Вакцинация при нарушенной иммунокомпетентности

Общие принципы

Установление нарушенной иммунокомпетентности (иммунокомпрометированности) важно для вакцинальных провайдеров, поскольку частота и тяжесть некоторых заболеваний, предупреждаемых вакцинами, выше у лиц с нарушенной иммунокомпетентностью; более того, определённые вакцины (например, инактивированная гриппозная вакцина и пневмококковые вакцины) особенно рекомендуются для лиц с этими заболеваниями (В – II).

В то же время при проведении вакцинации иммунокомпрометированные лица должны быть предупреждены о возможном более низком иммунном ответе на вакцинацию. Поскольку вакцины могут быть менее эффективны в течение периода нарушенной иммунокомпетентности, введение, в первую очередь, живых вакцин, если это возможно, может быть отложено до улучшения иммунной функции (если она ожидаема). Инактивированные вакцины, применённые в течение периода нарушенной компетентности, могут нуждаться в повторном введении после улучшения иммунной функции. Кроме того, лица с нарушенной иммунокомпетентностью могут иметь повышенный риск возникновения неблагоприятных реакций после применения живых, аттенуированных вакцин, так как они не способны обеспечить ингибирование репликации вакцинального вируса.

Степень нарушенной иммунокомпетентности у пациента должна быть определена врачом. Наиболее сложной задачей для врачей и других медицинских работников, осуществляющих вакцинацию, является оценка безопасности и эффективности вакцин, когда нарушение иммунокомпетентности обусловлено использованием новых терапевтических средств и воздействий, информация о безопасности и эффективности вакцинации при которых не охарактеризована полно (Таблица 5.3).

В мировой литературе отсутствуют исследования о влиянии определённого уровня изменений основных лабораторных иммунологических показателей на эффективность и безопасность иммунизации, за исключением рекомендаций по вакцинации ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от уровня субпопуляций лимфоцитов. Для практики иммунизации наиболее рационально (доступно и экономически выгодно) изучение и ориентирование на результаты рандомизированных контролируемых, рандомизированных клинических и когортных исследований об эффективности и безопасности вакцинации против тех или иных заболеваний, предупреждаемых вакцинацией, у лиц с различными иммунодефицитными состояниями, в том числе, обусловленными приёмом новых лекарственных средств или воздействий, потенциально обладающих иммуносупрессивными свойствами.

Несмотря на вышеупомянутые сложности в оценке эффективности и, главное, безопасности вакцинации иммунокомпрометированных лиц, не следует идти по пути решения трудных вопросов путём отказа от вакцинации. И главной причиной неприемлемости отказа от вакцинации, как основной формы их решения, следует считать то, что нарушенная иммунокомпетентность сама должна рассматриваться как показание к получению вакцины, если доказана её иммуногенность (эффективность) и безопасность. Некоторые полезные сведения можно получить из таблицы 5.3, приведенной в рекомендациях по практике вакцинации ACIP 2011 года:

Таблица 5.3

Вакцинация лиц с первичным и вторичным иммунодефицитом

Первичный иммунодефицит	Специфические иммунодефицитные состояния	Противопоказана вакцинация*	Риск-специфические рекомендованные вакцины*	Эффективность и комментарии
B-лимфоциты (гуморальный)	Тяжелый дефицит антител (например, X-связанная агаммаголобулинемия и общий вариабельный иммунодефицит)	OPV^† Оспенная LAIV BCG Живая тифозная Против жёлтой лихорадки	Пневмококковая Рассматривается коревая вакцинация и вакцинация от ветряной оспы	Эффективность любой вакцины неопределенна, если это зависит только от гуморального ответа (например, PPSV или MPSV4) IGIV интерферирует с иммунным ответом на коревую вакцину и, возможно, на вакцину против ветряной оспы
Менее тяжёлый дефицит антител (например, селективный дефицит подклассов IgA и IgG)	OPV^† BCG От жёлтой лихорадки Другие живые вакцины кажутся безопасными	Пневмококковые	Все вакцины имеют подходящую эффективность; иммунный ответ может быть ослабленным
T-лимфоциты (клеточно-опосредованный и гуморальный)	Полные дефекты (например, тяжелая комбинированная иммунодефицитная [SCID] болезнь, полный Ди-Джорджи синдром)	Все живые вакцины^§,¶,**	Пневмококковые	Вакцины могут быть неэффективны
Парциальные дефекты (например, большинство пациентов с синдромами Ди-Джоджи, Вискотта-Олдрича, атаксии-телеангиоэктазии – синдром Луи-Барр)	Все живые вакцины^§,¶,**	Пневмококковые, менингококковые и Hib вакцины (если не применены в младенческом возрасте)	Эффективность любой вакцины зависит от степени иммуносупрессии
Комплемент	Персистирующий дефицит комплемента, пропердина или фактора В	Никакие	Пневмококковые, менингококковые	Все обычные вакцины, по-видимому, эффективны
Функция фагоцитов	Хроническая гранулёматозная болезнь, дефект лейкоцитарной адгезии и недостаточность миелопероксидазы	Живые бактериальные вакцины^§	Пневмококковые^††	Все инактивированные вакцины безопасны и вероятно эффективны Живые вирусные вакцины, вероятно, безопасны и эффективны
Вторичные	HIV/AIDS	OPV^† Оспенная BCG LAIV Воздерживаться от MMR и ветряночной вакцины у тяжело иммунокомпрометированных лиц. Вакцина от жёлтой лихорадки может иметь противопоказания или предостережения в зависимости от клинических параметров функции иммунитета ***	Пневмококковые Рассматриваются Hib (если не применена в младенческом возрасте) и менингококковая вакцины	MMR, ветряночная, ротавирусная и другие инактивированные вакцины, включая инактивированную гриппозную вакцину, могут быть эффективны^§§
Злокачественные новообразования, трансплантация, иммуносупрессивная и лучевая терапия	Живые вирусные и бактериальные, в зависимости от иммунного статуса^§,¶	Пневмококковые	Эффективность любых вакцин зависит от степени иммунологической супрессии
Аспления	Никакие	Пневмококковые Менингококковые Hib (если не применены в младенческом возрасте)	Все обычные вакцины, вероятно, эффективны
Хроническая болезнь почек	LAIV и в России живые аттенуированные гриппозные вакцины для интраназального применения	Пневмококковые Гепатитные B^¶¶	Все обычные вакцины, вероятно, эффективны
Сокращения: AIDS − приобретенный иммунодефицитный синдром; BCG − бацилла Кальметта-Герена; Hib − Haemophilus influenzae типа b; HIV − вирус иммунодефицита человека; IG − иммуноглобулин; IGIV − иммунный глобулин для внутривенного введения; LAIV − живая аттенуированная гриппозная вакцина; MMR − корь, эпидемический паротит и краснуха; MPSV4 − четырёхвалентная менингококковая полисахаридная вакцина; OPV − оральная полиовирусная вакцина (живая); PPSV − пневмококковая полисахаридная вакцина; TIV − трёхвалентная инактивированная гриппозная вакцина. Источник: Adapted from American Academy of Pediatrics. Passive immunization. In: Pickering L.K., Baker C.J., Kimberlin D.W., Long S.S. eds. Red book: 2009 report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, I.L.: American Academy of Pediatrics; 2009:74−75. * Другие вакцины, которые универсально или рутинно рекомендованы для применения, если нет противопоказаний. ^† OPV недавно доступная в Соединенных Штатах. ^§ Живые бактериальные вакцины: BCG и оральная тифозная живая и вакцина против Salmonella Typhi. ^¶ Живые вирусные вакцины: MMR, MMRV, OPV, LAIV, жёлтая лиорадка, опоясывающий лишай, ротавирус, ветряная оспа и оспа. Оспенная вакцина не рекомендована для детей или в общей популяции. ** Рассматривая T-лимфоцитарный иммунодефицит, как противопоказание для ротавирусной вакцины, следует учесть, что данные существуют только для тяжёлого комбинированного иммунодефицита. ^†† Пневмококковая вакцина не показана детям с хронической гранулёматозной болезнью, сверх соответствующих возрасту универсальных рекомендаций для PCV. Дети с хронической гранулёматозной болезнью не имеют повышенного риска пневмококковых заболеваний. ^§§ ВИЧ-инфицированные дети должны получить иммуноглобулин после контакта с коревыми пациентами и могут получить коревую и ветряночную вакцины, если количество CD4^+ T-лимфоцитов ≥15%. ^¶¶ Показания основаны на риске для получающих гемодиализ и переливания крови. *** Симптомная ВИЧ-инфекция или количество CD4^+ T-лимфоцитов <200/mm^3 или <15% от общего числа лимфоцитов для детей в возрасте <6 лет является противопоказанием для проведения вакцинации против жёлтой лихорадки. Бессимптомная ВИЧ-инфекция с количеством CD4^+ T-лимфоцитов 200−499/мм^3 для лиц в возрасте ≥6 лет или 15%−24% от общего числа лимфоцитов для детей в возрасте <6 лет является предостережением для применения вакцины от жёлтой лихорадки. Подробности рекомендаций о вакцинации против жёлтой лихорадки доступны от CDC. (CDC. Yellow fever vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP]. MMWR 2010; 59 [No. RR-7].) Заимствовано из Общих рекомендаций по иммунизации ACIP, 2011 года.

Пневмококковые вакцины

Лицам с нарушенной иммунокомпетентностью обычно советуют получить пневмококковые конъюгированные и полисахаридные вакцины, основываясь на продемонстрированной серьёзными исследованиями эффективности или при доказанном повышенном риске возникновения и тяжести этих заболеваний при отказе от вакцинации. PCV рутинно рекомендуется для всех детей, начиная с 2 месяцев. PPSV лицензирована для лиц в возрасте ≥2 лет и рекомендована для лиц с определёнными медицинскими состояниями (включая нарушение иммунокомпетентности) и для всех лиц в возрасте ≥65 лет.

Гриппозные вакцины

Все гриппозные вакцины (современные вакцины, как правило, являются трёхвалентными) и российского, и зарубежного производства, кроме живых аттенуированных вакцин, применяются у иммунокомпрометированных лиц. В некоторых странах лица с функциональной или анатомической аспленией могут быть вакцинированы живой гриппозной вакциной, однако, учитывая большую доступность инъекционных гриппозных вакцин в России, использование этих вакцин более целесообразно. Во внимание может быть принята другая рекомендация ACIP о возможности вакцинации живой гриппозной вакциной лиц, тесно контактирующих в домашних или других условиях с лицами с нарушенной иммунокомпетентностью.

Менингококковые вакцины

Менингококковые вакцины при возникновении соответствующей эпидемической ситуации должны в первую очередь получить лица с аспленией, дефицитом третьего компонента комплемента (C3) или персистирующим дефицитом шестого и/или восьмого компонентов комплемента, так как они имеют высокий риск не только заболеваний менингококковой этиологии, а именно их генерализованных форм – менингококкцемии, включая сверхострый менингококковый сепсис, и менингита, а также комбинированной генерализованной менингококковой инфекции. Используются вакцины, лицензированные в России.

Hib вакцины

Hib конъюгированные ваекцины доступны в препаратах с единичным антигеном или в комбинации. Hib вакцина рекомендуется рутинно для всех детей в возрасте до 59 месяцев. Однако единичная доза вакцины может также рассматриваться для детей более старшего возраста, подростков и взрослых с аспленией, которые не получили серию вакцины в детстве. Врачи и другие медицинские работники, осуществляющие вакцинацию, могут рассматривать использование Hib вакцины для лиц с ВИЧ-инфекцией, которые не получили вакцину в младенчестве или детстве.