Первичное коронарное вмешательство

 

Первичное ЧКВ – ангиопластика и/или стентирование без предшествующей или сопутствующей тромболитической терапии – оптимальная стратегия лечения при условии (таблица 12):

· В течение 90 мин, если пациент поступил в сроки < 2 ч с момента возникновения симптомов заболевания и у него обширный ИМ и низкий риск возникновения кровотечений;

· у больных в кардиогенном шоке;

· при противопоказаниях к фибринолитической терапии;

· наличия опытной команды, включающей интервенционных кардиологов и квалифицированный персонал блока интенсивной терапии и реанимации;

· стационара с развитой интервенционной программой (24 ч / 7 дней), выполняющего первичное вмешательство в качестве рутинного метода пациентам с ОКС сп ST;

У лиц, которые поступили в лечебное учреждение спустя 12-24 ч (возможно до 60 ч) с момента возникновения симптомов заболевания с отсутствием симптоматики и со стабильной гемодинамикой, раннее выполнение коронарной ангиографии (возможно и ЧКВ), остается весьма эффективным.

У пациентов с прекратившимся болевым синдромом в области грудной клетки или без признаков индуцированной ишемии и поступивших в лечебное учреждение с сохраняющей коронарной окклюзией спустя 3-28 дней с момента возникновения симптомов заболевания ЧКВ может быть неэффективным. Следовательно, среди больных, которые поступили спустя несколько дней с момента возникновения острого коронарного события с развившимся ИМ c зубцом Q, только лица с рецидивирующей стенокардией и/или документированной резидуальной ишемией и доказанным достаточным количеством жизнеспособного миокарда могут быть подвергнуты ЧКВ.

Низкий уровень смертности среди пациентов, которым выполнено первичное ЧКВ, наблюдается в центрах, в которых выполняется большой объем таких процедур. Проведение интервенционного вмешательства рекомендуется только в инфаркт-обуславливающей (симптом-связанной) артерии, идентифицированной методами ангиографии и ЭКГ. Если при ангиографическом исследовании выявлены многочисленные клинически малозначимые стенозы или очаги поражения, тяжесть и значимость которых трудно оценить, рекомендовано рутинное определение показателя парциального коронарного резерва для принятия решения о выборе дальнейшей тактики ведения таких пациентов.

 

Таблица 12. Рекомендации по проведению чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

 

Рекомендации	Сроки выполнения с момента первичного обращения пациента	Класс клинических рекомендаций	Уровень доказательности
Первичное ЧКВ
Рекомендовано у пациентов с болевым синдромом/дискомфортом в области грудной клетки < 12 ч + стойким подъемом сегмента ST (у лиц с ранее не подтвержденной БЛНПГ)	Как можно раньше (но в любом случае < 2 ч с момента первичного обращения пациента за медицинской помощью)	I	А
Может быть проведено у пациентов с продолжающимся болевым синдромом/дискомфортом в области грудной клетки > 12 ч + стойким подъемом сегмента ST (у лиц с ранее не подтвержденной БЛНПГ)	Как можно раньше	IIа	С
Может проведено у пациентов с наличием в анамнезе болевого синдрома/дискомфорта в области грудной клетки > 12 ч и < 24 ч + стойким подъемом сегмента ST (у лиц с ранее не подтвержденной БЛНПГ)	Как можно раньше	IIв	В
Выполнение ЧКВ после фибринолизиса
Стандартное проведение ургентного ЧКВ после успешно проведенного фибринолизиса (с прекращением болевого синдрома /дискомфорта в грудной клетке и снижением элевации сегмента ST)	В ближайшие 24 ч	I	А
При отсутствии эффекта фибринолизиса следует проводить неотложное ЧКВ	Как можно раньше	IIа	А
Элективное(плановое) ЧКВ/АКШ
Показано после подтверждения дополнительными методами исследования ангинозного характера имеющихся симптомов/при положительных провокационных пробах	Соответствующая оценка состояния пациента перед выпиской из стационара	I	В
Не рекомендовано пациентам с полностью сформированным инфарктом миокарда с зубцом Q без продолжающихся симптомов/признаков ишемии или без признаков жизнеспособности участков миокарда в зоне повреждения	Пациент поступил в лечебное учреждение позже 24 ч с момента возникновения заболевания	III	В

 

Guidelines on myocardial revascularization ESC/EACTS, 2010

 

Таблица 13. Принципы проведениятромботической терапии при реваскуляризации миокарда при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST

 

Группы терапии	Препараты	Класс, уровень
Антитромбоцитарная терапия	Ацетилсалициловая кислота	I В
Клопидогрел (нагрузочная доза 600 мг как можно раньше)	I С
Прасугрел	I В
Тикагрелор	I В
+ антагонисты ГП IIb/IIIа у пациентов с признаками крупного внутрикоронарного тромбоза: Абциксимаб Эптифибатид Тирофибан,	IIа А IIа В IIb В
	Антагонисты ГП IIb/IIIа до процедуры (струйное введение)	III В
Антикоагулянтная терапия	Бивалирудин (в монотерапии)	I В
Ннефракционированный гепарин	I С
Фондапаринукс	III В

 

Guidelines on myocardial revascularization ESC/EACTS, 2010

 

Возможности антитромботической терапии при реваскуляризации миокарда при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST представлены в таблице 13.

- Нагрузочную дозу клопидогрела 600 мг необходимо дать как можно раньше до первичного ЧКВ у больного острым ИМ с подъемом сегмента ST, если более эффективные блокаторы к рецепторам АДФ недоступны.

- Если в течение 12-24 ч до ЧКВ у больных острым ИМ сп ST проводилась тромболитическая терапия, нагрузочная доза клопидогрела должна составлять 300 мг.

- Для получения быстрого антиагрегантного эффекта во время ЧКВ используется внутривенное инфузионное введение антогонистов гликопротеидных IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

- Рекомендуется бивалирудин в качестве приемлемого антикоагулянта при проведении первичного ЧКВ (I B). А также в качестве дополнительной к тромболизису терапии в случае гепарин-индуцированной тромбоцитопении (IIа).

Применение антитромбиновых препаратов после выполнения ЧКВ по поводу ИМ сп ST можно прекратить, за исключением некоторых клинических ситуаций (аневризма и/или тромб в полости ЛЖ, ФП, длительный постельный режим, отсроченное извлечение защитного чехла для стента).

У пациентов с кардиогенным шоком рекомендуется проведение наряду с критически стенозированной артерией полной реваскуляризации (многососудистое стентирование при наличии значимых стенозов) независимо от проведенного им ранее фибринолизиса. Оптимальное лечение требует ранней реперфузии, также как и гемодинамической поддержки внутриаортальным баллонным контрпульсатором (ВАБК) у всех пациентов с гемодинамической нестабильностью. Следует рассмотреть перспективу проведения ангиографии/первичного ЧКВ у пациентов с восстановленной спонтанной циркуляцией после остановки сердца (в том числе у пациентов находящихся в коме).

При острой сердечной недостаточности следует всегда проводить эхокардиографическое исследование для оценки функции ЛЖ и исключения жизнеугрожающих механических осложнений, которые могут потребовать хирургического лечения. Признана также потенциальная роль ультразвукового контроля сердца при проведении реанимационных мероприятий. При разрыве свободной стенки миокарда необходимо немедленно провести перикардиальный дренаж у кровати больного. Острая митральная регургитация, обусловленная разрывом папиллярных мышц, приводит к острому отеку легких и требует немедленного хирургического лечения.

Экстренное АКШ в случаях неподходящих анатомически для ЧКВ или при безуспешности первичного ЧКВ следует рассматривать только тогда, когда опасности подвержена очень большая зона миокарда и хирургическая реваскуляризация может быть завершена до некротизации этой области. При невозможности или безуспешности первичного коронарного вмешательства экстренная хирургическая реваскуляризация может быть выполнена в течении первых 3-4 ч от начала заболевания.

Ургентное АКШ при ОКС сп ST. Имеется обратная связь между хирургической смертностью и временем от начала развития ИМ c Q, при отсутствие персистирующей боли или ухудшения гемодинамики компромиссным решением является период ожидания в 5-7 дней. Пациентам с многососудистым поражением коронарного русла, после проведения первичного ЧКВ или ургентного постфибринолитического ЧКВ, необходимо проведение риск-стратификации и дальнейшей механической или хирургической реваскуляризации. Пожилой возраст, сниженная функция ЛЖ и сопутствующие заболевания ассоциируются с высоким хирургическим риском.

Проведение ургентного коронарного вмешательства оправдано у многих пациентов, однако не является терапией выбора для всех пациентов и, следовательно не должна применяться как стандартная процедура. При ретроспективном анализе установлено, что около 30% пациентов, которые подверглись процедуре ургентного коронарного вмешательства, входили в перечень потенциальных кандидатов на выполнение у них АКШ. В протоколах каждого лечебного учреждения, разработанных кардиологической бригадой, должны быть перечислены специфические анатомические критерии, а также клинические состояния, при которых будет показано/противопоказано ургентное ЧКВ. В таблице 14 приведены потенциальные показания для проведения ургентного ЧКВ. Все прочие клинические ситуации (включая поражения основного ствола ЛКА или проксимального отдела левой передней нисходящей артерии, а также одновременное поражение нескольких сосудов с распространением патологического процесса на левую переднюю нисходящую артерию) должны в обязательном порядке обсуждаться представителями кардиологической бригады перед вынесением решения о применении того или иного терапевтического подхода по восстановлению кровотока в миокарде (посредством ЧКВ или АКШ).

Таблица 14. Потенциальные показания для проведения ургентного (аd hoc) ЧКВ иотсроченных вмешательств по реваскуляризации миокарда

Показания для проведения ургентного (аd hoc) ЧКВ

Пациенты с нестабильной гемодинамикой (включая кардиогенный шок)

Обнаружение клинически-значимого поражения у пациентов с ИМ с подъемом сегмента или с ОКС без подъема сегмента ST

Стабильные пациенты с поражением одного или одновременно нескольких сосудов (за исключением проксимального отдела передней нисходящей ветви ЛКА) и относительно благоприятной анатомической локализацией поражений в ПКА; вне просвета огибающей ветви ЛКА; в средних и дистальных отделах передней нисходящей ветви ЛКА

«Свежие» (не рецидивирующие) поражения

Показания к отсроченному вмешательству по реваскуляризации миокарда (произведенному спустя определенные промежутки времени после выполнения диагностической процедуры)

Неблагоприятное анатомическое расположение имеющихся очагов поражения

Хроническая сердечная недостаточность

Почечная недостаточность (клиренс креатинина < 60 мл/мин), если предполагается, что общее количество используемого контраста для одновременного выполнения обоих вмешательств (диагностического и лечебного) составит > 4 мл/кг

Стабильные пациенты с многососудистым поражением (в том числе и с вовлечением в патологический процесс передней нисходящей ветви ЛКА)

Стабильные пациенты с внутрипросветной локализацией поражений или комплексным поражением передней нисходящей ветви ЛКА

Любые клинические или ангиографические признаки, свидетельствующие о высоком риске ургентного (ad-hoc) выполнения ЧКВ

 

Guidelines on myocardial revascularization ESC/EACTS, 2010

 

На основе обширного исследования Syntax, посвященного сравнению эффективности и безопасности коронарного шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной агиопластики у пациентов с трехсосудистыми поражениями или поражениями ствола левой коронарной артерии построена шкала SyntaxSCORE - система балльной оценки риска открытых хирургических и чрескожных коронарных вмешательств. Шкала Syntax является независимым предиктором развития основных неблагоприятных кардиальных событий у пациентов, перенесших ЧКВ. Показано, что данная шкала не имеет подобной прогностической значимости у пациентов, которым выполнено АКШ.

Использование данной шкалы способно помочь в выборе оптимального терапевтического подхода по достижению реваскуляризации миокарда путем отбора пациентов с повышенным риском возникновения побочных явлений после выполнения ЧКВ. Калькулятор риска по системе Syntax (www.syntaxscore.com.) может быть полезным вспомогательным инструментом при выборе стратегии лечения пациента при многососудистом поражении коронарного русла. После предварительного обучения предполагаемое время подсчета на 1 пациента по калькулятору риска по системе Syntax составляет не больше 3-5 мин.

При Syntax SCORE 0-22 балла у больных с неосложненной анатомией и умеренной тяжестью поражения коронарного русла выбор одной из методик реваскуляризации зависит от особенностей пациента и предпочтений врача. У пациентов со средней тяжестью поражения коронарного русла по шкале SyntaxSCORE 23-32 балла ЧКВ и АКШ имеют сходные результаты, окончательное решение должно выноситься с учетом всей совокупности имеющейся клинической информации. У пациентов со сложной анатомией и тяжелым поражением коронарного русла по шкале SyntaxSCORE ≥ 33 балла АКШ является оптимальным методом реваскуляризации.

Стратификация рисков по шкалам должна быть ориентиром, а оценка клинических данных и мультидисциплинарный диалог между представителями кардиологической бригады – основополагающим направлением в выборе конкретной стратегии по достижению реваскуляризации миокарда. Разногласия, возникающие между представителями различных специальностей, а также личные мнения, высказываемые отдельными участниками консилиума, ни в коем случае не должны оказывать давление на течение процесса принятия решения. Во всех случаях ОКС, кроме неотложных (таблица 14) и при хроническом течении ИБС процесс принятия решения о методе реваскуляризации должен быть сбалансированным, с участием всех необходимых специалистов, принятое соглашение должно быть документировано.

Процедура получения информированного согласия пациента требует максимальной прозрачности, особенно в тех ситуациях, когда между специалистами нет однозначности относительно применения у него того или иного терапевтического подхода (ЧКВ, АКШ или ОМТ). Информация предназначенная для пациента, должна быть предельно объективной и беспристрастной, ориентированной на его потребности, основанной на данных доказательной медицины, соответствующей современным требованиям, понятной, доступной и соответствующей нормам действующего законодательства. При неотложных состояниях, требующих экстренного вмешательства, если возможные побочные явления, связанные с ургентным применением того или иного вмешательства ничтожны по сравнению с ожидаемым положительным эффектом или отсутствуют другие столь же эффективные альтернативные подходы по устранению данной неотложной ситуации, получить информированное согласие пациента не представляется возможным.

Если по данным ангиографии невозможно применение никаких вариантов реваскуляризации вследствие протяженности поражений и/или слабого дистального кровотока, должна проводиться оптимальная медикаментозная терапия, а также должны быть рассмотрены другие неинвазивные методы ангионеогенеза и кардиомиопластики.

Цель госпитального этапа реабилитации – подготовить пациента к нормальному уровню жизнедеятельности вне стационара. По мере активизации необходимо пересматривать медикаментозный режим пациента и регулировать дозы антиишемических, антитромбоцитарных препаратов в т.ч. двойной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ. Анамнез, данные клинического обследования, биомаркеры, критерии ЭКГ и показатели риска признаны ненадежными факторами при выявлении пациентов, которых безопасно выписывать из стационара на ранних этапах. Выписка пациентов зависит от клинических и ангиографических данных и наличия реабилитационного этапа.

Реабилитация и вторичная профилактика являются неотъемлемой частью программы долгосрочного наблюдения за пациентами, перенесшими вмешательства по реваскуляризации миокарда. Задача кардиолога, интервенционного кардиолога, кардиохирурга - разработать индивидуальный план вторичной профилактики каждому пациенту, которому была выполнена реваскуляризация миокарда.

 

Заключение

Термин «острый коронарный синдром» используется в качестве предварительного рабочего диагноза, по данным ЭКГ и биохимическим маркерам определяется окончательный диагноз. Начальная терапия основана именно на характеристике сегмента ST при первичном снятии ЭКГ. Быстрая диагностика и ранняя стратификация риска у пациентов, которые предъявляют жалобы на острую боль за грудиной, играют важнейшую роль в определении больных, которым необходимо проведение раннего вмешательства для улучшения исхода. Цель лечения пациента с ОКС – своевременное устранение ишемии с предотвращением развития фатального или нефатального ИМ и жизнеугрожающих аритмий. Все пациенты должны быть незамедлительно госпитализированы, пациенты с ОКС с подъемом сегмента ST взяты непосредственно в ангиографическую лабораторию. В стационаре пациенты должны находиться при тщательном мониторном контроле с помощью ЭКГ для оценки жизненных функций и риска возникновения рецидива ишемии. Внедрение хорошо функционирующей системы, основанной на догоспитальном диагнозе и быстрой транспортировке в ближайший центр, в котором выполняются первичные ЧКВ, с созданием сети отделений интенсивной терапии со стандартизированными подходами к лечению больных с ОКС, значимо повышают качество оказываемой помощи и исходы. Основными составляющими лечения являются антитромбоцитарная, антикоагулянтная, фибринолитическая терапия, коронароангиопластика со стентированием, а также АКШ. Самые значительные изменения, произошедшие в последнее время и отраженные в рекомендациях, относятся к антитромботической терапии и выбору между механической и фармакологической реперфузией. Для пациентов с ОКС сп ST для восстановления коронарного кровотока выполняют первичное ЧКВ или тромболизис с последующим ЧКВ, улучшающие ранние и последующие результаты. Для пациентов с ОКС бп ST стратегия ведения определяется стратификацией риска с учетом изменений ЭКГ, исследования тропонина, шкалы GRACE, при высокой степени риска оправдано раннее инвазивное вмешательство. Реваскуляризация миокарда должна дополняться соответствующей программой вторичной профилактики, которая предусматривает прием ОМТ, модификацию факторов риска и пересмотр образа жизни.

Рекомендации обобщают имеющиеся в настоящее время доказательства с целью оказания помощи врачам в выборе наиболее оптимальных стратегий для типичного пациента, принимая во внимание влияние на результат, а также соотношение риска/пользы конкретных стратегий лечения. В каждом лечебном учреждении должен быть принят единый сбалансированный, пациент-ориентированный, основанный на принципах доказательной медицины подход по реваскуляризации миокарда.

Литература

 

1. Острый коронарный синдром: учебное пособие. Абсеитова С.Р., 2006. – 169.

2. Рекомендации по лечению острого инфаркта миокарда со стойкими подъемами сегмента ST электрокардиограммы ЕОК, 2008.

3. Рекомендации по ведению больных с острым коронарным синдромом. МЗ РК. Ассоциация кардиологов Республики Казахстан, 2008.

4. Руководство (рекомендации) по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (Guidelines on myocardial revascularization, ESC/EACTS, 2010). Eur Heart J (2010) First published online August: 29, 2010

5. Первичная терапия острого коронарного синдрома. Руководство Европейского Совета по реанимации, 2010.

6. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов. Под редакцией А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса. Пер. с англ. под редакцией Е.В. Шляхто, 2011. – С 536– 604.

7. Руководство Европейского общества кардиологов по лечению острого коронарного синдрома у пациентов без стойкого подъема сегмента ST, 2011.

8. http://www.ontcomes-umassmed.org/grace/acsַrisk.cƒm

9. www.crusadebleedingscore.org/

10. http://www.syntaxscore.com.

 

Приложения

Таблица 1. Классы клинических рекомендаций

Класс	Определение
Класс I	Польза и эффективность диагностического метода или лечебного вмешательства доказаны и/или общепризнаны
Класс II	Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу полезности/эффективности данного лечения или вмешательства
Класс IIа	Имеющиеся данные преимущественно свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного вмешательства
Класс IIв	Польза/эффективность менее убедительны
Класс III	Имеющиеся данные или общее мнение свидетельствуют о том, что предложенное лечение или вмешательство бесполезно/не эффективно, а в некоторых случаях может быть небезопасным

 

 

Таблица 2. Уровни доказательности

Уровень доказательности А	Представленные данные были получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или из метаанализах
Уровень доказательности В	Представленные данные были получены в одном рандомизированном исследовании или в крупномасштабных нерандомизированных исследованиях
Уровень доказательности С	Представленные данные основываются на консенсусе мнений отдельных специалистов и/или получены в мелких исследованиях, ретроспективных исследованиях или при анализе реестров пациентов

 

Таблица 3. Классификация стабильной стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS)

 

I. Обычная физическая активность, такая как ходьба или подъем по лестнице, не вызывает стенокардию. Стенокардия возникает при напряженной или быстрой, или длительной нагрузке во время трудовой деятельности или активного отдыха.

II. Незначительное ограничение обычной активности: быстрая ходьба или подъем по лестнице, ходьба в гору, ходьба или подъем по лестнице после еды, при холодном ветре, или при эмоциональном стрессе, или в первые несколько часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более чем два квартала и подъем на более чем один пролет обычной лестницы в обычном темпе и в обычных условиях.

III. Выраженное ограничение обычной физической активности: ходьба на расстояние одного или двух кварталов и подъем на один пролет обычной лестницы в обычном темпе.

IV. Неспособность заниматься любым видом физической активности, не испытывая дискомфорта. Симптомокомплекс стенокардии может возникать в состоянии покоя.

 

Изменено: Campeau L. Grading of angina pectoris // Circulation. – 1976. - Vol. 54 – P. 522.

 

Таблица 4. Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду

 

Тяжесть	А – развивается в присутствии вне- сердечных факторов	В - развивается в отсутствии вне- сердечных факторов	С - развивается в течение двух недель острого ИМ (постинфарктная стенокардия)
I – новый приступ тяжелой стенокардии или пред-шествующая стенокардия, отсутствие боли в состоянии покоя	IА	IВ	IС
II – стенокардия в состоянии покоя в течение последнего месяца, но не в течение последних 48 ч (стенокардия в состоянии покоя, подострая)	IIА	IIВ	IIС
III - стенокардия в состоянии покоя в течение 48 ч (стенокардия в состоянии покоя, острая)	IIIА	IIIВ-Т(-) IIIВ-Т(+)	IIIС

 

Hamm C.W., Braunwald E. A classification of unstable angina revisited // Circulation. – 2000. Vol. 102 – P.118-122.

Таблица 5. Определение инфаркта миокарда

 

Критерии острого инфаркта миокарда –термин ИМ следует использовать, когда есть признаки некроза миокарда, согласующиеся в клинической картине с ишемией миокарда.

· Обнаружение подъема и/или падения уровня сердечных биохимических маркеров (преимущественно тропонина), чтобы по меньшей мере одно значение было выше 99-го процентиля верхнего относительного лимита, а также при наличии признаков ишемии миокарда совместно с одним из следующих признаков: · симптомы ишемии; · изменения ЭКГ, указывающие на новую ишемию (новые ST-T изменения или новая БЛНПГ); · развитие патологических зубцов Q на ЭКГ; · визуализация признаков новой потери жизнеспособности миокарда или новой региональной аномалии движения стенки

· ВСС, включающая остановку сердца, часто с симптомами, предполагающими ишемию миокарда, и сопровождающуюся, по-видимому, новым подъемом ST или вновь возникшей БЛНПГ и/или со свидетельством наличия свежего тромба на коронарографии и/или аутопсии. Но смерть наступает еще до того, как становится возможным получить образцы крови или в то время, когда сердечные биохимические маркеры еще не появились в крови

· Для ЧКВ у пациентов с нормальным уровнем тропонина подъем сердечных биомаркеров выше 99-го процентиля верхнего относительного лимита служит указателем на перипроцедурный некроз миокарда. По соглашению, увеличение уровня биохимических маркеров больше чем в три раза по отношению к уровню 99-го процентиля верхнего относительного лимита, было признано как определяющее ИМ, относящийся к ЧКВ. Определен субтип, относящийся к стентовому тромбозу

· Для АКШ у пациентов с нормальным уровнем тропонина подъем сердечных маркеров больше, чем 99-го процентиля верхнего относительного лимита, служит указателем на перипроцедурный некроз миокарда. По соглашению, подъем уровней биохимических маркеров больше чем в пять раз по отношению к уровню 99-го процентиля верхнего относительного лимита, а также либо патологические зубцы Q, либо БЛНПГ, либо ангиографически задокументированная окклюзия коронарной артерии или шунта, или визуализация признаков потери жизнеспособности миокарда, являются признаками ИМ вследствие АКШ

· Патоморфологические находки, свидетельствующие об остром ИМ

 

Thygesen K., Alpert J.S/, White H.D. Universal definition of myocardial infarctoin // Eur. Heart J.- 2007. – Vol. 28/ - P. 2525-2538.

 

Таблица 6. Клиническая классификация разных типов инфаркта миокарда

 

Тип 1

Спонтанный ИМ образуется в результате ишемии, вызванной первичными коронарными событиями, например эрозия или разрыв/рассечение бляшки

Тип 2

Вторичный ИМ, образующийся из-за ишемии миокарда, вызванной либо возросшей потребностью в кислороде, либо сниженным уровнем снабжения кислородом, например спазмом венечной артерии, эмболией венечной артерии, анемией, аритмией, артериальной гипертонией или гипотонией

Тип 3

ВСС, включающая остановку сердца, часто с симптомами, предполагающими ишемию миокарда, и сопровождающуюся, по-видимому, новым подъемом сегмента ST или БЛНПГ, а также наличием свежего тромба в венечной артерии, доказанным результатами ангиографии и/или аутопсии. Однако смерть наступает до того, как появляется возможность собрать образцы крови, или в то время, когда биохимические маркеры в крови еще не появились

Тип 4а

ИМ, ассоциированный с ЧКВ

Тип 4b

ИМ, ассоциированный с тромбозом стента, подтвержденный результатами ангиографии или аутопсии

Тип 5

ИМ,ассоциированный с АКШ

 

*Thygesen K., Alpert J.S/, White H.D. Universal definition of myocardial infarctoin // Eur. Heart J.- 2007. – Vol. 28/ - P. 2525-2538.

 

Таблица 7. Классы тяжести по Killip и Kimball (1967)

 

Класс I	Нет признаков сердечной недостаточности
Класс II	Влажные хрипы в нижней половине легочных полей и/или выслушивающийся III тон сердца
Класс III	Отек легких: влажные хрипы, распространяющиеся более чем до середины лопаток
Класс IV	Кардиогенный шок: САД ≤90 мм рт. ст. в сочетании с признаками периферической гипоперфузии

 

 

Таблица 8. Оценка риска смерти у больных ОКС без подъема ST в стационаре и через 6 месяцев по шкале GRACE

Grace	Показатели
Возраст	<40		Креатинин (мкмоль/л, мг/дл)	0-44 (0-0.39)
	40-49			45-90(0.4-0.79)
	50-59			91-135(0.8-1.19)
	60-69			136-181(1.2-1.59)
	70-79			182-226(1.6-1.99)
	>80			226-453(2-3.99)
ЧСС	<70			>4 (>455)
	70-89		Сердечная недостаточность	СН Killip класс I
	90-109			СН Killip класс II
	110-149			СН Killip класс III
	150-199			СН Killip класс IV
	>200		Остановка сердца при поступлении
Систолическое АД	<80
	80-90		Повышение сердечных биомаркеров
	100-119
	120-139		Отклонение сегмента ST
	140-159
	160-199
	>200

Таблица 9. Смертность в условиях стационара и через 6 месяцев после выписки среди групп низкого, среднего и высокого риска по реестру популяций согласно шкале GRACE

 

Категория риска (из трех)	Баллы по шкале GRACE	Смертельность в течение 6 месяцев после выписки (%)
Низкий	≤ 88	< 3
Средний	89 - 118	3 - 8
Высокий	> 140	> 3

 

 

Таблица 10. Оценка риска смерти в стационаре по критериям группы TIMI*

 

Фактор риска	Число баллов
Возраст ≥ 75 лет
Возраст 65-74 лет
САД < 100 мм рт.ст.
ЧСС > 100 уд/мин
Класс по Killip II-IV
Подъемы сегмента ST передней локализации или блокады левой ножки пучка Гиса
Сахарный диабет, АГ или стенокардия в анамнезе
Вес < 67 кг
Время начала лечения > 4 часов от появления симптомов

 

Сумма баллов	Риск наступления летального исхода в ближайшие 30 суток*
	0,8%
	1,6%
	2,2%
	4,4%
	7,3%
	12,4%
	16,1%
	23,4%
	26,8%
> 8	35,9%

 

*при условии проведения фибринолизиса

 

 

Таблица 11. Степень коронарного кровотока по критериям TIMI

 

3 степень (нормальная коронарная перфузия)	Антеградный кровоток и вымывание контраста дистальнее места обструкции не отличаются от таковых в непораженном сосуде
2 степень (неполная коронарная перфузия)	Полное контрастирование коронарной артерии дистальнее места обструкции, однако отмечается задержка заполнения дистального русла и/или замедление вымывания контраста
1 степень (минимальная коронарная перфузия)	Контраст «просачивается» дистальнее места обструкции, однако дальше не поступает. Заполнение русла отсутствует
0 степень (отсутствие перфузии)	Отсутствие антеградного поступления контраста после окклюзии