Реактивные артриты и болезнь Рейтера. Этиология, патогенез.

Клинические варианты. Особенности внесуставных проявлений.

Классификация. Постановка диагноза. Выбор терапии. Прогноз.

Профилактика. Наблюдение.

Реактивный артрит (синдром Рейтера)

Многие болезни человека связаны с инфекцией, но не напрямую. Яркий пример — реактивный артрит. Инфекции сустава нет, она поражает мочеполовую систему или желудочно-кишечный тракт. Однако страдают именно суставы. Инфекция выступает «спусковым крючком», который нарушает работу иммунной системы, и именно последняя «нападает» на суставы. Поэтому даже устранение инфекции при помощи антибиотиков не всегда помогает избавиться от проблем.

Термин «реактивный артрит» (т.е. воспаление сустава, которое возникает как реакция, ответ на инфекцию в другом месте) был предложен Анховеном в 1969 году. Интересно, что до недавнего времени эта болезнь носила имя немецкого врача Ганса Рейтера (который впервые описал такое сочетание симптомов), однако последний был сторонником нацистов и евгеники, принимал участие в экспериментах на людях в концлагерях. Поэтому сейчас предпочтение отдаётся именно термину «реактивный артрит».

Общие сведения о реактивном артрите

Реактивный артрит (синдром Рейтера) — воспалительное заболевание суставов, которое развивается после инфекции (не в суставе, а в другом участке тела). Инфекция, вызывающая развитие реактивного артрита, обычно поражает мочевыводящие пути или желудочно-кишечный тракт.

Реактивный артрит не связан с распространением инфекции по организму и её попаданием в сустав. Предполагают, что воспаление сустава развивается из-за того, что микроорганизмы содержат вещества (антигены), которые похожи на антигены тканей организма. Иммунная система «путает» антигены сустава и микроорганизмов, в результате она атакует и микроба, и сустав. В суставе развивается воспаление, которое и причиняет проблемы.

Симптомы реактивного артрита

Три классических симптома реактивного артрита: воспаление глаз (конъюнктивит — покраснение глаз, чувство жжения в глазах, слезотечение), воспаление мочевыводящих путей (уретрит — боль или жжение при мочеиспускании, учащение мочеиспускания) и воспаление суставов (артрит — боли в суставах, их покраснение, отёк, суставы горячие, подвижность ограничены).

Обычно реактивный артрит начинается через 2–4 недели после кишечной или венерической инфекции. Чаще первым симптомов бывает уретрит, затем развивается конъюнктивит, а последним — артрит. Приблизительно у каждого четвёртого больного имеются изменения на коже различного внешнего вида.

Симптомы реактивного артрита обычно сохраняются от трёх до двенадцати месяцев. В большинстве случаев симптомы конъюнктивита и уретрита выражены очень слабо и воспалены лишь 1–2 сустава. У некоторых пациентов, однако, реактивным артрит может быть острым и тяжёлым, ограничивать их физическую активность.

Рецидивы (повторные обострения) встречаются редко.

Причины реактивного артрита

Чаще всего реактивный артрит связан с микроорганизмами, называемыми хламидиями. Обычно хладимии передаются при половых контактах. Часто инфекция не имеет никаких симптомов, а самые частые симптомы (если они присутствуют) — боли или неприятные ощущения при мочеиспускании и выделения из полового члена или влагалища.

Кроме этого, реактивный артрит могут вызывать бактерии, поражающие желудочно-кишечный тракт: сальмонеллы, шигеллы, иерсинии и кампилобактерии. Симптомами поражения желудочно-кишечного тракта являются тяжёлая диарея с кровью и слизью в стуле. Инфицирование происходит из-за приёма неправильно приготовленной пищи, при контакте в с инфицированными людьми или фекалиями (микроорганизма должен попасть в желудочно-кишечный тракт).

Реактивный артрит развивается далеко не всех людей после перенесённой инфекции. Причины такой избирательности неясны. Показано, что чаще болезнь развивается у людей, имеющих специальный ген — HLA B 27 (Аш-Эль-А Бэ-27).

Факторы риска реактивного артрита

Реактивный артрит чаще всего поражает людей в возрасте 20–40 лет. Интересно, что после инфекций, передающихся половым путём, мужчины заболевают в девять раз чаще женщин, в то время как после кишечных инфекций опасность одинаковая. Мужчины болеют несколько тяжелее женщин.

Риск повышен у лиц, имеющих HLA B 27, однако его исследование до развития болезни не нужно.

Диагностика реактивного артрита

Простых и однозначных тестов, которые позволяют установить диагноз реактивного артрита пока не существует. Врач может заподозрить этот диагноз при правильном расспросе пациента и его обследовании, а затем назначить специальные исследования для его подтверждения.

o При обследовании специальное внимание уделяется обнаружению признаков поражения суставов, глаз, мочеполовой системы, кожи.

o Специальные исследования необходимы по двум причинам: для подтверждения диагноза реактивного артрита и для исключения других причин артрита.

o При артрите часто повышена скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и содержание С-реактивного белка (СРБ); эти тесты свидетельствуют о наличии в организме воспаления.

o Исследования на ревматоидный фактор (РФ) и антинуклеарный фактор (АНФ) при реактивном артрите дают отрицательный результат.

o Обнаружение HLA 27 — аргумент в пользу реактивного артрита.

o Исследования на инфекции (хламидии, иерсинии и др.) имеет большое значение, поскольку позволяет обнаружить вероятную причину болезни. Исследовать могут отделяемое из половых путей, кровь, стул и др.

o Для исключения инфекции в суставе (бактериального артрита) иногда выполняют пункцию сустава и исследуют забираемую из него жидкость (синовиальную жидкость).

o Рентгенологическое исследование может применяться для оценки состояния сустава, однако однозначно установить причину воспаления сустава оно позволяет нечасто.

Лечение реактивного артрита

Лечение при реактивном артрите преимущественно направлено на облегчение симптомов.

Если сохраняются признаки активной инфекции, то оправдано назначение антибиотиков, чтобы устранить бактерий и убрать первопричину воспаления.

Нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен, диклофенак, индометацин и др.) уменьшают боль и воспаление суставов.

При тяжёлом воспалении суставов иногда выполняют инъекции в них глюкокортикоидов (противовоспалительные гормоны).

При длительном сохранении болей в суставах назначают противовоспалительные препараты, которые замедляют повреждение сустава — сульфасалазин, метотрексат и некоторые другие.

Во время активного воспаления сустав следует беречь от нагрузок. Однако после его купирования рекомендовано постепенное восстановление физической активности.

 

Задача

Больной И., 33-х лет, продавец. При госпитализации предъявляет жалобы на слабость, повышенную потливость в ночное время, умеренную одышку, незначительный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 3-х месяцев. Дваждыобращался в поликлинику, проводилось лечение по поводу обострения бронхита, но выздоровление не наступило: после кратковременногоулучшения вновь появились те же симптомы, которые в последнее времястали нарастать.

При очередном обращении к врачупроведенорентгенологическое исследование, где были обнаружены изменения в легких.Анамнез жизни: житель г. Новосибирска. Образование среднее специальное. В Армии не служил т.к. два года находился в местах лишениясвободы(2000-2001г.г.). Курит с 12 лет, алкоголь употребляет умеренно. В подростковом возрасте часто болел простудными заболеваниями. Страдает хроническим холециститом. Флюорографию проходит ежегодно, патологических изменений не находили. Данные объективного исследования: состояние удовлетворительное. Видимые слизистые и кожные покровы чистые. Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания, голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон, при перкуссии - легочный звук, при аускультации –дыхание ослабленное, в межлопаточном пространстве справа - дыхание с жестковатым оттенком, катаральные явления не выслушиваются. Пульс- 80 в 1мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. При пальпации живота отмечаетсяболезненность в области желчного пузыря. По другим органам и системам – б\ о.

Результаты параклинических методов исследования:

1.Общий анализ крови: Л – 7,7х10 г/л. Э-1; П-3; С – 78%; Л – 13%; М – 5%; СОЭ – 28 мм/час.

2.Общий анализ мочи – без патологии.

3.Общий анализ мокроты – слизистая, вязкая, лейкоциты единичные в поле

зрения.

4.Исследование мокроты на МБТ люминесцентным методом - МБТ не

обнаружены.

5.Посев мокроты на МБТ-в работе

6.Проба Манту с 2ТЕ –8мм.

7.На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки справа в верхней доле определяется негомогенное затемнение без четких наружных контуров. Затемнение связано дорожкой с корнем легкого. В нижних отделах левого легкого определяются множественные очаговые тени малой интенсивности.

ЗАДАНИЕ:

1.Сопоставив данные анамнеза с результатами клинико – рентгенологического и лабораторного исследований, сделайте диагностическое заключение.

2.Сделайте обоснование Вашему заключению.

3.Составьте план лечения.

 

Задача №1. ДЗ: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и бронхогенной диссеминации в нижние отделы левого легкого. МБТ-

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №15