Вакцинация во время беременности

Риск вакцинации во время беременности, как для беременной, так и для плода, умозрителен. Не существует никаких доказательств риска для плода от вакцинации во время беременности матери инактивированными вирусными или бактериальными вакцинами и анатоксинами. Польза вакцинации беременных женщин обычно превосходит потенциальный вред в тех случаях, когда: а) существует высокая вероятность заражения болезнью во время беременности или в родах; б) инфекция представляет особую угрозу для матери и/или плода; в) вероятность причинения вакциной вреда плоду мала.

Столбнячный и дифтерийный анатоксины являются единственными иммунобиологическими агентами, введение которых в плановом порядке показано не привитым в соответствующие сроки беременным женщинам.

Живые вакцины, применённые беременным женщинам, представляют умозрительный риск для плода; однако, живые аттенуированные вирусные и живые бактериальные вакцины обычно противопоказаны в течение беременности. Пользу вакцинации беременных женщин обычно перевешивает потенциальный риск, когда вероятность подверженности болезни высока, когда инфекция представляет риск для матери или плода и когда вред от вакцины маловероятен. Существуют рекомендации по вакцинации в течение беременности, разработанные ACIP для практического применения (Guiding Principles for Development of ACIP Recommendations for Vaccination During Pregnancy and Breastfeeding).

Из этих рекомендаций следует, что беременные женщины, которые получили единственную дозу вакцины, содержащей столбнячный анатоксин >10 лет тому назад, должны, как правило, получить предпочтительно Td (столбнячный и дифтерийный анатоксины для взрослых), чем Tdap (столбнячный и уменьшенную дозу дифтерийного анатоксина с бесклеточным коклюшным компонентом), хотя Tdap также не противопоказана во время беременности. Доза Td во время беременности гарантирует адекватный иммунитет против столбняка у матери и предупреждает заболевание и у матери, и у младенца.

Невзирая на недавнюю Td вакцинацию, беременные женщины, которые ещё не получили Tdap, должны получить дозу Tdap так скоро, как возможно, после родов, чтобы гарантировать иммунитет против коклюша, и уменьшить риск его передачи новорожденному. Беременные женщины, которые не вакцинированы или только парциально вакцинированы против столбняка, должны завершить первичную серию. Женщины, которым показана Td, но которыми не была завершена рекомендованная 3-х дозная серия в течение беременности, должны получить дополнительные дозы после беременности, чтобы гарантировать, что серия завершена. Поскольку Tdap рекомендована, как одновременная доза, беременные женщины, которые прежде получали Tdap, должны получить Td, если она показана.

Женщины во втором и третьем триместре беременности имеют повышенный риск для госпитализации по поводу гриппа. Поскольку вакцинация против гриппа перед началом сезона необходима, и поскольку точное предсказание, когда начнётся сезон, невозможно, рутинная вакцинация против гриппа рекомендуется всем женщинам, которые беременны (в любом триместре) или хотят забеременеть в течение сезона гриппа, который в странах северного полушария обычно длится с октября до позднего марта.

IPV (инактивированная полиомиелитная вакцина) может быть применена беременным женщинам, которые имеют риск встречи с диким вирусом полиомиелита. Гепатитная А вакцина, пневмококковая полисахаридная, менингококковая конъюгированная и менингококковая полисахаридная вакцины должны рассматриваться для женщин с повышенным риском этих инфекций во время беременности. Беременные женщины, которым предстоят путешествия в зоны с риском заболеть жёлтой лихорадкой, должны получить вакцину от жёлтой лихорадки, так как ограниченный умозрительный риск от вакцинации для беременной и плода перевешен риском инфицирования вирусом жёлтой лихорадки.

Вакцина от гепатита В не противопоказана при беременности и должна быть дана беременной женщине, которой показана вакцинация от гепатита В.

Беременность – противопоказание для применения вакцины от оспы и вакцин, содержащих коревой, паротитный, краснушный и ветряночный вирусы. Вакцина от оспы – единственная вакцина, вред которой для плода установлен при применении её беременной женщине. Кроме того, вакцина от оспы не должна применяться домашним, контактирующим с беременной женщиной.

Данные исследования детей, рождённых от матерей, вакцинированных вакциной от краснухи во время беременности, демонстрируют уровни антител против краснухи у не вакцинированных младенцев. Это может быть обусловлено пассивным переносом материнских антител или плодным антительным ответом на вакцинальную вирусную инфекцию плода. Никаких случаев синдрома врождённой краснухи и/или ветряной оспы или аномалий, присущих фетальной инфекции этими вирусами, среди младенцев от матерей, привитых во время беременности, не наблюдалось. Поскольку важность защиты женщин детородного возраста от заболеваний, предупреждаемых вакцинацией живыми вирусными вакцинами, в том числе краснухи и ветряной оспы, очень велика, приемлемая практика любой вакцинальной программы включает: (1) опрос женщин, беременны ли они или могут ли забеременеть в течение последующих 4-х недель; (2) не вакцинированных женщин, которые утверждают, что они беременны или планируют беременность; (3) объяснение умозрительного риска для плода, если MMR, ветряночная или MMRV вакцина была ненамеренно применена женщине, которая беременна, и (4) совет женщинам, которых вакцинировали, не беременеть в течение 4 недель после MMR, против ветряной оспы или MMRV вакцинации (А – I). MMRV – маловероятный выбор для беременной женщины, так как вакцина лицензирована только c 12-летнего возраста. (B – II). Если беременная женщина по небрежности вакцинирована или забеременела в пределах 4 недель после MMR или вакцинации против ветряной оспы, она должна быть проконсультирована относительно умозрительной основы беспокойства для плода; однако MMR или вакцинация против ветряной оспы во время беременности не должны рассматриваться как причина прерывания беременность (В – II).

Лица, которые получили MMR вакцину, не передают вирус вакцины по контакту. Передача вакцинального вируса ветряной оспы по контакту редка. MMR и вакцина от ветряной оспы должны быть применены, когда показаны, детям и другим домашним, контактирующим с беременными женщинами. Младенцы, живущие в окружении беременной женщины, должны быть вакцинированы ротавирусной вакциной, согласно такому же графику, как и младенцы в отсутствие беременных среди домашних.

Беременные женщины должны быть оценены на иммунитет к краснухе и ветряной оспе и тестированы на присутствие HBsAg в течение каждой беременности. Женщины, восприимчивые к краснухе и ветряной оспе, должны быть вакцинированы немедленно после родов. Женщина, найденная позитивной по HbsAg, должна тщательно отслеживать, получит ли младенец HBIG и начнёт ли вакцинальную серию гепатитной В вакциной не позднее 12 часов после рождения и завершит ли рекомендованную графиком серию гепатитной В вакцины. Неизвестно, есть ли риск для плода от пассивной иммунизации беременных женщин препаратами иммуноглобулина. Наиболее полное представление о вакцинации во время беременности даёт следующая таблица 5.1, в которой приведены выдержки из 25-го доклада Комитета по инфекционным заболеваниям и Американской Академии педиатрии (2000 г.).

Таблица 5.1.

Вакцинация взрослых: Вакцинация во время беременности и лактации

Частично использовано, адаптировано и переведено из 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases, 25th ed. (с) 2000 by American Academy of Pediatrics. Все права сохранены.

Во время беременности	Во время лактации
Вакцина	Условия вакцинации	Вакцина	Условия вакцинации	Примечание
АДС-М	Не получившие прививку на протяжении последних 10 лет	Лактация не является противопоказанием к прививкам
Гриппозная	Женщинам, у которых второй и третий триместры беременности могут приходиться на эпидемию гриппа	Единственный вакцинный вирус, который выделяется с грудным молоком, это вирус краснухи	Свидетельств того, что вакцинный вирус, переданный с молоком матери, способен как-то повредить ребенку, нет	Вакцинация матерей против краснухи, в частности, рекомендована к проведению в первые несколько суток после рождения ребенка, если матери не были привиты до беременности
Против пневмококковой инфекции	Беременным женщинам, которые находятся в группе риска по этой инфекции
От гепатита А	По показаниям
От гепатита В	По показаниям
От полиомиелита (ИПВ)	По показаниям
Любые живые вирусные вакцины	Только когда риск последствий инфекций многократно превышает риск осложнений прививки
Против бешенства	Беременность не является противопоказанием ни к вакцинации против бешенства, ни к введению специфического иммуноглобулина при наличии экспозиции
Доказанным является факт значительно лучшей иммуногенности любых вакцин у детей на грудном вскармливании
Вакцины против кори-паротита-краснухи и ветряной оспы строго противопоказаны к введению *	Все усилия по вакцинации необходимо направлять на иммунизацию женщин до начала планируемой беременности	Младенцы должны получать прививки независимо от того находятся ли они на искусственном или грудном вскармливании
* Накопленный к концу 2000 года опыт прививок среди женщин, которые на момент вакцинации не знали о том, что беременны, показал полное отсутствие тератогенного действия вакцинных вирусов. Так что риск повреждения плода вакцинными вирусами пока остается лишь теоретическим. Женщинам, которые были случайно привиты против краснухи (а также кори, паротита, ветряной оспы), не показано прерывание беременности (С – I). При необходимости проведения экстренной профилактики против кори, паротита, краснухи и ветряной оспы (ввиду имевшего место контакта с источником инфекции), рекомендуется вводить не вакцины, а нормальный человеческий иммуноглобулин (С – I).

Несмотря на то, что доказательства повреждающего плод (тератогенного) действия современных вакцин отсутствуют, прививать во время беременности рекомендуется только в случае: (1) если вакцина не может принести какой-либо вред, (2) риск инфекции слишком высок, (3) либо инфекция может нанести серьезный вред матери и ее будущему ребенку. Если необходимость вводить вакцину является настоятельной, то попытка отложить прививку на второй или третий триместр будет разумной тактикой в плане профилактики появления слухов о тератогенных эффектах вакцин.

Относительно применения во время беременности отдельных вакцин следует руководствоваться следующим:

1. Единственными вакцинами, которые прямо рекомендованы, в том числе и во время беременности, в США, например, являются гриппозная и дифтерийно-столбнячная (АДС-М) вакцины.

1.1. Даже при отсутствии других факторов риска женщины во втором и третьем триместрах беременности находятся в группе высокого риска по осложнениям гриппа и госпитализации. Ввиду этих причин вакцинация против гриппа беременных, которые во время эпидемии гриппа будут находиться во втором или третьем триместре, прямо рекомендована в США. При этом рекомендуется, естественно, использовать инактивированные расщепленные (сплит-вакцины) или субъединичные вакцины против гриппа (В – I).

1.2. Все женщины, которые не получили прививку АКДС в течение последних 10 лет, должны быть ревакцинированы или привиты первично, если такие прививки никогда не делались. Такой подход позволяет добиться резкого снижения частоты столбняка новорожденных, опасного во время беременности заболевания коклюшём, тяжелого течения коклюша у младенцев первых месяцев жизни (В – I).

2. Вакцина против пневмококковой инфекции должна быть введена тем беременным женщинам, которые находятся в группе риска по этой инфекции (С – III).

3. Если есть показания, вводятся также и вакцины против гепатита А (С – III).

4. По показаниям проводится вакцинация против гепатита В (хорошо известно, что гепатит В, перенесённый во время беременности, способен вызвать хроническую инфекцию у младенца (С – I).

5. По показаниям проводится вакцинация против полиомиелита инактивированной вакциной (ИПВ) (С – I).

6. Несмотря на то, что доказательства отсутствия тератогенного эффекта для этих вакцин отсутствуют (испытания вакцин на беременных женщинах запрещены), чисто теоретически инактивированные возбудители инфекций и их частицы вряд ли могут причинить какой-либо вред. В то же время вред от перенесённых во время беременности инфекций, не вызывает сомнений (С – I).

Вакцинация от гриппа во время беременности для профилактики гриппа у беременных и новорождённых

Наблюдение французских исследователей (2013 г.) за 107 беременными женщинами, которые были вакцинированы в сроки 22–32 недель гестации против свиного гриппа штамма H1N1, показало, что через три и шесть недель после вакцинации защищёнными от этой инфекции было 98% женщин. Исследование пуповинной крови показало, что материнских антител хватило бы 95% новорождённых младенцев для защиты от гриппа.

Вакцинация беременных женщин, вторая половина беременности которых приходится на сезон гриппа, эффективна и безопасна и для беременной женщины, и для новорождённого младенца (С – II).

Вакцинация против гепатита В во время беременности для профилактики инфекции у новорожденных младенцев

До настоящего времени в кохрейновской библиотеке не найдено рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность вакцинации от гепатита В в течение беременности для предупреждения инфекции младенцев. Однако идентифицирована необходимость в проведении рандомизированных клинических исследований с хорошим дизайном для оценки эффекта гепатитной В вакцины в течение беременности на предмет частоты случаев инфекции у младенцев и нежелательных эффектов у вакцинируемых.

В настоящее время нет достаточных данных для рекомендации вакцинации против гепатита В здоровых женщин во время беременности с целью снижения инфекции у младенцев.

Вакцинация беременных от пневмококковой инфекции

Было проведено 5 клинических рандомизированных исследований с 479 участницами для оценки влияния иммунизации беременных женщин на риск развития неонатальной пневмококковой инфекции.

Не получено достаточных доказательств, что пневмококковая вакцинация в течение беременности может предупредить пневмококковую инфекцию у младенцев. В то же время в 16-месячном возрасте частота колонизации пневмококком была ниже у младенцев от вакцинированных в течение беременности матерей. Переносимость вакцинации беременными не отличалась от переносимости вакцины не беременными женщинами. Таким образом, вакцинация беременных женщин с целью предотвращения пневмококковой инфекции у младенцев нецелесообразна (А – II).

Вакцинация беременных от гриппа и вакцинация женщин детородного возраста от коклюша

В Германии обязательная вакцинация беременных против гриппа рекомендуется с 2010 года. Доза коклюш-содержащей вакцины рекомендуется женщинам детородного возраста с 2004 года, если они не были вакцинированы в течение последних 10 лет.

Изучение статуса вакцинации у 1025 беременных женщин показало, что только 23,2% были вакцинированы против сезонного гриппа, в том числе 15,9% – во время беременности.

Главными причинами не проведения вакцинации для 686 опрошенных были: (1) отсутствие доверия к вакцине у 60,4%, (2) мнение о том, что вакцинация не является необходимой у 40,3%.

Комплаентность ассоциирована: (1) с получением гриппозной вакцины в предшествующем сезоне; (2) с получением рекомендаций от врача; (3) с высоким уровнем знаний, относящихся к вакцинации; (4) с осознанием тяжести болезни; (5) с проживанием в определённых областях с преобладанием оседлого населения.

Негативное отношение к вакцинации было сопряжено: (1) со знанием рекомендаций по регулярному мытью рук для предупреждения гриппа; (2) с опасением появления нежелательных эффектов после вакцинации; (3) с опасением развития тяжёлых последствий вакцинации; (4) с происхождением из мигрантов.

О получении коклюшной вакцинации в Германии в последние 10 лет сообщили 22,5% женщин детородного возраста.

Комплаентность к вакцинации от коклюша была связана: (1) с ежегодной сезонной вакцинацией от гриппа; (2) проживанием в определенных областях с преобладанием оседлого населения;

Неблагоприятный вакцинальный коклюшный статус был обусловлен происхождением из мигрантов.

Таким образом, беременные женщины и женщины детородного возраста нуждаются в проведении ежегодной противогриппозной вакцинации. Все женщины детородного возраста нуждаются в вакцинации против коклюша, если не были вакцинированы в течение последних 10 лет (В – I). Основой для этой рекомендации являются результаты сравнительного обследования 200 родильниц и доноров (контрольная группа): было установлено, что титры антител против коклюшной палочки были статистически высоко значимо ниже у женщин-родильниц, чем у доноров. Кроме того, 30% женщин-родильниц имели титры антител ниже 80, что рассматривается как недостаточная защита от болезни и усугубляется тем, что коэффициент передачи антител от матери плоду составляет 0,83. Поэтому в пуповинной крови частота низких (ниже 80) титров антител была ещё выше, чем у родильниц (44%). Эти данные могут объяснить высокую частоту коклюша у юных младенцев, ещё не завершивших свою вакцинацию против коклюша по календарю профилактических прививок.

Вакцинация против столбняка

22 февраля 2013 года модернизированные рекомендации для использования Tdap у беременных женщин были опубликованы в MMWR. Новое руководство рекомендует применение Tdap (столбнячный-уменьшенный дифтерийный анатоксин-с бесклеточным коклюшным компонентом) в течение каждой беременности, предпочтительно в течение от 27 до 36 недели. Это замещает оригинальные рекомендации о том, что беременные женщины получают вакцину, только если они её прежде не получали.