Раннее инвазивное вмешательство

 

Большинство пациентов изначально реагирует на антиангинальное лечение, но подвержено повышенному риску и имеет показания к ангиографии с последующей реваскуляризацией (таблица 8). Существенный успех ранней инвазивной стратегии (< 24 ч) доказан у пациентов с предикторами высокого риска развития осложнений. У пациентов с высоким риском > 140 баллов по шкале риска GRACE или, как минимум, с одним критерием высокого риска, раннюю инвазивную стратегию целесообразно провести в течение 24 ч (таблица 9).

В подгруппах пациентов с более низкой степенью риска (< 140 баллов по шкале риска GRACE), но у которых имеется, как минимум, один критерий высокого риска, инвазивная оценка может быть отложена без повышенного риска, но должна быть проведена во время этой же госпитализации предпочтительно в течение 72 ч с момента поступления. У таких пациентов срочный перевод не обязателен, но должен быть организован в течение 72 ч (например, больные диабетом). Либо предлагается, в качестве альтернативной стратегии, стабилизировать состояние пациентов с помощью медикаментозной терапии на начальном этапе, с избирательным выполнением КАГ при наличии показаний.

Нет оснований для систематического применения принципа экстренного проведения КАГ у пациентов с ОКС бп ST, стабилизированных при помощи современных фармакологических подходов. Раннюю инвазивную процедуру следует также избегать у пациентов с негативным тропонином и у женщин, так как биомаркер-позитивные женщины имеют высокую частоту неблагоприятных событий при ранней инвазивной процедуре. У пожилых пациентов также приоритетным является устранение симптомов со снижением риска кровотечений.

Таблица 8. Показания для проведения раннего инвазивного вмешательства

 

Соответствующее повышение или снижение уровня тропонинов

Динамические изменения сегмента ST или зубца Т (симптомные или бессимптомные)

Сахарный диабет

Нарушения функции почек (СКФ < 60 мл/мин на 1,73 м2)

Ранняя постинфарктная стенокардия

Снижение функции левого желудочка (фракция выброса < 40%)

Перенесенный инфаркт миокарда

Недавно проведенное ЧКВ (в предыдущие 6 мес)

Ранее проведенное АКШ

Средний или высокий риск по шкале GRACE

 

Guidelines on myocardial revascularization ESC/EACTS, 2010

 

Таблица 9. Рекомендации по проведению реваскуляризации у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

 

Рекомендации	Класс клинических рекомендаций	Уровень доказатель ности
Применение инвазивного подхода показано у пациентов: - с оценкой по шкале GRACE > 140 или с наличием, как минимум, одного критерия очень высокого риска; - наличием рецидивирующих симптомов заболевания; - наличием скрыто протекающей ишемии миокарда, которая выявлена с помощью нагрузочных тестов	I	A
Ранняя инвазивная стратегия (< 24 ч) показана: - у пациентов с оценкой по шкале GRACE > 140 - или с наличием множественных факторов высокого риска	I	A
Поздняя инвазивная стратегия (в течение первых 72 ч) показана у пациентов с оценкой по шкале GRACE < 140, у которых отсутствуют факторы высокого риска, однако: - имеются рецидивирующие симптомы заболевания - или скрыто протекающая ишемия миокарда, которая была выявлена с помощью нагрузочных тестов	I	A
У пациентов с крайне высоким риском развития ишемических осложнений (с рефрактерной стенокардией, сопутствующей СН, нарушениями сердечного ритма или нестабильностью гемодинамических показателей) показана неотложная (< 2 ч) коронарная ангиография	IIа	С
Инвазивный подход не должен осуществляться у пациентов: - с низким общим риском; - с крайне высоким риском выполнения инвазивных диагностических и лечебных процедур	III	A

 

Guidelines on myocardial revascularization ESC/EACTS, 2010

 

Возможности антитромботической терапии при реваскуляризации миокарда при ОКС без подъема сегмента ST представлены в таблице 10.

- На основании мнения экспертов нагрузочная доза клопидогрела 600 мг рекомендуется использовать при экстренном ЧКВ у больных с ОКС без подъема сегмента ST. В остальных случаях в качестве нагрузочной дозы применяется доза клопидогрела 300 мг.

- Антагонисты гликопротеиновых (ГП) рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов используются при экстренном ЧКВ у больных ОКС без подъема сегмента ST с очень высоким риском.

- Фондапаринукс обладает более благоприятным профилем эффективности/безопасности как при инвазивном, так и неинвазивном подходах, но непосредственно перед ангиопластикой требуется введение НФГ 85-100 Ед/кг под контролем АСТ.

Не следует менять антикоагулянт во время ЧКВ, следует избегать одновременного назначения НФГ и НМГ, а также прекратить назначение антитромбиновых препаратов после выполнения ЧКВ, за исключением некоторых отдельных клинических случаев (возникновение тромботического осложнения).

 

Таблица 10. Принципы проведения тромботической терапии при реваскуляризации миокарда при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST

 

Антитромбоцитарная терапия	Класс, уровень
Не зависимо от стратификации риска ишемии	Ацетилсалициловая кислота	I С
Клопидогрель с нагрузочной дозой 600 мг как можно быстро	I С
Клопидогрел 9 – 12 месяцев после ЧКВ	I В
Прасугрел	I В
Тикагрелор	I В
+ антагонисты ГП IIb/IIIа у пациентов с признаками крупного внутрикоронарного тромбоза: Абциксимаб Тирофибан, эптифибатид	I В IIа В
Антагонисты ГП IIb/IIIа до процедуры (струйное введение)	III В
Антикоагулянтная терапия
Очень высокий риск возникновения ишемических осложнений	Нефракционированный гепарин (+ антагонисты ГП IIb/IIIа) или	I С
	Бивалирудин (в монотерапии)	I В
Средний/высокий риск возникновения ишемических осложнений	Нефракционированный гепарин	I С
	Бивалирудин	I В
	Фондапаринукс*	I А
	Эноксапарин*	I В
Низкий риск ишемии возникновения ишемических осложнений	Фондапаринукс*	I А
	Эноксапарин*	I В

 

Guidelines on myocardial revascularization ESC/EACTS, 2010

*Руководство ЕОК по лечению острого коронарного синдрома у пациентов без подъема сегмента ST, 2011.

 

Стратегия реваскуляризации (ведущий стеноз ЧКВ или ЧКВ/АКШ нескольких сосудов) должна быть основана на клиническом статусе, а также степени тяжести заболевания, то есть распространение и ангиографические характеристики поражений (например, оценка по шкале SYNTAX), в соответствии с местным протоколом. Рекомендации по выбору методики реваскуляризациипри ОКС бп ST такие же, как и при выборе плановых процедур реваскуляризации:

· для пациентов с однососудистым поражением наиболее предпочтительным вариантом считается стентирование повреждения;

· для пациентов с многососудистым поражением должно быть принято индивидуальное решение по ЧКВ или АКШ, в соответствие с протоколами, которые необходимо разработать для каждого учреждения.

· для некоторых пациентов может быть преимущественным последовательный подход, заключающийся в лечении ведущего стеноза с ЧКВ с последующим плановым АКШ с подтверждением ишемии и (или) функциональной оценкой (расчет парциального коронарного резерва) коронарного кровотока.

Оптимальное время реваскуляризации является различным для ЧКВ и АКШ. Успех инвазивной стратегии у пациентов с ОКС бп ST связан с ранним исполнением, успех АКШ высок у пациентов оперированных через несколько дней после медикаментозной стабилизации.

В связи с серьезными потенциальными последствиями острого и подострого тромбоза стента целесообразно использовать стент без лекарственного покрытия у тех пациентов, у кого планируется выполнение некардиальных вмешательств или операции, потребующей прекращения терапии клопидогрелом в течение первого года после имплантации стента.

Основной проблемой ЧКВ у пациентов с ОКС бп ST является относительно высокая распространенность интраоперационного ИМ до 10%.

В настоящее время нет данных в поддержку выполнения ЧКВ при незначительных или не вызывающих повреждения коронарных стенозов, выявленных при ангиографии, даже с использованием стента с лекарственным покрытием (закрытие бляшки). Только в исключительных случаях незначительные окклюзирующие повреждения имеют характеристики бляшки с разрывом (например, нечеткость, неправильные границы, расслоения) и могут быть основанием для механического вмешательства.

Если ангиограмма не показывает никаких критических повреждений венечных сосудов, пациентам назначается оптимальная медикаментозная терапия. В ряде случаев диагноз может быть пересмотрен. Однако отсутствие критических повреждений коронарных артерий не исключает данного диагноза при ишемической боли в грудной клетке и положительных биохимических маркерах.

 

Консервативная стратегия

Низкая степень риска по оценке, проведенной с использованием шкалы риска GRACE должна служить основанием для процесса принятия решения в пользу консервативной стратегии.

Консервативная стратегия ведения пациентов с ОКС бпST показана при отсутствии:

· повторных эпизодов болей в грудной клетке;

· симптомов сердечной недостаточности;

· изменений в начальной ЭКГ и через 6-12 ч наблюдения;

· повышения уровней тропонинов (при поступлении и через 6-12 ч).

При исключительно консервативной стратегии, антикоагулянты необходимо принимать вплоть до выписки из больницы, предпочтительно фондапаринукс (I А). Рекомендуется продолжение применения аспирина, β-блокаторов, при необходимости нитратов. Ингибиторы АПФ, гиполипидемические препараты (статины) следует назначать как можно раньше (первые 24 ч). Необходимо продолжать контроль АД, других факторов риска. Критериями эффективности лечения и окончания пребывания на этапе являютсястабилизация состояния, отсутствие приступов стенокардии, уровень толерантности к физическим нагрузкам (определяются в зависимости от исхода заболевания – инфаркт миокарда/нестабильная стенокардия). У пациентов с низким риском на 3-5 сутки или перед выпиской должны быть выполнены неинвазивные методы исследования с индуцированной ишемией (велоэргометрия/тредмилл или фармакологический). При положительном результате (выявление стресс-индуцированной ишемии миокарда) показана коронарография.

Необходимость продолжения стационарного лечения пациента с нестабильной стенокардией определяется достигнутым объективным состоянием. Пациенты, отнесенные к группе низкого риска, обычно могут быть выписаны: через 1-2 дня после нагрузочной пробы. При сохраняющихся приступах стенокардии, наличии признаков недостаточности кровообращения, нарушений ритма сердца обязательно направление в учреждение, в котором возможно проведение коронароангиографии и инвазивного лечения.

Пациенты с ОКС бп ST с проведенной ранней реваскуляризацией обладают низким риском (»2,5%) опасных для жизни аритмий, так как у 80% эти аритмии возникали в течение первых 12 ч после выявления симптомов. В связи с этим контроль таких пациентов после 12-24 ч не требуется и после успешного стентирования они могут находиться в стационаре по меньшей мере 24 ч. Пациенты же группы высокого риска, без хирургического вмешательства (нет возможности, имеются противопоказания или отказ от реваскуляризации) могут потребовать длительной госпитализации до достижения адекватного (или адекватного насколько возможно) контроля симптомов.