Новые социальные условия - новые социальные субъекты здравоохранения.

Современная ситуация в области здравоохранения может быть охарактеризована как результат сложного взаимодействия двух групп факторов. Во-первых, факторов, являющихся следствием распада существовавшей ранее системы государственного здравоохранения. Во-вторых, факторов, являющихся следствием формирования новых моделей государственной, частной и страховой медицины. Переход к страховой и частной модели медицины предполагает появлениевсистеме "врач-пациент" и "органы здравоохранения-государство-население" новых социальных субъектов в лице представителей частного капитала, страховых компаний и пациентов.

Одновременно государство отказывается от прямого идеологического контроля социальных процессов. Отношение между государственной властью и населением постепенно переходит от отношения прямого административного принуждения к более сложным системам правового и финансового регулирования, которые не только допускают, но в определенном смысле базируются на активности социальных субъектов, в том числе и отдельных пациентов.

При этом из среды взаимодействия выводятся независимые от органов здравоохранения структуры партийного, государственного и народного контроля, которые хотя и недостаточно эффективно, но играли роль защиты пациентов от корыстных частных и групповых интересов, реализующихся через систему оказания медицинской помощи.

Если учесть, что система правовой защиты интересов пациентов пока развита слабо, то пациент остался как бы один на один с представителями медицинских корпораций, которые в новых условиях оказались объективно заинтересованы в экономической эффективности своей деятельности (прибыли).

На смену "врачу-бессеребреннику", т.е. человеку, лично экономически незаинтересованному, приходит врач, предлагающий и продающий свои услуги. Медицинские услуги начинают приобретать "товарную форму" и соответствующим образом менять систему социальных мотиваций и ценностных ориентаций медицинских работников. Эти изменения касаются и индивидуальных интересов, и групповых (интересов больниц, научно-исследовательских центров; отдельных органов здравоохранения, предприятий медицинской промышленности).

В современных условиях сложились четыре основных типа отношений "врач-пациент":

1. Возникающее из государственного бесплатного здравоохранения оказание медицинской помощи, строящееся на базе обязательного медицинского страхования или бюджетного финансирования.

2. Оказание медицинской помощи за счет организаций, компенсирующих финансовые издержки за лечение своих сотрудников и членов их семей.

3. Оказание медицинской помощи за счет добровольного медицинского страхования.

4. Оказание медицинской помощи за счет самих пациентов.

Одновременно качественно усложняются отношения на макросоциальном уровне. В авторитарной модели здравоохранения все элементы были связаны единой системой властных отношений, монопольным субъектом которых выступал Минздрав. Поэтому любой орган Минздрава как бы автоматически обладал правом осуществления властных полномочий в рамках своей компетенции.

В современной России ситуация изменяется. Происходит расслоение власти на административную (аппарат Минздрава и Санэпиднадзора) и власть, реализующуюся через контроль за источниками финансирования, центрами которой становятся страховые компании, частные организации и пациенты как потребители медицинских услуг. В полном соответствии с пословицей - кто оплачивает услуги, тот и вправе заказывать "музыку".

Одновременно медицинские лечебно-профилактические организации приобретают относительную независимость от государства, превращаясь из полностью контролируемых центром (Минздравом) элементов системы в социальных субъектов, самостоятельно проводящих политику в области финансирования и материально-технического обеспечения собственной профессиональной деятельности.

Государство в лице Минздрава теряет право и реальную возможность претендовать на монопольное выражение общественного интереса в охране здоровья. Поэтому любая государственная программа, любая акция государственных органов здравоохранения для своей реализации требует отработки механизмов партнерского согласования интересов всех субъектов здравоохранения.

Попытку Минздрава и Госсанэпиднадзора, поддержанную местными исполнительными органами, решить острую медицинскую проблему путем прямого административного принуждения населения к всеобщей вакцинации следует считать опасным проявлением авторитарной идеологии, игнорирующим факт существования и интересы новых субъектов здравоохранения. Авторитарный административный подход был уместен в рамках бесплатной медицины, когда государство, осуществляя властные полномочия, одновременно брало на себя основное бремя финансовых издержек.

В современной ситуации Минздрав и Санэпиднадзор в союзе с местной администрацией выступили в роли продавца, насильно всучивающего свой "товар" покупателю, заставляя самого покупателя (а также в ряде ситуаций страховые компании) взять на свои плечи бремя расходов, связанных с низким качеством своего "товара". В отсутствии правовых противовесов, защищающих интересы потребителей, возникает реальная опасность, что в одной упаковке со вполне оправданной заботой о здоровье населения проталкивается частный интерес разработчиков ипроизводителей устаревших вакцин.

Ситуация усугубляется тем обстоятельством, что новые социальные субъекты здравоохранения еще не успели создать организации, способные эффективно защищать свои интересы во взаимодействии с государственными органами здравоохранения. Поэтому следует всячески поддерживать и стимулировать формирование независимой национальной ассоциации потребителей медицинских услуг, независимых от Минздрава медицинских корпораций, организаций, представляющих общие интересы компаний, занимающихся медицинским страхованием населения.

Одной из первоочередных задач новых субъектов здравоохранения должно стать формирование нового информационного порядка в здравоохранении. Авторитарнаявласть Минздрава и Госсанэпиднадзора во многом строится на монопольном контроле медицинской информации, что служит объективной предпосылкой для возможности манипуляции ею в чисто ведомственных или корпоративных интересах. Достаточно вспомнить безответственную позицию Минздрава в период Чернобыльской катастрофы. Противоречивые данные по вопросу об эпидемии дифтерии в Москве, которыми снабжаются средства массовой информации, и которыми власти обосновывают применение административных мер, также свидетельствуют в пользу того, что вопрос о контроле за медицинской информацией должен стать решающим для новых субъектов здравоохранения.

Речь идет об установлении контроля за объективностью методик получения медицинской информации, доступностью этой информации и ответственности должностных лиц за полноту и качество предоставления ее новым субъектам здравоохранения и общественности. Новый информационный порядок необходимо установить как на макро-, так и на микросоциальном уровне.

На макросоциальном уровне необходим паритетный контроль субъектов здравоохранения за объективностью и доступностью информации о динамике заболеваемости населения, средовых и иных факторах риска для конкретных групп населения и популяции в целом, данные о материальных и финансовых ресурсах здравоохранения и др. Необходим контроль за объективностью получения первичной медицинской информации на уровне диагностики. Следует найти эффективные противовесы практике, при которой Минздрав и другие органы здравоохранения из конъюнктурных соображений могли бы манипулировать процедурами установления диагноза и обработки полученных статистических данных.

Подобного рода практика противоречит Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации 1986 года по вопросам "Врачебной независимости и профессиональной свободы", которая настаивает на автономии медицинской практики как условии ее эффективности. В современной ситуации врач все более превращается из чиновника аппарата органов здравоохранения в независимого ответственного субъекта здравоохранения. Правовая защищенность независимости врача является одним из важнейших условий объективности медицинской информации.

На микросоциальном уровне необходимо установить порядок, согласно которому пациенту был бы обеспечен свободный доступ ко всей касающейся его медицинской информации. В сложившейся ситуации в области здравоохранения пациенты вынуждены нести все более и более серьезные финансовые издержки на свое лечение. У них возникает объективный экономический интерес иметь полную информацию о своем диагнозе, прогнозе и методах лечения. Знать точно - какой объем медицинских услуг доступен для него бесплатно, насколько методы лечения, предоставляемые за дополнительную оплату, эффективнее "бесплатных". Без подобного рода информации пациенты могут нести неоправданные финансовые издержки, так как врачи объективно заинтересованы в "удорожании" своих услуг.

Непредоставление пациентам исчерпывающей информации о возможных осложнениях и противопоказаниях при вакцинации является грубым нарушением их прав и интересов. Монопольный контроль за медицинской информацией является существенным механизмом административно-командных методов управления в авторитарной модели государственной системы здравоохранения. Поэтому переход к новой модели здравоохранения требует установления нового информационного порядка.

Таким образом, в кратко охарактеризованных выше новых политико-экономических условиях существования России административно-командная политика всеобщих, обязательных и принудительных мер по вакцинации населения приходит в явное противоречие с фундаментальными интересами новых субъектов здравоохранения: пациентов, страховых компаний и медицинских учреждений.