Первичные элементы кожной сыпи.

Различают первичные и вторичные морфологические элементы кожный сыпей. Однако в ряде случаев такое деление носит условный характер.

К первичным морфологическим элементам кожных сыпей относятся изменения кожи (высыпания), являющиеся ее непосредственной реакцией на действие какого-либо экзо- или эндогенного раздражителя: микроорганизма, химического или токсического вещества, медикамента, физического фактора и т. д. Первичным элементам не предшествуют никакие другие высыпания. К ним относятся:

· пятна,

· узелки,

· узлы,

· волдыри,

· пузырьки,

· пузыри,

· гнойнички или пустулы.

Пятно (macula) представляет собой изменение лишь цвета кожи или слизистой оболочки на ограниченном участке. Различают сосудистые и дисхромичные пятна.

Сосудистые пятна возникают вследствие расширения кровеносных сосудов и обычно не возвышаются над окружающей кожей. Их ещё называют гиперемическими пятнами. Размеры и цвет этих пятен зависит от характера происхождения. Они могут быть приобретенные и врожденные. Кроме того, еще различают геморрагические пятна.

Приобретенные сосудистые пятна могут возникать рефлекторно, в резульате реакции сосудов кожи при эмоциях либо вследствие их воспаления.

Рефлекторные сосудистые пятна имеют розово-красный цвет и значительные размеры. Они еще называются эритемой (эритема, или пятна стыдливости, эмоциональная эритема - erythema pudorum).

Воспалительные сосудистые пятна представляют собой клиническое проявление активной артериальной гиперемии поверхностных слоев кожи, а также слизистых оболочек, возникающее в результате воздействия на сосуды патогенных факторов. Эти пятна имеют цвет от блекло-розового (розеола при вторичном свежем сифилисе) до ярко-красного (лекарственная эритема, пятнистая крапивница), обычно не возвышаются над окружающей кожей и в зависимости от величины называются розеолой, эритемой, эритродермией.

Розеолой (roseola) называют воспалительное сосудистое пятно розово-красного цвета величиной до ногтя мизинца; более крупные обширные воспалительные сосудистые пятна носят название эритема (erythema); покраснение очень больших участков или всего кожного покрова носит название частичной или универсальной эритродермии (erythrodermia). При надавливании пальцем или прозрачной пластинкой розеола исчезает, после прекращения давлении цвет розеолы восстанавливается.

Приобретенными сосудистыми воспалительными пятнами являются также телеангиэктазии, возникающие после облучения кожи источниками ионизирующей радиации (лучевой ангиоматоз, рентгеновский ангиоматоз).

К врожденным сосудистым невоспалительным пятнам относятся телеангиэктазии - сосудистые невусы, возникновение которых обусловленно стойким расширением поверхностных сосудов кожи (капилляров). Размеры и форма сосудистых невусов весьма разнообразны. При надавливании пальцем или пластинкой (прозрачной) они исчезают и вновь появляются после прекращения давления.

Геморрагические пятна возникают в результате кровоизлияний и кожу или проникновения эритроцитов через стенку сосудов в ткань кожи. При надавливании кончиком пальца на геморрагические пятна, они не исчезают. Эти пятна довольно быстро разрешаются, меняя свой цвет. Вначале геморрагическое пятно бывает ярко-красным, затем, становится багровым, синюшным, зеленоватым, буровато-желтым, что связано с постепенным изменением гемоглобина и превращением его в гемосидерин. В зависимости от величины геморрагические пятна называют по-разному:

· самые маленькие - точечные геморрагии называются петехиями;

· небольших размеров многочисленные геморрагические пятна - пурпура;

· линейные геморрагии - вибицес;

· неправильной формы геморрагии, распространенные на значительные участки кожи, - экхимозами;

· обширное кровоизлияние из более крупных сосудов, часто с набуханием кожи, - гематомы.

Врожденными гиперпигментированными (пигментными) пятнами являются веснушки, пигментные невусы, лентиго (гиперпигментированные пятна с гиперкератозом).

К врожденным депигментированным (гипопигментированным) пятнам относятся тотальный, или общий, альбинизм и частичный альбинизм.

Приобретенными первичными гиперпигментированными (пигментными) пятнами являются меланозы, меланодермии, хлоазмы беременных, очаги гипсрпигмснтации при болезни Аддисона, при заболеваниях щитовидной железы - тиреотоксикозе.

К приобретенным первичным депигментированным (депигментации) или гипопигментированным пятнам относятся витилиго(песь) и сифилитическая лейкодерма.

При витилиго возникают различных размеров (небольшие и обширные) и формы участки белой, депигментированной, кожи. Они могут появиться в любом месте. Иногда витилиго захватывает волосы, и тогда они обесцвечиваются.

Первичная лейкодерма при вторичном сифилисе проявляется возникновением депигментированных (гипопигментированных) пятен, окруженных неравномерно слегка гиперпигментироваванной кожей. Величина их с ноготь мизинца, иногда они бывают крупнее. Этим депигментированным пятнам, как и при других первичных элементах, не предшествуют никакие морфологические элементы или изменения кожи.

Приобретенные вторичные пигментные пятна появляются на месте разрешившихся элементов сыпи многих кожных заболеваний (красный плоский лишай, псориаз, после УФО, ПУВА-терапии, васкулиты и др.), а также на месте папул вторичного сифилиса.

Приобретенные вторичные депигментированные (гипопигментированные) пятна возникают на местах исчезнувших первичных элементов ряда предшествовавших дерматозов (разноцветный лишай, простой или белый лишай, псориаз и др.).

Узелок (nodulus) - это возвышающийся бесполостной элемент, отличающийся от окружающей кожи более плотной консистенцией и образующийся вследствие отложения клеточных элементов (инфильтрат) в ограниченном участке дермы либо и в дерме, и эпидермисе.

Если узелок и процессе естественного спонтанного (без лечения) регресса не распадается и не оставляет после себя рубца (стойкого следа), его называют папулой. После разрешения папул на их месте могут оставаться только временные, нестойкие, изменении кожи в виде вторичной гипер- или депигментации. В ряде случаен узелок подвергается некрозу и, пройдя стадию язвы, оставляет после себя рубец (стойкий след). Такой узелок называется бугорком.

Папула (papula), образующаяся при расположении клеточных элементов в эпидермисе, является соответственно эпидермальной. К таковой относится, например, плоская бородавка. Если клеточный инфильтрат локализуется только в дерме, папулы являются дермальными. Примером их могут служить папулы вторичного периода сифилиса. При скоплении клеточных элементов в дерме и в эпидермисе папулы называются эпидермодермальными. Они встречаются при большинстве дерматозов (псориаз, красный плоский лишай, почесуха, нейродерматит и др.).

Папулы бывают воспалительные и невоспалительные.

При воспалительных папулах клеточный инфильтрат откладывается в дерме. В данном случае расширяются сосуды и развивается отек кожи. При надавливании на такую папулу цвет ее бледнеет, но не исчезает полностью.

Невоспалитсльные папулы возникают вследствие разрастания эпидермиса (при плоских бородавках) или ткани дермы (при папилломе) либо отложения н дерме некоторых патологических продуктов обмена (при ксантоме).

При разрешении папулы не оставляют после себя стойкого следа рубца; на их месте могут появляться только временные гиперпигментированные пятна (папулы красного плоского лишая, вторичного сифилиса) или гипопигментированные (папулы псориаза).

В зависимости от величины и формы различают папулы милиарные, лентикулярные, нуммулярные, в виде площадок, вегетирующие (с образованием сосочков, вегетацией на поверхности).

Милиарные папулы имеют размеры с просяное зерно (милиум - просо), часто коническую форму и нередко располагаются вокруг волосяного фолликула так, что в их центре просматривается полос или роговая пробка.

Лентикулнрные папулы - чечевицеобразные (лентикул - зерно чечевицы), плоские или полушаровидные, выпуклые, овальные, округлые или многогранные (граненые).

Нуммулярные папулы - монетовидные в форме бляшек, представляют слившиеся между собой элементы меньшей величины или же образуются в результате периферического роста последних.

Папулы в виде площадки - это слившиеся между собой бляшки. Они захватывают значительные площади кожного покрова и достигают величины детской ладони и больше. На слизистых оболочках, на влажных и трущихся поверхностях кожи (крупные складки) папулы лишаются поверхностного слоя эпителия (в результате его мацерации), становятся эрозированными и могут разрастаться.

Вегетерующие папулы представляют собой папулы с разросшимися на их поверхности папилломатозными или сосочковыми образованиями.

Изолированные единичные или группирующиеся узкие мягкие папулы, возвышающиеся и виде сосочков, называют папилломами.

При гистологическом исследовании папул в сосочковом слое дермы обнаруживаются неспецифический или специфический (папулы вторичного периода сифилиса) инфильтрат, в эпидермисе - акантоз, гранулез, гиперкератоз, паракератоз, дискератоз.

Бугорок (tuberculum) - это бесполостной элемент, резко отграниченный от окружающей здоровой кожи, возникающий вследствие развития в сосочковом и сетчатом слоях дермы воспалительного инфильтрата. Он может возвышаться над кожей или находиться на одном с ней уровне (плоский бугорок). Величина его бывает различной - от размеров просяного зерна до горошины или кедрового ореха. Цвет также варьирует от розовато- до буровато-красного с синюшным оттенком. Консистенция - чаще мягкая, тестоватая или плотная. Бугорки проявляют склонность к группировке и слиянию друг с другом. При их разрешении ткань полностью не восстанавливается, поскольку клеточный инфильтрат обычно подвергается распаду (некротизируется). В результате образуется язва, которая постепенно заживает, оставляя стойкий след - рубец. В ряде случаев инфильтрат бугорка может уплощаться, не распадаясь, рассасываться. Однако и при этом остается стойкий след в виде рубцовой атрофии.

Бугорки характерны для туберкулезной волчанки, третичного сифилиса, туберкулоидной формы кожного лейшманиоза и лепры.

Узел (nodus)- бесполостное образование в глубоких слоях дермы или в гиподерме, возвышающееся или не возвышающееся над кожей. Выявляется узел вначале только при пальпации, но по мере увеличения может стать видимым (возвышается над поверхностью кожи). Величина узлов варьирует от размеров лесного ореха до куриного яйца и крупнее. Консистенция их зависит от характера воспалительного процесса. Если узлы возникают вследствие острого воспаления, консистенция их мягкая или тестоватая, контуры нечеткие; кожа над ними окрашена в различные тона красного цвета. Такие узлы склонны к быстрому разрешению и не оставляют стойкого следа. Узлы, возникающие в результате хронического специфического воспаления (сифилитическая гумма), имеют плотную консистенцию, резко отграничены от окружающих тканей, склонны к распаду, после чего образуются язвы. Узлы, формирующиеся при колликвативном туберкулезе кожи (скрофулодерме), вначале плотноватые, довольно быстро размягчаются, флюктуируют и вскрываются, оставляя после себя язвы с мягкими подрытыми краями.

Волдырь (urticа)- представляет собой острый ограниченный отек сосочкового слоя дермы, имеет вид возвышающегося над поверхностью кожи плоского образования и вызывает сильный зуд. Развитие его обусловливается повышенной проницаемостью стенки сосудов и их расширением. Волдыри имеют округлую или неправильную форму. Размеры их различны - от величины горошины до ладони и больше. Окраска - красная или бледно-розовая с бледной, иногда белого цвета центральной частью. Волдырь быстро образуется и может также быстро и бесследно исчезнуть. Типичные волдыри возникают при ожоге крапиной, при крапивнице - аллергической реакции организма на те или иные пищевые продукты либо лекарственные препараты, на укусы москитов, комаров, на действие холода, тепла, механическою давления или раздражения. Своеобразной формой крапивницы, возникающей при механическом раздражении кожи, является дермографизм. Иногда острый отек (волдырная реакция) сосочкового слоя дермы или собственно слизистой носит диффузный довольно обширный характер, распространяется на все лицо, губы, язык, захватывает глотку, гортань и др. Такую форму аллергической реакции называют ангионевротическим отеком Квинке.

Пузырек (vesicula) - полостное образование в эпидермисе (в эпителии), возникающее в результате значительного отека кожи, особенно эпидермиса, и слегка возвышающееся над здоровой кожей. Имеет полушаровидную форму, округлые очертания. Величина пузырька различна - от размеров просяного зерна до горошины. В нем различают покрышку, полость и дно (основание). Содержимое его чаще всего бывает серозное, реже - геморрагическое. Пузырьки могут подсыхать с образованием корочек, либо их покрышка разрушается, они вскрываются, оставляя после себя поверхностный дефект эпидермиса - эрозию, которая бесследно заживает, но первое время на ее месте имеется постепенно исчезающая пигментация.

Пузырь (bullа) - крупное полостное образование величиной от горошины до грецкого ореха и больше, заполненное серозным (желтоватым), реже геморрагическим, легко инфицирующимся содержимым. Пузыри могут располагаться как внутри эпидермиса (интраэпидермально) - в шиловидном слое, так и под эпидермисом (субэпидермально). Полость пузыря может располагаться под роговым слоем, и тогда он называется субкорнеальным (подроговым). На слизистых оболочках, на поверхностях кожи, подверженных трению, обильному потению, покрышки пузырей легко лопаются (разрушаются). При этом обнажаются большие эрозии, окаймленные обрывками покрышек пузыря. Отделяемое эрозий постепенно подсыхает вместе с остатками покрышек и превращается в корки различного цвета (серые, желтоватые, геморрагические). Пузыри являются первичными элементами при акантолитической пузырчатке, пемфигоиде, буллезной форме дерматоза Дюринга, буллезных дерматитах, фотодерматозах, лепрозном пемфигоиде, многоформной экссудативной эритеме, токсидермии (лекарственной и других), ожогах, при микоаллергидах. Интроэпидермально пузыри возникают при акантолитической пузырчатке; субэпидермально - при многоформной экссудативной эритме, пемфигоиде, герпетиформном дерматозе Дюринга.

Гнойничок (pustula) - полостной элемент, как пузырек, но отличается от него наличием экссудата, содержащего большое количество лейкоцитов, альбуминов и глобулинов.

Гнойнички, располагающиеся в поверхностных слоях эпидермиса, склонны иногда довольно быстро усыхать и превращаться в слоистые, часто массивные корки. После отхождения этих корок на коже может остаться временная пигментация. Данную форму пиодермии называют импетиго.

Если гнойничок находится под эпидермисом и захватывает дерму, то при разрушении его покрышки обнажается глубокий дефект ткани - язва, которая обычно также покрывается коркой. Эта форма гнойничка называется эктима. Заживление эктимы всегда сопровождается образованием рубца.

Гнойнички, локализующиеся вокруг волосяных фолликулов, называются фолликулитами. Они при поверхностном расположении в пределах эпидермиса (вход в волосяной фолликул) заживают, не оставляя заметного рубца, а при более глубокой локализации (вокруг части фолликула, располагающейся в дерме) оставляют рубчик.

Гнойнички конусовидной формы, формирующиеся вокруг сальной железы, называются воспалительными угрями (acne). При их поверхностном расположении вокруг выводного протока сальной железы заживление происходит без изменений кожи, а при глубоком (в области секреторного отдела всей сальной железы) - после заживления остается рубец.