Токсикодермии. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.

Токсидермия (от греч. toxicon - яд + derma - кожа) представляет собой острое воспалительное заболевание кожи, развивающееся как реакция в ответ на поступающие в организм аллергические, токсические, химические вещества, некоторые пищевые продукты (особенно несвежие), лекарственные препараты (барбитураты, анальгетики, аминазин, антибиотики, сульфаниламиды, новокаин, производные хинина, а также хингамин, хло-рохин, вакцины, лечебные сыворотки, витамины группы В, особенно витамин В₁, в ряде случаев – антигистаминные препараты и исключительно редко - кортикостероиды). В организм они попадают через пищеварительный тракт, дыхательные пути (углеводороды нефти, каменного угля), при внутривенном, внутриарте-риальном, подкожном, ректальном (хлоралгидрат) введении, изредка - в результате всасывания через кожу (слизистые оболочки рта, гениталий) как в бытовых условиях (стиральные порошки во время стирки), так и в производственных.

У маленьких детей токсидермия иногда возникает вследствие наружного применения различных лекарственных средств. Это объясняется тем, что у детей кожа очень тонкая, обладает проникающей для аллергенов способностью, кроме того, у них не завершен процесс дифференцировки эпидермиса и рыхло располагаются роговые пластинки, а также имеет место повышенная проницаемость большинства сосудов, в связи с тем что стенки последних состоят только из одного ряда эндотелиальных клеток.

У отдельных больных токсидермия развивается в результате идиосинкразии - наследственно обусловленной повышенной чувствительности к некоторым пищевым веществам и лекарственным препаратам (часто - к хинину, ртути, либераторам гистамина: атропину, кодеину, пилокарпину, полимиксину В, аспирину; молочному сахару-лактозе и др.). В настоящее время термин «идиосинкразия» обоснованно заменяют термином «генетические энзимопатии» или «токсические метаболитические осложнения», поскольку эти реакции, похожие на аллергические, вызываются нарушением активности ряда ферментов, функциональными и другими нарушениями.

В отдельных случаях токсидермия обусловливается эндогенными аутоинтоксикациями, развивающимися при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта, печени, почек, и образованием в организме в результате этих нарушений необычных для него метаболитов.

Установлено, что в большинстве случаев в основе развития токсидермий лежит аллергический механизм, реже – токсическая реакция или идиосинкразия. Поэтому высказывается мнение, что термин «токсидермия» носит условный характер и не всегда отражает сущность патогенеза заболевания, в связи с чем его следовало бы заменить термином «аллерготоксидермия».

Токсидермия обычно начинается как острый, бурный процесс, проявляющийся высыпанием на коже многочисленных, рассеянных, симметрично располагающихся полиморфных зудящих высыпаний: эритематозных пятен (реже геморрагических), гиперемических папул, в большинстве случаев милиарных, везикулезных, папуловезикулезных, буллезных, уртикарных, пустулезных, папулопустулезных и узловатых элементов, вызывающих сильный зуд. Иногда токсидермия может проявляться в форме ангионевротического отека Квинке либо эксфо-лиативного дерматита. Нередко могут поражаться и видимые слизистые оболочки полости рта, глаз, носовых ходов, гениталий. Реже поражения локализуются только на слизистой оболочке (при ртутной интоксикации; стоматит). Эритематозные пятна могут сливаться друг с другом, создавая картину эритродермии, или формировать аннулярные причудливые фигуры. Пятнистые эритематозные, папулезные высыпания через несколько дней начинают обильно шелушиться то отрубевидными, то пластинчатыми чешуйками, напоминая скарлатинозное шелушение. Крупные эритематозные пятна, шелушащиеся в центре, похожи на материнскую бляшку при розовом лишае. На ладонях и подошвах роговой слой отходит большими пластами. Токсидермия иногда протекает как многоформная экссудативная эритема; в виде угревой или угреподобной сыпи (от препаратов йода, брома, кортикостероидов), в форме рассеянных сочных вегетирующих папилломатозных образований (бромодерма, йододерма туберозные).

Вследствие приема сульфаниламидов, барбитуратов, салици-латов, антигистаминных препаратов или хлоралгидрата иногда развивается фиксированная форма токсидермий (фиксированная сульфаниламидная эритема и другие эритемы), имеющая вид насыщенно-красного или малиново-красного пятна величиной от копеечной до пятикопеечной монеты и крупнее. На пятне может образоваться пузырь (особенно если оно локализууется на половых органах), после вскрытия которого обнажается влажная ярко-красная эрозия. Разрешаясь, пятно оставляет после себя коричневую пигментацию. Каждый прием медикамента при этой форме токсидермий вызывает возникновение аналогичной фиксированной эритемы на одном и том же месте. Фиксированная токсикодермия может возникать на слизистых половых органов и полости рта.

При диссеминированных высыпаниях нарушается общее состояние организма (повышение температуры тела, анорексия, вялость, слабость, потливость, раздражительность и т. д.). Тяжелая форма токсикодермии иногда осложняется миокардитом, поражением печени, почек и других органов, токсическим эпидермальным некролизом (ТЭН), лекарственной краской волчанкой, васкулитом (чаще геморрагическим).

Для установления диагноза токсикодермии имеют значение данные анамнеза, особенности клинического течения, а также результаты кожных проб с предполагаемыми аллергенами и реакцией дегрануляции базофилов Шелли и др.

Лечение распространенной, тяжелой формы токсикодермии осуществляется в стационаре. С целью терапии в пище должны быть ограничены соль, углеводы и экстрактивные вещества; медикамент, вызвавший токсикодермию, отменяется; назначают слабительные (сульфат магния или натрия и др.), мочегонные (фуросемид и Др.) и гипосенсибилизирующие (антигистаминные препараты, витамины С, Р, тиосульфат натрия), гемодез, обильное питье (слабозаваренный чай без сахара). При тяжелом течении токсикодермии с общими явлениями применяют кортикостероидные препараты; показаны также гемосорбция, сердечные средства. Наружно используют кортикостероидные мази, кремы, взбалтываемую Смесь (болтушку), аэрозольные формы противовоспалительных препаратов. При наличии мокнутия рекомендуются охлаждающие противовоспалительные, вяжущие, антисептические примочки, влажновысыхающие повязки.

Прогноз токсикодермии благоприятный, если установленная причина ее своевременно устранена и проведено срочное квалифицированное лечение - больные через 1-2 недели выздоравливают. При вовлечении в процесс внутренних органов прогноз не всегда благоприятный.

 

 

52. Острый эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). Этиология. Клиника. Лечение.

Заболевание возникает в связи с непереносимостью организмом сульфаниламидов, антибиотиков, барбитуратов, аспирина, анальгина, бутазолидина, аминазина, сывороток и др. Является бурно выраженной токсико-аллергической реакцией на эти препараты. Очевидно, в патогенезе имеют значение и очаги хронической, возможно, вирусной инфекции: тонзиллит, холецистит и др. Допускается, что при данном заболевании имеет место сочетание аллергических, токсических и инфекционных влияний.

Заболевание начинается внезапно, остро, через несколько часов или дней (до 20) после приема лекарственного препарата. При этом резко повышается температура, появляются озноб, тахикардия, головная боль, общая слабость, рвота и др. На коже складок, соприкасающихся поверхностей, у естественных отверстий, на слизистых оболочках рта, на гениталиях, конъюнктиве возникают эритема, волдыри, геморрагические элементы, на фоне которых образуются вялые крупные пузыри, занимающие большие участки кожи, с серозным или геморрагическим содержимым. Покрышки обширных пузырей дряблые, сморщенные и имеют вид смоченного белья. Часто поражается почти весь кожный покров. После разрыва покрышек пузырей обнажаются обширные красные, влажные, болезненные эрозии. При данном заболевании симптом Никольского положительный. Пораженная кожа похожа на таковую при обширном ожоге 2-й степени. На красной кайме губ возникают красные эрозии, кровянистые корки. Обычно эрозируются слизистые оболочки полости рта, глотки, гортани, трахеи, конъюнктивы глаз, что сопровождается сильной болезненностью. Периферические лимфоузлы увеличиваются, иногда нагнаиваются. Нередко нарушаются функции почек, печени, пищеварительного тракта, сердечная деятельность; могут возникать пневмония, панкреатит, абсцесс мозга и т. д.

Лечение синдрома Лайелла целесообразнее проводить в отделениях реанимации. В ожоговом отделении больные дополнительно инфицируются, терапия их усложняется, прогноз резко ухудшается. При данном заболевании назначают кортикостероидные гормоны в высоких дозах (преднизалон по 1-3 мг/кг или эквивалентные дозы метипреда, урбазона, пол-кортолона, берликорта, дексазона, дексона и др.), а также обезболивающие средства (промедол, омнопон). При угрожающей вторичной пиодермии со строгим учетом данных анамнеза (непереносимость определенных препаратов) или результатов теста Шелли применяют антибиотики. Назначают антигистаминные препараты, гемодез, аскорбиновую кислоту, при анурии - маннит. Весьма эффективна гемосорбция. Показано обильное питье. Пища должна быть протертой; при дисфагии рекомендуются питательные клизмы. Наружное лечение сводится к аспирации содержимого пузырей, обработке их, а также эрозивных поверхностей 1-2% водными растворами анилиновых красителей с последующим нанесением кортикостероидных мазей, кремов (фторокорт, локакортен и др.). Лечение пораженной слизистой рта проводится с участием стоматолога и заключается в смазывании ее раствором буры в глицерине, 1% раствором танина, раствором перманганата калия (1:10 000). В конъюнктивальные мешки закладывают 0,5% глазную гидрокортизоновую или 1% гидрокортизоновую мазь.

Прогноз заболевания должен определяться с осторожностью - он не всегда благоприятный. Выздоровление наступает медленно,- через 1,5-2 месяца и более. Запоздалая диагностика заболевания при обширных поражениях кожи, слизистых с вовлечением в процесс паренхиматозных органов заканчивается летально (летальность достигает 30%).

Для профилактики заболевания нельзя назначать несколько антибиотиков или химиотерапевтических препаратов сразу. Ю. К. Скрипкин с соавт. (1983) рекомендуют выдавать больному (матери ребенка) «справку-памятку», где указываются медикаменты, вызывающие заболевание, которые нельзя применять всю жизнь.