Гипотиреоз: классификация, клиника, диагностика, лечение.

Гипотиреоз («Микседема») – синдром патологического снижения или полного выпадения функции щитовидной железы, возникающий в результате дефицита тиреоидных гормонов и приводящий к изменениям функций различных органов и систем.

Этиология. Гипотиреоз может быть первичным (врождённым или приобретённым), вторичным (при травматических, воспалительных или деструктивных повреждениях гипоталамо-гипофизарной системы) и третичным (при снижении секреции тиреорелизинггормона гипоталамусом). Причины приобретённого гипотиреоза: хронический аутоиммунный тиреоидит, облучение, идиопатическая атрофия щитовидной железы, субтотальная (тотальная) тиреоидэктомия.

Клиника. Снижение секреции тиреоидных гормонов приводит к снижению энергетического обмена, роста и развития организма – ослаблению физической и умственной (гипотиреоидная энцефалопатия) активности, нарушению функций жизненно важных систем. Характерные жалобы: повышенная утомляемость, медлительность, ухудшение памяти, сонливость днем и бессонница ночью, прибавка массы тела, зябкость, сухость кожи, парестезии (ощущение онемения, «мурашек» по коже). Нередки жалобы на изменения менструального цикла у женщин, нарушение потенции у мужчин. При тяжёлом гипотиреозе больные жалуются на мышечные боли, судороги, плотность и замедленную релаксацию мышц (гипотиреоидная миопатия). Развёрнутая объективная симптоматика: микседема – появление специфических отёков – лицо одутловатое, амимичное («маска»); отёки холодные и бледно-желтоватые (из-за замедления периферического кровотока), не оставляют ямку при надавливании. Кожа сухая, шелушащаяся (возможны гиперкератозы стоп, передней поверхности голеней, коленей, локтей). Волосы сухие, ломкие, редкие (особенно заметен дефицит волос на наружной трети бровей). Отёчность голосовых связок и языка приводит к замедленной, нечёткой речи, тембр голоса снижается и грубеет. Язык увеличивается в объёме (на его боковых поверхностях видны следы от зубов).

Поражение миокарда (с последующими развитием гипотиреоидного сердца) появляется уже на ранних стадиях заболевания. Отмечается одышка, усиливающаяся даже при незначительном физическом напряжении, неприятные ощущения в области сердца и за грудиной. В отличие от стенокардии, боли часто не связаны с физической нагрузкой и не всегда купируются нитроглицерином.

Поражение миокарда, перикарда и тоногенная дилятация полостей увеличивает объём сердца, что клинически характеризуется перкуторными и рентгенологическими признаками расширения его границ. Снижается высота верхушечного толчка, приглушается звучность сердечных тонов. Часто отмечается брадикар-дия с малым и мягким пульсом, снижение артериального давления.

Клиническая симптоматика постепенно нарастает вплоть до сопора и потери сознания.

Лабораторно-инструментальная диагностика.

Общий анализ крови – анемия, лейкопения, лимфоцитоз.

Биохимический анализ крови – повышение уровня холестерина, креатинфосфокиназы и аминотрансфераз.

Общий анализ мочи – без характерных изменений.

ЭКГ – низкий вольтаж, брадикардия, депрессия сегмента ST.

Исследование сыворотки крови на гормоны – снижение содержания Т3 и Т4, повышение концентрации ТТГ.

УЗИ – уменьшение размеров щитовидной железы (при первичном гипотиреозе); возможно накопление жидкости в перикарде, гидроторакс, асцит.

Радиоизотопное исследование – резкое снижение поглощения щитовидной железой радиоактивного йода.

Лечение. Диета с ограничением животных жиров и соли. Заместительная гормональная терапия (левотироксин (100-200 мкг/сутки), эутирокс, тиреотом и др. в индивидуально подобранных дозах).

 

Болезнь Крона: современные представления о патогенезе и лечении.

Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание кишечника, затрагивающее все его слои.

Наиболее частыми осложнениями являются необратимые изменения (сужение кишечных сегментов, свищи). Также для этого заболевания характерны многочисленные внекишечные поражения.

Первые проявления заболевания, как правило, появляются в молодом возрасте (15—35 лет), причем это могут быть как кишечные, так и внекишечные проявления.

Причины возникновения болезни Крона

Причинный фактор заболевания не установлен. Предполагается провоцирующая роль вирусов, бактерий (например, вируса кори, микобактерии паратуберкулеза).

Вторая гипотеза связана с предположением, что какой-то пищевой антиген или неболезнетворный микробный агент способен вызвать аномальный иммунный ответ.

Третья гипотеза утверждает, что роль провокатора в развитии болезни играют аутоантигены (т. е. собственные белки организма) на стенке кишечника больного.

Патоморфология

• Значительное утолщение поражённой стенки кишечника с трансмуральным воспалением
• Характерна множественность участков поражения (очаговые гранулёмы, глубокие извитые или линейные изъязвления), отстоящие друг от друга на большом расстоянии. В связи с этим распространение заболевания образно сравнивают с прыжками кенгуру
• Макроскопически — вид булыжной мостовой: участки нормальной слизистой оболочки сменяются изъязвлениями и гранулематозными разрастаниями
• Микроскопически в зоне поражения отёк и гиперплазия лимфатических фолликулов в подслизистой оболочке. Пролиферация ретикулоэндотелиальных и лимфоидных элементов. Гранулёмы, состоящие из гигантских и эпи-телиоидных клеток
• Увеличенные, тусклые брыжеечные лимфатические узлы
• Вторичные стриктуры при рубцевании.

Проявления заболевания

• Общие проявления для всех форм болезни Крона
• Диарея
• Боль в животе, обычно схваткообразная, усиливающаяся перед дефекацией и стихающая после опорожнения кишечника
• Обструкция кишечника (примерно у 25%)
• Общие симптомы (лихорадка, похудание, недомогание, анорексия)
• Свищи прямой кишки и другие поражения аноректальной области (абсцессы, стриктуры)
• Внекишечные проявления: узловатая эритема и пиодермия, эписклерит, увеит, анкилозирующий спондилит.
• Тонкокишечная форма
• Боль в животе, похожая на аппендикулярную, не уменьшающаяся после дефекации и усиливающаяся после еды
• Синдром мальабсорбции (снижение массы тела, анемия, задержка роста у детей, гипопротеине-мия, отёки)
• Обтурационная кишечная непроходимость (в одной трети случаев)
• Кишечное кровотечение (20%)
• Поражение аноректальной области
• Артриты (5%).
• Толстокишечная форма
• Примесь крови, гноевидной слизи в стуле
• Боль по всему животу часто бывает связана с актом дефекации
• Запоры (16,6%)
• Поражения аноректальной области (40%)
• Для диффузного поражения толстой кишки более характерны кишечные, а для сегментарного -внекишечные проявления заболевания
• Мегаколон (10%)
• При диффузном поражении ободочной кишки возможно развитие острой токсической дилатации.
• Смешанная форма
• Боль в правой половине живота, похожая на аппендикулярную
• Кишечная непроходимость возникает чаще, чем при других формах.
Сопутствующая патология
• Вирусный гастроэнтерит
• Артриты
• Узловая эритема и пиодермия
• Эписклерит, увеит
• Склерозирую-щий холангит.
Беременность не противопоказана пациенткам с лёгкой и среднетя-жёлой формой болезни Крона.
Клинические стадии (характерны периоды обострений и ремиссий).
• Острая. На первое место выступают диарея, похудание, тупые боли в животе (чаще в его правой половине).
• Подострая. Увеличивается число язвенных поражений, образуются гранулёмы и сегментарный стеноз кишки. В связи с этим боли носят схваткообразный характер. Возможны симптомы непроходимости кишечника.
• Хроническая. Характеризуется дальнейшим распространением склеротического процесса в стенке кишки и развитием осложнений.

Диагностика

Диагностика заболевания основана на данных рентгенологического и эндоскопического исследования с биопсией, которые выявляют воспалительное поражение одного или нескольких участков желудочно-кишечного тракта, обычно распространяющееся на все слои кишечной стенки.

О воспалении кишечной стенки свидетельствуют лейкоциты в кале. При поносе (в начале заболевания или при рецидиве) кал исследуют на возбудителей кишечных инфекций, простейших, яйца гельминтов и клостридий.

В диагностике заболевания важная роль принадлежит рентгенологическим исследованиям с контрастированием (ирригоскопия с двойным контрастированием, исследование пассажа бария, интубационная энтерография — исследование тонкой кишки с барием, который вводят через назогастральный зонд в двенадцатиперстную кишку).

Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами позволяет отличить воспалительное поражение от невоспалительного; ее используют в тех случаях, когда клиническая картина не соответствует данным рентгена.

Эндоскопия верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта (при необходимости — с биопсией) позволяет подтвердить диагноз и уточнить локализацию поражения.

Лечение

Хирургическое лечение показано при сужении кишечника, гнойных осложнениях и неэффективности медикаментозного лечения.

Легкое течение

При поражении подвздошной и ободочной кишки назначают производные аминосалициловой кислоты внутрь (месалазин, 3,2—4 г/сут, или сульфасалазин, 3—6 г/сут в несколько приемов).

При неэффективности сульфасалазина может помочь метронидазол (10—20 мг/кг/сут).

Ципрофлоксацин (1 г/сут) столь же эффективен, как и месалазин.

Среднетяжелое течение

Назначают преднизон, 40—60 мг/сут внутрь, до исчезновения симптомов и начала прибавки в весе (обычно это происходит через 7—28 суток).

В случае инфекции (например, абсцесса) проводят антибиотикотерапию, открытое или чрескожное дренирование.

Если кортикостероиды неэффективны либо противопоказаны, нередко помогает инфликсимаб в виде инфузии; его можно использовать и как дополнение к кортикостероидной терапии.

Тяжелое течение

Если, несмотря на прием преднизона и инфузию инфликсимаба, состояние не улучшается или имеется высокая лихорадка, частая рвота, кишечная непроходимость, симптомы раздражения брюшины, истощение, признаки абсцесса, то показана госпитализация.