Клинические проявления острого коронарного синдрома

Боль в грудиможет быть оценена согласно классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (CCS). Характеристики боли в груди при ОКС:

· длительная (> 20 минут) ангинозная боль в состоянии покоя;

 

· впервые возникшая (de novo) тяжелая стенокардия (не менее III функционального класса (ФК) по классификации CCS;

· клиническое ухудшение или прогрессирование ранее стабильной стенокардии напряжения (ССН) с характеристиками, присущими по крайней мере III ФК стенокардии по классификации CCS (прогрессирующая стенокардия);

· стенокардия на фоне острого инфаркта миокарда (ИМ) (ранняя постинфарктная стенокардия), возникшая после 24 ч и до 2 недель от начала заболевания;

· стенокардия возвратная после ЧКВ или АКШ.

Чтобы дифференцировать подгруппы пациентов с прогрессированием и нестабильным течением стенокардии введена классификация Браунвальда Е. (2000), основанная на симптомах, которая рассматривает интенсивность боли и ее продолжительность, а также ее патогенез. Больные с нестабильной стенокардией покоя, эпизоды которой наблюдаются в течение последних 48ч (класс IIIВ) находятся в группе наивысшего риска развития неблагоприятных событий.

Боль, обусловленная ОКС, обычно похожа на боль при стенокардии, однако, как правило бывает более интенсивной, длительной и возникает в отсутствие очевидных провоцирующих факторов. Типичные клинические симптомы ОКС таковы:

Ø давление, тяжесть или дискомфорт за грудиной;

Ø иррадиация в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть;

Ø проявления со стороны вегетативной нервной системы (потоотделение,

тошнота, затруднение дыхания, реже – рвота, обморочное состояние);

Ø клинические симптомы, обусловленные ишемией миокарда: гипотензия, брадикардия, отек легких, свидетельствуют о высоком риске коронарных событий.

У больных ОКС сп сегмента ST длительные эпизоды боли наблюдаются в 80% случаев, в то время как при впервые возникшей или нестабильной стенокардии выявляется в 20%. У почти половины пациентов с ИМ сп сегмента ST в продромальном периоде имеются указания на эпизоды психоэмоционального или физического напряжения, характерен циркадный ритм клинических проявлений с пиком встречаемости симптомов в предутренние часы. Популяционные исследования показали, что приблизительно 30% случаев ИМ бессимптомны или могут происходить на фоне слабой выраженности симптомов. Такие случаи могут обнаруживаться лишь как случайная находка в ходе последующих ЭКГ-х исследований.

Атипичные клинические проявления ОКС встречаются довольно часто. Они могут включать боль в эпигастрии, расстройства пищеварения, колющие боли в груди, одышку. Атипичные симптомы чаще отмечаются у молодых (25-40 лет) или у более пожилых пациентов (старше 75 лет), у больных сахарным диабетом (СД), хронической почечной недостаточностью (ХПН), деменцией и у лиц женского пола. В мультицентровом исследовании боли в груди острая ишемия миокарда диагностировалась у 22% больных, доставленных скорой помощью с жалобами на острую или пронзительную боль в груди, у 13% больных с жалобами на боль в груди со свойствами плевритической боли и у 7% с болью, усиливающейся при пальпации. Отсутствие боли в груди может привести к недиагностируемости состояния и неадекватности проводимой терапии.

При диагностике ОКС и первоначальной стратификации риска, помимо клинических признаков, важны анамнестические данные:

- предшествующие ИМ, нестабильная или стабильная стенокардия напряжения, ЧКВ, АКШ, перенесенные нарушения мозгового кровообращения, атеросклероз некоронарных артерий (сонных, периферических);

- наличие факторов риска: пожилой возраст, мужской пол, АГ, СД, нарушения липидного обмена, курение, абдоминальное ожирение, психосоциальные факторы, отягощенный семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика ОКС с другими сердечными и несердечными заболеваниями

Сердечные	Легочные	Гематологические
Миокардит Перикардит Кардиомиопатия Клапанный порок сердца Апикальное расширение верхушки сердца (синдром Такоцубо)	Тромбоэмболия ветвей легочной артерии Инфаркт легкого Пневмония Плеврит Пневмоторакс	Серповидно-клеточная анемия
Сосудистые	Желудочно-кишечные	Ортопедические
Расслоение аорты Аневризма аорты Коарктация аорты Цереброваскулярные заболевания	Пищеводные спазмы Язва желудка и двенадцатиперстной кишки Панкреатит Холецистит	Шейная дископатия Перелом ребер Повреждение/ воспаление мышц Реберный хондрит

При физикальном исследовании важно оценить общее состояние больного и произвести тщательный осмотр, пальпацию грудной клетки, перкуссию, аускультацию сердца, крупных сосудов, легких и др. Появление аускультативных феноменов, обусловленных ишемией миокарда, таких как: шум митральной регургитации, ритм галопа, хрипы в легких, гипотензия, брадикардия, указывает на возможное развитие гемодинамической нестабильности и нарушение функции левого желудочка (ЛЖ).

Так как группы больных с ОКС гетерогенные целью физикального обследования также является проведение дифференциального диагноза с другими сердечными и несердечными заболеваниями (таблица 1):

- выявление заболеваний сердца, не связанных с поражением коронарных артерий (перикардит, поражение клапанов сердца, миокардит, кардиомиопатии и т. д.);

- исключение или обнаружение внесердечных причин боли в грудной клетке (плеврит, пневмония, пневмоторакс, миозит, межреберная невралгия, травмы грудной клетки, заболевания пищевода и желудка и др.);

Кроме того, важно выявление экстракардиальных факторов, вызывающих повышение потребности миокарда в кислороде (повышение температуры тела, анемия, инфекционно-воспалительные процессы, артериальная гипертензия или гипотензия, тахиаритмии, аортальный стеноз, тиреотоксикоз, эмоциональная стрессовая ситуация, сердечная и дыхательная недостаточность);