Интервалы между многократными дозами одинаковых антигенов

Провайдеры вакцинации должны соблюдать так строго, как возможно, рекомендуемый график вакцинации (Таблица 1.1). Оптимальную защиту обеспечивает лишь применение доз вакцин в рекомендованном возрасте в соответствии с рекомендованным интервалом между дозами мультидозных антигенов (Таблица 1.2).

При определенных обстоятельствах, таких как приближающееся зарубежное путешествие или необходимость в более ранней защите лиц, имеющих более поздний график вакцинации, может быть необходимо применение доз мультидозной вакцины с использованием интервала короче рекомендованного. Однако дозы вакцины не должны быть применены с интервалом меньшим, чем научно обоснованный минимальный интервал, и в возрасте меньшем, чем минимальный возраст, обозначенный в Таблице 1.2.

Поэтому при применении любой дозы вакцины в серии врач, предписывающий вакцинацию, и медицинский работник, выполняющий назначение, нуждается в верификации того, что все предшествующие дозы были применены после минимального возраста в соответствии с минимальным интервалом (Таблица 1.2). В клинической практике дозы вакцины могут быть время от времени по разным причинам, в том числе ненамеренно, применены с интервалом меньшим, чем минимальный интервал, или в возрасте меньшем, чем минимальный возраст. Дозы, применённые слишком близко одна от другой или в слишком раннем возрасте, могут привести к субоптимальному иммунному ответу. Доза, применённая на несколько дней раньше минимального интервала или в неподобающе раннем для этой дозы определённой вакцины возрасте, оказывают существенный негативный эффект на иммунный ответ от этой дозы.

В этой ситуации следует руководствоваться следующими рекомендациями:

1. Доза вакцины, применённая на ≤4 дня раньше минимального интервала или возраста, рассматривается как валидная (день 1-й – это день перед днём, который отмечен как минимальный возраст или минимальный интервал для вакцины) (В – I).

2. Из-за уникального графика для вакцины против бешенства это 4-х дневное отклонение не применимо для этой вакцины (В – I).

3. Дозы любой вакцины, применённые более чем на ≥5 дней раньше, чем минимальный интервал или возраст, не должны засчитываться, как валидные дозы, и должны быть повторены в соответствующем возрасте. Повторная доза должна иметь промежуток после невалидной дозы, рекомендованный в качестве минимального интервала (B – I). Например, если первая или вторая дозы Haemophilus influenzae type b (Hib) были применены лишь 14 дней спустя, вторая доза должна быть признана невалидной и нуждается в повторении, так как минимальный интервал от первой до второй дозы должен был составлять 4, а не 2 недели. Повторная доза должна быть применена через ≥4 недели после невалидной дозы (в этом случае – второй). Повторная доза должна считаться второй валидной дозой, от которой пойдёт дальнейший отсчёт для введения следующей дозы.

4. Если первая доза в серии дана на ≥5 дней до рекомендованного минимального возраста, она должна быть повторена в день, когда младенец или ребёнок достигает, по крайней мере, минимального возраста, или после этой даты (В – I).

5. Если вакцина, введённая ранее рекомендованного минимального возраста, является живой, рекомендуется гарантировать, что от введения невалидной дозы должен пройти минимальный интервал в 28 дней. (А – I). Например, если первая доза ветряночной вакцины была неумышленно применена в возрасте 10 месяцев, повторная доза должна быть применена не ранее первого дня рождения (минимального возраста для первой дозы). Если первая доза ветряночной вакцины была применена в возрасте 11 месяцев и 2-х недель, повторная доза должна быть применена не ранее, чем 4 недели спустя, и этот срок должен приходиться на возраст после первого дня рождения*.

*В России плановая вакцинация против ветряной оспы не предусмотрена Национальным календарём профилактических прививок, но две вакцины от ветряной оспы разрешены к применению в России (в настоящее время – за счёт средств реципиента).

6. Определённые вакцины (столбнячный и дифтерийный анатоксины для взрослых [Td], детские дифтерийный и столбнячный анатоксины [DT] и столбнячный анатоксин обусловливают повышенную частоту системных реакций у определённых реципиентов, когда применяются с большей частотой, чем рекомендовано. Тщательная регистрация введения вакцины, поддержание порядка ведения амбулаторных и других медицинских документов пациента, использование в ряде стран (или в России – в ряде регионов) информационной системы иммунизации и приверженность рекомендуемому графику вакцинации помогают уменьшить частоту таких реакций без неблагоприятного влияния на приобретённый в результате вакцинации иммунитет (В – I).

Общие рекомендации по иммунизации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP) (General recommendations on immunizations of the Advisory Committee on Immunization Practices (2011 January 28, 239 референтных источников) приводят полезные замечания, касающиеся ситуаций с отклонениями от графика иммунизации. В тех случаях, когда речь идёт о вакцинах, использование которых не предусмотрено Национальным календарём профилактических прививок Российской Федерации, эти вакцины, как правило, разрешены к применению в РФ (в настоящее время – за счёт реципиента) или применяются по эпидемиологическим показаниям (например, вакцина от менингококковой инфекции).

С учётом большого количества референтных источников, использованных авторами Общих рекомендаций, представляющих собой результаты исключительно метаанализов рандомизированных контролируемых или рандомизированных клинических исследований, а также когортных исследований, и качество доказательств, и сила приводимых ниже рекомендаций достаточно высоки (А−В и I−II соответственно).

Календарные месяцы

1. Минимальный рекомендуемый интервал между DTaP-3 и DTaP-4 (педиатрический дифтерийно-столбнячный анатоксин с ацеллюлярным коклюшным компонентом, 3-е и 4-е введение в серии, соответственно) – 6 месяцев. Однако DTaP-4 не должна быть повторена, если вакцинация была проведена, по крайней мере, через 4 месяца после DTaP-3. Для Hib (вакцина против гемофильной палочки типа b) и PCV (пневмококковая конъюгированная вакцина): дети, получившие первую дозу вакцины в возрасте ≥7 месяцев, требуют меньшей дозы для завершения серии.

2. Если полирибозилрибитол фосфат-протеин наружной мембраны менингококка (PRP OMP – polyribosilribitol phosphate-meningococcal outer membrane protein), содержащийся в конъюгированной вакцине против гемофильной палочки типа b, была применена в возрасте 2-х и 4-х месяцев, нет необходимости во введении дозы в возрасте 6 месяцев. Четвертая доза не нужна, если третья доза была применена в возрасте ≥4 лет и, по крайней мере, через 6 месяцев после предыдущей дозы.

3. Комбинированная коревая-паротитная-краснушная-ветряночная вакцина (MMRV) может быть применена у детей в возрасте 12 месяцев – 12 лет.

4. Минимальный интервал от Var-1 до Var-2 (вакцина против ветряной оспы 1-я и 2-я доза в серии) для лиц, начинающих серию в возрасте ≥13 лет, – 4 недели.

5. Одна доза гриппозной вакцины в сезон рекомендуется для большинства лиц. Дети в возрасте <9 лет, которые получают гриппозную вакцину первый раз или которые получили (в нарушение предписания) только одну дозу в предыдущий сезон (если это был их первый вакцинальный сезон), должны получить две дозы в этот сезон. Минимальный возраст для инактивированной гриппозной вакцины варьирует в зависимости от производителя вакцинального препарата (для многих гриппозных вакцин он составляет 6 месяцев). До 6-месячного возраста в настоящее время не применяется ни одна гриппозная вакцина.

5. Ревакцинация менингококковой вакциной рекомендуется для лиц, вакцинированных прежде, у которых сохраняется риск заболевания менингококковой инфекцией (Источник – MMWR 2009; 58: [1042 – 1043].

7. Для одной серии Tdap минимальный возраст – 11 лет. Рекомендуется только первая доза Tdap, последующие дозы должны быть применены в виде Td (столбнячный и дифтерийный анатоксины для взрослых). При оказании помощи пациенту с ранами, которые могут быть загрязнены столбнячной палочкой, получившему первичную серию вакцины, содержащей столбнячный анатоксин, минимальный интервал после предшествующей дозы только тетанус-содержащей вакцины составляет 5 лет.

8. Вторая доза PPSV (пневмококковой полисахаридной вакцины) через 5 лет после введения первой дозы рекомендуется для лиц ≤65 лет при очень высоком риске серьёзной пневмококковой инфекции и тем, кто склонен к быстрому снижению концентрации пневмококковых антител (лица с различными формами иммунодефицита, аспленией и пр.).

9. Бивалентная HPV вакцина (против папилломавирусной инфекции) утверждена к применению для женщин в возрасте 10–25 лет. Четырёхвалентная вакцина утверждена для применения у мужчин и женщин в возрасте 9–26 лет. Минимальный возраст для HPV-3 основан на базовой линии минимального возраста для первой дозы (например, 108 месяцев) и минимальном интервале в 24 недели между первой и третьей дозами. Третья доза не должна быть повторена, если применена, по крайней мере, через 16 недель после первой дозы.

Первая доза ротавирусной вакцины должна быть применена в возрасте от 6 недель до конца 14 недели 6-ти дней. Вакцинальная серия не должна быть начата у младенцев ≥15 недель 0 дней. Ротавирусная вакцина не должна применяться у детей в возрасте старше 8 месяцев 0 дней, невзирая на количество доз, полученных в возрасте между 6 неделями и 8 месяцами 0 дней. Если 2 дозы вакцины от ротавирусной инфекции применены в соответствующем возрасте, третья доза не является необходимой.

11. Вакцина от вируса опоясывающего лишая рекомендуется в качестве единственной дозы для лиц ≥60 лет.