Болезнь Крона: современные представления о патогенезе и лечении.

Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание кишечника, затрагивающее все его слои.

Наиболее частыми осложнениями являются необратимые изменения (сужение кишечных сегментов, свищи). Также для этого заболевания характерны многочисленные внекишечные поражения.

Первые проявления заболевания, как правило, появляются в молодом возрасте (15—35 лет), причем это могут быть как кишечные, так и внекишечные проявления.

Причины возникновения болезни Крона

Причинный фактор заболевания не установлен. Предполагается провоцирующая роль вирусов, бактерий (например, вируса кори, микобактерии паратуберкулеза).

Вторая гипотеза связана с предположением, что какой-то пищевой антиген или неболезнетворный микробный агент способен вызвать аномальный иммунный ответ.

Третья гипотеза утверждает, что роль провокатора в развитии болезни играют аутоантигены (т. е. собственные белки организма) на стенке кишечника больного.

Патоморфология

• Значительное утолщение поражённой стенки кишечника с трансмуральным воспалением
• Характерна множественность участков поражения (очаговые гранулёмы, глубокие извитые или линейные изъязвления), отстоящие друг от друга на большом расстоянии. В связи с этим распространение заболевания образно сравнивают с прыжками кенгуру
• Макроскопически — вид булыжной мостовой: участки нормальной слизистой оболочки сменяются изъязвлениями и гранулематозными разрастаниями
• Микроскопически в зоне поражения отёк и гиперплазия лимфатических фолликулов в подслизистой оболочке. Пролиферация ретикулоэндотелиальных и лимфоидных элементов. Гранулёмы, состоящие из гигантских и эпи-телиоидных клеток
• Увеличенные, тусклые брыжеечные лимфатические узлы
• Вторичные стриктуры при рубцевании.

Проявления заболевания

• Общие проявления для всех форм болезни Крона
• Диарея
• Боль в животе, обычно схваткообразная, усиливающаяся перед дефекацией и стихающая после опорожнения кишечника
• Обструкция кишечника (примерно у 25%)
• Общие симптомы (лихорадка, похудание, недомогание, анорексия)
• Свищи прямой кишки и другие поражения аноректальной области (абсцессы, стриктуры)
• Внекишечные проявления: узловатая эритема и пиодермия, эписклерит, увеит, анкилозирующий спондилит.
• Тонкокишечная форма
• Боль в животе, похожая на аппендикулярную, не уменьшающаяся после дефекации и усиливающаяся после еды
• Синдром мальабсорбции (снижение массы тела, анемия, задержка роста у детей, гипопротеине-мия, отёки)
• Обтурационная кишечная непроходимость (в одной трети случаев)
• Кишечное кровотечение (20%)
• Поражение аноректальной области
• Артриты (5%).
• Толстокишечная форма
• Примесь крови, гноевидной слизи в стуле
• Боль по всему животу часто бывает связана с актом дефекации
• Запоры (16,6%)
• Поражения аноректальной области (40%)
• Для диффузного поражения толстой кишки более характерны кишечные, а для сегментарного -внекишечные проявления заболевания
• Мегаколон (10%)
• При диффузном поражении ободочной кишки возможно развитие острой токсической дилатации.
• Смешанная форма
• Боль в правой половине живота, похожая на аппендикулярную
• Кишечная непроходимость возникает чаще, чем при других формах.
Сопутствующая патология
• Вирусный гастроэнтерит
• Артриты
• Узловая эритема и пиодермия
• Эписклерит, увеит
• Склерозирую-щий холангит.
Беременность не противопоказана пациенткам с лёгкой и среднетя-жёлой формой болезни Крона.
Клинические стадии (характерны периоды обострений и ремиссий).
• Острая. На первое место выступают диарея, похудание, тупые боли в животе (чаще в его правой половине).
• Подострая. Увеличивается число язвенных поражений, образуются гранулёмы и сегментарный стеноз кишки. В связи с этим боли носят схваткообразный характер. Возможны симптомы непроходимости кишечника.
• Хроническая. Характеризуется дальнейшим распространением склеротического процесса в стенке кишки и развитием осложнений.

Диагностика

Диагностика заболевания основана на данных рентгенологического и эндоскопического исследования с биопсией, которые выявляют воспалительное поражение одного или нескольких участков желудочно-кишечного тракта, обычно распространяющееся на все слои кишечной стенки.

О воспалении кишечной стенки свидетельствуют лейкоциты в кале. При поносе (в начале заболевания или при рецидиве) кал исследуют на возбудителей кишечных инфекций, простейших, яйца гельминтов и клостридий.

В диагностике заболевания важная роль принадлежит рентгенологическим исследованиям с контрастированием (ирригоскопия с двойным контрастированием, исследование пассажа бария, интубационная энтерография — исследование тонкой кишки с барием, который вводят через назогастральный зонд в двенадцатиперстную кишку).

Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами позволяет отличить воспалительное поражение от невоспалительного; ее используют в тех случаях, когда клиническая картина не соответствует данным рентгена.

Эндоскопия верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта (при необходимости — с биопсией) позволяет подтвердить диагноз и уточнить локализацию поражения.

Лечение

Хирургическое лечение показано при сужении кишечника, гнойных осложнениях и неэффективности медикаментозного лечения.

Легкое течение

При поражении подвздошной и ободочной кишки назначают производные аминосалициловой кислоты внутрь (месалазин, 3,2—4 г/сут, или сульфасалазин, 3—6 г/сут в несколько приемов).

При неэффективности сульфасалазина может помочь метронидазол (10—20 мг/кг/сут).

Ципрофлоксацин (1 г/сут) столь же эффективен, как и месалазин.

Среднетяжелое течение

Назначают преднизон, 40—60 мг/сут внутрь, до исчезновения симптомов и начала прибавки в весе (обычно это происходит через 7—28 суток).

В случае инфекции (например, абсцесса) проводят антибиотикотерапию, открытое или чрескожное дренирование.

Если кортикостероиды неэффективны либо противопоказаны, нередко помогает инфликсимаб в виде инфузии; его можно использовать и как дополнение к кортикостероидной терапии.

Тяжелое течение

Если, несмотря на прием преднизона и инфузию инфликсимаба, состояние не улучшается или имеется высокая лихорадка, частая рвота, кишечная непроходимость, симптомы раздражения брюшины, истощение, признаки абсцесса, то показана госпитализация.

Показания к хирургическому лечению

Хирургическое лечение болезни Крона показано при развитии осложнений (рубцовые стриктуры, абсцессы) и неэффективности медикаментозного лечения.

 

3. Расшифровка ЭКГ

Председатель КМС ПДО

 

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №16

Фибрилляция предсердий, показания для выбора тактики контроля частоты

Сердечных сокращений и контроля синусового ритма.

Фибрилляция предсердий представляет собой быстрый беспорядочный нерегулярный ритм до 700 в мин. Симптомы включают сердцебиения и иногда ощущение слабости, одышки и предобморочное состояние. Часто образуются тромбы, являющиеся причиной значительного риска эмболического нарушения мозгового кровообращения.

Диагноз устанавливают на основании данных электрокардиографии (ЭКГ).

Лечение включает контроль частоты ритма с помощью лекарственных средств, профилактику тромбоэмболии с использованием антикоагулянтов, и восстановление синусового ритма с помощью лекарственных средств или кардиоверсии.

· Классификация

o Острая фибрилляция предсердий - впервые выявленная фибрилляция предсердий продолжительностью менее 48 часов.

o Пароксизмальная фибрилляция предсердий - рецидивирующая фибрилляция предсердий, продолжительностью обычно менее 48 часов, которая спонтанно восстанавливается к синусовому ритму.

o Персистрирующая фибрилляция предсердий - продолжительностью более 1 недели и требующая лечения для восстановления синусового ритма.

 

· Эпидемиология

Фибрилляция предсердий имеет выраженную возрастную зависимость и наблюдается почти у 10% людей в возрасте старше 80 лет.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

· Этиология

К наиболее частым причинам фибрилляции предсердий относят:

o Артериальную гипертензию. Кардиомиопатии. Поражения трикуспидального и митрального клапанов. Гипертиреоидизм. Злоупотребление алкоголем.

К менее частым причинам относят: Эмболию легочной артерии. Врожденный дефект межпредсердной пергородки и другие врожденные пороки сердца. Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ). Миокардит. Перикардит.

 

· Патогенез

Фибрилляция предсердий (ФП) возникает при образовании множественных хаотичных, мелких петель re-entry в предсердии. Часто пусковым механизмом и механизмом поддержания ФП служит очаг эктопических импульсов, расположенный в венозных структурах, прилегающих к предсердию (обычно лёгочные вены).

При ФП предсердия не сокращаются и атриовентрикулярная проводящая система буквально "бомбируется" множеством электрических стимулов, в результате чего импульсы проводятся в желудочки нестабильно, что приводит к появлению хаотичного частого нерегулярного желудочкового ритма.

КЛИНИКА И ОСЛОЖНЕНИЯ

Пациенты с фибрилляцией предсердий достаточно часто асимптоматичны. Однако, многие пациенты отмечают сердцебиения, чувство неопределённого дискомфорта в грудной клетке или симптомы сердечной недостаточности (слабость, одышка, головокружение ). Обычно подобные симптомы испытывают пациенты с большой частотой желудочкового ритма (140-160 уд/мин).

Пульс нерегулярный с потерей волны "а" на кривой яремного венозного пульса. У пациентов может отмечаться дефицит пульса (частота сокращений желудочков выше, чем частота пульса на запястье) в результате недостаточного систолического объёма крови для возникновении пульсовой волны.

При возникновении системной эмболии у пациентов отмечают симптомы острого инсульта или других органных поражений.

 

ДИАГНОСТИКА

Диагноз заболевания устанавливают на основании ЭКГ. Дополнительная информация может быть получена при физикальном обследовании. Для определения наличия и локализации тромба используют эхокардиографию, в т.ч. чреспищеводную.

· Физикальное обследование

При физикальном обследовании можно выявить осложнения и возможные причины развития данного состояния:

o Осмотр головы и шеи: могут быть обнаружены признаки повышения венозного давления или цианоз губ.

o Осмотр системы дыхания позволяет выявить наличие хрипов и симптомов, характерных для плеврального выпота.

o Осмотр системы кровообращения позволяет выявить признаки сердечной недостаточности.

o Осмотр области живота позволяет обнаружить асцит.

o Осмотр нижних конечностей позволяет определить наличие отёков.

 

· ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий

Отсутствие зубцов Р во всех отведениях.

o Мелкие волны "f" между комплексами QRS, которые имеют разную частоту, форму и амплитуду. Волны "f" лучше регистрируются в отведениях V ₁ , V ₂ , II, III и aVF.

o Нерегулярные интервалы R-R.

Мышечный тремор или электрические помехи могут вызывать изменения на ЭКГ, схожие с фибирилляцией предсердий, но при этом основной ритм не нарушен. При ФП может наблюдаться феномен, имитирующий желудочковые экстрасистолы или желудочковую тахикардию (феномен Ashman). Этот феномен обычно наблюдают, когда короткий R-R интервал идёт за длинным R-R интервалом. Более длинный интервал удлиняет рефрактерный период проводящей системы ниже пучка Гиса, в результате последующие комплексы QRS имеют искажённую форму, характерную для правой ножки пучка Гиса.

 

· Эхокардиография

Позволяет оценить наличие структурных нарушений сердца: увеличение левого предсердия, кардиомиопатия, клапанные нарушения, нарушения в движении стенки левого желудочка, что может указывать на наличие ишемии - в данный момент или в прошлом. Метод также дает возможность определить наличие дополнительных факторов риска инсульта: стаз крови или тромбоз, атеросклеротические изменения аорты. Предсердные тромбы наиболее часто обнаруживаются в ушках предсердий, где они лучше определяются посредством чреспищеводной эхокардиографии.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

По возможности проводят коррекцию состояния, явившегося причиной фибрилляции предсердий (ФП).

Воздействие на собственно аритмию предлагает выбор одной из двух тактик:

· Контроль частоты ритма желудочков на фоне ФП (т.е., отказ от проведения противоаритмического лечения).

· Проведение противоаритмического лечения (купирование ФП и профилактика ее рецидивов).

Дополнительно по показаниям должна проводиться профилактика системных тромбоэмболий.

· Контроль частоты ритма желудочков

В этих целях используются лекарственные средства, угнетающие проведение в АВ-узле - сердечные гликозиды (дигоксин), β-блокаторы, антагонисты кальция (дилтиазем,верапамил). Выбор между ними должен проводиться с учетом особенностей действия.

o Сердечные гликозиды

Дигоксин обеспечивает урежающий эффект благодаря холиномиметическому действию и поэтому способен регулировать ЧСС только в состоянии покоя. В силу этого применение дигоксина может быть достаточным только у пожилых, малоактивных, соматически тяжелобольных.

§ Дигоксин (Дигоксин): внутрь или в/в 0,25-0,5 мг однократно, затем по 0,25 мг каждые 6 ч до общей дозы 1,0-1,5 мг.

§ Затем переходят на поддерживающую дозу: Дигоксин внутрь 0,125-0,375 мг 1 р/сут, длительно, под контролем ЭКГ.

 

o Бета-блокаторы

Бета-блокаторы позволяют контролировать ЧСС как в состоянии покоя, так и при физической активности:

§ Атенолол (Атенолол Никомед) внутрь по 25-100 мг 1-2 р/сут, длительно или

§ Бисопролол (Конкор Кор, Бисогамма) внутрь 2,5-10 мг 1 р/сут, длительно или

§ Метопролол (Метопролол-ратиофарм) внутрь по 50-100 мг 2 р/сут, длительно или

§ Пиндолол (Вискен) внутрь по 5-30 мг 2 р/сут, длительно или

 

Высокоэффективно комбинированное использование бета-блокаторов с дигоксином.

 

o Антагонисты кальция

Антагонисты кальция занимают промежуточное положение между этими лекарственными средствами:

§ Верапамил в/в медленно 2,5-10,0 мг в течение 10 мин однократно (при необходимости в быстром снижении ЧСС) или

§ Дилтиазем (Дилтиазем Ланнахер, Кардил) внутрь по 60-180 мг 2 р/сут, длительно.

При назначении и подборе доз верапамила и дилтиазема необходим учет их выраженного отрицательного инотропного действия, что особенно важно для пациентов с исходно сниженной сократимостью миокарда. Следует помнить, что при ФП у больных с синдромом WPW верапамил и дигоксин противопоказаны, так как могут улучшать проведение импульсов от предсердий к желудочкам и таким образом вызывать увеличение частоты желудочковых сокращений вплоть до развития желудочковых тахикардий и фибрилляции желудочков.

 

 

· Восстановление синусового ритма (кардиоверсия)

Наиболее эффективными средствами лекарственной кардиоверсии являются антиаритмические лекарственные средства I (включая IB) и III классов. Эффективность большинства из них решающим образом зависит от длительности эпизода непрерывной фибрилляции предсердий. При продолжительности пароксизма ФП менее 48 ч эффективность варьирует от 70 до 90% и не превышает 30%, если пароксизм продолжается более 48 ч. Если ФП не прерывается в течение более 7 сут (переход в постоянную форму ФП), эффективность начинает стремиться к нулю пропорционально увеличению срока.

o При пароксизмах фибрилляции предсердий (ФП)

 

o При постоянной (более 7 сут) фибрилляции предсердий (ФП)

 

 

ПРОФИЛАКТИКА

· Профилактика рецидивов пароксизмов ФП или постоянной формы ФП после кардиоверсии

Для этой цели применяют антиаритмические лекарственные средства I класса или антиаритмические лекарственные средства III класса.

o Антиаритмические лекарственные средства I класса

§ Лаппаконитина гидробромид (Аллапинин) внутрь по 25-50 мг 3-4 р/сут постоянно, длительно или

§ Дизопирамид внутрь по 100-300 мг 3-4 р/сут постоянно, длительно или

§ Прокаинамид (Новокаинамид) внутрь по 500 мг 3-4 р/сут постоянно, длительно или

§ Пропафенон внутрь по 150-300 мг 3 р/сут постоянно, длительно или

§ Хинидина глюконат внутрь по 324-648 мг 2-3 р/сут постоянно, длительно или

§ Этацизин (Этацизин) внутрь по 50 мг 3-4 р/сут постоянно, длительно или

§ Этмозин внутрь по 200 мг 3-4 р/сут постоянно, длительно

o Антиаритмические лекарственные средства III класса:

§ Амиодарон (Кордарон) внутрь 600 мг 1 р/сут - в 1-ю неделю, 400 мг 1 р/сут - во 2-ю неделю, 200 мг 1р/сут - с 3-й недели, постоянно. длительно или

§ Соталол (Сотагексал, Соталекс) внутрь 80-160 мг 2 р/сут постоянно, длительно.

 

Эффективно комбинированное применение антиаритмических лекарственных средств I класса и бета-блокаторов.

 

· Профилактика системных тромбоэмболий у больных с ФП

§ Антикоагулянты показаны пациентам старше 65 лет с затяжными (более 48 ч) пароксизмами или постоянной формой ФП, а также лицам более молодого возраста, имеющим другие факторы риска развития тромбоэмболий.

§ Антикоагулянты показаны всем больным с постоянной ФП, которым планируется проведение лекарственной или электрической кардиоверсии.

§ Антикоагулянты (пероральные лекарственные средства) должны применяться только под контролем международного нормализованного отношения (МНО).

Рекомендуемый уровень МНО:

§ В отсутствие ревматического поражения сердца 2,0-3,0.

§ При наличии ревматического поражения сердца 3,0-4,0.

§ Ацетилсалициловую кислоту можно применять у лиц моложе 65 лет, не имеющих других факторов риска развития тромбоэмболии, а также при наличии противопоказаний к использованию антикоагулянтов. Ацетилсалициловая кислота (Аспирин Кардио, Кардиомагнил) внутрь 300 мг/сут, после еды, длительно.

§ Варфарин (Варфарин Никомед) внутрь 5-10 мг/сут в 1-2 приема 2-4 дня под ежедневным контролем МНО. При достижении требуемого уровня МНО переходят на длительный прием поддерживающей дозы лекарственного средства, которая обычно составляет 2-10 мг/сут и определяется индивидуально по величине МНО. При стабилизации МНО на отработанной дозе контроль свертываемости проводят еженедельно, затем 1 раз в месяц или

§ Аценокумарол (Синкумар) внутрь 8-12 мг/сут с последующим переходом на поддерживающую дозу 4-8 мг/сут в зависимости от уровня МНО или

§ Фениндион (Фенилин) внутрь 90-120 мг/сут в 1-й день, 90-150 мг/сут во 2-й день под ежедневным контролем МНО с последующим переходом на длительный прием поддерживающей дозы 30-90 мг/сут в зависимости от уровня МНО.

 

·

· Профилактика системных тромбоэмболий после нормализации ритма сердца (нормализационные эмболии) с помощью кардиоверсии (электрической или лекарственной).

Риск развития системных эмболий особенно высок у больных с затяжными (более 48 ч) эпизодами ФП или с постоянной формой ФП, которым проводится плановая кардиоверсия (электрическая или лекарственная). Этот показатель может превышать 5% в отсутствие антикоагулянтной подготовки и сохраняться на протяжении 1 мес после восстановления синусового ритма. Причиной тому служит феномен "оглушенных предсердий", которые, несмотря на восстановленную нормальную электрическую активность, практически не сокращаются и длительное время не восстанавливают свою насосную функцию. В результате могут развиться тромбоз ушек предсердий и эмболия. Считается, что причиной этого явления служит длительная ФП и, возможно, электротравма при электрической кардиоверсии.

В связи с этим антикоагулянты должны применяться в течение не менее 3 нед до кардиоверсии и не менее 4 нед после нее:

o Варфарин (Варфарин Никомед) внутрь 5-10 мг/сут в 1-2 приема 2-4 дня под ежедневным контролем МНО. При достижении требуемого уровня МНО переходят на длительный прием поддерживающей дозы лекарственного средства, которая обычно составляет 2-10 мг/сут и определяется индивидуально по величине МНО. При стабилизации МНО на отработанной дозе контроль свертываемости проводят еженедельно, затем 1 раз в месяц или

o Аценокумарол (Синкумар) внутрь 8-12 мг/сут с последующим переходом на поддерживающую дозу 4-8 мг/сут в зависимости от уровня МНО или

o Фениндион (Фенилин) внутрь 90-120 мг/сут в 1-й день, 90-150 мг/сут во 2-й день под ежедневным контролем МНО, с последующим переходом на длительный прием поддерживающей дозы 30-90 мг/сут в зависимости от уровня МНО или

o Ацетилсалициловая кислота (Аспирин Кардио, Кардиомагнил, Ацекардол) внутрь 300 мг/сут, после еды, длительно.