Дерматофитии: эпидермофития паховая, эпидермофития стоп, руброфития, трихофития, микроспория, фавус. Возбудители, клинические формы, их проявления, диагностика, лечение, профилактика.

Эта группа грибковых заболеваний кожи и ее придатков (волос, ногтей) вызывается дерматофитами родов эпидермофитон, трихофитон, микроспорум. Одни дерматофиты поражают только кожу крупных складок, другие — кожу и ногти, третьи — кожу, ногти и волосы. Патогенность некоторых дерматофитов носит выраженный избирательный характер. Так, фиолетовый трихофитон поражает только человека, другие паразитируют на коже человека и животных.

В зависимости от рода возбудителя и реакции организма на внедрение дерматофита различают следующие заболевания.

Паховая эпидермофития (Epidermophytia inquinqlis, или Eczema marginatum) вызывается паховым эпидермофитоном (Epidermophyton inquinale, или Е. floccosum), который никогда не поражает волос. Заболевание чаще наблюдается у мужчин. Заражение возможно при прямом контакте с больным, но, как правило, происходит через предметы общего и личного пользования (мочалки, подкладные судна, нательное белье, плавки и др.). Мицелий гриба проникает в роговой слой эпидермиса и вызывает воспалительную реакцию со стороны дермы. Поражается обычно кожа паховых складок, внутренней поверхно­сти бедер, соприкасающейся с мошонкой, кожа мошонки, реже — межъягодичных складок, подмышечных впадин, а у женщин — и под молочными железами. В результате возникают округлые розово-красные гладкие пятна, слегка возвышающиеся над окружающей кожей. Они постепенно увеличиваются и нередко сливаются в фестончатые крупные очаги. Края очагов четкие и имеют вид более гиперемированного, чем центральная часть, прерывистого валика. Этот валик образуется из густо располагающихся красных воспалительных узелков, пузырьков, пустул, корочек, между которыми локализуются мале­нькие эрозии. По мере перехода к центральной части воспалительные изменения ослабевают и очаг приобретает коричневые тона. Однако появляющееся отрубевидное сероватое шелушение придает центру очага бледно-розовый, даже беловатый цвет. Только цвет периферического ярко-красного венчика сохраняется. Венчик распространяется все дальше, теряет свою непрерыв­ность и приобретает вид дуг и гирлянд. Заболевание сопровождается зудом, иногда очень интенсивным, вплоть до жжения, протекает хронически, в острой стадии может вызвать аллергические высыпания (эпидермофитиды, микиды, аллергиды).

При гистопатологическом исследовании очагов обнаруживаются отек эпидермиса, скопление лейкоцитов, в роговом слое — короткий или длинный сегментированный на квадратные членики мицелий грибов, в сосочковом и подсосочковом слоях — круглоклеточная периваскулярная инфильтрация, расширение сосудов.

При лечении паховой эпидермофитии в остром периоде делают охлаждающие противовоспалительные примочки (0,25 % раствор нитрата серебра либо 2 % свинцовая вода и др.). После этого очаг смазывают 2 % раствором йода в течение 3—5 дней, а затем на протяжении 3 недель — 5 % серно-дегтярной мазью или 1 % кремом (мазью) либо 1 % раствором клотримазола (канестена). На ночь между кожей мошонки и бедра обязательно делают прокладки из 3—4 слоев сухого бинта. Рекомендуется также 1 % спиртовый раствор или 1 % мазь октацила. Эффективен и нитазол (2,5 %) в аэрозольной форме. В случае экзематизации показаны хлорид кальция, антигистаминные препараты.

Прогноз: при правильной терапии заболевание быстро излечивается.

В целях профилактики после излечения кожу в местах бывших очагов необходимо еще 2—3 недели ежедневно или через день смазывать 2 % раствором йода. В бане рекомендуется пользоваться только индивидуальными мылом и мочалкой. Белье, термометры, подкладные судна следует дезинфицировать.

Паховую эпидермофитию дифференцируют от эритразмы, кандидоза, рубромикоза, псориаза складок, сифилитических папул паховой области.

Эпидермофития стоп (Е. pedum), или микоз стоп, вызывается интердигитальным трихофитоном (Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale; прежнее название Epidermophyton Kaufmann—Wolf). Это распространенное, часто хроническое грибковое заболевание, обостряющееся преимущественно в весеннее и летнее время, когда появляются условия для активизации гриба (потливость и мацерация кожи). Предрасполагают к заболеванию ношение закрытой, плохо вентилируемой обуви (особенно резиновой), негигиеническое содержание ног, опрелость (интертриго), ссадины кожи, плоскостопие, сахарный диабет, пиодермиты стоп и др. Инфицирование чаще всего происходит в душевых, банях, плавательных бассейнах, где нарушаются санитарные нормы. Возможны также семейные заражения (если один из членов семьи болен) при антисанитарном содержании ванны.

Мицелий гриба поражает всю толщу рогового слоя, особенно кожу подошвенной поверхности (область свода), межпальцевых складок стоп, нередко распространяется на кожу боковых и тыльной поверхностей стоп, часто на ногти. При этом в области поражения ощущается зуд, на коже появляются различные морфологические высыпания.

По характеру течения можно выделить следующие формы заболевания.

Интертригиноидная форма (Е. inteririginoides) напоминает межпальцевую опрелость, проявляется возникновением в глубине кожной складки между 5-м и 4-м, 4-м и 3-м пальцами стоп воспалительной гиперемии и более или менее выраженного зуда. Кожа боковых поверхностей этих пальцев и в глубине складки постепенно становится беловато-серой, складчатой. По мере отхождения верхних слоев эпидермиса обнажаются мокнущие розово- или темно-красные участки, окаймленные беловатыми обрывками рогового слоя. Часто образуются довольно глубокие болезненные трещины. Границы пораженной кожи вначале четкие, но затем вследствие развивающейся сенсибилизации и экзематизации исчезают. При этом нередко появляются аллергические высыпания на коже кистей и даже туловища (эпидермофитиды).

Дисгидротическая эпидермофития (Е. dyshidrotica) проявляется образованием в области сводов, боковых поверхностей стоп, а также на коже межпальцевых складок напряженных пузырей величиной с горошину и крупнее, наполненных вначале прозрачным, затем постепенно мутнеющим содержимым. Кроме того, глубоко в эпидермисе располагаются небольшие пузырьки с мутным содержимым, похожие на зерна разваренного саго. Они могут не выступать над кожей. Особенно характерно, что эта разно­видность эпидермофитии начинается с поражения свода стоп. Пузыри и пузырьки здесь скоро вскрываются, после чего на их месте образуются сплошные полицикличные мокнущие насыщенно-красные болезненные эрозии. Их отделяемое засыхает и превращается в грязно-серые или коричневые кровянистые корки. После отхождения последних обнажается синюшно-красная блестящая или шелушащаяся подсохшая поверхность, окаймленная обрывками сухого рогового слоя. Такие изменения постоянно могут распространиться на всю подошвенную поверхность стопы и ее боковые края.

Нередко у больных в очагах возникают и гнойнички (пустулы), которые значительно осложняют течение процесса. В результате постоянных рецидивов развивается сенсибилизация ор­ганизма, в связи с чем на кистях и туловище появляются аллер­гические сыпи (эпидермофитиды, микиды, аллергиды). Эта экзематизация кожи вокруг очагов стирает их четкие границы. Дисгидротическая эпидермофития нередко осложняется и боль­шим отеком стоп, лимфангитами, лимфаденитами, даже лихорадкой, нарушением общего состояния (острая эпидермофития).

Сквамозная форма (Е. squamosa) эпидермофитии проявляется серовато-белым мелкопластинчатым шелушением кожи подошвенной поверхности и межпальцевых складок стоп. Кожа в очагах часто несколько уплотняется (явления гиперкератоза). Процесс, начавшись с поражения ограниченных участков, может постепенно распространиться на всю подошвенную поверхность. Причем видимые воспалительные изменения кожи (покраснение, отек) бывают очень незначительными или вообще отсутствуют, пузырьков почти не бывает, а если и появляются — то единичные, немногочисленные. Незначительны и субъективные ощущения сухости кожи или зуда. Последний, как правило, вовсе не беспокоит больных и возникает в случае образования между пальцами поверхностных трещин.

Эпидермофития ногтей пальцев стоп (Е. unquium) чаще развивается одновременно с той или иной формой поражения кожи стоп, но встречается и изолированно. Начинается она обычно с поражения ногтей 1-го и 5-го пальцев, так как они в большей мере травмируются обувью. При этом ногтевая пластинка становится шероховатой, грязно-серой или желтоватой (из-за скопления под ней рыхлого рогового вещества). На ней появляются поперечные бороздки, неровности. Свободный край ее крошится и зазубривается.

При гистопатологическом исследовании очагов эпидермофитии стоп обнаруживается, что данное заболевание ничем не отличается от обычного воспалительного процесса, за исключением наличия при первом нитей мицелия, располагающихся в поверхностных, средних и глубоких частях рогового слоя. При дисгидротической и даже при сквамозной формах в шиповатом слое выявляются спонгиотические пузырьки.

Лечение эпидермофитии стоп нужно проводить с учетом стадии, степени остроты, распространенности процесса и общего состояния больного. При небольших очагах сквамозной эпидермофитии, а также при начальных стадиях интертригиноидной формы в межпальцевых складках проводят лишь наружную терапию: очаги поражения смазывают антипаразитарными растворами или мазями (2 % спиртовым раствором йода, нитрофунгином, дермозолоном, амиказолом, 5—10 % серной, 3—5 % серно-дегтярной мазями; 5—10 % серной мазью с добавлением 3 % салициловой кислоты, 1 % кремом, 1 % мазью или 1 % раствором клотримазола и др.). Между пальцами на ночь проклады­вают полоски марли. Полезны ванны для стоп с теплым раствором марганцовокислого калия (1:6000; 1:10000). При этом все пальцы должны быть раздвинуты с помощью бумажных шари­ков, которые закладывают только между ногтевыми фалангами. При выраженном обострении или при значительных эрозиях нужно вначале 1—2 дня делать примочки с растворами марганцовокислого калия (1:6000), нитрата серебра (0,25%), танина (3 %), а затем использовать фунгицидные жидкости и мази.

При больших множественных очагах, при дисгидротической и других формах эпидермофитии, при возникновении аллергических высыпаний вокруг (эпидермофитиды, аллергиды, микиды), а также при экземоподобных поражениях для достижения тера­певтического эффекта одновременно с наружной терапией обязательно проводят общее гипосенсибилизирующее и противовоспалительное лечение. В зависимости от остроты процесса местно применяют противовоспалительные примочки (при эрозиях, резком отеке, воспалительной красноте, ощущении жжения); вызывающие шелушение или отслоение избыточных роговых напластований препараты (при гиперкератозе, интенсивном шелушении с гиперкератозом) и фунгицидные средства (при отсутствии эро­зий и островоспалительных явлений в очагах или после их устранения с помощью примочек и общего противовоспалительного гипосенсибилизирующего лечения). Для удаления гиперкератотических наслоений на очаги на ночь под компрессную повязку накладывают мазь, в состав которой входит салициловая кислота (12 г), молочная или бензойная кислота (6 г), вазелин (82 г). Окружающую здоровую кожу защищают слоем цинковой пасты (см. лечение рубромикоза — методы «отслойки»). После полного отторжения гиперкератозных наслоений проводят антипаразитарное лечение мазями (дермозолон, амиказол, цинкундан, ундецин, микосептин; 1 % мазь клотримазола, мазь, содержащая по 5—10 % серы и дегтя и 3—5 % салициловой кислоты; мазь Вилькинсона и др.) или растворами (нитрофунгин, бенуцид, 2 % спиртовый раствор йода и др.).

При микозе стоп, обусловленном интердигитальным трихофитоном (т. е. при эпидермофитии), назначают также 1 % гель анмарина. При показаниях применяют стимулирующие средства и методы (пирогенал, экстракт алоэ, витамины А, В2, С, B5, B12, аутогемотерапия).

Ногтевые пластинки, пораженные грибами, удаляют хирургическим или консервативными методами при помощи кератолитических пластырей либо мазей (см. лечение рубромикоза). После этого терапию проводят фугинцидными средствами (жидкостями, мазями) до полного отрастания новых здоровых ногтей.

Прогноз: при правильной терапии, соблюдении гигиены ног заболевание излечивается, однако иногда возникают его рецидивы.

Эпидермофитию стоп следует дифференцировать от экземы, псориаза, кандидоза, рубромикоза, пиодермии, врожденной кератодермии. При эпидермофитии ногтей необходимо исключать рубромикоз, кандидоз, псориаз ногтей, красный плоский лишай ногтей, врожденную ониходистрофию.

Рубромикоз, или руброфития (Rubromycosis, s. rubrophytia), вызывается красным трихофитоном (Trichophyton rubrum, s. Tr. purpureum). Он поражает кожу и ногти стоп, кистей, кожу крупных складок, туловища, конечностей, иногда лица, шеи и волосистой части головы (исключительно редко). У мужчин часто поражаются бедренно-мошоночные, межъягодичные, подъягодичные складки, кожа лобка, у женщин, кроме того, кожа под мо­лочными железами. Вместе с тем поражаются пушковые волосы, а также ногти пальцев стоп и кистей. У отдельных больных развивается генерализованная форма микоза.

Эпидемиология и предрасполагающие факторы такие же, как и при эпидермофитии стоп.

Рубромикоз стоп проявляется шелушением кожи межпальцевых складок стоп, складок под пальцами, трещинками, отграниченными часто фестончато располагающимися на застойно-гиперемированной, слегка инфильтрированной коже тыла стоп узел­ками, пузырьками, корочками, диффузным утолщением рогового слоя, муковидным или пластинчатым шелушением подошвенной поверхности. Особенно заметно шелушение в виде беловатых по­лос вдоль естественных кожных складок и бороздок. Шелушение постепенно распространяется на боковые края стоп. Кожа приобретает застойно-красную окраску.

Рубромикоз ладоней характеризуется такими же признаками, как и рубромикоз стоп. При нем на тыльной поверхности кистей, а также на коже голеней, бедер, в крупных кожных складках возникают округлые эритематозные очаги в форме колец, образованных возвышающимися над бледной центральной частью воспалительно-красными периферическими валиками, розово-красными густо располагающимися узелками, пузырьками, корочками.

При рубромикозе туловища, конечностей, лица, шеи очаги, сливаясь, образуют обширные причудливые фестончатые участки поражения.

Для генерализованных форм рубромикоза характерны весьма полиморфные высыпания, распространяющиеся на большой площади. При данной форме поражаются пушковые волосы конечностей, туловища. Экссудативные проявления на стопах, кистях могут сочетаться с аллергическими сыпями (микидами). Иногда насыщенно-красные с си­нюшным оттенком сливающиеся очаги инфильтрированной, шелушащейся кожи создают картину эритродермии. Изредка у больных могут формироваться глубокие узелково-узловатые элементы на голенях. В таких случаях отмечается увеличение лимфатических узлов, особенно регионарных. У отдельных больных могут появляться синюшно-красные узелки величиной с горошину (фолликулярно-гранулематозная разновидность), которые, спустя длительное время, либо нагнаиваются, либо рассасываются, оставляя после себя атрофические рубцы. Еще реже на голе­нях, бедрах, ягодицах и других участках могут образовываться плотноватые крупные синюшно-красные узлы и инфильтраты величиной с детскую ладонь (нодозная разновидность). На них могут быть фолликулярные пустулы, обломанные пушковые волосы, чешуйки. При поражении участков кожи, покрытых волоса­ми, заболевание протекает по типу инфильтративно-нагноительной трихофитии. Для рубромикоза кожи, включая поражение складок, характерен выраженный зуд.

При рубромикозе ногтей пальцев кистей и стоп они приобретают бело-серый с перламутровым блеском цвет, отслаиваются от ногтевого ложа как со стороны свободного края, так и по бокам, иногда заметно утолщаются, а нередко, наоборот, резко истон­чаются, как бы атрофируются. После отделения ногтевой пластинки обнажается рыхлое ногтевое ложе. Вначале поражаются единичные ногти, но постепенно процесс захватывает все ногте­вые пластинки пальцев как стоп, так и кистей. Эта особенность отличает данное заболевание от поражения ногтевых пластинок, обусловленного интердигитальным трихофитоном, при котором поражаются только ногти пальцев стоп.

При рубромикозе длинных волос процесс протекает по типу инфильтративно-нагноительной трихофитии.

При гистопатологическом исследовании очагов рубромикоза в роговом слое эпидермиса обнаруживаются элементы красного трихофитона, паракератоз, в шиповатом слое отмечается спонгиоз. Кроме того, выявляются расширение сосудов сосочкового слоя дермы, инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов и моноцитов.

Для лечения рубромикоза гладкой кожи и складок назначают гризеофульвин — взрослым по 2 таблетки (в таблетке 0,125 г) 3 раза в день во время еды (запивают растительным маслом). Первые 20 дней препарат принимают каждый день, последующие 20 дней — через день. Одновременно очаги поражения (межпальцевые складки стоп, складки под пальцами, подошвенная, тыльная и боковые поверхности стоп, кожа ладоней и тыль­ной поверхности кистей, туловища, лица, шеи и др.) смазывают 2 % спиртовым раствором йода, фукорцином (жидкость Кастеллани), нитрофунгином или фунгицидными мазями (микозолон, 10—15 % серная мазь с 2—3 % дегтя, 1 % мазь клотримазола, мазь Вилькинсона и др.).

При рубромикозе ладоней и подошв с явлениями гиперкератоза одновременно с гризеофульвинотерапией проводят отслойку роговых наслоений. С этой целью сначала делается горячая ванна для стоп (на литр воды 30 г мыла и 15 г соды). Затем на одну подошву, предварительно защитив (смазав) прилегающую здоровую кожу цинковой пастой, накладывается мазь Ариевича (молочная кислота 6 г; салициловая кислота 12 г; вазелин 82 г) или 20 % салициловая мазь под компрессную повязку на48 ч. Далее под компрессную повязку на 24 ч накладывается 5 % салициловая мазь. Чтобы мазь не сдвигалась с подошвы, больному рекомендуется пользоваться костылями. После снятия компрессной повязки с 5 % салициловой мазью снова делают мыльно-содовую ванну для стопы и скальпелем легко удаляют роговые массы в виде пластов. После отслойки гиперкератотических масс назначают фунгицидные мази и растворы. Аналогичным методом лечат рубромикоз ладоней. Пораженные рубромикозом ногтевые пластинки удаляют, ногтевое ложе обрабатывают фунгицидными жидкостями и мазями.

При гиперкератотических формах микоза кожи подошвенной поверхности стоп и ладоней вышеописанный метод Ариевича для отслойки роговых масс применяется реже. Вместо него целесообразно пользоваться более удобным методом, описанным Ю. К. Скрипкиным, Ф. А. Зверьковой, Г. Я. Шараповой и др. (1983). Они рекомендуют для отслойки роговых масс применять фунгицидно-кератолитический лак следующего состава: йод — 2 г, 95 % спирт этиловый — 5 мл, карболовая кислота — 5 г, салициловая кислота — 12 г, концентрированная уксусная кислота — 10 мл, молочная кислота — 6 г, резорцин — 6 г, березовый Деготь — 10 мл, эластический коллодий — 44 мл. На подошвенную поверхность лак намазывают (в виде туфельки) ежедневно в те­чение 3—4 дней. После этого делают горячие ванночки с раствором калия перманганата или натрия гидрокарбоната для удаления остатков лака и отслоившегося рогового слоя. Затем очаги смазывают 2% спиртовым раствором йода или мазью микозолон, серно-дегтярной мазью (серы 10—15%, дегтя 2—3%) либо мазью Вилькинсона.

В Минской кожной клинике с успехом применяется следующий метод отслойки и лечения эритематозно-сквамозной и сквамозно-гиперкератотической форм рубромикоза подошв стоп или ладоней кистей. Их 2 раза в день в течение 7—12 дней смазывают салицилово-бензойным коллодием (салициловая кислота — 20г, бензойная кислота — 20г, коллодий эластический — 60мл). Длительность проведения отслойки зависит от степени выраженности гиперкератоза, локализации патологического процесса (подошвенная поверхность стоп или ладонная поверхность кистей), от состояния поверхности кожи (сухая, влажная, потливая и т. п.). На ладонях роговые массы отходят через 7—8 дней, на подошвах — несколько позже, обычно через 8—12 дней. Ни в коем случае нельзя пытаться ускорить отслоение роговых масс путем их соскабливания различными инструментами или потягива­ия за края частично отделившегося пласта гиперкератоза. Роговые пласты должны отойти сами. После их отслоения с подошв или ладоней в их кожу на ночь втирают в течение 5—7 мин салицилово-бензойную мазь (салициловая и бензойная кислоты по 3 г, вазелин — до 100 г). Курс лечения 3—4 недели. Через месяц его рекомендуется повторить.

Для удаления пораженных грибами ногтевых пластинок В. Ф. Политов (1986) предлагает методику: пораженные ногти сначала смазывают 5—10 % раствором йода 2 раза в день, затем на них накладывают 40 % карбамидную мазь следующего состава: мочевина — 16 г, ланолин — 14 г, парафин — 3 г, 80 % уксусная кислота — 2 мл, дистиллированная вода — 5 мл. Накладывается мазь под лейкопластырь (без защиты окружающей кожи). Через 5 дней повязку снимают, размягчившиеся массы ногтя удаляют маникюрными кусачками в пределах здоровых тканей. Затем поверхность частично обнажившегося ногтевого ложа и оставшуюся часть ногтевой пластинки смазывают 10 % раствором йода 2 раза в день в течение 7 дней и снова на 5 дней накладывают 40 % карбамидную мазь. Для полного удаления пораженного ногтя требуется провести до трех 5-дневных циклов лечения 40 % карбамидной мазью. После удаления пораженных ногтевых пластинок в обнаженное ногтевое ложе втирают бензойно-салициловую мазь (бензойной и салициловой кислот по 3 %) и смазывают его 3—5 % раствором йода до полного отрастания здоровых ногтей.

Ю. К. Скрипкин, Ф. А. Зверькова, Г. Я. Шарапова и др. (1983) рекомендуют после отслойки пораженной ногтевой пластинки обнаженное ногтевое ложе смазывать 5 % спиртовым раствором йода, фукорцином (жидкость Кастеллани), нитрофунгином или мультифунгином с последующим наложением серно-дегтярной либо гризеофульвиновой мази или микозолона, афунгила, микополицида. Большинство микологов в нашей стране предпочитают удалять пораженные грибами ногти указанными кератолитическими составами, однако некоторые прибегают к их хирургическому удалению.

При рубромикозе ногтей одновременно с их удалением взрослым назначают гризеофульвин — по 2 таблетки (в одной таблетке 0,125 г гризеофульвина) 3 раза в день во время еды (запивают растительным маслом). Суточную дозу гризеофульвина рекомендуется исчислять из расчета 16 мг/кг массы тела Как взрослым, так и детям гризеофульвин в соответствующей возрасту или массе тела дозе назначают в течение 1-го месяца ежедневно, 2-го меся­ца — через день, затем один раз в 3 дня в течение 8—12 месяцев, но не менее 6 месяцев (срок отрастания здоровой ногтевой пластинки).

При распространенном рубромикозе с поражением ногтей назначают гризеофульвин или низорал.

Гризеофульвин взрослым назначают в дозах, соответствующих массе тела (до 60 кг — 5 таблеток по 0,125 г в сутки при трехразовом приеме с чайной ложкой растительного масла; от 61 до 70 кг — 6; от 71 до 80 кг — 7; свыше 80 кг — 8 таблеток). В течение 1-го месяца больные принимают препарат ежедневно, 2-го — через день, далее — один раз в 3 дня в течение 6—8 месяцев. Детям гризеофульвин можно назначать в форме суспензии по 5—10 мл (0,075—0, 15 г) 2—4 раза в день (16—18 мг/кг массы тела) в течение двух недель ежедневно, затем две недели через день, в последующие три недели 2 раза в неделю во время еды.

Низорал для лечения рубромикоза ногтей назначают по 1 таблетке (200 мг) в сутки в течение 6—7 месяцев.

При рубромикозе гладкой кожи назначают 1 % гель анмарина. Его наносят на очаги 1—3 раза в сутки.

При всех формах рубромикоза любой локализации обязательно проводится стимулирующая терапия и иммунотерапия (пирогенал, иммуноглобулин) и витаминотерапия (витамины А, С, группы В и др.)

При лечении дисгидротической (дисгидрозиформной) разновидности микоза следует обязательно назначать общую (системную) терапию гипосенсибилизирующими препаратами (хлорид, глюконат, лактат кальция, тиосульфат натрия, аскорбиновая кислота, рутин). При тяжелом, распространенном процессе, особенно при аллергических высыпаниях (микиды, микоаллергиды), назначают глюкокортикоиды в небольших дозах, а также гипохлоридную молочно-растительную диету. Проводят также наружное лечение: после обработки очагов поражения кожи 70 % раствором спирта (или другим дезинфицирующим раствором) обеззараженными ножницами осторожно срезают покрышки пузырей, на эрозивные поверхности накладывают охлаждающие примочки с 0,25 % раствором нитрата серебра или 3 % раствором танина. После вскрытия покрышек пузырей делают ванночки с теплым раствором калия перманганата (1:5000 или 1:10000). Как только эрозивные поверхности подсохнут, осторожно начинают применять мази, содержащие антимикотические препараты в низкой концентрации, чередуя их со смазыванием очагов слабыми растворами йода. При хорошей переносимости мазей концентрацию фунгицидных веществ в них можно постепенно повышать.

При рациональной терапии прогноз заболевания благоприятный — оно излечивается, но иногда бывают рецидивы.

Рубромикоз ногтей необходимо дифференцировать от эпидермофитии, трихофитии, фавуса, псориаза. При поражении кожи крупных складок его следует отличать от кандидоза; при локализации на лице — от красной волчанки, коже внутренней поверхности бедер, паховых и межъягодичной складок - с вторичным сифилисом.

Трихофития (Trichophytia), или стригущий лишай, вызывается антропофильными трихофитонами (фиолетовым, кратериформным), паразитирующими преимущественно на коже человека, внутри волоса, в роговом слое эпидермиса и обусловливающими развитие поверхностной трихофитии, а также зооантропо-фильными трихофитонами (фавиформным, гипсовым), которые являются возбудителями у человека инфильтративно-нагноительной (глубокой) трихофитии, но постоянно паразитируют преимущественно на коже животных (крупный рогатый скот, мыши, лошади, некоторые дикие животные — лисицы и др.).

В зависимости от вида возбудителя и ответной реакции организма на его внедрение, а также от локализации очага пораже­ния различают несколько клинических форм трихофитии.

Поверхностная трихофития волосистой части головы (Т. superficialis capillitii) вызывается антропофильными трихофитонами: фиолетовым и кратерифорным (Tr. violaceum, Tr. tonsurans, s. crateriforme). Заболевание наиболее часто возникает у детей школьного возраста, но иногда может развиться у взрослого человека любого возраста. В семье дети могут заражаться от взрослых, страдающих хронической трихофитией, которая не выявлена. Заболевание передается при непосредственном контакте с больным или через вещи, которыми он пользовался (шапки, платки, платья, расчески, ножницы, щетки, постельное белье и т. д.). Особенно легко поверхностная трихофития передается в детских коллективах (детские ясли и сады, школы и т. д.), если там заболевает хотя бы один ребенок или кто-то из обслуживающего персонала. Это может привести к вспышкам заболевания. Аналогичная картина нередко может наблюдаться и в семье.

Заболевание проявляется образованием нескольких или множественных очагов значительного поредения волос и заметного шелушения кожи в этих местах мелкими (отрубевидными) серыми или белесоватыми чешуйками. Волосы в очагах частично обламываются (как бы острижены) на расстоянии 1 — 3 мм от поверхности кожи и имеют вид обломков-пеньков. (Поэтому заболевание еще называют стригущий лишай.) У детей старшего возраста волосы иногда обламываются и на уровне кожи, оставляя «черные точки» (при хронической трихофитии). Изредка в очагах возникает слабая эритема, а у их краев — мелкие пузырьки или желтые корочки. Очаги в большинстве случаев неодинаковые по размерам (от горошины до пятикопеечной монеты и крупнее), округлой или чаще неправильной формы. В связи с этим различают мелкоочаговую и крупноочаговую формы заболевания.

При поверхностной трихофитии волосистой части головы кожа не претерпевает существенных воспалительных изменений, большинство больных, как правило, не испытывают каких-либо субъективных ощущений, лишь у некоторых из них в области ло­кализации очагов возникает легкий зуд. Если заболевание, начавшееся в детском возрасте, не было своевременно диагностировано и излечено, оно длится до полового созревания, а затем у большинства мужчин спонтанно излечивается, у женщин может трансформироваться в хроническую (черноточечную) форму.

Поверхностную трихофитию волосистой части головы следует отличать от фавуса, круговидного облысения, трихотилломании, от трихокриптомании. Клинический диагноз должен быть подтвержден специальным бактериоскопическим или бактериологическим исследованием обломанных волос (пеньков) и чешуек.

Поверхностная трихофития гладкой кожи (Trichophytia superficialis cutis glabrae) клинически проявляется возникновением на конечностях, шее, лице, туловище четко отграниченных округлых, неправильной формы, постепенно увеличивающихся очагов поражения с периферическим, слегка возвышающимся валиком, образованным розово-красными милиарными узелками, пузырьками и корочками. Иногда валик выражен слабо и очаги не имеют резких границ. Центральная часть очагов более бледная (бледно-розовая) и покрыта мелкопластинчатыми сероватыми чешуйками. Субъективные ощущения в очагах отсутствуют, иногда же они сводятся к легкому зуду.

При гистопатологическом исследовании в очагах обнаруживаются явления эпидермодермита (разрыхление рогового слоя, паракератоз, акантоз, спонгиоз), отек сосочков и подсосочкового слоя, расширение сосудов, периваскулярная инфильтрация лимфоцитами, лейкоцитами, эозинофилами и фибробластами. Кроме того, по данным У. Ф. Левера (1958), в волосах и в верхних ²/₃ рогового слоя выявляются мицелий и споры гриба.

При лечении поверхностной трихофитии волосистой части головы и множественных очагов на гладкой коже, а также при поражении пушковых волос назначается гризеофульвин по 15 мг/кг в сутки (в 3 приема), ежедневно до первого отрицательного результата анализа воле: или чешуек на наличие грибов (15—25 дней лечения). После этого гризеофульвин назначают в той же дозе через день в течение 2 недель; затем — один раз в три дня также в течение 2 недель. Одновременно на ночь очаги смазывают 3—5 % раствором йода, а утром в них втирают серно-салициловую (10 % осажденной серы, 3 % салициловой кислоты) или серно-дегтярную мазь (по 5 или 10 % серы и дегтя в равных частях по отношению к основе). Волосы на голове перед началом лечения сбривают и затем бреют один раз в неделю. При противопоказаниях к гризеофульвину для лечения микозов во­лосистой части головы можно применять (для эпиляции волос) 4 % эпилиновый пластырь. После эпиляции волос проводится упомянутая выше наружная терапия. После удаления волос также назначают йодно-мазевую терапию. В конце курса терапии обязательно проводится трехкратное микроскопическое исследование волос и чешуек, взятых с очагов, с промежутком в 5— 7 дней, а потом — через 2 и через 3 месяца.

Прогноз поверхностной трихофитии волосистой кожи голо­вы и гладкой кожи благоприятный.

Данное заболевание дифференцируют (микроскопичес­ки) от псориаза, себорейной экземы, микроспории.

Хроническая трихофития (Trichophytia chronica) обычно встречается только у женщин, болевших в детстве поверхностной трихофитией волосистой части головы или поверхностной трихофитией гладкой кожи. Хроническая трихофития возникает в связи с нарушениями функций щитовидной и половых желез, изме­нениями периферического кровообращения и иммунобиологической реактивности организма, со снижением витаминной обеспеченности организма. Заболевание может проявляться поражением волосистой части головы, гладкой кожи и ногтей пальцев рук. При этом на волосистой части головы (чаще в височных и затылочной областях) возникают небольшие (с четверть поверхности ногтя мизинца и более мелкие), гладкие, напоминающие слегка атрофические рубчики или слегка шелушащиеся без видимых воспалительных явлений очажки. Волосы в очажках обламываются на уровне кожи, оставляя так называемые черные точки. На гладкой коже ягодиц, бедер, разгибательной поверхности коленных и локтевых суставов, ладоней образуются неостровоспалительные застойно-синюшного или розового цвета, нечетко отгра­ниченные, слегка шелушащиеся крупные пятна. В этих местах изредка (не всегда) ощущается слабый зуд. Пораженные ногтевые пластинки пальцев рук теряют блеск, прозрачность, становятся мутными, серыми, их свободный край зазубривается, легко крошится. Ногти то резко истончаются, то, наоборот, делаются очень толстыми.

Хроническая трихофития длится годами, даже десятилетиями. Больные, являясь источником инфекции, представляют опасность для окружающих, особенно для детей.

Лечение хронической трихофитии проводится гризеофульвином и наружными средствами (как при поверхностной трихофитии) с обязательным применением препаратов, устраняющих патогенетические механизмы микоза (гормональные, сосудистые средства, витамин А, иммунотерапия). Вначале с помощью кератолитических пластырей, мазей или хирургическим методом удаляют пораженные ногтевые пластинки (см. лечение рубромикоза ногтей). Затем на ногтевое ложе наносят фунгицидные растворы, мази (раствор йода, серно-салициловая, серно-дегтярная мази и пр.). Одновременно внутрь назначают гризеофульвин из расчета 15 мг/кг массы тела в сутки в 3 приема. При эндокринопатиях назначают соответствующие гормоны.

Прогноз при проведении комплексного квалифицированного лечения благоприятный — заболевание излечивается, однако иногда могут возникать его рецидивы.

Для профилактики хронической трихофитии необходимо своевременно проводить терапию обычной формы трихофитии с учетом общего состояния организма (эндокринные нарушения, гиповитаминоз и др.),

Поражение хронической трихофитией волосистой части головы следует отличать от обыкновенных угрей; гладкой кожи — от хронической экземы.

Инфильтративно-нагноительная, или глубокая, трихофития (Т. infiltrativa-suppurativa, или profunda) вызывается зооантро-пофильными трихофитонами (Tr. mentagrophytes, s. gypscum Tr. verrucosum, s. faviforme). Эти грибы размножаются в эпителии волосяных фолликулов и вызывают их воспаление. Наиболее частым источником заражения являются больные животные (заболевание передается при непосредственном контакте с ними). Инфицирование происходит и через предметы (щетка, одежда), которыми пользовался человек, бывший в контакте с больным животным (возбудитель переносится вместе с шерстью и чешуйками кожи), или от больного человека, что бывает очень редко. При заражении на волосистой части головы возникают крупные (до 6—8 см в диаметре), насыщенно-красные, бугристые, опухолеподобные очаги в виде бляшек, возвышающихся над кожей. Они образуются в результате слияния множественных гнойных фолликулитов и выраженной инфильтрации дермы. Бляшки обычно болезненны. Из расширенных устий волосяных фолликулов на очагах выделяется обильный гной светло-желтого цвета, что придает им вид медовых сот. (У отдельных больных нагноительный процес не развивается — инфильтративная разновидность.) Центр бляшек позднее может покрываться грязно-коричневыми рыхлыми корками. Заболевание сопровождается увели­чением регионарных лимфоузлов. Они болезненны при пальпации. Иногда наступает общее недомогание, повышается температура тела, припухают регионарные лимфоузлы, на коже появляются аллергические сыпи (трихофитиды). Заболевание может длиться 2—3 месяца и более. После заживления очагов остаются лишенные волос рубцы.

Поверхностная разновидность этой формы заболевания на гладкой коже клинически не отличается от поверхностной трихофитии гладкой кожи, обусловленной антропофильными грибами, и только бактериологический и эпидемиологический анализы помогают правильно определить источник инфекции (животное).