В зависимости от фазы заболевания. Прогноз. Профилактика. Наблюдение.

Подагра - это общее заболевание организма, связанное с нарушением пуринового обмена, возникает на фоне наследственной предрасположенности и нарушение пищевого режима, сопровождается значительным увеличением в крови содержания солей мочевой кислоты с последующим отложением их кристаллов в различных тканях, прежде околосуставных и суставных. Клинически проявляется артритом, который возникает приступообразно, и частым поражением внутренних органов, прежде всего почек.

Распространенность. Подагрой болеет до 2% взрослого населения, преимущественно мужчины в возрасте после 40 лет. О гиперурикемию можно говорить в тех случаях, когда концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови 0,420 ммоль /л у мужчин и более 0,360 ммоль /л у женщин. В последние годы значительно увеличилось распространенность подагры, что связано как с потреблением продуктов, богатых на пурины, и алкогольных напитков, так и с повышением уровня выявления заболевания. У женщин заболевание возникает в климактерический период (пик заболеваемости - после 60 лет), их удельный вес в заболеваемости подагрой составляет 5-8%.

Этиология. Подагра относится к числу мультифакториальных заболеваний и возникновение ее связывают как с генетической предопределенностью, так и с действием алиментарных факторов.

Среди причин, приводящих к накоплению уратов в организме, первостепенную роль отводят повышенном биосинтеза мочевой кислоты и снижению экскреции уратов почками.

Патогенез. Первичная подагра развивается вследствие таких ведущих патогенетических механизмов:

1) метаболический, обусловлен увеличением синтеза мочевой кислоты вследствие генетически обусловленных нарушений в синтезе ферментов, прежде всего функциональной недостаточности гіпоксантингуанінфосфорибозилтрансферази, участвующего в ресинтезе нуклеотидов из пуринов, и повышенной активности фосфорибозилпірофосфатсинтетази (преобладает у 60% больных)

2) почечный, связан с уменьшением экскреции мочевой кислоты почками без патологических изменений в них (преобладает у 10% больных)

3) смешанный, характеризующийся сочетанием обоих механизмов (преобладает у 10% больных).

Источником образования мочевой кислоты является пуриновые соединения, поступающие с пищей, а также образуются в организме в процессе обмена нуклеотидов (схема 18).

Патоморфология. Отложения уратов находят преимущественно в тканях суставов (хрящи, синовиальной мембране, эпифизах костей, капсуле), околосуставных тканях (сухожилиях, связках, синовиальных сумках), почках, в ушной раковине, коже (особенно в кончиках пальцев, в ладони и подошве), склере, хрящах носа. В случае длительного течения подагры ураты проникают из синовиальной жидкости в хрящ и субхондральную костную ткань эпифизов, вглубь синовиальной оболочки, в синовиальные сумки, суставную капсулу, связи и сухожилия, что приводит к образованию в этих тканях депозитов кристаллов моноурата натрия, подобных тофусов в коже. Таким образом формируется хронический подагрический артрит (хроническая уратная артропатия), поскольку депозиты являются постоянным источником поступления кристаллов в синовиальную жидкость. Кроме того, отложения кристаллов на поверхности хряща приводит к его дегенерации с развитием вторичного остеоартроза и деформации сустава, а при разрушении субхондральной замыкающий кортикальной пластинки происходит проникновение костных депозитов в суставную полость, вследствие чего формируются эрозионные изменения суставных поверхностей, иногда вплоть до остеолиза.

В клинической классификации подагры, рекомендованной к использованию в Украине (АРУ, 2004), предусматривается выделение стадии, варианта течения, рентгенологической стадии поражения суставов, степени функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата и типа подагрической нефропатии.

1. Клиническая стадия:

• острый подагрический артрит

• межприступный (интервальная) подагра

• хронический подагрический артрит (обострения, ремиссии)

• хронический тофусний артрит.

2. Варианты течения:

• легкий

• средней тяжести

• тяжелое.

3. Рентгенологическая стадия поражения суставов:

I - большие кисты (тофусы) в субхондральной кости и в более глубоких слоях, иногда уплотнения мягких тканей

II - крупные кисты вблизи суставов и мелкие эрозии суставных поверхностей, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами

III - обширные эрозии (не менее чем на 1/3 суставной поверхности), остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с отложениями извести.

4. Периферийные тофусы и их локализация:

• есть (где именно)

• отсутствуют.

5. Степень функциональной недостаточности:

0 - сохранена

1 - сохранена профессиональная способность

II - утрачена профессиональная способность

III - утрачена способность к самообслуживанию.

6. Поражение почек:

• нефролитиаз

• интерстициальный нефрит.

В развитии клинических проявлений подагры выделяют три стадии: преморбидного, интермитивна и хроническая.

преморбидного стадия (асимптомная гиперурикемия) характеризуется бессимптомным повышением содержания мочевой кислоты в крови, возникающее на фоне наследственной предрасположенности к развитию подагры, или /и отхождением уратных камней с приступами колики или без них. Этот период может длиться довольно долго - до тех пор, пока кристаллы натрия урата, которые накапливаются в суставе, не спровоцируют атаку острого подагрического кризис.

Настоящую (первичную) гиперурикемию в преморбидный период нужно отличать от медикаментозной гиперурикемии и других заболеваний, сопровождающихся повышением содержания мочевой кислоты в крови, но без кристаллизации ее в тканях.

Интермитивна стадия характеризуется периодическими острыми приступами подагрического артрита, после них наступает ремиссия, продолжительность которой по мере прогрессирования болезни уменьшается.

Острый приступ подагры развивается обычно после стойкой и многолетней бессимптомной гиперурикемии, чаще у мужчин старше 30 лет под влиянием провокационных факторов: употребление алкоголя, длительного голодания, потребления пищи, богатой пурины, травм, обострение сопутствующих заболеваний, локального воспаления (реактивный синовит при остеоартрозе), хирургических процедур, употребления лекарств и т.д..

Острый подагрический артрит клинически может проявляться в различных вариантах.

1. Типичный острый приступ (классический) наблюдается в 50-80% случаев. Чаще он возникает на фоне полного здоровья, внезапно, нередко среди ночи. У части больных возможны продромальные явления в виде слабости, возбудимости, диспепсии, головной боли, дизурии, нарушение сна, артралгий. Продромальный период возникает за 2-3 дня до нападения, который провоцируют жирная пища, алкогольные напитки, переохлаждения, травмы.

Нападение начинается с появления резкой боли в и плюсны-фаланговых суставов (у 60-75%); сустав быстро отекает, кожа над ним краснеет, затем становится синевато-багровой, горячей, температура тела повышается до 38-39 ° С, кожа над суставом блестит, напряженная, функция сустава нарушена, больной теряет способность к передвижению. Первые приступы подагры продолжаются чаще всего от 3 до 10 дней, затем боль и отек исчезают, кожа становится нормальной, функция сустава восстанавливается полностью. Следующий приступ возникает через некоторое время (иногда через месяцы, даже годы), но со временем промежутки между ними сокращаются. Во время нападения увеличиваются СОЭ, уровень сиаловых кислот, фибрина, серомукоид, появляется С-реактивный протеин.

2. Подострая форма может протекать как моноартрит типичной локализации в суставах большого пальца стопы, но незначительной болью и умеренными экссудативными явлениями. Возможен подострый моно-или олигоартрит крупных и средних суставов у молодых людей.

3. Ревматоидноподибний вариант характеризуется первичным поражением мелких суставов кистей, лучезапястного сустава или моно-, олигоартрите в случае затяжного приступа.

4. Псевдофлегмонозна форма проявляется моноартритом любой локализации с резко выраженными воспалительными явлениями в области сустава и прилегающих тканей, с высокой температурой тела, лихорадкой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, есть клиника ее подобна клинической картины флегмоны или острого инфекционного артрита. Иногда эта форма подагрического артрита может симулировать острый гнойный процесс в суставе: кожа резко отечна, гиперемирована и напряженная, оказывается псевдофлуктуация, очень высокая температура тела. Подобное развитие заболевания может привести к неоправданному и даже вредного оперативного вмешательства.

5. Подагра, развивающейся по типу инфекционно-аллергического полиартрита, может дебютировать как мигрувальний полиартрит с быстрым обратным развитием воспалительных явлений, напоминает инфекционно-аллергический полиартрит.

6. Малосимптомная (абортивная) форма характеризуется умеренным болью, иногда с легкой гиперемией кожи в области пораженного сустава. Подагрический приступ длится несколько часов и бывает преимущественно у женщин.

7. Периартритична форма - локализуется процесс в сухожилиях и сумках (чаще всего в пяточном сухожильные) у непораженных суставов. Приступ возникает внезапно, чаще ночью, протекает со значительно выраженным болевым синдромом, значительным отеком околосуставных тканей и покраснением кожи. Нередко прослеживают значительное расширение и набухание регионарных вен, которое может возникнуть еще в продромальный период.

8. У пациентов с астенической форме подагры боль в суставах возникает медленно, он выражен незначительно и нередко больные чувствуют его лишь во время ходьбы. Отек периартикулярных тканей тоже маловыраженный, патологический процесс локализуется почти всегда атипично (коленный, голеностопного сустава). Кожа над пораженными суставами несколько гиперемирована.

9. Мышечная форма развития подагры проявляется болью в мышцах спины, шеи, икр.

При осмотре отмечают дефигурации сустава за счет синовита и отека мягких тканей, кожа напряжена, натянута, после нажатия не остается ямки. Кожная температура повышена, характерное местное окраски кожи - пурпурное (цвет пиона) или цианотично-пурпурное. Границы гиперемии нечеткие, окаймленные узкой полоской кожи бледного цвета. Такое состояние длится от 1-2 до 7 суток, потом местные воспалительные явления заметно уменьшаются, боль иногда беспокоит ночью.

Прогрессирование болезни. Со временем приступы становятся все тяжелее и приобретают характер полиартрита. У некоторых пациентов быстро, практически без ремиссий, развивается хронический подагрический артрит - у них проводят дифференциальную диагностику с ревматоидным артритом.

Хроническая подагра развивается через 5-10 лет после первого приступа и характеризуется хроническим воспалением суставов и околосуставных тканей, возникновением тофусов, а также совмещенным подагрическим поражением суставов, мягких тканей и внутренних органов (чаще почек).

У пациентов с хроническим течением болезни ураты чаще откладываются в суставах стоп, голеностопного, коленных, локтевых и суставах кистей, реже - в плечевых, тазобедренных, груднинно-ключичных и др.. Почти всегда болезнь поражает суставы большого пальца стопы. Наблюдают деформацию суставов, обусловленной как инфильтрацией околосуставных тканей уратами, так и развитием вторичного деформируемого артроза; появляются подвывихи пальцев, контрактуры, грубый хруст в крупных суставах. Больные теряют трудоспособность, передвигаются с трудом. Постепенно появляется тугоподвижность суставов, развивается атрофия мышц, однако анкилозы возникают очень редко.

Второй характерным признаком подагры является отложение уратов под кожей. Они образуют плотные, достаточно четко отделены и такие, которые выступают над поверхностью кожи, тофусы (подагрические узелки, содержащие ураты и окружены соединительной тканью). Тофусы является специфическим признаком подагры. Образуются они при высокой гиперурикемии и длительности заболевания свыше 5-6 лет. Однако иногда тофусы могут образовываться и в первую подагрического приступа или даже до него. Чаще всего они локализуются на ушных раковинах, локтях, в бурсах локтевых суставов, на стопах, пальцах кистей, разгибательной поверхности предплечий, бедер, голеней, на лбу, в области хрящевой части носа. Тофусы не спаяны с подкожной жировой клетчаткой, подвижны, чаще безболезненные или малоболезненны. При поверхностной локализации кожа над ними бледная, сквозь нее просвечивают беловатые пятна мочекислых отложений. Иногда они имеют кремовую или желтую окраску.

Почечные поражения у больных подагрой, нередко определяют прогноз заболевания, является не только и не столько осложнениями, сколько висцеральным проявлением болезни, их часто называют подагрической почкой (нефропатией). При этом выделяют мочекаменную болезнь, интерстициальный нефрит, гломерулонефрит и артериолонефросклероз.

уролитиаза у больных подагрой случается довольно часто - в 25-70% случаев - и характеризуется клинической картиной почечной колики уже с самого начала возникновения нефропатии, часто с отхождением конкрементов и изменчивым мочевым синдромом.

Клиническая картина при наличии подагрического уролитиаза проявляется также дизурийнимы явлениями и болью в пояснице. Довольно часто развивается вторичный пиелонефрит, выраженность которого определяет клинические и лабораторные признаки поражения почек.

Присоединение вторичного пиелонефрита сопровождается нейтрофильной лейкоцитурии, часто на фоне бактериурии; в моче таких больных часто обнаруживают эпидермальный стафилококк, кишечную палочку, протей и энтерококк. Чаще пиелонефрит проявляется незначительной протеинурией и минимальной гематурией. Макрогематурия может наблюдаться лишь при почечной колики.

Вторичная подагра является проявлением другого заболевания или состояния, когда имеющееся избыточное образование и нарушение выделения мочевой кислоты. Это отмечают в случае хронического миелолейкоза и других миелопролиферативных заболеваний, гемоглобинопатий, врожденных пороков сердца, сопровождающиеся эритро-цитоз, псориаза, применение рибоксина и цитостатических препаратов, а также при условии замедленного выведение уратов с мочой (при хронической почечной недостаточности, отравления свинцом, длительного лечения мочегонными препаратами). Таким образом, вторичная подагра возникает редок выраженного катаболизма нуклеопротеинов и распада клеточных ядер. Основными клиническими особенностями вторичной подагры являются: 1) частое и раннее возникновение тофусов, 2) значительная продолжительность атак, 3) сравнительно частый и ранний развитие нефролитиаза, 4) достаточно высокий уровень гиперурикемии.

Диагностика. Важнейшим в диагностике подагры является лабораторное исследование мочекислого обмена (наличие мочевой кислоты в синовиальной жидкости, тофусах, содержание мочевой кислоты в сыворотке крови, в суточном количестве мочи и определения клиренса мочевой кислоты), а также определение степени активности подагрического воспалительного процесса.

При этом "золотым стандартом" диагностики подагры считают обнаружение кристаллов моноурата натрия с помощью поляризационной микроскопии или химическим методом в любых доступных для исследования средах (синовиальной жидкости, тофусов, синовиальной оболочке, слизистой оболочке желудка).

Если невозможно обнаружить кристаллы, для диагностики подагры пользуются клиническими, рентгенологическими и лабораторными признаками, входящих в набор современных диагностических критериев подагры.

В норме уровень мочевой кислоты в сыворотке крови не превышает у мужчин 0,42 ммоль /л, у женщин - 0,36 ммоль /л. Высокая гиперурикемия свойственна метаболическом типа нарушения пуринового обмена.

Исследование экскреции мочевой кислоты проводят после 3-суточной диеты, исключающей пурины (мясо, бульоны, птицу, рыбу, бобовые, овсяную кашу, чай, кофе, какао, алкоголь, пиво). Определяют объем суточной мочи, рН, концентрацию мочевой кислоты и креатинина в моче и сыворотке крови. В норме экскретируется 300-600 мг (1,8-3,6 ммоль /л) мочевой кислоты в сутки.

Во время приступа острого подагрического артрита СОЭ увеличивается до 40 мм /ч, может наблюдаться умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, положительная реакция на С-реактивный протеин; повышается содержание серомукощу, а ₂ - и у-глобулинов в крови, выявляют другие показатели острой фазы воспаления. В период между приступами эти показатели чаще нормальные, но при наличии уратных артропатий могут быть слабкопозитивнимы.

В анализах мочи, если в патологический процесс вовлечены почки, наблюдают снижение плотности мочи, незначительную альбуминурию, лейкоцитурию и микрогематурию. Для определения степени почечной недостаточности необходимо периодически исследовать кровь на содержание креатинина и остаточного азота.

В синовиальной жидкости количество лейкоцитов составляет 10-60 • 10 ⁹ /л, преобладают нейтрофилы. Диагностическое значение имеет выявление игольчатых кристаллов уратов, расположенных внутриклеточно. Они двояко преломляют свет при исследовании с помощью поляризационного микроскопа.

Рентгенография суставов на ранних этапах развития подагры не обнаруживает каких-то характерных изменений. Диагноз основывается преимущественно на наличии характерных острых приступов артрита, наличии тофусов, выявлении микрокристаллических уратов в синовиальной жидкости при остром артрите, наличии гиперурикемии и гиперурикозурии (в суточном количестве мочи содержание мочевой кислоты превышает 700 мг).

Согласно Римскими критериями (1963), для установления диагноза подагры достаточно выявить 2 или более из следующих 4 признаков: 1) внезапное начало боли в суставе и припухание ост?? Ннього продолжительностью 1-2 нед., 2) повышение концентрации уратов в плазме крови у мужчин более 0,42 ммоль /л (7 мг%), у женщин - более 0,36 ммоль /л (6 мг%), 3) наличие тофусов; 4) наличие кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости. Нападения на ранних этапах имеют характеризоваться определенной клинической ремиссией через 1-2 нед.

Диагноз подагрического артрита может быть установлен на основании клинико-лабораторных критериев, рекомендованных III Международным симпозиумом по исследованиям ревматических заболеваний популяций (Нью-Йорк, 1966):

1. Химическое или микроскопическое обнаружение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или выявления уратов в тканях.

2. При наличии двух или более из следующих критериев:

• четкий анамнез и /или наблюдение хотя бы двух атак мучительного припухание суставов конечностей (атаки, по меньшей мере на ранних стадиях, должны начинаться внезапно с сильной боли и продолжаться в течение 1-2 нед., после чего должно наступить полная ремиссия)

• четкий анамнез и /или наблюдение подагры - одной атаки (см. выше) с поражением большого пальца стопы

• клинически доказанные тофусы

• четкий анамнез и /или наблюдение быстрой реакции на колхицин, т.е. уменьшение объективных признаков воспаления в течение 48 ч после начала терапии.

Для диагностики подагры рекомендуются также критерии, одобрена ВОЗ в 2000 p.

A. Обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости *

B. Верификация кристаллов при подозрении на тофусы *

C. Анализ 12 клинико-лабораторных признаков (для диагноза необходимо не менее 6):

1. Максимальное воспаление сустава в первый день

2. Наличие более чем одной атаки артрита

3. Моноартрит

4. Покраснение суставов

5. Боль и воспаление плюсна-фаланговых суставов и пальца

6. Асимметричное воспаление плюсна-фаланговых суставов

7. Одностороннее поражение тарзального суставов

8. Подозрение на тофусы

9. Гиперурикемия

10. Асимметричное воспаление суставов

11. Субкортикальные кисты без эрозий, обнаруженные при рентгенологическом исследовании

12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости

* Критерии А и В (обнаружение кристаллов) являются самостоятельными.

Лечение больных подагрой должно быть направлено на ликвидацию острого приступа артрита и воспалительных изменений в суставах, снижение содержания в организме соединений мочевой кислоты, устранения внесуставных поражений, связанных с подагрой, восстановление функции опорно-двигательного аппарата.

Для лечения острого приступа подагры применяют средства, оказывают противовоспалительное, обезболивающее и урикозурийну действие.

Больной должен соблюдать строгого постельного режима (желательно иммобилизация пораженной конечности). Диета состоит преимущественно из жидкой пищи (молоко, молочнокислые продукты, кисели, компоты, овощные супы, жидкие каши).

Следует ограничить общую энергетическую ценность пищи, исключить богатые пурины продукты (печень, почки, мозг, жареное мясо, крепкие мясные бульоны, какао, шоколад), не употреблять алкогольных напитков, увеличить объем жидкости слабощелочной реакции до 2-2,5 л в сутки. Следует помнить, что обезвоживание организма, как и назначение диуретиков может привести к приступам.

Одним из эффективных препаратов, которые тормозят подагрический суставной кризисов, является колхицин. Его применяют с началом нападения, лучше после появления продромальных явлений, по 1 мг каждые 2 ч или по 0,5 мг каждый час до снижения интенсивности боли, но не более чем 6-8 мг в течение первых суток лечения с последующим постепенным снижением дозы на 0, 5 - 1 мг в сутки. После прекращения подагрического кризис лечения колхицином продолжают в течение 3-4 дней.

Чтобы уменьшить суставной синдром, назначают также НПВП (селективные и неселективные ингибиторы ЦОГ-2): мовалис (по 15 мг перорально или внутримышечно), нимесулид (по 100 мг 2 раза в сутки), целекоксиб (по 200 мг 2 раза в сутки), индометацин (150-200 мг в первые 2-3 суток, в дальнейшем суточную дозу уменьшают до 75-100 мг), натрия диклофенак внутримышечно по 75 мг 2 раза в сутки или внутрь до 150 мг в сутки. Применение кортикостероидов нецелесообразно.

В отдельных случаях при отсутствии эффекта от НПВП и колхицина при длительном и очень выраженном боли, а также у больных с почечной недостаточностью, язвенной болезнью или другими сопутствующими заболеваниями, ограничивают употребление лекарственных препаратов, возможно однократное применение глюкокортикостероьидив внутрисуставно, при поражении коленных суставов возможные аспирация жидкости из сустава и введения 10-40 мг (в расчете на эквивалент преднизолона) этих препаратов. Повторные внутрисуставные вмешательства нежелательны.

Лечение антиподагричнимы средствами, если оно начинается впервые, проводят только после того, как будет снят острый приступ подагрического артрита (обычно не ранее чем через 3 мес.).

базисной терапии назначают с целью уменьшения гиперурикемии, лечение хронического полиартрита и висцеральной (чаще почечной) патологии. Она включает урикодепресивни, урикозурическими и уриколитични средства.

распространенным урикодепресивним (таким, тормозит синтез мочевой кислоты) препаратом является аллопуринол, эффективность которого у большинства пациентов проявляется в случае применения по 100-200 мг 2-3 раза в сутки.

По мере снижения уровня гиперурикемии постепенно уменьшают дозу аллопуринола к поддерживающей - 100 мг в сутки.

Как урикодепресивни средства используют также милурит (тиопуринол) по 0,3-0,4 г в сутки.

Гепатокаталаза и оротовая кислота уменьшают синтез мочевой кислоты и увеличивают ее распад, но они менее эффективны по сравнению с аллопуринолом. Гепатокаталазу назначают внутримышечно по 10 000-25 000 ЕД 2-3 раза в неделю. Лечение оротовой кислоты проводят 20-30-дневными курсами по 1,5-3 г в сутки с перерывами на 2-3 недели.

Для повышения урикодепресивного эффекта аллопуринола назначают препараты системной энзимотерапии: вобензим (по 5 таблеток 3 раза в сутки, затем по 3 таблетки 3 раза в сутки) или флогензим (по 2 таблетки 3 раза в сутки) в течение 2 мес. с повторением курса через 3-4 мес.

Использование для лечения больных подагрой урикозурических средств (пробенецид, сульфинпиразон, бензбромарон) основывается на их способности снижать канальцевую реабсорбцию уратов, вследствие чего усиливается выведение мочевой кислоты почками. Урикозурическими препараты можно использовать только у больных со сниженной экскрецией уратов. При гиперпродукции уратов, уменьшении диуреза и наличия почечных конкрементов урикозурическими средства противопоказаны, поскольку, увеличивая выделение мочевой кислоты почками, они способствуют выпадению ее кристаллов в мочевых путях, вызывая приступы почечной колики.

Пробенецид сначала назначают по 0,25 г 2 раза в сутки. Урикозурический эффект развивается уже через 30 мин. Если снижение урикемии врач считает недостаточным, через 3-4 дня каждые 1-2 нед. дозу повышают на 0,5 г. Иногда ее доводят до 1-2 г в сутки.

Лечение хронического подагрического артрита. При наличии показаний внутрисуставно вводят ГКС или ингибиторы протеаз (апротинин - одноразово при интермитивному артрите, если отсутствуют противопоказания), после чего рекомендуют аппликации на пораженный сустав раствора етидроновои кислоты или цитратно-натриево-литиевой смеси с димексидом, курсы НПВП и системной Энзы-мотерапии. Локальная криотерапия обострений: аппликации льда и криогелю, криоаерозоль (эффект - торможение нервной проводимости и рецепторных функций кожи, уменьшение активности провоспалительных веществ в синовиальной жидкости).

При значительной костной деструкции применяют биофосфонаты - етидронову кислоту и ее динатриевая соль (нетоксичные, не метаболизируются в организме, усиливают действие НПВП), натрия клодронат (противопоказан при почечной недостаточности). Целесообразна комбинация их с препаратами кальция. В период ремиссии на пораженные суставы накладывают луковицы безвременника осеннего, можжевеловую, лавандовое, эвкалиптовое или лимонная масло. Иногда проводят хирургические вмешательства - удаления тофусов.

В случае сочетание подагры с остеоартрозом назначают препараты хондропротекторного действия. Больным с выраженным остеопорозом рекомендуют анаболический гормон метандростенолон (неробол), который назначают внутрь по 0,001 г 1-2 раза в день перед едой. Курс лечения - 4 -8 нед. с перерывом 1-2 мес.

В случае подагры целесообразно применять растительные диуретики, способствующих залужнення мочи, а также имеют некоторые гипоурикемични свойства. Для этого используют отвары листьев брусники, березы, цветков бузины, васильков, плодов шиповника, петрушки, кукурузных рылец, астрагала.

хондрокальциноза (псевдоподагра, пирофосфатных артропатия - ПФА) - воспалительно-метаболическое заболевание суставов, обусловленное отложением в суставных структурах и околосуставных тканях, прежде хрящах, микрокристаллов пирофосфата кальция. Клинически проявляется повторными болевыми приступами, подобными подагры.

При хондрокальциноза обызвествления могут подвергаться как гиалиновый хрящ, так и волокнистый (суставные мениски, межпозвонковые диски). Хондрокальциноз чаще всего развивается вследствие дистрофии хрящевой ткани, поэтому его обнаруживают преимущественно у лиц пожилого возраста. Другой причиной хондрокальцы-нозу есть разные и пока мало изучены нарушения метаболизма кальция, как генетически обусловленные, так и приобретенные.

Примерно в 10% случаев хондрокальциноз имеет вторичный характер и обусловлен заболеваниями и патологическими состояниями, которые приводят к нарушению метаболизма кальция и неорганического пирофосфата и вызывают дегенеративные изменения хряща: первичным гиперпаратирозом, гемохроматозом, гемосидерозом при наследственных гемолитических анемиях, болезнью Вильсона-Коновалова, охроноз, гемофильной артропатии, амилоидозом, гипотиреозом при заместительной терапии его тироидином или тироксином, нейротрофической артропатии Шарко, гипофосфатемией (наследственная недостаточность активности щелочной фосфатазы), гипомагнеземиею (синдром Барттера) и др..

Этиология. Причины образования кристаллов кальция дигидрата пирофосфата в хрящевой ткани не имеют четкого объяснения. Изучение у больных хондрокальциноз метаболизма кальция и неорганического пирофосфата не выявило четких нарушений. В синовиальной жидкости отмечают увеличениюой содержание кальция пирофосфата, однако концентрация кальция снижена.

Есть три основные формы хондрокальциноза: генетическая, вторичная и первичная. Генетическая (семейная) форма заболевания характеризуется относительно ранней (преимущественно в 30-35 лет) манифестацией клинических проявлений, генерале-зированный поражением суставов и достаточно выраженной клинической симптоматикой. Для этой формы пирофосфатных артропатии в большинстве случаев характерна аутосомно-доминантный тип наследования.

Первичный (идиопатический) хондрокальциноз развивается вследствие дефекта метаболизма пирофосфатов в хондроцитах (в случае семейной ПФА этот дефект является генетическим и наследуется по аутосомно-доминантному типу). Характеризуется накоплением кальция пирофосфата в суставном хряще.

Вторичная (симптоматическая) ПФА развивается при нарушении обмена пирофосфата в хрящах у больных подагрой, гемохроматоз, гиперпаратироз, ревматоидный артрит, OA, семейную гипокальцийуричну гиперкальциемию, гемосидероз, охроноз, гипофосфатазию (наследственный дефицит или полное отсутствие щелочной фосфатазы), болезнь Вильсона-Коновалова, болезнь Педжета, гипомагнезиемия.

Патогенез. Поражение суставов при хондрокальциноза связано с появлением кристаллов кальция дигидропирофосфату в синовиальной жидкости и синовиальной оболочке. Этому способствует гипокальциемия, что приводит к "вымыванию" кальция пирофосфата из хряща, разрушение матрикса, а также значительное биомеханическое нагрузки на сустав. Бурная воспалительная реакция развивается в результате захвата кристаллов фагоцитирующими клетками и выходом из них лизосомальных ферментов, что приводит к развитию острого синовита.

Клиническая картина. Хондрокальциноз длительное время может протекать бессимптомно, а первым признаком болезни бывают характерные рентгенологические изменения. Однако артрит, обусловленный отложением кристаллов кальция дигидропирофосфату, может развиваться у больных, не имеющих признаков хондрокальциноза на рентгенограммах. В период сложившейся болезни типичными считают нападения (атаки), которые поражают один, реже - 2-3 суставы, преимущественно крупные суставы конечностей, чаще - коленные и надпьятково-берцовые. Острые атаки псевдоподагре возникают обычно без видимых причин, иногда им предшествует травма или оперативное вмешательство. Отмечают резкую боль, ограничение движений, припухлость сустава. Пораженный сустав становится горячим на ощупь, кожа над ним нередко краснеет. Может повышаться температура тела, иногда появляется общая слабость. Изредка в патологический процесс вовлекаются мелкие суставы и даже позвоночник.

В случае острого начала кризиса возникают внезапно, в течение 12-48 ч, суставы увеличиваются в объеме, локальная температура повышена, а кожные покровы становятся эритематозными, кроме того, появляется выраженная функциональная недостаточность, которая в отдельных случаях доходит до полной блокады сустава. Особенностью больових нападений и то, что они сопровождаются фебрильными прыжками и чаще появляются утром. Острые приступы длятся 1-3 дня, после чего все болезненные явления полностью затухают. У половины больных остается некоторое болевое фон, требует разграничения остеоартрозом. При этом отмечают боль, деформацию суставов, обусловленные утолщением эпифизов костей. Преимущественно симметрично поражаются коленные, реже - суставы кистей, пястно-фаланговые, тазобедренные, плечевые, локтевые и надпьятково-берцовые.

Хронические проявления хондрокальциноза характеризуются прогрессивными деструктивными изменениями в суставах.

зависимости от особенностей клинических проявлений выделяют следующие варианты заболевания:

1. Псевдоостеоартроз. Чаще всего поражаются коленные, лучевой-запястье, тазобедренные, реже - надпьятково-берцовые, локтевые, пястно-фаланговые суставы. Обычно в патологический процесс вовлекаются 2-4 суставы. Больные жалуются на боль в этих суставах при движении, длительного стояния. Отмечают незначительную припухлость суставов, маловыраженное дефигурации, ограничение движений.

2. Псевдоподагра. Характеризуется внезапным приступообразным началом. Преимущественно поражаются один или несколько суставов, чаще коленные. Появляются резкая боль, выраженный отек и покраснение кожи в области сустава, ограничение движений, при этом у большинства больных отмечают высокую температуру тела. Клиника этой формы очень напоминает приступ подагры. Острый артрит длится 1-2 нед. и полностью проходит. В течение года приступы артрита неоднократно рецидивируют.

3. При псевдоревматоидному артрите отмечают стойкое воспаление многих суставов, в том числе мелких суставов кистей и стоп. Но в отличие от ревматоидного артрита нет характерной деформации суставов кисти и эрозий на рентгенограммах, в крови не обнаруживают ревматоидный фактор.

4. Псевдонейропатична форма напоминает нейропатической артропатии при сирингомиелии или спинной сухотке (tabes dorsalis) и характеризуется выраженной деструкцией одного или нескольких крупных суставов.

5. Форму, напоминающую анкилозирующий спондилоартрит, наблюдают очень редко. Она характеризуется поражением периферических суставов, болью и ограничением движений в позвоночнике, рентгенологическими признаками кальциноза межпозвонковых дисков. Классической клинической картины и рентгенологических признаков сакроилеита нет. Отсутствуют также синдесмофиты.

6. Моноформа - стойкое поражение одного сустава, чаще коленного, со склонностью к формированию анкилоза.

Лабораторно-инструментальные методы диагностики. Общий анализе крови может обнаруживать лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Во время острого приступа увеличивается содержание в сыворотке крови а ₂ -глобулинов. При исследовании синовиальной жидкости у больных хондрокальциноз в поляризационном микроскопе обнаруживают кристаллы кальция дигидропирофосфату, имеющие форму ромбов или палочек размером около 5 мкм, иногда напоминают кристаллы уратов, располагаются как внеклеточно, так и внутриклеточно (в нейтрофилах или моноцитах).

Рентгенологическим признаком хондрокальциноза является обызвествление хряща в виде теней или отдельных вкраплений. Звапнюеться не только гиалиновый хрящ (чаще коленных суставов), но и волокнистая хрящевая ткань (мениски, хрящ лонного соединения), межпозвонковые диски, а в некоторых случаях и соединительная ткань капсулы суставов, сухожилий и сумок. При хондрокальциноза часто обнаруживают рентгенологические изменения, свойственные остеоартроза, - деструкцию суставного хряща и развитие остеофитов.

кальцификаты располагаются в виде нежной, тонкой, сплошной или прерывистой линейной тени,, повторяя контур суставной поверхности, идет параллельно замыкающий пластинки эпифизов и отделена от нее узкой полоской рентгенонегативного слоя некальцификованого хряща, который расположен глубже.

Для верификации диагноза на ранней стадии ключевым моментом является поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, что позволяет обнаружить кристаллы пирофосфата кальция. На поздних стадиях пирофосфатных артропатии появляется характерная рентгенологическая картина хондрокальцификации хряща - как суставного, так и менисков.

Диагностические критерии хондрокальциноза (по D. McCarty, 1972)

1. Обнаружение к<