Стратегии лечения острого коронарного синдрома с подъемом ST

Основная стратегия лечения ОКС с подъемом сегмента ST, как при постоянном подъеме сегмента ST, так и при впервые выявленной (либо предположение впервые выявленной) блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) - должно быть выполнено восстановление перфузии миокарда как можно раньше, до возникновения некроза миокарда, не дожидаясь результатов лабораторных исследований. Анализ риска неблагоприятного исхода при ОКС сп ST наиболее важен в выборе стратегии и метода лечения в острой фазе заболевания. Пять исходных параметров с 90% достоверностью определяют 30-дневную смертность и должны быть использованы для независимой оценки:

- пожилой возраст (31,2%);

- пониженное систолическое АД (24%);

- сердечная недостаточность класс по Killip (15%);

- увеличенная частота сердечных сокращений (12%);

- передняя локализация острого ИМ.

Другие независимые предикторы включают предшествующий ИМ, время до начала лечения, сахарный диабет, избыточная масса тела, курение. Для оценки прогноза больного острым ИМ сп ST в ранние сроки заболевания шкала TIMI представляет усложненную интегрированную систему, по которой можно оценить состояние пациента при поступлении.

Таблица 11. Рекомендации по проведению реперфузии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

 

Рекомендации	Класс клинических рекомендаций	Уровень доказатель ности
Создание системы оказания неотложной помощи, предусматривающей диагностику на догоспитальном этапе и последующую срочную транспортировку в ближайшее лечебное учреждение, в котором имеются условия для проведения первичных ЧКВ	I	A
Центры, в которых имеются условия для проведения первичного ЧКВ, 24 ч в сутки/7дней в неделю должны быть готовы начать выполнение первичного ЧКВ как можно раньше (в течение 60 мин от момента первичного обращения пациента)	I	A
В ситуациях, когда требуется проведение фибринолизиса, он должен быть начат еще на догоспитальном этапе соответствующим образом оборудованной бригадой неотложной помощи, при этом должна быть введена полная доза препарата	IIа	A
ЧКВ (первичное, неотложное или после введения фибринолитика) должно быть проведено исключительно на инфаркт-обуславливающем стенозе, за исключением ситуаций, когда у больного развился кардиогенный шок.	IIа	В
В лечебных учреждениях, в которых имеются возможности для проведения первичного ЧКВ, следует избегать промежуточное поступления больных в отделение реанимации или блок интенсивного лечения	III	А
Не рекомендуется проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации у пациентов без гемодинамических нарушений	III	В

 

Guidelines on myocardial revascularization ESC/EACTS, 2010

 

Чрезвычайно важно путем внедрения системы оказания неотложной специализированной помощи пациентам с ОКС сократить все задержки времени, особенно в первые 2 ч с момента появления симптомов заболевания. Наиболее препочтительным является немедленная транспортировка пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST в лечебное учреждение, в котором имеются условия для проведения ЧКВ.

Пациентам с ОКС сп ST и возможностью проведения ЧКВ необходимо проведение механической (катетерной) реперфузии (первичного коронарного вмешательства) в течение 60 мин с момента обращения за медицинской помощью. Длительная отсрочка в выполнение первичного ЧКВ связана с плохими отдаленными клиническими результатами. По данным ряда рандомизированных исследований можно сделать вывод об эффективности первичной ЧКВ между 60 и 110 мин, эффективность выполнения ЧКВ после проведенного фибринолизиса колеблется в пределах 120 мин.

Пациентам с клинической картиной ОКС сп ST должна быть выполнена ранняя механическая или фармакологическая реперфузия в течение 12 ч после установления симптомов, как при постоянном подъеме сегмента ST, так и при ново-выявленной БЛНПГ, если отсутствуют явные противопоказания. Существует общее соглашение, что применение механической реперфузии, т. е. первичной ЧКВ, следует рассмотреть и после 12 ч, если присутствуют клинические и/или электрокардиографические признаки продолжающейся ишемии, поскольку окклюзия является динамическим процессом, а информация о пациентах часто неопределенна.

Рандомизированные исследования и мета-анализ по сравнительному анализу исходов первичной ЧКВ и госпитального фибринолизиса у пациентов, пролеченных в течение 6–12 ч от начала симптомов показали лучшие клинические результаты и резкое снижение смертности при проведении первичной ЧКВ. При этом основными условиями успешности инвазивных вмешательств являются соблюдение условий оговоренных в таблице 11, а также наличие персонала обученного проведению ЧКВ при острых формах ИБС.