Синдром Фредерика, клиника, диагностика, лечение.

Синдром Фредерика — это сочетание полной АВ — блокады с мерца­нием или трепетанием предсердий.
Механизмы синдрома Фредерика

Механизмы: полностью прекращается проведение импульсов от предсердий к желудочкам. Последние возбуждаются водителем ритма, расположенным в АВ — соединении или в проводящей системе желудочков. Имеется частое и беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсер­дий.
Причины синдрома Фредерика

Причины: тяжелые органические заболевания сердца, сопровож­дающиеся склеротическими, воспалительными или дегенеративными про­цессами в миокарде (хроническая ИБС, острый ИМ, кардиомиопатии, миокардиты).
Данные ЭКГ при синдроме Фредерика

1. На ЭКГ отсутствуют зубцы Р и вместо них регистрируются волны мерца­ния (f) или трепетания (F) предсердий.
2. Ритм желудочков несинусового происхождения (эктопический: узло­вой или идиовентрикулярный).
3. Интервалы R — R постоянны (правильный ритм).
4. Число желудочковых сокращений не превышает 40 — 60 в мин.
Сочетание мерцания (фибрилляции) предсердий и полной атрио­вентрикулярной блокады (III степень). На ЭКГ хорошо заметны волны мерцания i.

Лечение (применение холиноблокаторов, электрокардиостимуляция) зависит от стабильности гемодинамики и причины развития блокады.

 

Задача

Больной Е., 62 лет

В течение 1,5 лет беспокоит кашель в утренние часы с отделением

умеренного количества слизистой мокроты. К врачам не обращался.

Легочный и аллергологический анамнез без особенностей. Курит 20 лет до 1

пачки в сутки. Около 3-х месяцев назад отметил увеличение количества

мокроты до 100-300 мл в сутки, и изменение характера кашля (кашель стал

беспокоить в течение всего дня); появилась одышка при физической нагрузке.

Обратился к терапевту. Выставлен диагноз Хронического обструктивного

бронхита, обострения. ДН1. Назначен беродуал по 2 инг. дозы х 3 раза в день

и лазолван 30 мг. По 1 т. х 2 раза в день. Эффекта от проводимой терапии не

отмечал.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Телосложение

правильное. Питание достаточное. Кожные покровы чистые влажные с

сероватым оттенком, умеренный цианоз губ, видимых слизистых.Температура

тела 36,3? С. Зев спокоен. Периферические л/узлы не пальпируются. Грудная

клетка правильной формы, симметричная, обе половины активно участвуют в

акте дыхания. Перкуторно – умеренное укорочение тона с обеих сторон.

Аускультативно – дыхание ослаблено равномерно с обеих сторон, в нижнихотделах умеренное количество незвучных влажных хрипов. Границы сердца

не изменены. Тоны приглушены, ритмичные, умеренная тахикардия. ЧСС 92 в

минуту. Шумов, акцентов нет. АД 120/70 мм рт ст. При пальпации живота

патологии не обнаружено.

В гемограмме: 4,1•1012/л; Нв- 122 г/л; Лейкоциты – 7,1•109/л; нейтрофилы –

74%; лимфоциты –20%; моноциты –6%; СОЭ – 32 мм/час.

В общем анализе мокроты: характер слизистый, лейкоцитов 7-10 в п/зрения;

большое количество альвеолярного эпителия.

Общий анализ мочи б/о.

ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 100 в минуту. Метаболические изменения

миокарда.

Спирограмма: ЖЕЛ – 64%; ОФВ1 – 96%

ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Что необходимо сделать для подтверждения диагноза?

3. Ваша дальнейшая тактика.

 

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №5

Классификация функциональных заболеваний кишечника (Римские

Критерии II).

Функциональные кишечные расстройства (III Римский консенсус)
С1. Синдром раздраженного кишечника.
С2. Функциональное вздутие живота.
С3. Функциональный запор.
С4. Функциональная диарея.
С5. Неспецифическое функциональное расстройство кишечника.

Рубрики функциональных кишечных расстройств (МКБ-10):
К58. Синдром раздраженного кишечника.
К58.0. Синдром раздраженного кишечника с диареей.
К58.9. Синдром раздраженного кишечника без диареи.
К59. Другие функциональные кишечные нарушения.
К59.0. Запор.
К59.1. Функциональная диарея.
К59.2. Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках.

Синдром раздраженного кишечника занимает ключевое место среди функциональных заболеваний кишечника и всего желудочно-кишечного тракта. Под СРК понимают функциональное расстройство, при котором наблюдаются боль и неприятные ощущения в животе, особенностью которых является взаимосвязь с изменением частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника. Большинство пациентов с СРК отмечают уменьшение болевых ощущений и дискомфорта после дефекации.

В III Римском консенсусе по данным факторного анализа выделены группы клинических симптомов, которые послужили основой формирования четырех клинических подгрупп СРК. В клинической практике наиболее приемлемо для применения классифицировать подгруппы СРК на основе формы стула. Консистенцию стула оценивают по Бристольской шкале классификации кала (табл. 1).

Разделение СРК по преобладающей форме стула
1. СРК с преобладанием запора — твердый или комковатый стул ≥ 25 % и жидкий или водянистый стул < 25 % дефекаций.
2. СРК с преобладанием диареи — жидкий или водянистый стул ≥ 25 % и твердый или комковатый стул < 25 % дефекаций.
3. Смешанный СРК — твердый или комковатый стул ≥ 25 % и жидкий или водянистый стул ≥ 25 % дефекаций.
4. Неспецифический СРК — нарушения стула, не соответствующие критериям 1–3.

Классификацию можно применять при условии, что пациент не принимает антидиарейных или слабительных средств.

Известно, что СРК является многофакторным расстройством, основой которого является нарушение взаимодействия в системе «мозг — кишечник — мозг». К нарушению данного взаимодействия могут привести стрессы, изменение способа жизни и питания, кишечные инфекции. Больные СРК имеют определенный тип личности, склонны к астено-невротическим состояниям, депрессиям, фобиям. Данные расстройства, в свою очередь, приводят к нарушениям регуляции на межнейронном уровне в стенке толстой кишки, дискоординации моторики, повышению висцеральной чувствительности рецепторов кишечника к нейромедиаторам, снижению порога болевой чувствительности.

Функциональный запор — это функциональное заболевание кишечника неизвестной этиологии, которое проявляется персистирующей затрудненной, нечастой дефекацией или ощущением неполного опорожнения кишечника. В основе функционального запора лежат нарушения кишечного транзита, акта дефекации либо их сочетание.

Функциональная диарея — это хронический или рецидивирующий синдром, характеризующийся неоформленным или жидким стулом без боли и неприятных ощущений в животе. Чаще функциональная диарея является клиническим вариантом СРК, но если остальные диагностические критерии отсутствуют, то хроническая функциональная диарея рассматривается как самостоятельное заболевание. Этиология и патогенез функциональной диареи до конца не изучены, но установлено, что у таких пациентов отмечается усиление пропульсивной моторики кишечника, которое приводит к уменьшению времени транзита кишечного содержимого. Дополнительную роль могут играть и расстройства всасывания короткоцепочечных жирных кислот в результате быстрого транзита содержимого по тонкой кишке с последующим нарушением абсорбции воды и электролитов в толстой кишке.

Функциональное вздутие живота, согласно III Римским критериям, — это рецидивирующее чувство распирания в животе, которое может не сопровождаться видимым увеличением живота и не сочетается с другими фукциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта. Рецидивирующее чувство распирания в животе или видимое вздутие живота наблюдается не менее 3 дней в месяц на протяжении последних 3 месяцев с появлением симптомов 6 месяцев назад.

Соответствие критериям для всех ФРК должно соблюдаться в течение не менее последних 3 месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой.

Как следует из табл. 2, для всех клинических подгрупп СРК свойственно наличие болевых ощущений в животе либо дискомфорта, который не описывается как боль, в то время как для других ФРК данные симптомы не характерны. Болевой синдром характеризуется многообразием проявлений: от диффузных тупых болей до острых, спазматических; от постоянных до пароксизмов болей в животе. Длительность болевых эпизодов — от нескольких минут до нескольких часов. Помимо основных диагностических критериев, у больного СРК могут наблюдаться головная боль, боль в спине, учащение мочеиспускания, дизурия, никтурия, дисменорея.