Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Первичное коронарное вмешательство↑ ⇐ ПредыдущаяСтр 7 из 7 Содержание книги
Поиск на нашем сайте
Первичное ЧКВ – ангиопластика и/или стентирование без предшествующей или сопутствующей тромболитической терапии – оптимальная стратегия лечения при условии (таблица 12): · В течение 90 мин, если пациент поступил в сроки < 2 ч с момента возникновения симптомов заболевания и у него обширный ИМ и низкий риск возникновения кровотечений; · у больных в кардиогенном шоке; · при противопоказаниях к фибринолитической терапии; · наличия опытной команды, включающей интервенционных кардиологов и квалифицированный персонал блока интенсивной терапии и реанимации; · стационара с развитой интервенционной программой (24 ч / 7 дней), выполняющего первичное вмешательство в качестве рутинного метода пациентам с ОКС сп ST; У лиц, которые поступили в лечебное учреждение спустя 12-24 ч (возможно до 60 ч) с момента возникновения симптомов заболевания с отсутствием симптоматики и со стабильной гемодинамикой, раннее выполнение коронарной ангиографии (возможно и ЧКВ), остается весьма эффективным. У пациентов с прекратившимся болевым синдромом в области грудной клетки или без признаков индуцированной ишемии и поступивших в лечебное учреждение с сохраняющей коронарной окклюзией спустя 3-28 дней с момента возникновения симптомов заболевания ЧКВ может быть неэффективным. Следовательно, среди больных, которые поступили спустя несколько дней с момента возникновения острого коронарного события с развившимся ИМ c зубцом Q, только лица с рецидивирующей стенокардией и/или документированной резидуальной ишемией и доказанным достаточным количеством жизнеспособного миокарда могут быть подвергнуты ЧКВ. Низкий уровень смертности среди пациентов, которым выполнено первичное ЧКВ, наблюдается в центрах, в которых выполняется большой объем таких процедур. Проведение интервенционного вмешательства рекомендуется только в инфаркт-обуславливающей (симптом-связанной) артерии, идентифицированной методами ангиографии и ЭКГ. Если при ангиографическом исследовании выявлены многочисленные клинически малозначимые стенозы или очаги поражения, тяжесть и значимость которых трудно оценить, рекомендовано рутинное определение показателя парциального коронарного резерва для принятия решения о выборе дальнейшей тактики ведения таких пациентов.
Таблица 12. Рекомендации по проведению чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
Guidelines on myocardial revascularization ESC/EACTS, 2010
Таблица 13. Принципы проведениятромботической терапии при реваскуляризации миокарда при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST
Guidelines on myocardial revascularization ESC/EACTS, 2010
Возможности антитромботической терапии при реваскуляризации миокарда при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST представлены в таблице 13. - Нагрузочную дозу клопидогрела 600 мг необходимо дать как можно раньше до первичного ЧКВ у больного острым ИМ с подъемом сегмента ST, если более эффективные блокаторы к рецепторам АДФ недоступны. - Если в течение 12-24 ч до ЧКВ у больных острым ИМ сп ST проводилась тромболитическая терапия, нагрузочная доза клопидогрела должна составлять 300 мг. - Для получения быстрого антиагрегантного эффекта во время ЧКВ используется внутривенное инфузионное введение антогонистов гликопротеидных IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. - Рекомендуется бивалирудин в качестве приемлемого антикоагулянта при проведении первичного ЧКВ (I B). А также в качестве дополнительной к тромболизису терапии в случае гепарин-индуцированной тромбоцитопении (IIа). Применение антитромбиновых препаратов после выполнения ЧКВ по поводу ИМ сп ST можно прекратить, за исключением некоторых клинических ситуаций (аневризма и/или тромб в полости ЛЖ, ФП, длительный постельный режим, отсроченное извлечение защитного чехла для стента). У пациентов с кардиогенным шоком рекомендуется проведение наряду с критически стенозированной артерией полной реваскуляризации (многососудистое стентирование при наличии значимых стенозов) независимо от проведенного им ранее фибринолизиса. Оптимальное лечение требует ранней реперфузии, также как и гемодинамической поддержки внутриаортальным баллонным контрпульсатором (ВАБК) у всех пациентов с гемодинамической нестабильностью. Следует рассмотреть перспективу проведения ангиографии/первичного ЧКВ у пациентов с восстановленной спонтанной циркуляцией после остановки сердца (в том числе у пациентов находящихся в коме). При острой сердечной недостаточности следует всегда проводить эхокардиографическое исследование для оценки функции ЛЖ и исключения жизнеугрожающих механических осложнений, которые могут потребовать хирургического лечения. Признана также потенциальная роль ультразвукового контроля сердца при проведении реанимационных мероприятий. При разрыве свободной стенки миокарда необходимо немедленно провести перикардиальный дренаж у кровати больного. Острая митральная регургитация, обусловленная разрывом папиллярных мышц, приводит к острому отеку легких и требует немедленного хирургического лечения. Экстренное АКШ в случаях неподходящих анатомически для ЧКВ или при безуспешности первичного ЧКВ следует рассматривать только тогда, когда опасности подвержена очень большая зона миокарда и хирургическая реваскуляризация может быть завершена до некротизации этой области. При невозможности или безуспешности первичного коронарного вмешательства экстренная хирургическая реваскуляризация может быть выполнена в течении первых 3-4 ч от начала заболевания. Ургентное АКШ при ОКС сп ST. Имеется обратная связь между хирургической смертностью и временем от начала развития ИМ c Q, при отсутствие персистирующей боли или ухудшения гемодинамики компромиссным решением является период ожидания в 5-7 дней. Пациентам с многососудистым поражением коронарного русла, после проведения первичного ЧКВ или ургентного постфибринолитического ЧКВ, необходимо проведение риск-стратификации и дальнейшей механической или хирургической реваскуляризации. Пожилой возраст, сниженная функция ЛЖ и сопутствующие заболевания ассоциируются с высоким хирургическим риском. Проведение ургентного коронарного вмешательства оправдано у многих пациентов, однако не является терапией выбора для всех пациентов и, следовательно не должна применяться как стандартная процедура. При ретроспективном анализе установлено, что около 30% пациентов, которые подверглись процедуре ургентного коронарного вмешательства, входили в перечень потенциальных кандидатов на выполнение у них АКШ. В протоколах каждого лечебного учреждения, разработанных кардиологической бригадой, должны быть перечислены специфические анатомические критерии, а также клинические состояния, при которых будет показано/противопоказано ургентное ЧКВ. В таблице 14 приведены потенциальные показания для проведения ургентного ЧКВ. Все прочие клинические ситуации (включая поражения основного ствола ЛКА или проксимального отдела левой передней нисходящей артерии, а также одновременное поражение нескольких сосудов с распространением патологического процесса на левую переднюю нисходящую артерию) должны в обязательном порядке обсуждаться представителями кардиологической бригады перед вынесением решения о применении того или иного терапевтического подхода по восстановлению кровотока в миокарде (посредством ЧКВ или АКШ). Таблица 14. Потенциальные показания для проведения ургентного (аd hoc) ЧКВ иотсроченных вмешательств по реваскуляризации миокарда
Guidelines on myocardial revascularization ESC/EACTS, 2010
На основе обширного исследования Syntax, посвященного сравнению эффективности и безопасности коронарного шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной агиопластики у пациентов с трехсосудистыми поражениями или поражениями ствола левой коронарной артерии построена шкала SyntaxSCORE - система балльной оценки риска открытых хирургических и чрескожных коронарных вмешательств. Шкала Syntax является независимым предиктором развития основных неблагоприятных кардиальных событий у пациентов, перенесших ЧКВ. Показано, что данная шкала не имеет подобной прогностической значимости у пациентов, которым выполнено АКШ. Использование данной шкалы способно помочь в выборе оптимального терапевтического подхода по достижению реваскуляризации миокарда путем отбора пациентов с повышенным риском возникновения побочных явлений после выполнения ЧКВ. Калькулятор риска по системе Syntax (www.syntaxscore.com.) может быть полезным вспомогательным инструментом при выборе стратегии лечения пациента при многососудистом поражении коронарного русла. После предварительного обучения предполагаемое время подсчета на 1 пациента по калькулятору риска по системе Syntax составляет не больше 3-5 мин. При Syntax SCORE 0-22 балла у больных с неосложненной анатомией и умеренной тяжестью поражения коронарного русла выбор одной из методик реваскуляризации зависит от особенностей пациента и предпочтений врача. У пациентов со средней тяжестью поражения коронарного русла по шкале SyntaxSCORE 23-32 балла ЧКВ и АКШ имеют сходные результаты, окончательное решение должно выноситься с учетом всей совокупности имеющейся клинической информации. У пациентов со сложной анатомией и тяжелым поражением коронарного русла по шкале SyntaxSCORE ≥ 33 балла АКШ является оптимальным методом реваскуляризации. Стратификация рисков по шкалам должна быть ориентиром, а оценка клинических данных и мультидисциплинарный диалог между представителями кардиологической бригады – основополагающим направлением в выборе конкретной стратегии по достижению реваскуляризации миокарда. Разногласия, возникающие между представителями различных специальностей, а также личные мнения, высказываемые отдельными участниками консилиума, ни в коем случае не должны оказывать давление на течение процесса принятия решения. Во всех случаях ОКС, кроме неотложных (таблица 14) и при хроническом течении ИБС процесс принятия решения о методе реваскуляризации должен быть сбалансированным, с участием всех необходимых специалистов, принятое соглашение должно быть документировано. Процедура получения информированного согласия пациента требует максимальной прозрачности, особенно в тех ситуациях, когда между специалистами нет однозначности относительно применения у него того или иного терапевтического подхода (ЧКВ, АКШ или ОМТ). Информация предназначенная для пациента, должна быть предельно объективной и беспристрастной, ориентированной на его потребности, основанной на данных доказательной медицины, соответствующей современным требованиям, понятной, доступной и соответствующей нормам действующего законодательства. При неотложных состояниях, требующих экстренного вмешательства, если возможные побочные явления, связанные с ургентным применением того или иного вмешательства ничтожны по сравнению с ожидаемым положительным эффектом или отсутствуют другие столь же эффективные альтернативные подходы по устранению данной неотложной ситуации, получить информированное согласие пациента не представляется возможным. Если по данным ангиографии невозможно применение никаких вариантов реваскуляризации вследствие протяженности поражений и/или слабого дистального кровотока, должна проводиться оптимальная медикаментозная терапия, а также должны быть рассмотрены другие неинвазивные методы ангионеогенеза и кардиомиопластики. Цель госпитального этапа реабилитации – подготовить пациента к нормальному уровню жизнедеятельности вне стационара. По мере активизации необходимо пересматривать медикаментозный режим пациента и регулировать дозы антиишемических, антитромбоцитарных препаратов в т.ч. двойной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ. Анамнез, данные клинического обследования, биомаркеры, критерии ЭКГ и показатели риска признаны ненадежными факторами при выявлении пациентов, которых безопасно выписывать из стационара на ранних этапах. Выписка пациентов зависит от клинических и ангиографических данных и наличия реабилитационного этапа. Реабилитация и вторичная профилактика являются неотъемлемой частью программы долгосрочного наблюдения за пациентами, перенесшими вмешательства по реваскуляризации миокарда. Задача кардиолога, интервенционного кардиолога, кардиохирурга - разработать индивидуальный план вторичной профилактики каждому пациенту, которому была выполнена реваскуляризация миокарда.
Заключение Термин «острый коронарный синдром» используется в качестве предварительного рабочего диагноза, по данным ЭКГ и биохимическим маркерам определяется окончательный диагноз. Начальная терапия основана именно на характеристике сегмента ST при первичном снятии ЭКГ. Быстрая диагностика и ранняя стратификация риска у пациентов, которые предъявляют жалобы на острую боль за грудиной, играют важнейшую роль в определении больных, которым необходимо проведение раннего вмешательства для улучшения исхода. Цель лечения пациента с ОКС – своевременное устранение ишемии с предотвращением развития фатального или нефатального ИМ и жизнеугрожающих аритмий. Все пациенты должны быть незамедлительно госпитализированы, пациенты с ОКС с подъемом сегмента ST взяты непосредственно в ангиографическую лабораторию. В стационаре пациенты должны находиться при тщательном мониторном контроле с помощью ЭКГ для оценки жизненных функций и риска возникновения рецидива ишемии. Внедрение хорошо функционирующей системы, основанной на догоспитальном диагнозе и быстрой транспортировке в ближайший центр, в котором выполняются первичные ЧКВ, с созданием сети отделений интенсивной терапии со стандартизированными подходами к лечению больных с ОКС, значимо повышают качество оказываемой помощи и исходы. Основными составляющими лечения являются антитромбоцитарная, антикоагулянтная, фибринолитическая терапия, коронароангиопластика со стентированием, а также АКШ. Самые значительные изменения, произошедшие в последнее время и отраженные в рекомендациях, относятся к антитромботической терапии и выбору между механической и фармакологической реперфузией. Для пациентов с ОКС сп ST для восстановления коронарного кровотока выполняют первичное ЧКВ или тромболизис с последующим ЧКВ, улучшающие ранние и последующие результаты. Для пациентов с ОКС бп ST стратегия ведения определяется стратификацией риска с учетом изменений ЭКГ, исследования тропонина, шкалы GRACE, при высокой степени риска оправдано раннее инвазивное вмешательство. Реваскуляризация миокарда должна дополняться соответствующей программой вторичной профилактики, которая предусматривает прием ОМТ, модификацию факторов риска и пересмотр образа жизни. Рекомендации обобщают имеющиеся в настоящее время доказательства с целью оказания помощи врачам в выборе наиболее оптимальных стратегий для типичного пациента, принимая во внимание влияние на результат, а также соотношение риска/пользы конкретных стратегий лечения. В каждом лечебном учреждении должен быть принят единый сбалансированный, пациент-ориентированный, основанный на принципах доказательной медицины подход по реваскуляризации миокарда. Литература
1. Острый коронарный синдром: учебное пособие. Абсеитова С.Р., 2006. – 169. 2. Рекомендации по лечению острого инфаркта миокарда со стойкими подъемами сегмента ST электрокардиограммы ЕОК, 2008. 3. Рекомендации по ведению больных с острым коронарным синдромом. МЗ РК. Ассоциация кардиологов Республики Казахстан, 2008. 4. Руководство (рекомендации) по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (Guidelines on myocardial revascularization, ESC/EACTS, 2010). Eur Heart J (2010) First published online August: 29, 2010 5. Первичная терапия острого коронарного синдрома. Руководство Европейского Совета по реанимации, 2010. 6. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов. Под редакцией А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса. Пер. с англ. под редакцией Е.В. Шляхто, 2011. – С 536– 604. 7. Руководство Европейского общества кардиологов по лечению острого коронарного синдрома у пациентов без стойкого подъема сегмента ST, 2011. 8. http://www.ontcomes-umassmed.org/grace/acsַrisk.cƒm 9. www.crusadebleedingscore.org/ 10. http://www.syntaxscore.com.
Приложения Таблица 1. Классы клинических рекомендаций
Таблица 2. Уровни доказательности
Таблица 3. Классификация стабильной стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS)
Изменено: Campeau L. Grading of angina pectoris // Circulation. – 1976. - Vol. 54 – P. 522.
Таблица 4. Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду
Hamm C.W., Braunwald E. A classification of unstable angina revisited // Circulation. – 2000. Vol. 102 – P.118-122. Таблица 5. Определение инфаркта миокарда
Thygesen K., Alpert J.S/, White H.D. Universal definition of myocardial infarctoin // Eur. Heart J.- 2007. – Vol. 28/ - P. 2525-2538.
Таблица 6. Клиническая классификация разных типов инфаркта миокарда
*Thygesen K., Alpert J.S/, White H.D. Universal definition of myocardial infarctoin // Eur. Heart J.- 2007. – Vol. 28/ - P. 2525-2538.
Таблица 7. Классы тяжести по Killip и Kimball (1967)
Таблица 8. Оценка риска смерти у больных ОКС без подъема ST в стационаре и через 6 месяцев по шкале GRACE
Таблица 9. Смертность в условиях стационара и через 6 месяцев после выписки среди групп низкого, среднего и высокого риска по реестру популяций согласно шкале GRACE
Таблица 10. Оценка риска смерти в стационаре по критериям группы TIMI*
*при условии проведения фибринолизиса
Таблица 11. Степень коронарного кровотока по критериям TIMI
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-12-16; просмотров: 180; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.22.242.169 (0.01 с.) |