Показания и противопоказания к фибринолитической терапии

 

При отсутствии возможности проведения первичного ЧКВ, восстановление кровотока в инфаркт-зависимой артерии может быть достигнуто фармакологической реперфузией (фибринолизисом) в пределах 30 минут после первого контакта с пациентом.

Несмотря на ограниченную эффективность и высокий риск кровотечения, фибринолизис на догоспитальном этапе должен рассматриваться как приоритетный метод лечения, при наличии всех условий его проведения (обученный персонал с возможностью расшифровки ЭКГ). Болюсный препарат (тенектеплаза) обладает простотой введения и лучшим прогностическим вариантом при меньшем риске возникновения кровотечений.

Не следует применять фибринолитические средства в тех ситуациях, когда прогнозируемая продолжительность периода от момента первичного обращения за медицинской помощью до введения баллонного катетера будет составлять < 2 ч. Если прогнозируется, что данный промежуток времени будет составлять > 2 ч (или > 90 мин у пациентов < 75 лет с обширным передним ИМ с подъемом сегмента ST и недавно возникшими симптомами заболевания), и больной поступил в учреждение, в котором отсутствуют условия для проведения ЧКВ, необходимо незамедлительно начать проведение фибринолитической терапии (ФЛТ) и лишь затем перевести его в лечебное учреждение с возможностью ЧКВ.

При отсутствии противопоказаний необходимо начать проведение фибринолитической терапии при следующих условиях:

1. Если время от начала ангинозного приступа 4-6 ч, по крайней мере не превышает 12 ч;

2. На ЭКГ отмечается подъем сегмента ST > 0,l mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей или появляется новая блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

3. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ(высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях V₁-V₂ и депрессия сегмента ST в отведениях V₁-V₄ с направленным вверх зубцом Т).

§ Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (Альтеплаза) вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной во­ды или 0,9 % раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): болюсно вводится 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии - 1,5 ч).

§ Стрептокиназавводится в/в в дозе 1500000 ME за 30-60 мин в небольшом количестве 0,9 % раствора хлорида натрия. Часто отмечается развитие гипотензии, острых аллергических реакций.Не следует повторно вводить стрептокиназу (уточнить анамнез) из-за появления антител, которые могутповлиять на ее активность и на развитие аллергических реакций вплоть до анафилактического шока.

§ Тенектеплаза (Метализе)внутривенно 30 мг при массе тела < 60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела > 90 кг, требуемая доза вводится в виде болюса, в течении 5-10 сек. Для введения может быть использован ранее установленный венозный катетер, но только в случае если он заполняется 0,9 % раствором натрия хлорида, после введения Метализе он должен быть хорошо промыт (в целях полной и своевременной доставки препарата в кровь). Метализе не совместим с раствором декстрозы, и не должен применяться с помощью капельницы содержащий декстрозу. Какие-либо другие лекарственные препараты добавляться в инъекционный раствор или в магистраль для инфузии не должны. Учитывая более длительный период полувыведения из организма препарат используется в виде однократного болюса, что особенно удобно при лечении на догоспитальном этапе.

Абсолютные противопоказания к фибринолитической терапии:

- Ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестного происхождения.

- Ишемический инсульт перенесенный в течение последних 6-ти месяцев, за исключением ишемического инсульта, происшедшего в пределах 3 час, который может быть пролечен тромболитиками.

- Недавняя обширная травма/операция/ повреждение головы (в последние 3 мес).

- Опухоль мозга, первичная или метастатическая.

- Изменение структуры мозговых сосудов, наличие артерио-венозной мальформации, артериальные аневризмы.

- Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.

- Желудочно-кишечное кровотечение в течение прошлого месяца.

- Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации).

- Пункции в местах не подающихся сдавлению (например, биопсия печени, поясничная пункция).

Относительные противопоказания к фибринолитической терапии:

- Транзиторный ишемический приступ в последние 6 мес.

- Рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое АД ≥ 180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД ≥ 110 мм рт.ст.).

- Прием антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

- Состояние беременности или в течение 1 недели после родов.

- Заболевание печени в прогрессирующей стадии.

- Обострение язвенной болезни или 12-ти перстной кишки.

- Инфекционный эндокардит.

- Неэффективность реанимационных мероприятий. Травматичная или длительная (> 10 мин) сердечно-легочная реанимация.

- Для стрептокиназы – предшествующее применение (> 5 дней назад и до одного года и более) или аллергическая реакция на нее.

Критериями успешно проведенного фибринолизиса являются уменьшение смещения сегмента ST на ЭКГ более чем на 50-70% в течение 60-90 мин (должно быть документировано в истории болезни), возникновение типичных реперфузионных аритмий, исчезновение болей в грудной клетке.

Осложнения при фибринолизисе. Фибринолитическая терапия может приводить к незначительному увеличению количества случаев развития инсульта в первый день после лечения. Ранние инсульты возникают в связи с внутричерепными кровотечениями, поздние – вследствие тромбоза или эмболии. Факторами риска развития внутричерепных кровотечений являются пожилой возраст, недостаточная масса тела, женский пол, предыдущие заболевания сосудов головного мозга, систолическая или диастолическая гипертензия.