Электрокардиографические изменения при остром коронарном синдроме

При первичном осмотре больного с подозрением на ОКС необходимо незамедлительно регистрировать ЭКГпо 12 стандартным отведениям. Запись исследования ЭКГ должна быть интерпретирована опытным врачом в течение не более 10 мин. При наличии предшествующих ЭКГ следует провести сопоставление и анализ вновь выявленных изменений, в том числе сегмента ST и зубца T.

В случае нормальной ЭКГ или наличия косвенных признаков поражения задней стенки левого или правого желудочков и др. локализаций необходима запись ЭКГ в дополнительных отведениях (правые грудные отведения - V₃R и V₄R; задние отведения V₇-V₉; S₁-S₄ по Слэпаку-Партилла; V1-V6 на 2 межреберья выше, по Небу), особенно у пациентов с персистирующей болью в груди. Запись ЭКГ должна проводиться на фоне выраженных клинических проявлений (во время сердечного приступа) и сравнена с записью после их исчезновения.

Для выявления (или исключения) изменений сегмента ST во время повторных эпизодов боли в грудной клетке или выявления безболевой (немой) ишемии необходимо проведение многоканального мониторирования состояния сегмента ST, но это не должно замедлять проведение инвазивного вмешательства у симптомных пациентов.

При стратификации риска учитываются динамические изменения ЭКГ (смещение сегмента ST выше и ниже изолинии, патологические изменения зубца Т) (рисунок 1). Динамические изменения подъем или снижение сегмента ST относительно изолинии 0,05 мВ и более – особенно на высоте боли в грудной клетке – вероятный признак ишемии. Пациенты с депрессией сегмента ST на ЭКГ рассматриваются как больные с ИМ бп ST или нестабильной стенокардией. При ишемии миокарда может наблюдаться инверсия зубца Т. Глубокий (более 0,2 мВ) отрицательный зубец Т, как правило, отражает острую ишемию. От 1 до 6% таких пациентов имеют инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и более 4% нестабильную стенокардию пациенты с ОКС бп сегмента ST.

ОКС без подъема сегмента ST

ОКС с подъемом сегмента ST

Смещение ST>0,05 мВ ниже изолинии (стойкое, динамическое)

Инверсия T>0,2 мВ. Патологи-ческие зубцы Q

Нет изменений во время болей

Персистирующий подъем сегмента ST>0,05 мВ выше изолинии в точке J (стойкое, динамическое) Предположительно новая блокада ножек пучка Гиса

Рис. 1. Изменения ЭКГ при ОКС

 

Подъем сегмента ST может указывать на трансмуральную ишемию миокарда вследствие коронарной окклюзии. Стойкий подъем сегмента ST характерен для развивающегося инфаркта миокарда. Появление глубокого широкого зубца Q классический признак некроза миокарда. При элевации сегмента ST на 0,1 мВ и более следует предпринять меры для проведения срочной репефузии. Оценка возвращения сегмента ST к изолинии в тех отведениях, где исходная элевация была наибольшей, сравнительно простой и доступный метод определения адекватности реперфузии, если для оценки не использованы контрастная ЭхоКГ или КАГ. Оценивать степень возврата ST к изолинии следует через 60 мин после ЧКВ и 60-90 мин после фибринолизиса.

Высокие зубцы R > S в правых прекардиальных отведениях V₁-V₂ и депрессия сегмента ST в отведениях V₁-V₄ с направленным вверх зубцом Т могут быть ЭКГ-ми признаками истинного заднего инфаркта.

Преходящий подъем сегмента ST характерен для больных с ОКС, особенно при вазоспастической стенокардии Принцметала.

ЭКГ необходимо повторять в случае повторного возникновения симптомов, а также через 6 - 24 часа и перед выпиской из стационара. Отсутствие характерных изменений на ЭКГ не может являться поводом для исключения диагноза ОКС.

Таблица 2. Диагностика острого инфаркта миокарда, основанная на критериях записей электрокардиограммы с ангиографической корреляцией

Локализация	Анатомия окклюзии	ЭКГ	Смертность в течение 1 года (%)
Проксимальный левый передний нисходящий	Проксимальная до первой септальной перфорации	ST ↑ V1- V6, I, aVL или БЛНПГ	25,6
Средний левый передний нисходящий	Проксимальная до большой диагонали, но дистальная до первой септальной перфорации	ST ↑ V1- V6, I, aVL	12,4
Дистальный левый передний нисходящий или диагональный	Дистальная до большой диагонали или до самой диагонали	ST ↑ V1- V4 или ST ↑ I, V5, V6 или aVL,V5, V6	10,2
От умеренного до большого нижний (задний, боковой, правый желудочковый)	Проксимальная правая венечная артерия или левая огибающая	ST ↑ II, III, aVF и Любой из нижеприведенных: V1, V3R, V4R V5, V6 R > S в V1, V2	8,4
Маленький нижний	Окклюзия дистальной правой венечной артерии или ветви левой огибающей	ST ↑ II, III, только aVF	6,7

* Основано на данныхGUSTO-I.

Заимствовано из Руководства ЕКО. Болезни сердца и сосудов.

Эхокардиографию ( ЭхоКГ) следует проводить незамедлительно при поступлении пациента в стационар в блоке интенсивной терапии:

- во время ишемии миокарда может быть выявлена локальная гипокинезия или акинезия стенки левого желудочка;

- снижение систолической функции левого желудочка (ФВ ЛЖ < 40%) указывает на высокий риск.

- ЭхоКГ, МРТ, КТ и радионуклидная визуализация рекомендуются для проведения дифференциального диагноза и исключения других заболеваний сердца (расслаивающая аневризма аорты, эмболия легочной артерии, ревматические пороки, миокардит, эндокардит, перикардит и др.). Мультидетекторная компьютерная томография обладает высокой предсказательной оценкой для исключения поражений коронарных артерий.