Техника внутримышечной вакцинации

Независимо от выбранного места введения вакцины внутримышечная инъекция должна быть произведена перпендикулярно, то есть под углом 90 градусов к поверхности кожи (Рис. 3). При введении вакцины в дельтовидную мышцу инъекция производится строго сбоку, положение шприца должно быть строго горизонтальным. Так называемая техника Z-track состоит в том, что перед инъекцией кожа сдвигается в одном из направлений и отпускается после того, как игла будет выведена. С одной стороны – прохождение иглы через натянутую кожу менее болезненно, с другой стороны, за счет смещения канала вакцина как бы «запечатывается» в мышце.

 

Рисунок 3. Внутримышечное введение вакцины

Источник: Адаптировано из Департамента здоровья, Миннесота (Приводится из Общих рекомендаций Консультативного комитета по практике иммунизации – ACIP, 2011).

Этот рисунок показывает внутримышечное введение иглы через поперечный срез кожи. Игла вводится под углом в 90° и проходит дерму, жировую ткань (подкожную) и мышечную ткань.

 

Преимущества внутримышечного введения: хорошее всасывание вакцины и, как следствие, высокая иммуногенность и скорость выработки иммунитета. Меньшее число местных нежелательных реакций, точность введенной дозы (по сравнению с внутрикожным и пероральным способом введения).

Недостатки: Субъективное восприятие детьми младшего возраста (и не только младшего) внутримышечных инъекций несколько хуже, чем при других способах вакцинации.

 

Рисунок 4. Внутримышечное/подкожное место применения: переднелатеральная часть бедра

Источник: адаптировано из Департамента здоровья, Миннесота (Приводится из Общих рекомендаций Консультативного комитета по практике иммунизации – ACIP, 2011).

Этот рисунок показывает мать, которая держит младенца. Переднелатеральный вид бедра младенца заштрихован, показывая надлежащее место для внутримышечного/подкожного введения вакцины.

 

Рисунок 5. Место для внутримышечного введения: дельтовидная мышца

Источник: Адаптировано из Департамента здоровья, Миннесота (Приводится из Общих рекомендаций Консультативного комитета по практике иммунизации – ACIP, 2011).

Этот рисунок изображает взгляд на ребенка сбоку. Дельтовидная мышца руки заштрихована, показывая правильное место для внутримышечного введения вакцины.

 

Возрастные особенности внутримышечного введения вакцин

Техника инъекций является важным параметром для обеспечения эффективности внутримышечной доставки вакцины. Она имеет выраженные возрастные особенности, приведённые далее:

Младенцы (от 0 до 12 месяцев). Для большинства младенцев рекомендуемое место для внутримышечного введения вакцин – переднелатеральная часть бедра (Рисунок 4), так как здесь у младенца наибольшая мышечная масса. Для большинства младенцев 1-дюймовая, 22–25-калибра игла достаточна для проникновения в бедренную мышцу. Для новорождённых (то есть в первые 28 дней жизни) и недоношенных младенцев обычно подходит ⁵/₈-дюймовая игла, если кожа растянута между большим и указательным пальцем и игла введена под углом 90° к коже (В – I).

Однако в тех случаях, когда нужно вводить несколько вакцин одновременно, можно использовать и дельтовидную мышцу. В определённых условиях (например, физические препятствия к инъекции в других, общепринятых местах и показание к применению нескольких вакцин одномоментно) может быть использована ягодичная мышца. В этом случае следует быть осторожными в определении анатомических ориентиров.^§§

Если подкожная и мышечная ткань собирается в складку, чтобы уменьшить риск достичь кости, требуется 1-дюймовая игла, чтобы гарантировать внутримышечное введение у младенцев в возрасте ≥1 месяца.

Дети старше года:

Тоддлеры (ползунки) в возрасте 12 месяцев – 2 лет

Для тоддлеров предпочтительна переднелательная часть бедренной мышцы, и, если она используется, игла должна быть длиной, по крайней мере, в 1 дюйм. Дельтовидная мышца может быть использована, если её мышечная масса адекватна. ⅝-дюймовая игла адекватна только для дельтовидной мышцы и только, если кожа растянута между большим и указательным пальцем и игла вводится под углом 90° к коже.

Дети (Возраст 3–18 лет)

Дельтовидная мышца предпочтительна для детей в возрасте 3–18 лет (рисунок 3); размер иглы для дельтовидного места инъекции может быть в пределах от 22 до 25 калибра или от ⅝ до 1 дюйма в зависимости от техники введения. Знание мышечной массы может быть полезно для оценки соответствия длины иглы; однако ни физическое исследование, ни измерение массы тела не являются необходимыми для выбора размера иглы. Большинство детей в этом возрастном ряду требуют ⅝- или 1-дюймовой иглы (или среднего между ними размера, если он доступен).

Взрослые (возраст ≥19 лет)

Взрослым для рутинной внутримышечной вакцинации рекомендуется дельтовидная мышца. Переднебоковая часть бедра также может быть использована. Для мужчин и женщин массой тела <130 фунтов (<60 кг) ⅝-дюймовая игла достаточна для обеспечения внутримышечной инъекции в дельтовидную мышцу, если инъекция производится под углом 90° и ткань не собрана в складку. Для мужчин и женщин, которые весят 130–152 фунта (60–70 кг) достаточна 1-дюймовая игла. Для женщин, которые весят 152–200 фунтов (70–90 кг), и мужчин, которые весят 152–260 фунтов (70–118 кг), рекомендуются от 1-дюймовой до 11/2-дюймовых игл. Для женщин, которые весят >200 фунтов (>90 кг), или мужчин, которые весят >260 фунтов (>118 кг), рекомендуются 11/2-дюймовые иглы (Таблица 3.1) (В – I).

Множественные инъекции

Если много вакцин применяется во время одного визита, каждый препарат вводится в разные анатомические места. Если более двух вакцин вводится в одну конечность младенцам или детям раннего возраста, предпочтительно бедро, имеющее бóльшую мышечную массу; инъекции должны быть достаточно раздельными (например, с расстоянием ≥1 дюйма, если возможно, так, чтобы каждая местная реакция могла быть дифференцирована (A – I). У более старших детей и взрослых дельтовидная мышца может быть использована более чем для одной внутримышечной инъекции. Если вакцина и препарат иммуноглобулина используются одновременно (например, Td/Tdap и столбнячный иммуноглобулин [TIG], вакцина против гепатита В и гепатитный В иммуноглобулин [HBIG]), для каждой инъекции должны быть использованы анатомически отдельные места (например, разные конечности). Локализация всех мест инъекций должна быть документирована в медицинской регистрационной записи пациента. Медицинские провайдеры должны принимать во внимание карту мест вакцинации, так что все лица, применяющие вакцину рутинно, используют особые дифференцированные анатомические области для каждой отдельной вакцины.

Струйные инъекции

Струйный инжектор – свободное от иглы устройство, которое под давлением вводит жидкий медикамент, выдавливая его через отверстие форсунки узкой струей, способной пенетрировать кожу, чтобы доставить лекарство или вакцину в толщу кожи, подкожную или мышечную ткани. Струйный инжектор предупреждает повреждение медицинского провайдера иглой и может помочь преодолеть неправильное нестерильное многократное использование и другие недостатки игл и шприцев, прежде всего, в развивающихся странах. Иммунные ответы, генерированные безыгольным инжектором против аттенуированных, инактивированных вирусных и бактериальных антигенов, эквивалентны и иногда даже более выражены, чем иммунный ответ, индуцированный инъекцией иглой. Однако местные реакции и повреждения при доставке вакцины безыголным инжектором иногда более часты по сравнению с инъекцией иглой, в зависимости от раздражающего действия, присущего вакцине, и техники оператора. Безыгольные инжекторы, которые используют ту же самую насадку для последующих инъекций без промежуточной стерилизации, были использованы при массовых иммунизационных кампаний с 1950 по 1990 годы в США; однако они были признаны небезопасными из-за возможности передачи патогенов, передающихся с кровью, и не были рекомендованы к использованию. Новая генерация безыгольных инжекторов с одноразовыми картриджами и шприцами были внедрены, в том числе в США с 1990-х годов. С новой стерильной дозой в камере, насадкой для каждого пациента и при правильном использовании эти устройства не вызывают подобного беспокойства о безопасности, как насадки безыгольного инжектора многократного использования. Некоторые из новейших устройств были одобрены FDA для сбыта в Соединённых Штатах.