Оценка риска при остром коронарном синдроме

Диагностика и стратификация риска тесно связаны между собой у пациентов с ОКС. Краткосрочный риск связан с острым тромботическим событием, а долгосрочный – с прогрессированием основного заболевания. Краткосрочная оценка риска при ОКС бп ST основываются на анамнезе, клинических симптомах, данных физикального обследования, данных ЭКГ и анализе биомаркеров, повышение которых можно обнаружить лишь некоторое время. В то время как принятие решения о стратегии лечения зависит от непосредственной клинической симптоматики, по которой пациентов первоначально определяют в группы риска (таблица 4).

Для оценки начального и последующего риска неблагоприятных ишемических событий - смерти, (ре) инфаркта миокарда, повторяющейся тяжелой ишемии, требующей инвазивного вмешательства у больных ОКС, разработано несколько количественных шкал (GRACE, TIMI). В шкалу GRACE (Глобальный регистр острых коронарных событий) включены следующие показатели – возраст, частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое АД, уровень креатинина, наличие отклонения сегмента ST, биохимические маркеры, а также факт остановки сердца. Согласно шкале GRACE, выделяют 3 категории риска у больных ОКС (таблица 5). Так как шкала GRACE основана на прямых сравнениях, она рекомендуется как наилучшая при ОКС для использования при поступлении больного и выписке в рутинной клинической практике.

 

Таблица 4. Риск фатального и нефатального инфаркта миокарда у пациентов с нестабильной стенокардией при коротком периоде наблюдения (ACC/AHA, 2000 г)

Показатель	Высокий риск (наличие хотя бы одного признака)	Промежуточный риск (наличие хотя бы одного из признаков при условии отсутствия критериев высокого риска)	Низкий риск (любой из признаков при условии отсутствия критериев высокого и промежуточного рисков)
Анамнез	Утяжеление ишемических симптомов в предшествующие 48 ч	Предшествующий ИМ, периферический или церебральный атеросклероз, АКШ или использование аспирина в анамнезе
Характер боли	Длительная > 20мин продолжающаяся боль в покое	Длительная > 20мин купированная боль в покое, в сочетании с умеренной и высокой вероятностью ИБС. Стенокардия покоя < 20 мин или стенокардия проходящая в покое или после приема нитроглицерина	Появление стенокардии III или IV ФК (CCS) в ближайшие 2 недели без длительных приступов в покое, но с умеренной и высокой вероятностью ИБС
Клинические признаки	Отек легких, вероятно обусловленный ишемией миокарда. Появление или утяжеление шума митральной регургитации. III тон или появление /утяжеление хрипов в легких. Артериальная гипотензия, брадикардия, тахикардия. Возраст > 75 лет	Возраст > 70 лет
ЭКГ	Стенокардия покоя с преходящими смещениями ST >0,05 мВ. (Предположительно) новая блокада ножек пучка Гиса Устойчивая желудочковая тахикардия	Инверсия зубца T > 0,2 мВ Патологические зубцы Q	Нормальная или неизмененная ЭКГ во время дискомфорта в грудной клетке
Маркеры некроза миокарда	Заметно повышены (например, тропонин Т >0,01 нг/мл)	Слегка повышены (например, тропонин T > 0,001, но < 0,01нг/мл	Нормальные

Предсказательная значимость шкалы GRACE получена и при ИМ сп ST. Компьютерные программы обеспечения доступны на специальном ресурсе http://www.ontcomes-umassmed.org/grace/acsַrisk.cƒm. Кровотечение связано с неблагоприятным прогнозом у больных ОКС бп ST, в связи с чем, рекомендуется использовать шкалу риска кровотечения реестра CRUSADE (www.crusadebleedingscore.org/). Использование любого метода оценки риска не должно приводить к промедлению зависящих от времени терапевтических и диагностических мероприятий, которые необходимо выполнять при ОКС.

Таблица 5. Оценка риска согласно шкале GRACE

 

Категория риска (в клинике)	Уровень риска по шкале GRACE	Внутрибольничная смертность (%)
Низкий	≤ 108	< 1
Средний	109-140	1-3
Высокий	> 140	> 3
Категория риска (через 6 мес)	Уровень риска по шкале GRACE	Смертность в течение 6 мес после выписки (%)
Низкий	≤ 88	< 3
Средний	89-118	3-8
Высокий	>118	> 8