Социально-этические дилеммы вакцинопрофилактики

Текст к.б.н. Г.П. Червонской, а также точки зрения различных специалистов (биологов, врачей), солидаризирующихся с основным содержанием доклада, несомненно, заслуживают самого пристального внимания, компетентной научной экспертизы поднимаемых в них вопросов и широкого общественного обсуждения. Проблемы вакцинирования населения характеризуются следующими, с нашей точки зрения, специфическими особенностями. Во-первых, огромной социальной значимостью иммунизации как давно признанного метода профилактики опасных инфекционных болезней, применение которого сопряжено со многими открытыми до сих пор научными вопросами. Во-вторых, решение этих вопросов требует, как правило, комплексного, междисциплинарного подхода, предполагающего попутное обсуждение возникающих здесь методологических затруднений и сомнений. В-третьих, практика вакцинирования во всех странах является частью государственной политики в области здравоохранения, в определении которой сочетаются максимальное использование собственного научного потенциала в каждой стране и учет соответствующего опыта других стран и рекомендаций авторитетных международных организаций (ВОЗ, ЮНИСЕФ и др.). В-четвертых, в последние два десятилетия междисциплинарный характер проблем вакцинирования обнаружил еще один аспект - биоэтический, в контексте которого эта медицинская практика рассматривается прежде всего с точки зрения уважения автономии личности пациента, ценности его прав. Это последнее обстоятельство и определило, почему мы, члены Национального комитета по биоэтике, также решились сформулировать свою позицию относительно сложившейся практики вакцинирования населения в нашей стране.

Иммунизация есть не только наиболее действенное, но и экономически эффективное средство предупреждения инфекционных болезней в современной медицине. Неслучайно, широкомасштабное применение в 1959 году пероральной полиомиелитной вакцины в нашей стране стало началом решительной борьбы с этой болезнью во всем мире (США этому примеру последовали в 1960-1961 гг.). Давая высокую оценку этой отечественной вакцине, Г.П.Червонская оправданно видит далее начало едва ли не всех научных, социальных и морально-этических проблем иммунизации в качестве (соответствии стандартам) используемых вакцин. В связи с этим приведем, конечно же, хорошо известный специалистам пример из истории создания и применения полиомиелитной вакцины. Необходимость строжайшего соблюдения технологии производства вакцин была продемонстрирована сразу после получения разрешения на выпуск инактивированной (убитой) вакцины Д.Солка в 1955 г.: в нескольких партиях вакцины вирус остался живым, что стало причиной развития полиомиелита у реципиентов и их контактов.

Согласно тексту Г.П.Червонской, применяемая в течение многих лет отечественная вакцина АКДС не просто не отвечает соответствующим стандартам, но содержит недопустимые токсические компоненты и все еще не изучена на иммуногенность[4]. Разумеется, мы отдаем себе отчет в том, что неспециалисты в данной области не могут быть арбитрами в решении вопроса, требующего самой высокой научной компетентности. Но уже сама по себе такая постановка вопроса к.б.н. Г.П.Червонской требует незамедлительного на него ответа. В самом деле, трудно найти другое, сравнимое с вакцинами, медицинское средство, плановому воздействию которого подвергалось бы большее число людей. Учитывая давность спора о качестве вакцины АКДС, присутствие в нем очевидных ведомственных интересов и личных пристрастий отдельных специалистов, необходимо, с нашей точки зрения, для разрешения этого спора создание независимой экспертной группы, желательно - с приглашением авторитетных зарубежных специалистов. Ответ на вопрос о качестве вакцины АКДС необходимо дать в любом случае. Если права Г.П.Червонская, то, наконец-то, надо прекратить этот затянувшийся преступный "эксперимент на людях", прежде всего - миллионах наших детей. (Т.е., необходимо незамедлительно восстановить право на жизнь, право на охрану здоровья каждого из нас). Если правы ее оппоненты, то они обязаны дать компетентный ответ миллионам наших сограждан, читателям "Комсомольской правды", "Совершенно секретно", "Новой ежедневной газеты", "Московских новостей", "Российской газеты", "Курантов", "Столицы" и др. изданий, опубликовавших некоторые материалы данного доклада Г.П.Червонской и, конечно, ее "бьющие в набат" суждения и заявления (т.е., ответ нужен хотя бы в целях защиты права на охрану психического здоровья наших сограждан).

Следующий исключительно важный вопрос, поставленный Г.П.Червонской, касается эпидемиологического аспекта и связанного с этим последним - выбора той или другой стратегии, государственной политики в осуществлении планируемой искусственной иммунизации населения. С нашей точки зрения, ключевым моментом при обсуждении государственной политики вакцинации населения в нашей стране следует считать постоянные ссылки и Г.П.Червонской, и ее оппонентов на соответствующие "рекомендации ВОЗ". Положение, что ВОЗ не дает универсальных схем иммунизации, представляется нам азбучной истиной, ибо эти схемы разрабатываются на национальном, а то и региональном уровне с учетом биологической активности используемых вакцин, местной эпидемиологической ситуации, структуры и ресурсов здравоохранения, а также психосоциальных факторов. Надеемся, что в таком общем виде приведенное положение известно всем, кто определяет политику вакцинации в нашей стране. Но ведь суть дела лежит гораздо глубже. Мало помнить постоянные предупреждения экспертов ВОЗ, что универсальной, идеальной схемы вакцинации не может быть, но, разрабатывая национальную стратегию иммунизации, необходимо активно владеть исходным научным материалом, на основе которого ВОЗ дает свои "рекомендации". Мы не сомневаемся, что в нашей стране есть специалисты, профессионально мыслящие на таком уровне, но ведь определяют практическую политику совсем другие люди. И это нормально, поскольку научная и управленческая (тем более - государственная) деятельность одинаково требуют разного профессионализма. Но в связи с этим возникает естественный вопрос: имеется ли у нас компетентный научный орган, аналогичный, например, Консультативному комитету по практике иммунизации в США? Что проблемы стратегии иммунизации имеют фундаментально-научное содержание, а решение их может быть различным с учетом фактора времени, проиллюстрируем, опять сославшись на опыт США. Определяя в 1980 году стратегию борьбы с полиомиелитом и исходя из охвата к тому времени вакцинацией 60-70% населения, там рекомендовалиименно пероральную полиомиелитную вакцину. Однако, далее американские ученые подчеркивали, что спустя 5 лет (или даже ранее) - при условии охвата вакцинацией 90% населения - эти рекомендации необходимо пересмотреть.

Пусть компетентные специалисты определят, права ли Г.П.Червонская, когда утверждает, что стратегиявакцинации в нашей стране всего лишь сводится к формальному "охвату" населения прививками, когда фетишистски-бюрократическая трактовка самого этого понятия "охват" оборачивается недооценкой многих других аспектов борьбы с инфекционными болезнями и оправдывает неграмотную тактику проведения самой вакцинации (когда не учитывается иммунный статус вакцинированных и т.д.). Однако разве невозможна профессионально-грамотная трактовка понятия "охват населения" в деле вакцинации? Разве не правы по-прежнему авторы следующего заявления: "Основной принцип любой программы иммунизации обеспечить детям первого года жизни защиту до того, как риск заболевания станет высоким" (это мнение проф. F.Marc La Force из Университета штата Колорадо, США; д-ра R.H.Нenderson - директора Расширеннойпрограммы иммунизации ВОЗ и д-ра J.Keja - медицинского специалиста вышеназванной программы[5])? Каковы действительные итоги и уроки этой Расширенной программы иммунизации ВОЗ (намеченной в 1974 г.), согласно которой планировалось к 1990 г. провести вакцинацию всего детского населения земного шара против 6 инфекций (кори, дифтерии, полиомиелита, коклюша, столбняка и туберкулеза)? Каковы резоны точки зрения несомненно компетентного специалиста, когда он заявлял, что с помощью иммунизации корь и полиомиелит можно полностью ликвидировать теоретически, а дифтерию и коклюш - практически (мнение М.Рэя - проф. инфекционной и тропической патологии в Клермон-Ферране, Франция, автора книги "Vaccinations" - 1980 г.)[6]? Во всяком случае, акценты при освещении проблем вакцинации только на критике "политики охвата населения" легко вступают в противоречие с такими, например, фактами, как этот: "В Швеции и Финляндии паралитический полиомиелит был полностью ликвидирован в результате осуществления программы иммунизации несколькими дозами инактивированной вакцины; программой было охвачено почти 100% детского населения"[7]?

Профессионально-грамотное осуществление вакцинации, конечно же, требует учитывать медицинские противопоказания к применению тех или других вакцин. Опять оставляя специалистам собственно медикоклинические аспекты данной темы, обратим внимание на саму эту в корне противоречивую ситуацию, с которой здесь сталкивается врач. С одной стороны, являясь представителем научной медицины, он вынужден придерживаться доктрины максимально большого "охвата прививками" (хотя бы детского населения), а с другой - памятуя об этической заповеди "Прежде всего - не навреди!", он обязан учитывать все возможные медицинские противопоказания и тем самым всемерно суживать круг вакцинируемых. Речь идет о подлинно драматической стороне врачевания, поскольку эпидемиологические истины имеют вероятностно-статистический характер и прямо не могут быть руководством при выборе решения, касающегося судьбы данного конкретного пациента. Поиск оптимальных стратегий для разрешения данной проблемной ситуации - вот конкретное направление для междисциплинарного диалога заинтересованных в нем "узких специалистов".

Эти оптимальные стратегии должны вырабатываться с учетом состояния массового сознания населения (отдельных его групп), на которое в современных условиях оказывают сильное влияние средства массовой информации. Здесь мы хотели бы прямо сослаться на работу Агнуса Николла (работающего в педиатрическом отделении Королевского медицинского центра, Нотингем, Англия) "Противопоказания к иммунизации против коклюша: миф или реальность?"[8]. Автор четко связывает распространение настороженного отношения в обществе к иммунизации против коклюша с выходом в 1974 г. в одном из специальных медицинских журналов статьи М.Куленкампфа с соавторами, которая привлекла внимание средств массовой информации. Газеты и телевидение стали всячески подчеркивать несогласованность мнений специалистов и подвергать сомнению официальную точку зрения относительно необходимости противококлюшной прививки. Подчеркивая негативную роль слухов, неправильного истолкования медицинских фактов в массовом сознании, автор далее обращает внимание на слишком расплывчатые и трудновыполнимые рекомендации по вакцинации, даваемые работниками здравоохранения. Думаем, что вывод, сделанный английским специалистом в 1985 году (когда его статья была напечатана в журнале "Ланцет") остается вполне актуальным и сегодня: "Следует помнить о различии между серьезными противопоказаниями (например, тяжелая реакция на первую прививку) и второстепенными факторами, в отношении которых медицинские работники могут иметь разные точки зрения (например, сроки иммунизации)... Важно убедить общественность в эффективности иммунизации. Но прежде всего нужно добиться того, чтобы профессиональные работники пришли к единому мнению по этому вопросу".

Драматический характер вакцинации во многих конкретных случаях медицинской практики достигает особой остроты, когда мы сталкиваемся с поствакцинальными осложнениями. Можно сказать, что мы подошли к той части Доклада, в которой наиболее выражены морально-этические напряжения, порожденные практикой вакцинации. Сразу же подчеркнем фундаментальный смысл, который придает данной проблеме автор доклада, рассматривая "ятрогенные повреждения, обусловленные введением вакцинно-сывороточных препаратов", в контексте международной классификации болезней.

Морально-этические напряжения, возникающие здесь, имеют, по крайней мере, следующее содержание. Во-первых, речь идет о профилактической мере, а не о терапевтической и даже не о диагностической, когда медицинское вмешательство диктуется реальными, объективными обстоятельствами болезни, Во-вторых, инициатива проведения вакцинации в подавляющем числе случаев принадлежит медикам, а не пациентам. В-третьих, эпидемиологический подход, свидетельствующий, что в случае отказа от вакцинации ребенку грозит опасность заболеть, скажем, коклюшем (который в 0,1-4% случаев заканчивается смертью), говорит все-таки о возможной, потенциальной опасности. Если же у ребенка (до этого практически здорового) в результате поствакцинального осложнения развивается энцефалит, то это грозное заболевание возникает реально, в действительности. В-четвертых, инфекционное заболевание (та же дифтерия) есть природный факт (а природные явления находятся вне моральных оценок), в то же время поствакцинальные осложнения - это ятрогенная патология (которая нередко бывает следствием ошибки врача или другого медика).

Так или иначе, но в условиях современной медицины поствакцинальные осложнения (в том или другом проценте случаев) неизбежны. Г.П.Червонская приводит множество фактов, подтверждающих этот тезис и конкретизирующих два исходных положения ее позиции в целом: недопустимо низкое качество отечественной вакцины АКДС и отсутствие научно обоснованной доктрины, а также кадрового и материально-технического обеспечения (соответствующего требованиям современной медицины) при проведении массовой иммунизации населения в нашей стране. С нашей точки зрения, суть дела заключается в следующем. Если этот "брак медицинской работы" неизбежен, допустим ли он с точки зрения политики здравоохранения, далее - можно ли оправдать его с морально-этических позиций, наконец - корректно ли рассматривать причиненные вакцинацией повреждения здоровью пациентов в контексте нравственной и правовой категории "ответственность".

Итак, допустим ли в принципе этот "медицинский брак"? Если мыслить только в понятиях эпидемиологии, то, конечно, да, ведь (как мы уже отмечали) коэффициент летальности при коклюше составляет от 0,1% до 4%, плюс к этому коклюш может приводит к необратимым поражениям мозга в 0,6-2% случаев (вероятность других серьезных осложнений мы здесь опускаем). В то же время, согласно исследованиям английских ученых-медиков, 1 тяжелое неврологическое заболевание, ассоциируемое с введением вакцины КДС, приходилось на 110000 доз, а 1 стойкое неврологическое расстройство - на 310000 доз. По данным американских исследователей, 1 случай паралитического полиомиелита встречается на 1 млн. вакцинированных, а среди лиц, тесно контактировавших с вакцинированными и заболевшими в результате вакцинации - 1 случай на 2,5 млн.доз[9].

К сожалению, на многих страницах доклада Г,П.Червонской мы не найдем такой строгой статистики (кажется, ее просто нет в отечественной литературе), чаще речь идет просто о констатации фактов поствакцинальных осложнений - что в житейском смысле всегда является драматическими или даже трагическими фактами, но в научно-эпидемиологическом плане непременно нужна статистическая взвешенность каждого факта. Апелляция к отдельным фактам поствакцинальных осложнений едва ли не единственным следствием будет иметь все более настойчивые предложения, требования педиатров - увеличивать и увеличивать число противопоказаний к вакцинации. Если все, что утверждает автор доклада о качестве отечественной вакцины АКДС, соответствует действительности, то, может быть, это единственная альтернатива, остающаяся честным врачам, если они хотят быть верными гиппократовой этической заповеди "Не навреди!" Однако, с точки зрения стратегий борьбы за общественное здоровье (с точки зрения политики здравоохранения) это тупиковый путь. Когда после резкого снижения числа случаев кори в США в 1969-1970 гг. федеральное правительство сократило средства на проведение вакцинации, это сразу же вызнало увеличение заболеваемости корью. Восстановление в 1971 г. соответствующей расходной статьи бюджета сразу же привело опять к снижению заболеваемости.[10]

Во всем мире вакцинация считается по-прежнему приемлемым средством профилактики, эффективным и подчас исключительно экономичным способом повышения уровня общественного здоровья, вот почему масштабы ее имеют тенденцию расширяться. В США в настоящее время применяется более 50 типов вакцин. Бросается в глаза, что в нашей стране дебаты идут вокруг иммунизации против 6 (преимущественно - детских) инфекций. Это обстоятельство можно, в частности, объяснить отсутствием самостоятельно вырабатываемой политики на этом направлении здравоохранения, излишне жесткой привязанностью к стратегическим решениям ВОЗ в этой области, которые, в свою очередь, прежде всего ориентированы на потребности развивающихся стран. В это же самое время, например, в США много внимания также уделяют иммунизации пожилых людей, обеспечивая им профилактику пневмококковых инфекций и реально способствуя тем самым увеличению продолжительности жизни. Таковы бесспорные в своей доказательности аргументы эпидемиологического подхода к проблеме вакцинации.

Вернемся, однако, к поставленным выше вопросам: оправдывается ли вакцинация тем самым и нравственно? Ясно, что при таком повороте проблемы к ней следует подходить и с другого, так сказать, конца, т.е. в контексте судьбы каждого отдельного пациента. И тогда вряд ли будет правильным давать столь однозначный, прямолинейный ответ. Теперь самостоятельное, и более того - решающее, значение приобретают как выбор врача (его профессиональная подготовка, предполагающая, разумеется, хорошее знание "эпидемиологических истин", его опыт, нравственные качества, этические стандарты выбора решений и т.д.), так и выбор пациента (при условии уважения егоморальной автономии, строгого исполнения принятых в современной медицине процедур при получении "информированного согласия" и т.д.).

Мы согласны с Г.П.Червонской, когда она говорит о праве пациентов (наших граждан) на информацию при проведении вакцинации. Однако и здесь, с нашей точки зрения, проблема имеет гораздо более глубокое содержание. Противоречие интересов общественного здоровья (показатели которого могут существенно снизиться при условии массового отказа пациентов от вакцинации) и права каждого пациента на суверенное принятие такого рода решений просто-напросто игнорируется в нашем обществе до сих пор. Данная проблема усугубляется еще больше, если ее рассматривать в юридическо-правовом контексте. Законодательное решение этой дилеммы до августа 1993 г. было сугубо патерналистским. Закон РСФСР "0 здравоохранении" (1971 г.) в своей ст.41 все решение проблемы относил к компетенции Минздрава, который и определял "порядок и срок проведения прививок". Противоположный подход следует из Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993г.), где в статьях 30, 32 и 33 имеются нормы о праве граждан на согласие или отказ от медицинского вмешательства. Если коллизии, возникающие с осуществлением этого права в некоторых исключительных случаях психиатрической практики, всесторонне и компетентно осмыслены в Законе РФ "0 психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании", то к аналогичной проработке столь же сложной ситуации с вакцинацией населения мы почти еще не приступали (если не считать опыта, накопленного при подготовке "Закона РФ о профилактике заболевания СПИД", работа над которым практически завершена).

Каким должно быть конкретное правовое решение (на уровне законодательства) означенной выше коллизии, здесь можно сказать лишь в самом общем виде: приоритет права пациента на проведение вакцинации только на основе информированного согласия диктует признать такую медицинскую практику общим правилом. В то жевремя случаи обязательного вакцинирования, даже при наличии отказа самого пациента (разумеется, когда нет "медотводов"), составили бы тот ряд исключений в рамках Закона, которые были бы несомненно социально и морально оправданны для лиц, например, работающих в детских, медицинских и каких-либо других учреждениях. Ясно, что мы не ратуем за введение нового вида социальной практики, аналогичной, скажем, принудительной стерилизации в фашистской Германии. Просто невыполнение условия обязательной вакцинации для отдельных граждан станет непреодолимым препятствием (на законных основаниях!) заниматься определенной профессиональной деятельностью. Т.о., в конце концов, исходя из своих личных приоритетов, человек все равно дает (или не дает, но тогда обсуждение этой ситуации на том и заканчивается) свое "согласие" на вакцинацию, но это "согласие", будучи осознанным, не является в полном смысле добровольным.

Обсуждаемая проблемная ситуация отнюдь не новая в контексте опыта профессиональной медицинской этики и в особенности современной биоэтики. Можно сказать, что существует некий общий алгоритм разрешения содержащихся в таких ситуациях противоречий. Взять классическую проблему врачебной тайны. Да, врачи и все медицинские работники обязаны хранить ставшие им известными сведения о болезни и частной жизни своих пациентов в силу оказанного им доверия. В то же время строго определенные случаи (определенные или традицией профессиональной медицинской этики или даже буквой Закона) представляют собой исключения, когда информация о болезни и частной жизни больного может и должна быть сообщена третьим лицам, независимо от согласия или несогласия на то самого больного. Или другой пример. Проведение биомедицинских экспериментов допустимо лишь на основе добровольного осознанного согласия больного (испытуемого), но этой социальной практике, согласно современной биоэтике и международным этическим стандартам, положены ограничения в отношении несовершеннолетних и лиц с глубокими психическими расстройствами, определенных недееспособными по суду. Следует особо подчеркнуть важность процедурной стороны в определении демаркационной линии, отделяющей социальные практики в рамках "правила" и в рамках "исключения". Строгость юридических процедур общеизвестна и понятна, однако в современном обществе все большую роль приобретают контрольные функции соответствующих общественных организаций, например, "этических комитетов". Как раз в случаях биомедицинских экспериментов должна превалировать роль таких комитетов, а в случаях, предусматривающих по Закону обязательность вакцинации для представителей каких-то профессий, может быть, окажется достаточным соблюдения только юридических процедур при заключении трудового соглашения.

Совершенно ясно, что вся острота вопроса об осознанном добровольном согласии на вакцинацию прежде всего связана с риском, который она может представлять для пациента. Сообщая пациенту адекватную информацию о вероятности поствакцинальных осложнений (и, конечно, об оправданности вакцинации, ожидаемой от нее пользе) врач не только проявляет уважение к его моральной автономии, но и стремится разделить с ним моральную ответственность. Что же касается каждого отдельного случая поствакцинальных осложнений, эта моральная ответственность и врача, и пациента может быть конкретизирована и уточнена. Для пациента принятое им решение, может быть, обернется раскаянием и дополнительными душевными страданиями. Такой финал представляется вдвойне несправедливым, и поэтому особую актуальность приобретает решение вопросов компенсации за нанесенный ему ущерб. Принципиальная правовая база для этого ужесоздана в нашем обществе. Гораздо более трудной задачей, конечно, является создание соответствующих юридических механизмов (и даже шире - социальных практик), способных обеспечить реализацию права пациента на возмещение ущерба, в частности, в случаях поствакцинальных осложнений. А с нашей точки зрения, в становлении служб и структур страхового здравоохранения решение таких вопросов должно стать одной из главных задач. Во всяком случае, в теоретическом плане можно уже найти конкретизацию самой постановки этой задачи: "Содержание ущерба, наносимого пациенту в случае неблагоприятного исхода его лечения (мы бы здесь сказали - "медицинского вмешательства" - авт.):

1. потери от временной утраты трудоспособности вследствие стационарного лечения;

2, потери общей трудоспособности на определенное число лет;

3. потери профессиональной трудоспособности на определенное число лет;

4. потери вследствие смертельного исхода;

5. потери в результате морального ущерба [11].

Но ведь здесь есть и другая сторона проблемы - своеобразному риску подвергается и врач, любой медицинский работник, участвующий в осуществлении вакцинации. Мы здесь оставляем за скобками случаи недобросовестности (халатности, преступной небрежности, невнимательности, самонадеянности и т.д.) медиков, но имеем в виду лишь те неблагоприятные исходы вакцинирования, которые судебно-медицинские эксперты относят к группам "врачебных ошибок", "несчастных случаев", а также те, что обусловлены отсутствием надлежащих условий медицинской деятельности. Один лишь морализаторский подход к случаям неизбежных в условиях современной медицины осложнений при вакцинации (даже при соблюдении стандартов качества вакцин) социально бесплоден. В определенных масштабах зло ятрогенных осложнений в практике иммунизации населения приходится признать как неизбежную реальность, однако вместо пафоса "морального негодования" по этому поводу необходимо, в частности, разработать и обосновать системы страховых мероприятий, решать проблему формирования источников фондов страхования медработников, накапливать опыт использования различных форм экономической поддержки медработников в случаях наступления профессионального риска[12].

Раздел текста Г.П.Червонской, посвященный испытаниям новых вакцин на заключительных стадиях их научной апробации, представляет для нас особый интерес, поскольку тема экспериментов на живых объектах (прежде всего людях, но также и на животных) относится к числу важнейших в биоэтике. Собранный автором материал, отражающий нарушения этики при проведении экспериментальных биомедицинских исследований преимущественно на детях, с нашей точки зрения, невозможно переоценить. Чтобы не создалось впечатление, что мы здесь впадаем в ложный пафос, напомним следующие два исторических факта. Именно преступные медицинские эксперименты фашистских медиков на людях (в основном - военнопленных) стали причиной появления знаменитого "Нюрнбергского кодекса" (1947 г.), который с тех пор считается "этической азбукой" для каждого, кто планирует и проводит биомедицинские эксперименты. Спустя 15 лет, в 1962 г., публикация сравнительно небольшой статьи Pappworth "Человек как морская свинка: предупреждение" (где была собрана строго документированная информация о нескольких десятках экспериментальных исследований на людях, в которых грубо нарушались этические нормы) опять оказалась потрясением для всего научного сообщества на Западе. В ответ Всемирная медицинская ассоциация приняла в 1964 г. известную "Хельсинкскую декларацию", которая по сей день (с дополнениями, сделанными в Токио в 1975 г. и в Венеции в 1983 г,) является основой огромного множества этических и юридических нормативных документов во всем мире, регулирующих биомедицинские эксперименты. В нашей стране (насколько нам известно) "Нюрнбергский кодекс" был опубликован лишь в прошлом году ("Врач", №7, 1993r.), а "Хельсинкская" и 'Токийская" декларации, хоть и были переведены на русский язык ранее ("Хроника ВОЗ". Ме1, 1965r.; Ме1, 1977r.), так и остаются неизвестными подавляющей массе врачей, биологов, психологов и т.д., каждодневно проводящих экспериментальные исследования с привлечением людей в качестве объектов. Не вдаваясь пока в детали приводимого в этой части материала, мы целиком соглашаемся с морально-этической тональностью в изложении этого материала: нашей научной общественности, нашей интеллигенции, всем мыслящим людям нашего общества надо пережить своеобразный шок, потрясение под впечатлением фактов, приводимых Г.П.Червонской (а также несчитанного количества аналогичных других фактов, о которых мы не знаем и не узнаем, но, мы уверены, они имели место).

Вопросы этики биомедицинских экспериментов разрабатываются непрерывно вот уже почти полвека (хотя постановку некоторых из них мы найдем и у К.Бернара в 1871 г., и у И.И,Мечникова и В.Вересаева на рубеже XX века), поэтому для подробного обсуждения хотя бы основополагающих из них здесь, конечно же,нет места. Ниже мы коснемся лишь тех конкретных вопросов, которые отражают наше отношение к теме.

При проведении биомедицинского эксперимента на совершеннолетнем дееспособном человеке ("больном" или "испытуемом" - строгие термины, используемые в "Хельсинкской декларации" и обозначающие участников терапевтических или нетерапевтических клинических экспериментов) основное этическое напряжение хотя бы сглаживается, смягчается благодаря получению добровольного осознанного согласия испытуемого. В случаях с детьми в аналогичных ситуациях это смягчающее в моральном смысле обстоятельство отпадает. Этически более приемлемыми оказываются терапевтические эксперименты (в особенности, когда применяется "героическая терапия", "терапия отчаянья" - уже исчерпаны все рутинные методы, и при этом сравнение нового метода идет обязательно с лучшими из уже широко применяющихся). Но ведь при испытании вакцин речь, как правило, идет о профилактических средствах, т.е. объектом вмешательства являются здоровые дети.

Относительно таких экспериментальных исследований мы можем лишь ставить вопросы: допустимы ли вообще такие эксперименты; если они проводятся, какими должны быть гарантии, что до этого исчерпаны все альтернативные методы исследований; каков международный опыт в решении таких вопросов; какой общественный орган вправе санкционировать такие эксперименты (Хельсинкско-Токийская декларация этот трудный вопрос целиком относит к компетенции национального законодательства) и т.д.?

Далее. Знакомясь с материалами Г.П.Червонской, отражающими нарушения этики при проведении испытаний вакцин на детях, обращаешь внимание на то, что отечественные врачи, специалисты, официально опубликовавшие в научных журналах результаты своих исследований, никогда не рассматривают свои данные, свой научный материал в контексте ключевого этического понятия, которое Хельсинкско-Токийская декларация определяет как "разумное равновесие между важностью поставленных задач и возможным риском для испытуемых". Это не удивительно, редакции отечественных журналов до сих пор остаются глухи к запрету, сформулированному в этой же Декларации еще в 1975 г.: "Отчеты об экспериментах, выполненных в обход принципов настоящей Декларации, не должны приниматься для опубликования"[13]. Т.е. ведущие отечественные ученые (как правило, составляющие редколлегии научных журналов) просто-напросто не знают об этом прямо-таки революционном нововведении для всего мирового научного сообщества.

Наконец, отметим еще один момент в этой части текста Г.П.Червонской, когда она подчеркивает, что совместные биомедицинские исследования наших ученых с зарубежными коллегами, если в роли объектов выступают наши дети, заслуживают особого внимания. В случаях грубейшего нарушения этики проведения биомедицинского эксперимента (например, отсутствие добровольного осознанного согласия хотя бы родителей или опекунов) упрек можно сделать и зарубежным партнерам наших исследователей. Международные этические требования предписывают в таких ситуациях: где бы ни проводились эксперименты, этические стандарты не должны быть ниже тех норм и правил, которые приняты в государстве, гражданином которого является тот или другой исследователь.

Не только в этом разделе своего текста Г.П.Червонская вполне справедливо говорит об этических аспектах отношения к экспериментальным животным (биологическим моделям), Суждения и оценки автора о плачевном состоянии большинства вивариев в наших институтах, вероятно, справедливы. В то же время нам здесь хотелось бы добавить следующее. В 70-е годы в нашей научно-медицинской литературе (в частности, в "Медицинской газете") была интересная дискуссия о гуманистических, этических аспектах отношения к экспериментальным животным. В 1975 г. Минздравом СССР при Ученом медицинском совете министерства была создана Комиссия по экспериментальной работе с использованием животных, а в 1977 г. был издан приказ Минздрава СССР ¹755 и Приложение к нему "Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных". Вряд ли эти Правила везде и во всем являются каждодневно "работающим" нормативным документом, скорее об их существовании большинство ученых и руководителей медико-биологических НИИ или вообще не знали, или уже забыли. Однако сравнение их содержания с "Международными рекомендациями по проведению медико-биологических исследований с использованием животных" (1985г.) говорит о том, что эти Правила до сих пор во многом не устарели, но только нуждаются в некоторых дополнениях. И, конечно, гораздо более трудной задачей является приведение в соответствие с современными международными этическими стандартами собственно практики экспериментально-исследовательской деятельности с использованием животных.

 

А.Я Иванюшкин, доктор философских наук, кафедра философии РАМН.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изложенное в докладе позволяет, как представляется, зафиксировать две главные проблемы, которые возникают в связи с проводимой ныне политикой в областипрофилактики инфекционных заболеваний. Каждая из них, помимо специально-технического, имеет и очевидное социально-этическое и юридическое содержание. Именно этим и объясняется обращение РНКБ к теме вакцинопрофилактики.

Первая проблема - качество вакцин, применяемых для массовой иммунизации населения. Характерно, что в федеральной программе "Вакцинопрофилактика" на 1993-1997 гг. отмечается низкий уровень контроля за качеством выпускаемых вакцин, крайне неудовлетворительное состояние материальной базы и технического оснащения предприятий, производящих иммунобиологические препараты. Немало конкретного материала по этому поводу представлено и в докладе.

Очевидно, что низкое качество вакцин является фактором риска, обусловливающим вероятность ятрогенных патологий при проведении прививок. Дело специалистов - определить, соизмерить статистику риска распространения инфекционных заболеваний, с одной стороны, и ятрогений, обусловленных низким качеством вакцин, - с другой. Можно допустить, что руководители служб здравоохранения и санэпиднадзора владеют статистикой, убедительно показывающей, что величина первого изназванных факторов риска неизмеримо меньше величины второго (хотя судя по разбросу приводимых в тексте Г.П.Червонской статистических данных о заболеваемости дифтерией, в это поверить трудно). Но в таком случае соответствующие службы должны были бы максимально широко информировать население об этих данных. Отказ или нежелание делать это является очевидным нарушением норм этики, а с введением в действие Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, в статье 19 которых зафиксировано право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье, - и нарушением юридических норм.

Еще более серьезным нарушение норм этики