Реабилитационный центр «атлантис»

УЧРЕЖДЕНИЕ № 3 ГУИН МЮ КР

«____» «____________» 200___г.

 

 

КОНТРАКТ

Лечение в Отделении продолжается четыре месяца. В особых случаях пребывание может быть продлено по предложению терапевтического коллектива и с согласия пациента до шести месяцев.

Я соглашаюсь:

1. С запретом употребления любых наркотиков (включая алкоголь, чифир, крепкий кофе, транквилизаторы, галлюциногены и другие вещества, изменяющие сознание)

2. С обязательством пунктуального пребывания и постоянного присутствия на занятиях, а также соблюдать распорядок Отделения

3. Письменно работать по заданиям инструктора терапии, по плану реабилитации

4. Подвергаться в любое время по требованию ведущего инструктора терапии тест-контролю на содержание в организме наркотических веществ.

5. С запретом проявлять агрессию (в том числе и словесную)

6. Выявлять события, которые могут вредить терапии моей или других пациентов

7. Активно участвовать в программе терапии

8. Информировать ведущего инструктора терапии о своих проблемах, влияющих на процесс лечения

9. С обязательством не рассказывать и не обсуждать личные тайны других пациентов

10. С обязательством обсуждения проблем, связанных с жизнью отделения на общественных встречах

11. С обязательством соблюдать личную гигиену и опрятность

12. Неукоснительно соблюдать правила Отделения

13. Покинуть отделение по окончанию срока лечения

Я предупрежден, что несоблюдение мною условий данного Контракта рассматривается как однозначный отказ от терапии и вызывает немедленное исключение из Отделения терапии химических зависимостей.

По окончанию моего пребывания в Отделении, я обязуюсь работать по индивидуальному плану выздоровления, регулярно поддерживать связь в течение шести месяцев с ведущим инструктором терапии, а также участвовать в группах самопомощи по программе 12 Шагов.

Ф.И.О. пациента: Директор РЦ:

 

 

_________________ ___________________________

 

 

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР «АТЛАНТИС»

УЧРЕЖДЕНИЕ № 3 ГУИН МЮ КР

 

ПЕРВЫЙ КОНТАКТ С ПАЦИЕНТОМ

 

А.

 

1. Дата прибытия ……………………………………………………………………………..

 

2. Дата начала терапии..............................................................................................................

 

3. Когда в последний раз употреблял:

 

алкоголь……………………………………………………………………………………….

 

наркотики (какие?)……………………………………………………………………………

 

психотропные вещества и другие изменяющие настроение средства (какие?)

 

…………………………………………………….……..............................................................

4. Пациент ознакомлен с:

 

контрактом да нет

 

правилами отделения и группы да нет

 

Б.

Со слов пациента:

 

о мотивации к лечению................……………………………..……………………………………………………….

 

………………………………………………………………..……..…………………………

 

о пробах лечения в прошлом …………………………………………………………………………………………………

 

………………………………………………………………....………………………………

 

о том, кто такой алкоголик/наркоман ………………………….……………….…………………………………………………….

 

…………………………………………………………………………………………………

 

о своих алкогольных/наркологических проблемах …………………….………….………………………………………………………………..

 

…………………………………………………………………………….……………………

 

о других своих проблемах …………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………

 

о самочувствии на настоящий момент …………………………………………………………………………………………………

 

о своих отношениях с другими пациентами и терапевтами

…………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………

 

В.

Наблюдение за пациентом (зрительный контакт, жестикуляция, телесное положение, мимика лица, тон голоса и другие)

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………

 

Г.

Оценка состояния пациента: (мотивация, умение устанавливать сотрудничество, интеллектуальной уровень - понимает ли смысл задаваемых вопросов, осознание зависимости и другие)

………………………………………………………………………………………………….

 

………………………………………………………………………………………………..…

 

…………………………………………………………………………………………………..

 

Подпись пациента Инструктор терапии

зависимости

_________________________ ___________________________

«_____» ______________ 200___г.

 

 

Реабилитационный центр «АТЛАНТИС»

УЧРЕЖДЕНИЕ № 3 ГУИН МЮ КР

 

............................................................................................

Ф.И.О. пациента

 

ВСТУПИТЕЛЬНАЯ АНКЕТА

 

ИНСТРУКЦИЯ

Очень прошу подробно, честно, чётко и полно ответить на вопросы в анкете. Они помогут составить план твоей терапии. Если ты не понял содержание вопроса, то в место ответа впиши ''? '' и обсуди это со своим инструктором терапии.

Не оставляй пустых мест. Не забывай что химические средства, изменяющие настроение это не только наркотики, а также алкоголь, средства успокаивающие, снотворные, психостимулирующие, обезболивающие и другие.

Полученная информация послужит исключительно терапевтическим целям.

 

А. СИТУАЦИЯ ДОМАШНЯЯ, СЕМЕЙНАЯ, СОЦИАЛЬНАЯ

1. Кто тебя воспитывал?

……………………………………………………………………………………………….

2. Живешь ли ты с родителями? ДА НЕТ

Если нет, то напиши сколько тебе было лет, когда ты ушел из дома?

……………………………………………………………………………………………….

3. Помнишь ли ты проблемы, которые ты испытывал в детстве? Опиши какие:

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

4.Опиши ближайших родственников в настоящий момент:

Родственники	Возраст

 

5. С кем из них ты проживал до заключения:

Родственники	Возраст

 

6. Опиши коротко семью, в которой ты рос:

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

7. С кем ты поддерживаешь контакт в настоящее время, и в какой форме (письма, свидания, передачи и др.)

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

8. Опиши место, где ты проживал до заключения (коротко опиши свои жилищно-бытовые условия):

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

9. Есть ли тебе куда пойти после освобождения? Напиши куда:

……………………………………………………………………………………………….

Б. ВЕРОИСПОВЕДАНИЕ/РЕЛИГИЯ

1. Какого ты вероисповедания?

……………………………………………………………………………………………….

2. Играет ли религия важную роль в твоей жизни?

……………………………………………………………………………………………….

3.Веришь ли ты в Бога, духовного лидера, или признаешь какую-либо другую форму религии?

……………………………………………………………………………………………….

4. Какие у тебя есть основные потребности в сфере веры, религии, духовности?

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

 

В. ЮРИДИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

1. Входил ли ты в конфликт с законом в течение последних двух лет в следующих сферах: (подчеркни то, что тебя касается)

а) При вождении автомобиля

б) Нарушение общественного порядка

в) В семье

г) Драка

д) Финансовые проблемы

 

2. Получал ли ты срок за последние два года за какие-либо преступления или правонарушения? ДА НЕТ

Если да, напиши, в чем было дело:

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

3. Имеют ли к тебе отношение ситуации, описанные ниже? (Подчеркни)

а) Бракоразводный процесс

б) Лишение родительских прав

г) Ограничение родительских прав

д) Гражданские иски

е) Уголовные дела

ж) Имеешь ли в данное время возможность для условно-досрочного освобождения

з) Подавал ли ты свое дело на апелляцию?

и) И другое

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

4. Могут ли вышеперечисленные ситуации помешать тебе в процессе лечения?

……………………………………………………………………………………………….

Г. ОБРАЗОВАНИЕ

1. Какое у тебя образование?

……………………………………………………………………………………………….

2. Как бы ты оценил себя как ученика (студента)?

……………………………………………………………………………………………….

 

3. Какие у тебя были проблемы в учебе?

……………………………………………………………………………………………….

4. Проходил ли ты срочную службу в армии? ДА НЕТ

Если да, то, в какие года, в каких войсках, и по какой причине был уволен?

……………………………………………………………………………………………….

Д. ПРОФЕССИЯ И МАТЕРИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

1. Обучался ли ты какой-либо профессии? Если да, то какой?

……………………………………………………………………………………………….

2. Сколько лет ты работал по этой профессии?

……………………………………………………………………………………………….

3. Ты по своей профессии работал: (подчеркни ответ, который тебе подходит)

а) На свободе

б) В тюрьме

4. Работал ли ты по другой профессии? В какой?

……………………………………………………………………………………………….

5. На какие средства ты жил до ареста?

……………………………………………………………………………………………….

6. Имеешь ли ты доход в настоящее время? (откуда, а не сколько)

……………………………………………………………………………………………….

7. Имеешь ли ты сейчас какие-либо задолженности? (штрафы, алименты и т.д.) Какие и сколько?

……………………………………………………………………………………………….

Е. ОТДЫХ

1. Как ты проводил свободное время в детстве?

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

2. С кем ты чаще всего проводил свободное время в детстве?

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

3. Опиши свои любимые увлечения, когда повзрослел:

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

 

4. Как ты проводил свое свободное время (на воле) чаще всего?

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

5. Как ты проводишь свое свободное время сейчас?

……………………………………………………………………………………………….

6. Какие были твои любимые занятия на свободе?

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

7. Какие твои любимые занятия в тюрьме?

……………………………………………………………………………………………….

Ж. ИСТОРИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОТ ЗАВИСИМОСТИ

1. Лечился ли ты раньше от зависимости? ДА НЕТ

2. В каких формах лечения ты принимал участие: (подчеркни то, что касается тебя)

а) Стационарное лечение в больнице – сколько раз?

……………………………………………………………………………………………….

б) Амбулаторное лечение – сколько раз?

……………………………………………………………………………………………….

в) Консультации – сколько раз?

……………………………………………………………………………………………….

г) Проходил ли ты детоксикацию – сколько раз?

……………………………………………………………………………………………….

д) Посещал ли ты группы АН / АА– сколько раз?

……………………………………………………………………………………………….

е) Другое

……………………………………………………………………………………………….

Опиши подробнее лечение, которое ты проходил:

Где?	Когда?	Срок пребывания	По какой причине ты попал на лечение?	По какой методике ты лечился?	Какой был эффект от лечения?

 

3. Почему ты решил пройти лечение в программе «АТЛАНТИС»? (подчеркни то, что касается тебя)

а) Семейные проблемы

б) Эмоциональные проблемы

в) Финансовые проблемы

г) Юридические проблемы

д) Проблемы со здоровьем

е) Если другие, то какие?

……………………………………………………………………………………………….

Опиши своими словами почему ты решил принять участие в лечении:

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

4. Какие изменения ты чувствуешь после принятия дозы наркотика или алкоголя?

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

5. Какие последствия бывают у тебя после употребления наркотиков/алкоголя или других изменяющих настроение химических средств?

……………………………………………………………………………………………….

6. Ты хочешь перестать употреблять наркотики/алкоголь другие изменяющие настроение химические средства? Почему?

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

7. Чего ты ждешь от лечения в отделении «АТЛАНТИС»?

……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….

8. Есть ли у тебя опыт общения с движениями АН / АА? Если есть, то какой?

……………………………………………………………………………………………….

9. Есть ли у тебя родственники, готовые поддержать тебя в процессе лечения? Кто?

……………………………………………………………………………………………….

З. ОЦЕНКА СВОИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ

Попробуй оценить свои возможности по пятибалльной шкале в сферах описанных ниже: (5 – самая высокая, 1 – самая низкая оценки)

 

Реализация задач
Принятие обязательств
Принятие помощи и советов
Умение справляться с проблемами
Умение справляться с финансами
Умение работать в коллективе
Умение читать
Умение писать