Вакцинация живыми аттенуированными вирусными и бактериальными вакцинами

Тяжелые осложнения следуют за вакцинацией лиц с нарушенной иммунокомпетентностью живыми аттенуированными вирусными и живыми аттенуированными бактериальными вакцинами. Лица с наиболее тяжёлыми формами нарушения иммунокомпетентности не должны получать живые вакцины (MMR, ветряночную, MMRV, LAIV, против опоясывающего лишая, жёлтой лихорадки, оральную тифозную, BCG, и ротавирусную).

Дети с дефектом фагоцитарной функции (например, хронической гранулёматозной болезнью или дефицитом миелопероксидазы) могут получить живые аттенуированные вирусные вакцины в дополнение к инактивированным вакцинам, но не должны получать живые аттенуированные бактериальные вакцины (например, BCG или оральную тифозную вакцины). Дети с дефицитом комплемента или аспленией могут получать живые аттенуированные вирусные и живые аттенуированные бактериальные вакцины.

Лица с тяжёлым клеточно-опосредованным иммунодефицитом не должны получать живые аттенуированные вирусные и бактериальные вакцины. Однако два фактора поддерживают вакцинацию подвергнутых инфицированию ВИЧ и ВИЧ-инфицированных младенцев: 1) диагноз ВИЧ-инфекции не может быть установлен у младенцев, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, до возраста первой дозы ротавирусной вакцины (например, в США только от 1,5 до 3,0% подвергнутых инфицированию младенцев были определены как инфицированные ВИЧ); 2) вакцинные штаммы ротавируса значительно аттенуированы.

Дети с ВИЧ-инфекцией имеют повышенный риск осложнений при ветряной оспе и опоясывающем лишае по сравнению с иммунокомпетентными детьми. Ограниченные данные о ВИЧ-инфицированных детях с возраст-специфическим количеством CD4⁺ T-лимфоцитов (процентное соотношение ≥15%) указывают, что вакцина против ветряной оспы иммуногенна, эффективна и безопасна. Ветряночная вакцина должна рассматриваться для детей, которые отвечают этим критериям. Соответствующие им дети должны получить 2 дозы ветряночной вакцины с 3-х месячным интервалом между дозами. Дозы, разделённые интервалом <3 месяцев, невалидны для лиц с нарушенной иммунокомпетентностью (В – II).

Лица с ВИЧ-инфекцией имеют повышенный риск тяжёлых осложнений при инфицировании коревым вирусом. Ни о каких тяжёлых или необычных неблагоприятных событиях не сообщалось после вакцинации против кори среди ВИЧ-иницированных лиц, не имевших доказательств тяжёлой иммуносупрессии. Более того, вакцинация MMR рекомендована всем асимптоматичным HIV-инфицированным лицам, которые не имеют доказательств тяжёлой иммуносупрессии (возраст-специфичные CD4⁺ T-лимфоциты составляют ≥15% процентов) и которым в противном случае вакцинация от кори показана. Подобно этому MMR вакцинация должна рассматриваться у ВИЧ-инфицированных лиц с лёгкой симптоматикой (педиатрическая категория А1 или А2 или подростково-взрослая категория А), которые не имеют доказательств тяжёлой иммуносупрессии (возраст-специфические CD4⁺ T-лимфоциты составляют ≥15%), для которых коревая вакцинация должна быть показана. MMRV (лицензированная только с возраста 12 лет) не должна быть применена у детей или подростков с ВИЧ-инфекцией. ВИЧ-инфицированные лица, которые регулярно получают дозы IGIV, могут не ответить на ветряночную вакцину или MMR вакцину из-за постоянного присутствия пассивно доставленных антител. Однако из-за потенциальной пользы MMR и вакцина от ветряной оспы должны рассматриваться, если они введены приблизительно за 14 дней перед следующей по схеме дозой IGIV (если нет других противопоказаний), хотя оптимальный иммунный ответ может не развиться из-за дозы и интервала с предшествующей дозой IGIV. Если только серологическое тестирование не указывает, что специфические антитела выработаны, вакцинация должна быть повторена (если только нет других противопоказаний) после рекомендованного интервала (Таблица 4.1). В большинстве случаев повторная вакцинация должна быть произведена после прекращения терапии. Дополнительная доза IGIV должна быть предусмотрена для лиц, получающих поддерживающую IGIV терапию, которые подверглись контакту с пациентами с корью или ветряной оспой спустя ≥3 недель после применения стандартной дозы IGIV (100−400 мг/кг массы тела).

Пациенты с лейкемией, лимфомой или другими опухолями, находящиеся в ремиссии, у которых восстанавливается иммунокомпетентность и которым химиотерапия была прекращена, по крайней мере, 3 месяца тому назад, могут получить живые вирусные вакцины. Лица с ослабленным гуморальным иммунитетом (например, при гипогаммаглобулинемии или дисгаммаглобулинемии) могут быть вакцинированы против ветряной оспы. Однако большинство лиц с этими нарушениями также периодически получают дозы IGIV, что должно быть учтено при проведении вакцинации.

Между применением IGIV и вакцины от ветряной оспы должен поддерживаться соответствующий интервал, чтобы предупредить неадекватный ответ на вакцинацию, вызванный присутствием в организме нейтрализующих антител из IGIV. Домашние члены семьи не должны получать вакцину от ветряной оспы.

Частота герпетической инфекции выше у лиц с нарушенной иммунокомпетентностью. Взрослые с большинством типов нарушенной иммунокомпетентности могут рассчитывать на поддержание резидуального иммунитета против варицелла-зостер вируса, поскольку предшествующая инфекция защищает от первичной формы заболевания – ветряной оспы, но не обеспечивает достаточным иммунитетом против опоясывающего лишая. Вакцина против опоясывающего лишая противопоказана лицам с первичным и приобретённым иммунодефицитом (например, лимфомой, лейкемией, опухолями, вовлекающими костный мозг), пациентам, получающим химиотерапию, и некоторым пациентам со СПИДом. ACIP не дает рекомендаций за или против вакцинации лиц с ВИЧ-инфекцией с количеством CD4⁺ T-лимфоцитов >200 клеток/ µ Л. Вакцина от опоясывающего лишая может быть применена определённым лицам с нарушенной иммунокомпетентностью, таким, как лица с ВИЧ-инфекцией, имеющие количество CD4⁺ T-лимфоцитов >200 клеток/ µ Л.

Реципиенты трансплантата гематопоэтических клеток

Трансплантация гематопоэтических клеток (HCT) приводит к иммуносупрессии за счёт терапии подавления (аблации) гематопоэтических клеток, используемой перед трансплантацией, из-за использования лекарств для предупреждения или лечения реакции отторжения трансплантата и, в некоторых случаях, из-за основного болезненного процесса, потребовавшего трансплантации. HCT предполагает аблацию костного мозга вслед за реимплантацией собственных стволовых клеток или клеток донора. Титр антител к вакцина-предупреждаемым болезням (например, к столбняку, полиовирусу, кори, эпидемическому паротиту, краснухе и инкапсулированным бактериям) снижается через 1–4 года после аутологичной или аллогенетичной HCT, если реципиент не ревакцинирован. Реципиенты HCT всех возрастов имеют повышенный риск развития вакцина-предупреждаемых заболеваний, включая болезни, вызываемые инкапсулированными бактериями (например, пневмококковой и менингококковой этиологии и заболевания, вызванные гемофильной палочкой типа b). В результате, реципиенты HCT должны быть ревакцинированы рутинно после HCT, невзирая на источник трансплантированных стволовых клеток (B – I).

Большинство инактивированных вакцин следует начинать вводить через 6 месяцев после HCT. Инактивированная гриппозная вакцина должна применяться ежегодно в течение всей последующей жизни пациента, начиная, по крайней мере, через 6 месяцев после HCT. Доза инактивированной гриппозной вакцины при необходимости (наступление сезона гриппозной инфекции) может быть дана даже через 4 месяца после HCT, но в этой ситуации должна рассматриваться и вторая доза вакцины, так как это имеет место у детей до 9-летнего возраста, получивших гриппозную вакцину впервые. По-видимому, может быть использован такой же 1-месячный интервал, как при двухдозном введении гриппозной вакцины. Последующее применение 3 доз пневмококковой конъюгированной вакцины рекомендуется, начиная с 3–6 месяцев после трансплантации, следующей за дозой PPSV. 3-х дозный режим вакцинации Hib должен быть применен, начиная с 6 месяцев после трансплантации; по крайней мере, 1 месяц должен разделять дозы. MMR вакцина должна быть применена через 24 месяца после трансплантации, если реципиент HCT иммунокомпетентен. Из-за недостаточного опыта использования ветряночной вакцины среди реципиентов HCT, врачи должны оценить иммунный статус каждого реципиента в индивидуальном порядке и определить риск инфицирования перед использованием вакцины. Если принято решение о проведении вакцинации, необходим минимальный 24-месячный срок после трансплантации, когда предполагается, что реципиент HCT уже восстановил иммунокомпетентность (B – I).