Современная классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Лос-Анджелесская система классификации (1994):

· стадия А – один (или более) участок поврежденной слизистой размером до 5 мм, который не захватывает слизистую между складками (т.е. расположен на вершине складки);

· стадия В – один (или более) участок поврежденной слизистой размером более 5 мм, который не захватывает слизистую между складками;

· стадия С – один (или более) участок поврежденной слизистой, который распространяется на слизистую между двумя или более складками, но вовлекает менее 75% окружности пищевода;

· стадия D – один (или более) участок поврежденной слизистой, который вовлекает более 75% окружности пищевода.

 

Задача

Расшифровка ЭКГ

Председатель КМС ПДО

 

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №10

Режимы электрокардиостимуляции, номенклатура кода.

Электрокардиостимуляция (ЭКС) — возбуждение миокарда, искусственно вызываемое импульсами ЭКС. ЭКС используют в лечебных и диагностических целях. Лечебную ЭКС применяют для терапии брадиаритмий и купирования реципрокных тахиаритмий.

Международная номенклатура кода ЭКС

• Первая буква кода обозначает стимулируемую камеру сердца: V — ventricle (желудочек), A — atrium (предсердие), D — dual (и предсердие, и желудочек).
• Вторая буква кода указывает камеру сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал: V, A, D, 0 — управляющий сигнал не воспринимается ни из одной камеры.
• Третья буква кода обозначает способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал: I — inhibited (запрещающий), T — triggered (запускающий), D — dual (запрещающий и триггерный), 0 — отсутствие способности воспринимать сигналы и реагировать на них.
• Четвёртая буква кода обозначает программируемость и наличие частотной модуляции: 0 — отсутствие, Р — программируемый по частоте и амплитуде импульса, М — многопрограммируемый, С — функция телеметрии, R — частотная адаптация.
• Пятая буква обозначает наличие специальных противотахикардитических функций: В — залповая стимуляция, N — конкурирующая стимуляция нормальной частотой, S — сканирующая стимуляция, Е — управляемая снаружи стимуляция.
Классификация ЭКС при брадиаритмиях

• По продолжительности стимуляции •• Временная ЭКС — с помощью наружного ЭКС; применяют при брадиаритмиях, имеющих преходящий характер (например, при АВ-блокаде в остром периоде ИМ, отравлении антиаритмическими препаратами), продолжительность ЭКС, как правило, не более 7 дней •• Постоянная ЭКС — имплантация ЭКС; используют при постоянных клинически значимых брадиаритмиях.

• По методу воздействия •• Миокардиальная (эпикардиальная) ЭКС — электроды имплантируют в миокард или временно вводят в него через прокол грудной клетки •• Эндокардиальная ЭКС — ЭКС, осуществляемая с помощью электрода, вводимого по венам в камеры сердца до плотного контакта с эндокардом •• Наружная трансторакальная ЭКС — устанавливают наружные электроды на грудную клетку, через эти электроды осуществляют ЭКС.

Наиболее распространённые режимы ЭКС

• VVI — однокамерная желудочковая ЭКС •• Основной недостаток — утрата вклада систолы предсердий в наполнение желудочков •• Используют при синдроме Фредерика (АВ-блокаде с фибрилляцией предсердий); применение при АВ-блокаде и сохранённой функции предсердий не обеспечивает физиологический режим стимуляции и снижает насосную функцию сердца.
• АAI — однокамерная предсердная ЭКС •• Показана при синдроме слабости синусового узла с сохранной предсердно-желудочковой проводимостью.
• DDD — двухкамерная последовательная предсердно-желудочковая ЭКС — возбуждение с помощью ЭКС камер сердца в физиологической последовательности путём создания искусственного интервала Р’–R’ •• Последовательная предсердно-желудочковая ЭКС предусматривает имплантацию двух электродов — предсердного и желудочкового •• Показана при сочетании слабости синусового узла и АВ-блокады.
• VDD VAT — двухкамерная желудочковая ЭКС, управляемая ритмом предсердий (Р — синхронизированная ЭКС), сохраняющая физиологическую регуляцию частоты сокращений желудочков •• Используют двухэлектродные или одноэлектродные системы •• Применяют при АВ-блокадах без нарушения функции синусового узла.
Лечебная ЭКС при тахиаритмиях. Её применяют для купирования пароксизмов реципрокных тахикардий (АВ-реципрокных тахикардий, предсердных реципрокных тахикардий, трепетания предсердий, реже — желудочковых реципрокных тахикардий).

• Классификация лечебной ЭКС при тахиаритмиях: •• Чреспищеводная — электрод вводят в пищевод и стимулируют левое предсердие; применяют только для лечения наджелудочковых реципрокных тахикардий и трепетания предсердий •• Эндокардиальная — электрод вводят через сосуды в камеры сердца; можно стимулировать как предсердия, так и желудочки.

• Для купирования пароксизмов используют следующие режимы ЭКС •• Конкурирующий — частота стимуляции немного выше частоты тахикардии •• Залповый — короткие «пачки» импульсов ЭКС с частотой 600–1000 в минуту •• Сканирующий — одиночные импульсы ЭКС синхронизируются с комплексом QRS тахикардии, изменяя интервал сцепления между импульсом ЭКС и зубцом R тахикардии, проводится сканирование всего интервала R–R тахикардии, при попадании в «окно тахикардии» пароксизм прекращается.

• Для лечебной ЭКС при тахиаритмиях используют в основном наружные стимуляторы, в то же время некоторые образцы имплантируемых ЭКС также имеют антитахикардитическую функцию.

Диагностическая ЭКС — её применяют для проведения электрофизиологических исследований (чреспищеводных и эндокардиальных).

Примечания

• ЭКС по требованию (деманд) — ЭКС детектирует собственную электрическую активность сердца и автоматически определяет моменты начала и окончания ЭКС. В настоящее время есть во всех серийно выпускаемых ЭКС отечественного и импортного производства. Кодируется третьей буквой кода — I или Т.

• Асинхронная ЭКС проводится с заданной частотой и независимо от собственной электрической активности сердца. В настоящее время используют редко. Кодируется третьим символом кода — 0.

 

Болезнь и синдром Иценко-Кушинга: клиника, диагностика,

Дифференциальная диагностика, принципы лечения.

Болезнь Иценко-Кушинга развивается при нарушении функции гипоталамо-гипофизарной системы в результате развития аденомы, исходящей из базофильных клеток гипофиза, а также как следствие церебральных травм и воспалительных процессов. При этом за счет повышенной продукции АКТГ развивается гиперплазия коркового вещества надпочечников или опухолей коры.

Синдром Иценко—Кушинга обусловлен опухолями надпочечников, чаще всего кортикостеромой. Болезнь и синдром Иценко—Кушинга имеют почти одинаковую клиническую картину при различных этиологии и патогенезе за счет резкого увеличения уровня кортикостероидов и андрогенов.

Основные признаки заболевания

1. Ожирение: жир откладывается на плечах, животе, лице, молочных железах и спине. Несмотря на тучное тело, руки и ноги у больных тонкие. Лицо становится лунообразным, круглым, щеки красными.

2. Розово-пурпурные или багровые полосы (стрии) на коже.

3. Избыточный рост волос на теле (у женщин растут усы и борода на лице).

4. У женщин — нарушение менструального цикла и бесплодие, у мужчин — снижение сексуального влечения и потенции.

5. Мышечная слабость.

6. Ломкость костей (развивается остеопороз), вплоть до патологических переломов позвоночника, ребер.

7. Повышается артериальное давление.

8. Нарушение чувствительности к инсулину и развитие сахарного диабета.

9. Снижение иммунитета.

10. Возможно развитие мочекаменной болезни.

11. Иногда возникают нарушение сна, эйфория, депрессия.

12. Снижение иммунитета. Проявляется образованием трофических язв, гнойничковых поражений кожи, хронического пиелонефрита, сепсиса и т.д.

Диагностика

При подозрении на болезнь Иценко-Кушинга после сбора анамнеза и клинического осмотра у всех больных с помощью методов лабораторной диагностики необходимо подтвердить наличие гиперкортицизма путем определения суточной секреции кортизола крови, содержание свободного кортизола в суточной моче.

В сомнительных случаях проводится малая проба с дексаметазоном (отрицательная малая проба с дексаметазоном и положительная большая дексаметазовая проба позволяют поставить диагноз опухоли гипофиза).

При выявлении повышенной продукции кортизола необходимо провести следующий этап обследования - дифференциальную диагностику между болезнью Иценко-Кушинга, АКТГ-эктопированным синдромом и синдромом Иценко-Кушинга.

Затем производят топическую диагностику с использованием таких методов диагностики, как рентгенографию костей черепа, компьютерной и магнитно-резонансной томографииголовного мозга. Применение этих методик позволяет не только определить на ранних стадиях наличие опухоли гипофиза, но и установить ее точную локализацию, размеры, направление роста, взаимоотношение с окружающими тканями.

Также проводят ультразвуковое исследование надпочечников и компьютерную и магнитно-резонансную томографию надпочечников.

При обнаружении (или отсутствии) аденомы гипофиза врач принимает решение о проведении лечения и выборе наиболее подходящего метода.

Одним из грозных проявлений болезни является поражение сердечно-сосудистой системы, в виде развития гипертонии с нарушениями обмена веществ в сердечной мышце. Атрофируются и другие мышцы с соответствующими клиническими проявлениями (например, при атрофии мышц брюшной стенки образуется "лягушачий" живот). Развиваются электролитные нарушения, остеопороз, сахарный диабет.

В результате снижения иммунитета развиваются гнойничковые (акне) или грибковые поражения кожи и ногтей, трофические язвы голеней, хронический и трудно поддающийся лечению пиелонефрит. Ярко выражено нарушение мозговой деятельности (энцефалопатия) в виде эмоционально-личностных сдвигов: от нарушения настроения, сна и до выраженных психозов.

Системный остеопороз представляет собой распространенное и нередко тяжело протекающее проявление гиперкортицизма.

Причины болезни Иценко-Кушинга точно не установлены. Возникает она в любом возрасте, но чаще в 20-40 лет. При этом женщины болеют в 10 раз чаще, чем мужчины, наблюдается зависимость от беременности и родов, а также от травм головного мозга и нейроинфекций.

У 85 % больных обнаруживается аденома передней доли гипофиза, что, по современным представлениям, является первопричиной заболевания.

Опухоли гипофиза (микро-и макроаденомы), воспалительные процессы го­ловного мозга у женщин часто развивается после родов. Опухоли надпочечника (глюкостеромы, глюкоандростеромы), опухоли легких, бронхов, средостения, поджелудочной железы, вырабатывающие адренокортикотропный гормон (АКТГ), синдром эктопической продукции АКТГ вызывают синдром Кушинга, характеризующийся сходными клиническими симптомами.