Локальные формы туберкулеза: туберкулезная волчанка, бородавчатый туберкулез, скрофулодерма, язвенный. Клиника.

Обыкновенная (вульгарная) волчанка, или люпозный тубер­кулез кожи (Lupus vulgaris), чаще встречается в детском и юношеском возрасте. Возбудители — микобактерий проникают в кожу из очагов во внутренних органах, в основном гематогенно. Первичными элементами сыпи являются желтовато-красные и беловато-розовые туберкулезные бугорки (люпомы) величиной со спичечную головку или с зерно чечевицы. Они при надавливании предметным стеклом становятся светло-желтыми, полупрозрачными и напоминают комочки яблочного желе (симптом «яблочного желе»). Бугорки мягкие, податливые (симптом «зонда»), что выявляется при надавливании головчатым зондом или спичечной головкой. Количество их в процессе развития заболевания постепенно возрастает, в связи с чем увеличивается и очаг поражения. Если последний не приподнимается над окружающей кожей, волчанку называют плоской. Если очаг покрыт крупными прозрачными чешуйками, заболевание называют эксфолиативной волчанкой. В случае слияния отдельных бугорков и образования крупного диффузного инфильтрата, значительно возвышающегося над кожей и имеющего вид припухлости синюшно-красного цвета, напоминающей опухоль, заболевание называют опухолевидной волчанкой. Быстро изъязвляющиеся очаги поражения являются признаком язвенной волчанки, реже встречается веррукозная (папилломатозная) форма.

После разрешения очагов обыкновенной волчанки остается рубцовая атрофия (или атрофические рубцы — после язвенной формы).

При туберкулезной волчанке на рубцовой ткани могут образоваться новые, свежие, типичные бугорки (люпомы). Нередко центр давних очагов занимает рубцовая ткань, окруженная зоной нераспавшихся люпом.

Наиболее часто волчанкой поражается кожа лица. При этом разрушаются кожа щек, ушные раковины, губы, крылья и кончик носа, изъязвляется слизистая носовых ходов, десен, твердого и мягкого нёба, нёбной занавески, щек и языка. Процесс может развиваться и на слизистой гортани. При поражении конъюнктивы век после рубцевания очагов возникает выворот век (эктропион). Иногда процесс локализуется на кистях, предплечьях, ягодицах, голенях, бедрах или на других участках тела.

Течение заболевания очень длительное; при отсутствии специфического лечения процесс продолжается многие годы и может осложниться слоновостью конечностей, рожистым воспалением, развитием рака кожи (люпус-карцинома).

Гистопатологически в соединительнотканном слое кожи в очагах поражения выявляются конгломераты туберкулезных бугорков (люпом), структуру которых составляют эпителиоидные клетки с небольшим количеством гигантских клеток Лангханса и плазматических клеток. Обнаруживаются также разрушенные коллагеновые и эластические волокна, очень незначительная склонность бугорков к казеозному распаду. В эпидермисе выявляются изменения вторичного характера — уменьшение слоев, или акантоз (у краев очага), гиперкератоз. При язвенной форме эпидермис погибает. Выявить гистологически микобактерии почти никогда не удается. Прививка же ткани люпомы морским свинкам дает положительные результаты.

Лечение: наибольший положительный эффект дают изониазид и рифампицин (препараты 1 группы). Препаратами средней эффективности являются этамбутол, стрептомицин, протионамид (этионамид), пиразинамид, канамицин, циклосерин, флоримицин-виомицин (II группа); умеренной эффективности ПАСК, тибон-тиоацетазон (III группа).

Прогноз обыкновенной (вульгарной) волчанки при современном противотуберкулезном лечении благоприятный — заболевание полностью излечивается.

Профилактические мероприятия по предотвращению развития данного заболевания сводятся к своевременному раннему выявлению туберкулеза, активному его лечению, к обеспечению соответствующих санитарно-бытовых и санитарно-гигиенических условий.

Дифференцируют обыкновенную волчанку от бугоркового третичного сифилиса, красной волчанки, красных пустулезных конглобатных угрей, туберкулоидной формы кожного лейшманиоза, от лепры и узелковых саркоидов.

Трудоспособность при обыкновенной волчанке не снижается, однако это заболевание создает ограничения для лиц некоторых профессий (учитель, актер, офицер, продавец), поскольку вызывает деформации и косметические дефекты лица, шеи, кистей. Больным обыкновенной волчанкой противопоказана также работа в детских коллективах (детские сады, ясли).

Бородавчатый туберкулез кожи (Т. cutis verrucosa) возникает в результате проникновения в кожу экзогенным путем (через ее повреждения; заражение возможно даже при микротравмах) туберкулезных бацилл человеческого или бычьего типа. Может развиться и у больных туберкулезом, являющихся бацилловыделителями (аутоинокуляция мокротой, мочой, гноем из очагов костно-суставного туберкулеза), а также у работников ферм крупного рогатого скота, телятников, ветеринаров, мясников, патологоанатомов, фтизиохирургов, санитаров и других лиц, работа которых связана с больными туберкулезом людьми или животными. Очаги локализуются на кистях рук, обычно на тыльной или боковой поверхностях пальцев, на тыльной поверхности и краях стоп (реже — на пальцах), в области локтевых и коленных суста­вов, бедер, иногда — на ягодицах, лице.

При бородавчатом туберкулезе кожи возникают темно-красные или коричневые узелки, покрытые сухими сосочками и роговыми наслоениями. Узелок вначале бывает величиной со спичечную головку. Затем он постепенно разрастается периферически и превращается в округлую или овальную с фестончатыми краями бляшку, достигающую размеров 2—5-копеечной монеты и даже детской ладони. Одновременно заметно увеличиваются и бо­родавчатые, а также сосочковые разрастания, особенно выраженные у периферической зоны очага. В развитом очаге различают три зоны. Самая периферическая представлена насыщенно-красным или синюшным валиком, отграничивающим очаг от окружающей здоровой кожи. Кнутри от него располагается зона сосочковых разрастаний, покрытая шероховатыми темно-серыми или коричневыми роговыми пластинками (сосочки не всегда хорошо выражены) обычно шириной 0,5—1 см. Центральная часть очага (бляшки) либо западает и покрывается гнойными или жесткими роговыми корочками, либо превращается в пестрый неравномерно пигментированный рубец. Иногда бывает несколько (реже много) очагов поражения. После их разрешения и заживления остается слегка атрофичный пестрый рубец, на поверхности которого белые депигментированные участки чередуются с синюшно-красными или синюшно-фиолетовыми.

Гистопатологически при бородавчатом туберкулезе кожи в эпидермисе обнаруживаются акантоз, гиперкератоз, папилломатоз; под эпидермисом выявляются инфильтраты, состоят из полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов; еще глубже, в дерме, располагаются бугорки с явлениями казеозного распада.

Лечение больных бородавчатым туберкулезом кожи проводится теми же методами и препаратами, что и больных обыкновенной волчанкой и другими формами туберкулеза кожи.

Прогноз: бородавчатый туберкулез кожи успешно излечивается, не оставляя уродующих деформаций тканей. При его со­четании с открытым туберкулезом легких, кишечника и других органов прогноз определяется тяжестью основного поражения.

Профилактика бородавчатого туберкулеза заключается в раннем обнаружении больных с начальными проявлениями заболевания и своевременном рациональном их лечении.

Дифференцировать бородавчатый туберкулез кожи необходимо от крупных обыкновенных бородавок, бородавчатой формы красного плоского лишая, бластомикоза кожи Джилкрайста, от споротрихоза. При локализации очага вблизи заднего прохода, половых органов, крупных и малых складок (конечности) больного необходимо немедленно проконсультировать у венеролога для исключения вегетирующих форм вторичных сифилидов.

Колликвативный туберкулез кожи, или скрофулодерма (Т. cutis colliquativa, или scrofuloderma), чаще развивается при попадании в кожу микобактерий туберкулеза лимфогенным или гематогенным путем. В результате возникает так называемая пер­вичная скрофулодерма. При распространении туберкулезного процесса с пораженных лимфатических узлов, костей или суставов на ткани кожи может развиться вторичная скрофулодерма. Первичная скрофулодерма чаще встречается у детей дошкольного возраста; вторичная — у школьников, подростков, иногда у лиц раннего зрелого возраста.

Клиническая картина скрофулодермы зависит от стадии развития процесса. Сначала глубоко в коже образуются плотноватые инфильтраты или в подкожной клетчатке возникают узлы с большую горошину, лесной орех, голубиное яйцо и крупнее. Узлы выступают над поверхностью кожи. Они вначале отграничены от окружающих тканей, но затем, постепенно увеличиваясь, теряют четкость границ. Центр их размягчается, при пальпации в нем отмечается зыбление. К этому времени кожа спаивается с узлом, приобретает синюшно-багровый цвет, истончается, а затем изъязвляется. Образовавшиеся язвы имеют неправильные очертания, края их мягкие, истонченные, нависающие над дном. Дно покрыто бледно-розовыми вялыми грануляциями, негустым гнойным экссудатом, иногда с примесью крови. Язвы могут соединяться подкожными ходами. При вторичной скрофулодерме язвы более глубокие. Заживление их происходит очень медленно и заканчивается образованием неровных мостикообразных сосочковых рубцов. Первичная скрофулодерма может возникнуть в любой области кожи. Вторичная — в подчелюстной, в над- и подключичной областях, вблизи ушных раковин, грудины, локтевых суставов, в подколенной ямке, пахово-бедренных складках.

Гистопатологически при скрофулодерме выявляется туберкулезная гранулема с некробиотическими и некротическими изменениями в центральной части очага.

Лечение больных скрофулодермой проводится аналогично терапии больных вульгарной волчанкой и другими формами туберкулеза кожи. Раннее выявление и лечение начальных стадий скрофулодермы избавляет больных от уродующих мостикообразных, фиброматозных, бахромчатых рубцов.

Прогноз при данном заболевании для жизни благоприятный.

Профилактика данного заболевания подобна таковой при вышеописанных формах туберкулеза кожи.

Дифференцируют скрофулодерму от третичного гуммозного сифилиса, глубокой язвенной пиодермии, актиномикоза, глубокого бластомикоза, споротрихоза, острой и хронической узловатой эритемы, гангренозной пиодермии.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек (Т. ulcerosa cutis et mucosa) развивается в тех случаях, когда туберкулезные бациллы вместе с экскретами или секретом (слюна) проникают в слизистые оболочки и кожу, окружающую естественные отверстия. Встречается у лиц, страдающих тяжело протекающим деструктивным туберкулезом внутренних органов при обильном бацилловыделении (деструктивный туберкулез легких, горла, почек, мочевого пузыря или кишечника). Вследствие аутоинокуляции бациллами на слизистых оболочках полости рта, губ, заднего прохода, половых органов, на прилегающей к ним коже возникают бледно-розовые милиарные бугорки величиной с просяное зер­но. Они очень быстро превращаются в язвочки, которые, сливаясь друг с другом, образуют значительных размеров гнойные, весьма болезненные язвенные участки с неровными краями.

При исследовании мазков, взятых из язв, обнаруживается большое количество микобактерий туберкулеза. Установлению правильного диагноза способствует также общий вид и состояние больного (истощение).

При гистопатологическом исследовании инфильтрата обнаруживаются полинуклеары, лимфоциты, единичные эпителиоидные и гигантские клетки.

Лечение язвенного туберкулеза кожи проводится аналогично лечению обыкновенной (вульгарной) волчанки и других форм туберкулеза кожи.

Прогноз заболевания зависит от исхода основного тубер­кулезного процесса в легких, горле, кишечнике или в мочевыделительном тракте.

Профилактика язвенного туберкулеза заключается в своевременной эффективной терапии туберкулеза внутренних органов.

Дифференцировать данное заболевание необходимо от эрозивных и изъязвившихся сифилитических папул, язвенной формы туберкулезной волчанки, простого герпеса слизистой рта и половых органов.