Кровоснабжение, иннервация кожи.

Билеты

по

Дерматовенерологии

Часть 1

1 Значение работ %%%%%%% для дерматовенерологии

Дерматология — наука о болезнях кожи; она изучает функции и структуру кожи в норме и при патологии, взаимосвязь заболеваний кожи с различными патологическими состояниями организма, выясняет причины и патогенез различных дерматозов, разрабатывает методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний кожи.

В дошедших до нас самых древних медицинских книгах, относящихся к III-II тыс.до н.э. (Китай, Египет) можно найти описание ряда кожных заболеваний: лепры, чесотки, фурункула, ихтиоза, фавуса и др. Все известнейшие древние врачи (Авицена, Гиппократ, Цельс) в своих трактатах уделяли много внимания описанию и лечению кожных болезней.

Первый учебник по кожным болезням был подготовлен в 1571 году итальянцем Меркуриалисом, а в конце XYIII века появился известный учебник по дерматологии венского профессора Пленка (1776), где он разделил все кожные болезни на 14 классов, по морфологическим признакам, без учета этиологического фактора.

Основателями английской школы явился R.Willan (1757-1812), ввел термин и дал описание экземы, автор руководства по кожным болезням и его ученик Бейтман (1778-1821), автор первого дерматологического атласа. W.Wilson впервые описал красный плоский лишай и ряд других заболеваний. В 1867г основал первый в Англии дерматологический журнал. Известный английский дерматовенеролог Гетчинсон (1812-1913) описал триаду признаков позднего врожденного сифилиса.

Большей известности достигла французская дерматологическая школа, основателем которой считается Жан Луи д’Алибур (1766-1837), описавший рад болезней кожи, автор руководства и атласа кожных болезней. Другие представители Е.Базен (1807-1878) - чесотка (клещ). С. Жибер (1797-1866) - розовый лишай и др.болезни. Французская школа считала, что кожные болезни - это проявление болезни организма в целом, нет самостоятельных кожных болезней.

Основателем немецкой (венской) школы считают F.Hebra (1816-1880), который подготовил оригинальное руководство и атлас по кожным болезням, впервые описал более 10 новых кожных заболеваний, в том числе многоформную экссудативную эритему. Его ученик М.Капоши описал ряд новых заболеваний, в том числе идиопатическую саркому Капоши. Представители немецкой ратовали за то, что болезни кожи являются больше следствием внешней среды, чем болезней всего организма, они разработали паталогоанатомическую классификацию дерматозов, в то время она была прогрессивной. Однако она недооценивала патогенетические принципы классификации.

Из американских дерматологов XIX века необходимо назвать Дюринга (1845-1914). L.White (1833-1916), J.Hyde (1840-1910).

Отечественная дерматологическая школа формировалась в XVIII—XIX вв. на основе исследований передовых терапевтических и физиологических школ того времени

Первые три самостоятельные кафедры кожных болезней были организованы в 1869 г. в Московском университете (зав. Д. И. Найденов), медико-хирургической академии в С.-Петербурге (зав. Ф. П. Подкопаев) и на медицинском факультете Варшавского университета. Затем кафедры были созданы в Казанском (1872), Харьковском (1876), Киевском (1883) и других университетах.

В 1876 г. кафедру кожных болезней при С.-Петербургской медико-хирургической академии возглавил Алексей Герасимович Полотебнов, ставший первым русским профессором дерматологии. Одновременно самостоятельной кафедрой сифилидологии заведовал В. М. Тарновский (1869—1894).

Являясь учеником С. П. Боткина и изучив дерматологию у основателей немецкой (венской) и французской школ, А. Г. Полотебнов создал новое направление, в основе которого было представление о целостном организме и кожных болезнях как болезнях не только кожи, а всего организма, при регулирующей и связывающей роли нервной системы. А. Г. Полотебнов обобщил свои наблюдения и исследования в книге «Дерматологические исследования» и серии работ совместно с сотрудниками под названием «Нервные болезни кожи». А. Г. Полотебнов и его ученики не только констатировали роль эмоций в патогенезе дерматозов, что высказывалось и ранее, но и детально изучая весь организм больного человека, учитывая его состояние, они выявили механизм возникновения подобных дерматозов. Анализируя патогенез псориаза, красного плоского лишая и других дерматозов, А. Г. Полотебнов пришел к выводу, что эти заболевания представляют собой функциональные и вазомоторные неврозы, которые могут быть унаследованы, но могут быть и приобретенными. А. Г. Полотебнов пропагандировал комплексное лечение дерматозов, включая воздействие на весь организм, что явилось прототипом патогенетической терапии, он высказывался о целесообразности профилактического направления для предупреждения развития и рецидивов кожных болезней.

Среди отечественных дерматологов необходимо отметить О. Н. Подвысоцкую (1884-1958), руководившую кафедрами кожных и венерических болезней Ленинградского института усовершенствования врачей, I Ленинградского медицинского института им. И. П. Павлова, возглавлявшую Ленинградский кожно-венеро-логический институт. Основные исследования О. Н. Подвысоцкой посвящены физиологии и патофизиологии кожи, связи кожи с функцией нервной системы, внутренних органов и других систем организма. Часть ее работ посвящена микозам, туберкулезу кожи, пиодермии, лепре.

Основателем московской школы дерматологов считается A. И. Поспелов (1846-1919), заведовавший клиникой кожных и венерических болезней медицинского факультета Московского университета (ныне Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова). Являясь крупнейшим клиницистом, он создал оригинальный учебник «Руководство к изучению кожных болезней», выдержавший 7 изданий. А. И. Поспелову принадлежат работы по атрофиям кожи, туберкулезной волчанке и др. В 1917—1924 гг. клиникой руководил B. В. Иванов (1873—1931), изучавший лепру, сифилис, туберкулез, он описал методику кожных проб при профессиональных дерматозах и др. Затем клинику возглавил Г. И. Мещерский (1874—1936), основные исследования которого были посвящены профессиональным болезням кожи, склеродермии и др. С 1936 по 1940 г. кафедрой руководил П. С. Григорьев (1879—1940) — автор учебника по кожным и венерическим болезням, по которому в основном студенты изучали дерматовенерологию в течение десятилетий, ему также принадлежат оригинальные работы по сифилидологии.

Основателем белорусской школы дерматовенерологии является Прокопчук Андрей Яковлевич. С 1931г по 1970 г он работал заведующим кафедрой кожных и венерических болезней Минского медицинского института. Он организовал Белорусский научно-исследовательский кожно-венерологический институт, директором которого он был с 1932 по 1962 гг. В 1936г он защитил докторскую диссертацию и в этом же году был избран член-корреспондентом АН БССР, а в 1940г - действительным членом АН БССР. В 1939 им был предложен, экспериментально обоснован и дана клинико-лабораторная оценка эффективности методу лечения красной волчанки синтетическим антималярийным препаратом - акрихином. Метод получил признание как у нас, так и за рубежом и известен в литературе как “русский метод лечения красной волчанки” - применяемым до настоящего времени. Ученики академика Прокопчука А.Я. изучали роль нарушений водно-минерального обмена (Е.С.Повзнер, Б.С.Ябленик, Н.З.Яговдик и др.). Его ученики А.Т.Сосновский. И.Г.Лейбман одними из первых в СССР начали изучение электронно-микроскопической структуры эпидермиса, дермы в норме и при кожных болезнях, возбудителей кожных и венерических заболеваний, изучали гистохимию патологических процессов кожи. О.П.Комов, П.В.Дыло, Л.Г.Федорова разрабатывали методы диагностики и лечения сифилиса и гонореи, вопросы экспериментального сифилиса (Ф.А.Хомич, А.Т.Сосновский, А.Д.Попович). О.П.Комов выполнил докторскую диссертацию по иммунологии псориаза. В Витебске работали И.И.Богданович и его сын Л.И.Богданович, известный исследованиями по использованию ультразвука в лечении различных дерматозов. Профессор Л.Гокинаева (Гродно) была крупным специалистов в области туберкулеза кожи. Профессор Королев Ю.Ф. оставил яркий свет в белорусской дерматологии, издал интересную иммунографию по лекарственной токсидермиям по себорее и угрям, автор методики непрерывного лечения сифилиса пенициллином, известны и его работы по лимфомам кожи, Подготовил ряд кандидатских наук, ставших ведущими специалистами в республике.

 

 

Строение эпидермиса.

Кожа образует общий покров тела человека. В коже выделяют эпидермис, дерму и подкожную жировую клетчатку, которые находятся в морфофункциональном единстве.

Формирование кожи начинается в первые недели жизни плода из двух эмбриональных зачатков - эктодермы и мезодермы. Из экто-дермального зародышевого листка формируется эпидермис, а из мезодермального - дерма и подкожная жировая клетчатка. Ультраструктура эпидермиса определяется в первые 3-4 нед только одним слоем цилиндрических клеток на отдельных участках кожного покрова и лишь на ладонях и подошвах выявляется в виде двух слоев. К 6-7-й неделе эмбриогенеза эпителиальная оболочка, покрывающая плод, состоит из двух слоев - зародышевого (базального) и перидермы. К 7 мес плод имеет полностью сформированные все слои эпидермиса с наличием ороговевающих клеток на ладонях и подошвах. Одновременно в этот период образуются эластические и коллагеновые волокна, ногти, волосы, волосяные фолликулы. Клетки перидермы дегенерируют в связи с деструкцией протоплазмы и пикнозом ядра. Базальная мембрана, имеющая первоначально ровные контуры, приобретает извилистые очертания за счет образования цитоплазматических отростков, внедряющихся в подлежащую дерму. В последующие месяцы происходит полное структурное оформление всех основных анатомических составных частей кожи, представляющих собой единый комплекс и выполняющих многообразные физиологические функции.

Эпидермис (надкожица) - наружный многослойный отдел кожи, состоит из 5 слоев клеток, отличающихся количеством и формой клеток, а также функциональной характеристикой. Основой эпидермиса является базальный, или зародышевый, слой (stratum germinativum), за ним следуют шиповатый (str. spinosum), зернистый (str. granulosum), блестящий (str. lucidum) и роговой (str. corneum) слои. Внешний роговой слой неоднороден вследствие постоянно отторгающихся ороговевших клеток. Поэтому условно его подразделяют на более плотный слой ороговевающих кератиноцитов, прилегающих к зернистому или блестящему слою, называемый str. conjuneta — соединяющий, и поверхностный слой полностью ороговевших и легко отторгающихся кератиноцитов — str. disjuncta. Непосредственно на границе с дермой находится однорядный базальный (зародышевый) слой призматических цилиндрических клеток, который располагается на базальной мембране. Базальная мембрана образуется за счет корнеподобных отростков нижней поверхности этих клеток. Она осуществляет прочную связь эпидермиса с дермой.

Кератиноциты базального слоя функционально находятся в состоянии митотического процесса, поэтому в цитоплазме их клеток находится большое количество ДНК- и РНК-содержащих структур, рибосом и митохондрий. Митотическая активность кератиноцитов базального слоя обеспечивает формирование вышележащих структур эпидермиса. Среди клеток базального слоя располагаются меланоциты, образующие пигмент меланин, белые отростчатые эпидермоциты (клетки Лангерганса) и осязательные клетки (клетки Меркеля). Над базальным слоем располагается слой шиповатых эпидермоцитов, состоящий из 3—8 рядов клеток, отличающихся наличием множества цитоплазматических выростов (шипов или акантов), состоящих из уплотненных клеточных оболочек (десмосомальной структуры) то-нофибрилл и тонофиламентов. Цитоплазматические выросты обеспечивают соединение клеток с образованием между ними сети каналов, по которым циркулирует межклеточная жидкость.

Десмосомы и тонофибриллы образуют внутренний опорный каркас клеток, защищающий их от механических повреждений. В шиповатом слое, как и в базальном, располагаются белые отростчатые эпидермоциты, осуществляющие вместе с кератиноцитами эпидермиса защитную иммунную функцию. Следующий за шиповатым слоем зернистый состоит из 1—3 рядов клеток, а на подошвах и ладонях этот слой представлен 3—4 рядами клеток. При этом клетки, находящиеся ближе к поверхности кожи, приобретают ромбовидную уплощенную форму, а клетки, прилегающие к шиповатому слою, имеют цилиндрическую и кубическую конфигурацию. В ядрах кератиноцитов резко уменьшается количество ДНК- и РНК-содержащих структур, а в цитоплазме образуются включения - зерна кератогиалина, представляющие собой тонофибриллярно-кератогиалиновые комплексы, формирующиеся за счет продуктов дезинтеграции ядра, митохондрий, рибосом и других органоидов клетки. Из-за наличия в клетках зернистого слоя образований тонофибриллярно-кератогиалиновых структур этот слой часто называется кератогиалиновым.

Продукция кератогиалина в протоплазме клеток зернистого слоя снижает секрецию эпидермального фактора роста, ведет к накоплению полипептидов, кейлонов, тормозящих митотическое деление. У детей до 5 лет клетки зернистого слоя более сочные, менее уплощенные, а их ядра не утрачивают способность к митотической активности. Наличие митотического деления в клетках базального, шиповатого и зернистого слоев позволяет их часто объединять в один ростковый слой эпидермиса (мальпигиев слой). Процесс кератинизации кератогиалина в клетках зернистого слоя эволюционирует, превращаясь в элеидин с образованием элеидинового блестящего слоя, хорошо контурируемого в местах с наиболее развитым эпидермисом (ладони и подошвы). На остальных участках кожного покрова этот слой едва заметен в виде 1—2 рядов гомогенных блестящих плоских клеток с плохо различимыми границами. Завершается образование кератина из элеидина созреванием кератиноцитов и превращением их в роговой слой эпидермиса. Роговой слой наиболее мощный, он состоит из множества черепицеобразных безъядерных пластинок, плотно прилегающих друг к другу за счет взаимопроникающих выростов клеточных оболочек и ороговевших десмосом. Поверхностные клетки рогового слоя постоянно отторгаются в результате десквамации рогового покрова (физиологическое шелушение).

Толщина рогового слоя неравномерна, на ладонях и подошвах он хорошо выражен (физиологический гиперкератоз), а в области век, на коже лица, половых органов, особенно у детей, едва определяется. Поверхностный слой роговых клеток постоянно слущивается и пополняется в результате непрерывного митотического деления клеток росткового слоя эпидермиса, а также синтеза в эпидермисе кератина за счет переаминирования белковой субстанции кератиноцитов с потерей воды и замещением атомов азота атомами серы.

Кроме синтеза белка, эпидермис выполняет пигментообразова-тельную, защитную и иммунологическую функции. Пигментосинтезирующая активность эпидермиса обусловлена наличием меланоцитов, происходящих из нервного валика и залегающих среди кератиноцитов базального слоя, однако тело клетки иногда может располагаться ближе к базальной мембране. Меланоциты синтезируют пигмент меланин, образуют новую популяцию меланосом и по своему строению подразделяются на активно функционирующие и «истощенные». Меланин накапливается в базальных кератиноцитах над апикальной частью ядра и образует защитный экран от ультрафиолетового и радиоактивного излучения. У лиц с темной кожей пигмент меланин проникает не только в клетки базального, но и шиповатого слоев вплоть до зернистого. Помимо меланоцитов, в эпидермисе располагаются осязательные клетки (рецепторные структуры), происхождение которых точно не установлено, белые отростчатые эпидермоциты и клетки Грэнстейна (дендритные клетки, обладающие антигенными функциями по классификации LNH). В последние годы показано, что клетки Лангерганса (популяция дендритных клеток в эпидермисе, проникающая из костного мозга) ответственны за развитие иммунного ответа на локально нанесенный антиген, так как они способны индуцировать антигенспецифическую активацию Т-клеток. Клетки Грэнстейна, взаимодействующие с Т-супрессорами, располагаются в верхних слоях базального слоя эпидермиса. Данные о роли эпидермиса как иммунного органа подтверждаются анатомическим, молекулярным и функциональным сходством эпителиальных клеток вилочковой железы и кератиноцитов эпидермиса. Кератиноцитам свойственна секреция медиаторов клеточного иммунитета (лимфокинов), интерлейкинов, активирующих В-лимфоциты в реакции антиген-антитело. Эпидермис отграничивается от дермы базальной мембраной, имеющей сложное строение. Она включает клеточные оболочки базальных клеток, собственно базальную мембрану из филаментов и полудесмосом, а также субэпителиальное сплетение аргирофильных (ретикулярных) волокон, являющихся частью дермы.

Базальная мембрана имеет толщину 40—50 нм и характеризуется неровными контурами, повторяющими рельеф эпидермальных тяжей, внедряющихся в дерму. Физиологическая функция базальной мембраны в основном барьерная, ограничивающая проникновение и диффузию циркулирующих иммунных комплексов, антигенов, аутоантител и других биологически активных медиаторов.

Строение дермы.

Кожа образует общий покров тела человека. В коже выделяют эпидермис, дерму и подкожную жировую клетчатку, которые находятся в морфофункциональном единстве.

Формирование кожи начинается в первые недели жизни плода из двух эмбриональных зачатков - эктодермы и мезодермы. Из эктодермального зародышевого листка формируется эпидермис, а из мезодермального - дерма и подкожная жировая клетчатка. Ультраструктура эпидермиса определяется в первые 3-4 нед только одним слоем цилиндрических клеток на отдельных участках кожного покрова и лишь на ладонях и подошвах выявляется в виде двух слоев. К 6-7-й неделе эмбриогенеза эпителиальная оболочка, покрывающая плод, состоит из двух слоев - зародышевого (базального) и перидермы. К 7 мес плод имеет полностью сформированные все слои эпидермиса с наличием ороговевающих клеток на ладонях и подошвах. Одновременно в этот период образуются эластические и коллагеновые волокна, ногти, волосы, волосяные фолликулы. Клетки перидермы дегенерируют в связи с деструкцией протоплазмы и пикнозом ядра. Базальная мембрана, имеющая первоначально ровные контуры, приобретает извилистые очертания за счет образования цитоплазматических отростков, внедряющихся в подлежащую дерму. В последующие месяцы происходит полное структурное оформление всех основных анатомических составных частей кожи, представляющих собой единый комплекс и выполняющих многообразные физиологические функции.

Дерма, или собственно кожа (cutis propria), состоит из клеточных элементов, волокнистых субстанций и межуточного вещества. Толщина дермы варьирует от 0,49 до 4,75 мм. Соединительнотканная часть кожи (corium) подразделяется на два нерезко отграниченных слоя: подэпителиальный - сосочковый (str. papillare) и сетчатый (str. reticulare). Верхний слой дермы образует сосочки, залегающие между эпителиальными гребнями шиповатых клеток. Он состоит из аморфного, бесструктурного вещества и нежноволокнистой соединительной ткани, включающей коллагеновые, эластические и аргирофильные волокна. Между ними расположены многочисленные клеточные элементы, сосуды, нервные окончания. Клеточные элементы дермы представлены фибробластами, фиброцитами, гистиоцитами, тучными, блуждающими клетками и особыми пигментными клетками - меланофагами. В сосочках дермы располагаются сосуды, питающие эпидермис, дерму и нервные окончания.

Сетчатый слой дермы, более компактный и грубоволокнистый, составляет основную часть дермы. Строма дермы образуется пучками коллагеновых волокон, окруженных сетями эластических волокон, между которыми залегают такие же клеточные элементы, как и в сосочковом слое, но в меньшем количестве. Прочность кожи в основном зависит от структуры именно сетчатого слоя, различного по своей мощности на разных участках кожного покрова.

Гиподерма, или подкожная жировая клетчатка, состоит из переплетающихся пучков соединительной ткани, в петлях которой располагается разное количество шарообразных жировых клеток. В подкожной жировой клетчатке находятся кровеносные сосуды, нервные стволы, нервные окончания, потовые железы, волосяные фолликулы.

В дерме и подкожной жировой клетчатке выделяют три основных типа переплетения пучков коллагеновых волокон: ромбовидный, пластообразный и сложнопетлистый. В некоторых участках дермы возможно наличие одновременно нескольких типов переплетения, сменяющих друг друга. Подкожный жировой слой заканчивается фасцией, нередко сливающейся с периостом или апоневрозом мышц.

Мышцы кожи представлены пучками гладких мышечных волокон, расположенных в виде сплетений вокруг сосудов, волосяных фолликулов и ряда клеточных элементов. Гладкомышечные скопления вокруг волосяных фолликулов обусловливают движение волоса и называются мышцами, «поднимающими волосы» (mm. arrectores pilorum). Элементы гладких мышц располагаются и автономно, особенно часто в коже волосистой части головы, щек, лба, тыльной поверхности кистей и стоп. Поперечнополосатая мускулатура располагается в коже лица (мимические мышцы).

Строение придатков кожи.

Придатки кожи (волосы, ногти, потовые и сальные железы). Начало формирования волос происхоит в конце II и начале III месяца эмбрионального развития. В области эпидермиса возникают базально-клеточные выросты, превращающиеся затем в волосяные фолликулы. На IV и V месяце начальные зачаточные волосы в виде пушковых волос (lamigo) распространяются по всему кожному покрову, за исключением ладоней, подошв, красной каймы губ, сосков молочных желез, малых половых губ, головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Часть волоса, выступающая над поверхностью кожи, называется стержнем, а внутридермальный отдел - корнем. В области выхода стержня на поверхность кожи имеется углубление - воронка. Корень волоса окружен волосяным фолликулом, к которому под острым углом подходит и прикрепляется мышца, поднимающая волос. Стержень и корень волоса состоят из трех слоев: центрального - мозгового, коркового и кутикулы. Мозговое вещество располагается в основном в коже и едва достигает воронки волосяного фолликула. Основную массу стержня волоса составляют кератинизированные клетки, тесно прилежащие друг к другу. Дистальная часть корня волоса называется луковицей. Она обеспечивает рост волоса, так как в ее центральную часть из гиподермы внедряется волосяной сосочек с кровеносными сосудами и нервами.

Имеющееся в верхней части фолликула углубление, или воронка волосяного фолликула, выстлано 1-3 рядами эпидермальных клеток, которые содержат гликоген, значительное количество вакуолей, тонофибриллы, кератогиалин и кератиносомы. В воронку волосяного фолликула открывается выводной проток сальной железы. Цвет волос обусловлен пигментом, имеющимся в мозговом веществе волоса в составе ДОФА-положительных меланоцитов.

Волосы по внешнему виду подразделяются на пушковые, щетинистые (брови, ресницы, борода, усы и в области гениталий) и длинные (волосистая часть головы). Рост волос происходит медленно. В течение суток длина волоса увеличивается на 0,3-0,5 мм. Весной и летом волосы растут быстрее. У детей глубина залегания луковицы волоса и волосяных сосочков более поверхностная - в основном в дерме, а не в подкожной жировой клетчатке. Детские волосы отличаются от волос взрослых большей гидрофильностью, эластичностью и содержанием значительного количества мягкого кератина. Вследствие различий в биохимических и. физиологических свойствах волосы у детей чаще поражаются дерматофитами.

Зачатки ногтей появляются у эмбриона в начале III месяца развития. Вначале закладывается ногтевое ложе, в области которого опителий несколько утолщается и слегка погружается в соединительную ткань. Затем из эпителиальной части ногтевого ложа - матрицы - формируется плотное, компактное образование - корень ногтя. Последующее формирование ногтевой пластинки тесно связано с процессом кератинизации, которому подвергаются как сама пластинка, так и ногтевое ложе. Поэтому ногтевая пластинка, или ноготь, построена из плотно прилегающих роговых пластинок с блестящей наружной оболочкой (lamina externa), расположенных на ногтевом ложе. Ногтевое ложе с боков и у основания ограничено кожными складками - ногтевыми валиками. Задний валик ногтя, дугообразно покрывая проксимальную часть тела ногтя, образует гонкую роговую пластинку эпидермиса - надногтевую кожицу (cponichium), небольшая часть корня ногтя, выступающая из-под заднего валика в виде беловатого участка, называется ногтевой луночкой. Рост ногтя происходит за счет клеток матрикса, имеющего строение эпидермиса, лишенного зернистого и рогового слоев.

Из эктодермального зародышевого листка, образующего эпидермис, помимо волос и ногтей, формируются сальные и потовые железы. Зачатки потовых желез определяются в коже плода на II месяце внутриутробного развития, К моменту рождения ребенка потовые железы хорошо сформированы, но функционально не активны. На протяжении первых 2 лет происходит постепенное усиление потоотделительной функции. Переход от детского к взрослому типу потоотделения совершается в период полового созревания. Детский тип потоотделения характеризуется преобладанием незаметного потоотделения (perspiratio insensibilis), которое бывает особенно интенсивным в первый год жизни.

Потовые железы представлены двумя видами. Выделяют простые потовые железы, или мерокринные (эккринные), и апокринные железы, отличающиеся типом секреции.

Простые потовые железы (glandulae sudoripare) имеют трубчатое строение и мерокринный (прежнее название эккринный) тип секреции. Они образуют секрет не только вследствие секреторной де­ятельности клеток, но и при участии процессов осмоса и диффузии.

Дистальная часть потовой железы в виде клубочка (закрученная концевая часть) располагается обычно на границе дермы и подкожной жировой клетчатки. Длинный выводной проток направляется вертикально к поверхности кожи и заканчивается штопорообразной извитой щелью. Особенно много потовых желез на ладонях, подошвах и лице. Отсутствуют потовые железы на головке полового члена, наружной поверхности малых половых губ и внутреннем листке крайней плоти. На остальных участках кожного покрова потовые железы располагаются диссеминированно. Их количество на 1 см2 поверхности кожи варьирует от 200 до 800.

Деятельность потовых желез регулируется потовым центром, расположенным в клетках III желудочка межуточного мозга, и периферическими нервными окончаниями, находящимися в капсуле специальных клубочков. Апокринные потовые железы (glandulae apocrinicae) в отличие от мерокринных образуют секрет с участием вещества клетки, поэтому часть клеток находится в стадии отторжения. Апокринные железы также имеют трубчатое строение, но отличаются более крупными размерами, глубоким залеганием и своеобразной локализацией. Они располагаются около волосяных фолликулов в коже гениталий, ануса, у ареол грудных сосков и в подмышечных впадинах. Выводные протоки их впадают в сально-волосяные фолликулы. Полное развитие апокринных желез происходит в первый год жизни ребенка, но функциональная активность проявляется только в период полового созревания. Ритм деятельности апокринных желез обычно совершается циклично, совпадая с фазами секреции половых желез. На этом основании апокринные железы относятся к вторичным половым признакам.

Сальные железы (glandulae sebacea) являются сложными альвеолярными образованиями, имеющими голокриновый тип секреции, сопровождающийся жировой метаплазией секреторных клеток. Дифференцировка клеток начинается с центра и характеризуется прогрессивным накоплением сальных везикул. Это приводит к дезинтеграции клетки, ее ядра, разрыву клеточной оболочки и выделению секрета в сальный канал. Стенка общего протока сальной железы по своему строению не отличается от эпидермиса, а в разветвлениях протока отсутствуют роговой и зернистый слои. Сальные железы окружают волосяные фолликулы, их выводные протоки впадают в верхнюю треть волосяного мешочка. Как правило, вокруг каждого фолликула имеется 6-8 сальных желез. Поэтому все участки волосяного покрова кожи в норме покрыты кожной смазкой. Однако имеются сальные железы, располагающиеся изолированно и открывающиеся на поверхность кожи самостоятельным выводным протоком. Богато снабжены сальными железами, не связанными с волосяными фолликулами, участки кожи на лице, головке полового члена, в области крайней плоти и малых половых губ. Полностью отсутствуют сальные железы на ладонях и подошвах. Зачатки сальных желез выявляются у 2-3-недельного плода, гораздо раньше, чем зачатки потовых желез. Сальные железы интенсивно функционируют еще до рождения ребенка и поэтому кожа новорожденных покрыта сальной смазкой (vernix caseosa). Особенностями сальных желез у детей являются более крупные размеры, обильное расположение в области лица, спины, волосистой части головы и аногенитальной области. Секрет потовых и сальных желез имеет существенное значение в осуществлении физиологических, иммунных и биохимических функций кожи.

Функции кожи.

1. защита

2. взаимодействие организма и окр. среды.

Терморегупирующая функция кожи осуществляется как за счет изменения кровообращения в кровеносных сосудах, так и благодаря испарению пота с поверхности кожи. Эти процессы регулируются симпатической нервной системой.

Секреторная функция кожи осуществляется сальными и потовыми железами. Их деятельность регулируется не только нервной системой, но и гормонами эндокринных желез.

Секрет сальных и потовых желез поддерживает физиологическое состояние кожного покрова, обладает бактерицидным действием. Железы выделяют и различные токсические вещества, т. е. выполняют экскреторную функцию. Через кожу могут всасываться многие химические вещества, растворимые в жирах и воде.

Обменная функция кожи заключается в регулирующем действии ее на обмен в организме и синтезе некоторых химических соединений (меланин, кератин, витамин D и т. д.). В коже содержится большое количество ферментов, участвующих в белковом, жировом и углеводном обменах.

Значительна роль кожи в водном и минеральном обменах.

Рецепторная функция кожи осуществляется за счет богатейшей иннервации и наличия в ней различных концевых нервных окончаний. Различают три вида кожной чувствительности: тактильную, температурную и болевую. Тактильные ощущения воспринимаются тельцами Мейснера и пластинчатыми тельцами Фатера-Пачини, осязательными клетками Меркеля, а также свободными нервными окончаниями. Для восприятия чувства холода служат тельца (колбы) Краузе, тепла - тельца Руффини. Болевые ощущения воспринимаются свободными неинкапсулированными нервными окончаниями, которые находятся в эпидермисе, дерме и вокруг волосяных фолликулов.

Чесотка

Чесотка (Scabies; scabo - от лат. чесать) вызывается чесоточным клещом (Sarcoptes scabiei, или S. hominis). На коже он почти не виден невооруженным глазом. С помощью увеличительного стекла можно заметить, что клещ похож на черепаху. Самки в 2—3 раза больше (около 0,25—0,3 мм), чем самцы. Во внешней среде клещ сохраняет жизнеспособность в течение 5-15 суток.

Заболевание вызывают оплодотворенные самки. После оплодотворения самец погибает, а самка пробуравливает в роговом слое кожи сначала вертикальный ход, затем горизонтальный и откладывает в нем овальные яйца. Через 4 недели из них через стадии личинки (протонимфы, теленимфы) развивается новое поколение клещей.

Человек заражается чесоткой чаще всего при прямом контакте с больным (рукопожатие, общая постель; клещ активен в ночное время), а также при опосредованном (через нательное и постельное белье, перчатки, мягкую мебель, в гардеробах бань и т. д.).

Заражение особой формой чесотки - чесоткой животных может произойти от свиней, кошек, лошадей, собак, крыс, голубей, кур и других животных, на которых обитают особые виды клещей, иногда вызывающие заболевание и у человека.

Чаще всего чесоткой болеют люди, не выполняющие правила гигиены.

Инкубационный период заболевания в зависимости от количества попавших на кожу клещей, их состояния, области поражения, от сезона года (в теплое время инкубационный период короче) длится от нескольких дней до 4-6 недель и более (до 3 месяцев). Первое время больные могут ощущать только сильный зуд (особенно по вечерам и ночью) на отдельных участках, вызывающий линейные расчесы, наносимые самим больным. Усиление зуда по вечерам и ночью некоторые объясняют подвижностью клеща именно в это время и выделением им особого секрета, размягчающего роговое вещество, что облегчает разрушение кератина челюстями. Этот секрет, очевидно, и вызывает раздражение нервных окончаний в эпидермисе. Из-за сильного зуда, бессонницы у больных развиваются функциональные расстройства нервной системы. По мере продвижения самки в роговом слое вторым типичным (объективным) симптомом чесотки становится образующийся в роговом слое и обнаруживаемый на поверхности кожи чесоточный ход. Он имеет вид тонкой (менее 0,5 мм шириной) изогнутой дугообразной или прямой сероватой либо белой линии, напоминающей поверхностную царапину. Вдоль этой линии располагаются более темные точки (отложения, грязи или экскрементов клеща). Длина ходов около 3—10 мм, иногда больше. На одном (головном) конце чесоточного хода можно видеть воспалительный розово-красный узелок с булавочную головку либо маленький пузырек или пустулку размером от булавочной головки до виншепой косточки, иногда же маленькую, чаще точечную, реже более крупную кровянистую либо сероватую корочку. В покрышке пузырька соответствующими методами исследования можно обнаружить клеща. Наиболее часто чесоточные ходы локализуются в межпальцевых складках кистей, на боковых поверхностях пальцев, на сгибательной поверхности лучезапястных суставов, на внутренней поверхности предплечий и плеч, а также в области сгибов локтевых суставов, на коже впереди и сзади подмышечных впадин, на животе ниже пупка, на внутренней поверхности бедер, на ягодицах, в межъягодичной складке, на нижних конечностях - в области лодыжек, вблизи пяток; а также вокруг сосков молочных желез у женщин, на крайней плоти, теле и головке полового члена у мужчин. У грудных детей чесоточные ходы чаще всего локализуются на коже ладоней, подошв, ягодиц, нередко - на коже лица, головы. (Чесотка у детей иногда симулирует детскую экзему.) В целом следует отметить, что чесоточные ходы могут располагаться на любом участке кожи.

Чем дольше больной страдает чесоткой, тем больше расчесов и кровянистых корок образуется на его теле. У детей грудного возраста, кроме того, часто могут быть высыпания волдырей, эритем, маленьких милиарных папулок, на поверхности которых нередко образуются сухие корочки. Подобные сыпи вторичного порядка нередко маскируют типичные проявления чесотки.

Течение нелеченой чесотки продолжается неопределенно длительное время, даже несколько лет. При этом некоторые типичные особенности дерматоза маскируются постепенно развивающейся лихенификацией пораженных участков кожи. В таких случаях диагноз чесотки устанавливают при обнаружении на разгибательных поверхностях локтевых суставов импетигинозных или эктиматозных высыпаний в стадии корок (симптом Гарди), либо точечных кровянистых корочек на сгибательной поверхности локтевых суставов (симптом Гарди-Горчакова).

Редкой разновидностью чесотки, вызываемой клещом обыкновенной чесотки человека, является норвежская чесотка, описанная впервые в Норвегии Беком и Даниельсоном в 1847г. Она встречается и в других странах. Эта форма чесотки протекает своеобразно вследствие ослабленного состояния больных, выраженности экссудативных явлен