Общее учение о болезни. Здоровье, болезнь, патологический процесс, патологическое состояние, реакция. Стадии развития болезни, терминальные состояния.

Нозология – (греч. nosos – болезнь) – учение о болезни, включающее в себя философские и биологические определения понятий «норма» и «патология», «здоровье» и «болезнь», «этиология» и «патогенез». Нозология относится к самым старым проблемам медицины. Состояние здоровья и болезни чередуются и переходят друг в друга часто без заметных границ.

По определению ВОЗ Здоровье – это состояние полного физического, физиологического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Здоровье выражается в возникновении адекватных реакций по силе, характеру, времени и длительности свойственных большинству людей данной популяции в ответ на действие повседневных раздражителей. При оценке состояния здоровья человека имеют значение не только анатомо-физиологические критерии, но и социальные, прежде всего участие в трудовой и общественной деятельности. Современное определение болезни первоначально сформулировал Раппопорт И.А., дополнил Петров С.В., окончательно сформулировал Броновицкий А.Ю.

Болезнь (morbus) – нарушение жизнедеятельности организма, вызванное действием чрезвычайных раздражителей, характеризуется снижением работоспособности, приспособляемости организма к условиям окружающей среды и одновременным развитием не только патологических, но и компенсаторно-приспособительных реакций, направленных на восстановление нарушенных функций и структур, лежащих в основе выздоровления.

Нозология представляет собой динамичную систему представлений о болезнях человека, которая непрерывно изменяется в зависимости от углубления представлений о причинах и механизмах развития патологических процессов. С одной стороны, некоторые нозологические формы могут распадаться, образуя ряд самостоятельных форм. С другой стороны, периодически выделяются новые нозологические формы, например медленные инфекции, ВИЧ-инфекция. Существует социальная сторона болезни, которая определяется тем, что болезнь нарушает трудовую деятельность человека или коллектива людей, причиняя материальный и моральный ущерб как данному человеку, так и обществу в целом. Помимо физических, химических, биологических факторов, на организм человека действуют и социальные факторы, роль которых возрастает в связи с урбанизацией общества, с изменением экологии. Рост во всем мире сердечно-сосудистых заболеваний, неврозов свидетельствует о важной роли изменяющихся условий труда и быта. Этому способствует малоподвижный образ жизни, нерациональное питание, напряженный ритм жизни, нестабильность общественной жизни. Обращает на себя внимание увеличение количества заболеваний таких как инфаркт миокарда, бронхиальная астма. По мере развития общества наблюдается исчезновение или уменьшение одних заболеваний (например, оспа, сыпной тиф, дифтерия), появление новых (СПИД). Изменение условий жизни человека приведет к возврату давно забытых заболеваний, таких как дифтерия, брюшной тиф, холера.

В развитиии болезни обычно выделяют четыре периода:

1. латентный (предболезнь), при инфекционных заболеваниях – инкубационный – период от начала действия болезнетворного фактора до появления первых клинических признаков заболевания. Длительность от нескольких минут – отравление ядом, дней – инфекционные заболевания, до нескольких месяцев – бешенство, нескольких лет – лепра. В этот период происходит мобилизация защитных сил организма, направленных на компенсацию возможных нарушений, уничтожение или выведение болезнетворного агента из организма. Особенности этого периода важно знать при проведении профилактических мероприятий (изоляция в случае инфекции), а также для лечения, нередко эффективного только в этом периоде (бешенство).

2. продромальный период – отрезок времени от первых признаков болезни до полного проявления её симптомов. Болезнь может проявляться бурно (холера, чума, крупозная пневмония), симптоматика не имеет черт специфичности и характеризуется лихорадкой, недомоганием, мышечно-суставными болями, снижением аппетита, или появляются слабые, но четкие признаки болезни (пятна Бельского-Филатова-Коплика при кори). Длительность этого периода от нескольких часов до 2-3 суток. При многих хронических заболеваниях выделение продромального периода затруднено.

3. период выраженных клинических проявлений (разгара) – характеризуется полным развитием клинической картины заболевания. Этот период является отражением специфических патогенных свойств возбудителя и ответных реакций организма. Продолжительность колеблется в зависимости от нозологической формы заболевания от нескольких дней (корь, скарлатина, ОРВИ), до нескольких лет (туберкулез, сифилис). В отдельных случаях проявления болезни неотчетливы, болезнь трудно распознать – стертые формы заболевания.

4. исход болезни – выздоровление (полное и неполное), рецидив, переход в хроническую форму, смерть.

Выздоровление – процесс, который ведет к ликвидации нарушений, вызванных болезнью, восстановление нормальных отношений организма со средой и восстановление трудоспособности.

Полное выздоровление – состояние, при котором исчезают все следы заболевания, организм полностью восстанавливает свои приспособительные возможности. Возможны изменения со стороны различных систем, в том числе – иммунной.

При неполномвыздоровлениисохраняются последствия болезни (сращение листков плевры, сужение митрального отверстия). Разница относительна, может быть практически полное выздоровление, несмотря на стойкий анатомический дефект (отсутствие одной почки – вторая – компенсирует её функцию).

Представление о механизмах выздоровления основывается на положении о том, что болезнь – единство двух противоположных явлений, преобладание одного из них решает исход заболевания. И.П. Павлов подметил, что болезнь есть не просто результат повреждения, нарушения жизненных функций, «полом». Всякий болезнетворный фактор, производя повреждение и вызывая при этом болезнь, одновременно неизбежно включает также приспособительные механизмы («физиологическую меру против болезни»). Такова реакция организма на любые патогенные воздействия внешней среды. ведь организм является сложной саморегулируемой системой, которая на непрерывно меняющиеся воздействия факторов внешней среды реагирует изменением деятельности своих функциональных систем, которые приспосабливают организм к изменившимся уловиям как в условиях здоровья, так и при действии болезнетворных факторов.

Механизмы выздоровления:

- срочные (аварийные ) – рефлекторные защитные реакции (изменение частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, выброс адреналина, глюкокортикоидов, рвота, кашель, чихание, механизмы, направленные на поддержание внутренней среды организма – рН, поддержание уровня глюкозы крови, артериального давления).

- долговременные, могут быть представлены:

● относительно устойчивыми механизмами, развивающимися позже, действующими на протяжении всего заболевания и характеризующиеся:

-включением резервных возможностей организма (так, в здоровом организме используется не весь потенциал многих органов и тканей, а только 25% дыхательной поверхности легких, 20% паренхиматозных элементов печени;.

-включением регуляторных систем (переключение на более высокий уровень теплорегуляции, усиление эритропоэза);

-процессами нейтрализации токсических веществ – связывание их с белками крови, нейтрализация осущемтвляется путем окисления, метилирования, ацетилирования;

-реакциями со стороны активированной соединительной ткани, необходимыми для заживления ран, для механизмов воспаления.

● продолжительно устойчивыми механизмами, проявляющимисяразвитием компенсаторной гипертрофии (усиление функции нарастает вследствие включения ранее не работавших структурно-функциональных единиц органов).

Рецидив – новое проявление болезни после кажущегося или неполного её прекращения (пневмония, колит).

Переход в хроническую форму – болезнь протекает медленно, с длительными периодами ремиссии (месяцы, годы), что обусловлено вирулентностью возбудителя и, главным образом, реактивностью организма. В старческом возрасте многие болезни приобретают хронический характер (пневмония, колит).

Осложнение - вторичный по отношению к имеющейся болезни патологический процесс, возникающий в связи с особенностями патогенеза первичного заболевания у данного больного (осложнениями язвенной болезни желудка могут быть кровотечение, перфорация, пенетрация язвы, малигнизация).

Ремиссия (от лат. remissio — уменьшение, ослабление) - период течения хронической болезни человека или животного, характеризующийся ослаблением или исчезновением её признаков, может возникать вследствие:

-цикличности течения заболевания (например, малярия, маниакально-депрессивный психоз);

-спонтанно (например, при почечно-каменной болезни;

-в результате лечения (например, шизофрении, хронической дизентерии).

В зависимости от степени уменьшения субъективных и объективных признаков болезни различают полные и неполные ремиссии.

Ремиссии в одних случаях полные (например, при лимфогранулематозе) продолжаются месяцами и годами, в других — нестойкие и быстро сменяются новым обострением (рецидивом) болезни. При полных ремиссиях также сохраняются некоторые признаки заболевания (например, хромосомные нарушения при лейкозах), поэтому во многих случаях продолжают поддерживающую терапию. В других случаях многолетние полные ремиссии трудно отграничить от практического выздоровления (например, при остром лимфобластном лейкозе у детей).

А.Д. Адо различает 3 стадии болезни:

1.начало;

2.стадию собственно болезни;

3.исход.

Предболезнь – это состояние, промежуточное между здоровьем и болезнью, возникает придействии только некоторых патологических и физиологических факторов внешней среду (длительное действие малых доз химических веществ, общее переедание, избыток в пище поваренной соли). предболезнь характеризуется способностью не только прогрессировать, но и регрессировать, а также наличием отдельных элементов компенсации перенапрягаемой функции.

Понятие болезнь включает в себя патологический процесс, патологическую реакцию, патологическое состояние.

Патологическая реакция (греч. pathos – страдание, болезнь; лат. re – против; actio – действие) – неадекватный ответ живой системы на воздействие обычных физиологических раздражителей.

Это внешнее проявление патологического процесса, симптом заболевания, признак наличия в организме патологического процесса (симптом Бабинского, сыпь, зуд, отек при аллергических заболеваниях).

Патологический процесс – это совокупность патологических и защитно-приспособительных реакций, возникающих в ответ на повреждающее действие патогенного фактора. Не отождествляется с болезнью. Локальный патологический процесс может длительно существовать, не переходя в болезнь (мозоль, папиллома). Один и тот же патологический процесс может быть вызван различными этиологическими факторами и являться компонентом различных заболеваний, сохраняя при этом свои существенные отличительные черты.

Типовой патологический процесс – стандартный, сформировавшийся в процессе эволюции ответ организма на действие повреждающих агентов, сочетающий в себе как защитные, так и повреждающие механизмы. Это процесс динамического взаимодействия реакций повреждения и адаптации, от преобладания которых зависит его исход: развитие заболевания или выздоровление (воспаление, лихорадка, опухоли, гипоксия и др.).

Типовой патологический процесс лежит в основе развития многих заболеваний инфекционной и неинфекционной природы.

Патологическое состояние ( status pathologicus) – стойкое отклонение функций организма от нормы, вяло текущий патологический процесс или следствие ранее перенесённого патологического процесса (язва желудка – патологический процесс приводит к образованию рубца и сужению привратника – патологическое состояние). Иногда под влиянием дополнительных воздействий патологическое состояние может перейти в патологический процесс (родинки под влиянием УФ лучей перерождаются в злокачественные опухоли). Следствием различных патологических процессов, характеризующихся крайней степенью угнетения жизненных функций, являются терминальные состояния (постепенное прекращение жизни, даже, при, казалось бы, мгновенной смерти). Смерть наступает вследствие прогрессирования патологических изменений органов и неспособности организма ликвидировать их с помощью компенсаторно-приспособительных реакций. Механизмы умирания и наступления смерти изучает раздел теоретической и практической медицины, называемый танатологией. Выделяют несколько стадий умирания: преагонию, агонию, клиническую и биологическую смерть.

Преагония (часы, сутки) - характеризуется спутанностью сознания, заторможенностью, неопределяющимся артериальном давлением(АД) (ниже 60 мм рт.ст.), тахикардией, отсутствием или нитевидным пульсом на периферических сосудах, одышкой, изменением окраски кожных покровов (побледнение или цианоз).

Агония (греч. agon – борьба) (2-4 мин - иногда больше) – характеризуется постепенным выключением всех функций организма, одновременно с крайним напряжением защитных механизмов, утрачивающих свою целесообразность (судороги, терминальное дыхание). Сознание и глазные рефлексы отсутствуют, АД и пульс на периферических сосудах не определяются, на сонных – слабого наполнения. Тоны сердца глухие, дыхание редкое, судорожное или частое глубокое.

Клиническая смерть - состояние, характеризующееся прекращением функций ЦНС, дыхания, сердечной деятельности, т.е. отсутствием видимых признаков жизни. Однако, обменные процессы, хотя и резко снижены, продолжаются. Период клинической смерти продолжается 5-7 мин, в течение этого срока в наиболее ранимых органах еще не происходит необратимых изменений, что с помощью проведения реанимационных мероприятий делает возможным оживление организма.

Биологическая смерть – характеризуется необратимыми изменениями в организме. Происходит распад целостности организма, прежде всего, разрушаются системы, обеспечивающие целостность организма – нервная система. Низшие уровни регуляции, в какой – то мере сохраняются.

Отмечается очередность процесса умирания. Наиболее чувствительна кора большого мозга. Наиболее устойчивы к кислородному голоданию филогенетически более древние отделы – ствол и ретикулярная формация. Центры продолговатого мозга могут переносить гипоксию в течение 40 минут. В процессе умирания происходят характерные изменения обмена веществ, обусловленные углубляющимся кислородным голоданием. Блокируются окислительные пути метаболизма, организм получает энергию за счет гликолиза, что изначально имеет компенсаторное значение, но неизменно приводит к декомпенсации, усугубляющейся ацидозом, что приводит к клинической смерти. Реанимационные мероприятия оправданы только в случае восстановления психической деятельности. В.А. Неговский и др. исследователи утверждают, что положительных результатов можно достичь не позднее 5-6 минут после начала клинической смерти. Если процесс умирания продолжается долго, приводя к истощению резервов креатининфосфата и АТФ, то период клинической смерти ещё короче. Сердечно-легочная реанимация призвана обеспечить временное поддержание коронарного и мозгового кровообращения на определенном уровне. Спинной и головной мозг, составляя всего 2% массы тела, получает около 15% сердечного выброса. Церебральное кровообращение сохраняется даже при падении перфузионного давления до 60 мм рт.ст. защиту ЦНС при уменьшении поставки кислорода осуществляет процесс ауторегуляции. При нарушении ауторегуляторных механизмов, функции головного мозга остаются сохранными в условиях снижения мозгового кровообращения до 25-30% нормы. Закрытый массаж сердца обеспечивает только 5% нормального мозгового кровотока, что значительно ниже необходимого уровня, что лежит в основе высокой летальности и выраженных неврологических расстройств в постреанимационный период.

Ишемические повреждения органов продолжаются и после реанимации, что обусловлено:

-феноменом невосстановления кровотока, который характеризуется устойчивой гипоперфузией, связанной с накоплением ионов Са²⁺ в гладких мышцах сосудов во время ишемии и сохраняется несколько часов. Наиболее подвержены указанному процессу сосуды головного мозга и внутренних органов, что приводит к стойкому неврологическому дефициту и развитию полиорганной недостаточности.

-реперфузионным повреждением, когда в период ишемии образуются и накапливаются высокотоксичные продукты перекисного окисления липидов, свободные радикалы кислорода и других его активных форм, в постреанимационный период с током крови разносятся, вызывая повреждение различных органов.

В течение постреанимационного периода В.А. Неговский выделяет 4 фазы:

1 фаза – 10-40 минут, гипердинамического состояния функции кардиореспираторной системы, на фоне тахикардии возрастает коронарный кровоток, снижается общее периферическое сопротивление, в 1,5-2 раза увеличивается сердечный выброс и показатели АД. Мозговой кровоток повышается в 3-4 раза от исходного. Это явление получило название синдрома избыточного или «роскошного» кровотока, что сохраняется в течение первого часа восстановительного периода.

2 фаза– следующие 30-60 минут – относительной стабилизации - снижение сердечного выброса на фоне высокого давления в аорте и легочной артерии и нормализацией мозгового кровотока.

3 фаза – через 1,5ч до 9 часов – гиподинамического состояния. Развитие фазы вызвано синдромом «малого» сердечного выброса вследствие истощения энергетических ресурсов и действия на миокард биологически активных веществ, образующихся в результате реперфузии ишемизированных тканей. Снижение мозгового кровотока, повышение сосудистого сопротивления и потребления кислорода тканью мозга.

4 фаза – от 9 часов и более – нормализация системной гемодинамики и мозгового кровотока или развитие необратимых изменений в случае неблагоприятного исхода. Однако повторное нарушение мозгового кровообращения может наступить спустя 2-3 суток или несколько недель на фоне быстрого и полного восстановления функции ЦНС – синдром отсроченной постгипоксической энцефалопатии.

Принципы классификации болезней.

Классификация основана на нескольких критериях:

1. этиологическая классификация – основывается на общности причин для группы заболеваний (инфекционные и неинфекционные болезни, наследственные, профессиональные и др.)

2. топографо-анатомическая – осуществляется по органному принципу (болезни сердца, почек, и др.). Критикуют, органных болезней не бывает, сочетается с классификацией по функциональным системам (болезни системы крови, с.с.с., ж.к.т. и др.).

3. по возрасту и полу – болезни детского и старческого возраста (геронтология, гериатрия).

4. экологическая классификация – исходит из условий обитания человека (температура воздуха, атмосферное давление), регионы проживания (Крайний север, тропики) – географическая патология (малярия, серповидно-клеточная анемия).

5. классификация по общности патогенеза – аллергические, воспалительные, опухоли.

 

Этиология и патогенез

Термин этиология (греч. - aetia – причина, logos – учение) ввел древнегреческий философ – материалист Демокрит (около 470-460 лет до н.э.), основоположник каузального направления в медицине. Этиология – учение о причинах и условиях возникновения и развития болезней.

Этиологию делят:

-общую – изучающую общие закономерности происхождения целых групп заболеваний (инфекционных, аллергических, онкологических, сердечно-сосудистых)

-частную – изучающую причины возникновения отдельных заболеваний, нозологических форм (сахарный диабет, пневмония, инфаркт миокарда). Частную этиологию изучают клиницисты.

Различают несколько метафизических теорий этиологии болезни.

Монокоузализм – признает значимость только одной причинызаболевания и отрицает роль условий для развития болезни.

Кондиционализм – отрицает объективную причину возникновения болезни, признает решающую роль совокупности условий, в которых развилось заболевание. (проникновение в организм патогенных микробов не всегда сопровождается развитием заболевания, нужны определенные условия для развития болезни, которые, поих мнению, играют решающую роль). Обезоруживает врача – нет причины, нет необходимости искатьеё и бороться с ней.

Конституционализм – направление в медицине, согласно которому решающую роль для возникновения и течения болезни играют особенности конституции, обусловленные полноценностью его генотипа и передающиеся из поколения в поколение. Базируется на формальой генетике: если есть дефект в генах, то болезнь обязательно проявится. Считают, что медицина сохраняет жизнь неполноценных людей и увеличивает банк патологических генов. Недооценивают роль окружающей среды в возникновении болезней.

Полиэтиологизм – направление в этиологии, согласно которому одна и та же болезнь может быть вызвана различными причинами. Основано на том, что некоторые патологические процессы и болезни могут возникать под действием различных по своему характеру факторов окружающей среды. (злокачественные новообразования – воздействие ионизирующего излучения, химических веществ, вирусов, что повреждает генетический аппарат клетки и приводит к неконтролируемой пролиферации). Однако в большинстве случаев за термином «полиэтиологизм» скрывается незнание этиологии, подменяемое различными гипотезами, предположениями. В настоящее время именно так объясняют причиныу развития язвенной болезни, холецистита, онкологических заболеваний.

К настоящему времени сформировались новые представления об этиологии, патогенезе, роли причинного фактора в развитии патологии с позиции детерминизма – учения о всеобщей взаимосвязи, взаимодействии, взаимозависимости предметов и явлений. Согласно этому представлению, причина болезни есть результат взаимодействия трех элементов: этиологического фактора, живой реактивной системы (организм человека), условий среды, приводящих к развитию болезни.

Этиологический фактор – главный, ведущий, вызывающий фактор, без которого не было бы заболевания; это такой предмет или явление, которые, непосредственно воздействуя на организм, вызывают при определенных условиях то или иное следствие, т.е. болезнь, и сообщают ей специфические черты.

Классификация этиологических факторов.

I. По происхождению – экзогенные и эндогенные

Экзогенные:

-механические – воздействие явлений и предметов, обладающих большим запасом кинетической энергии, способных в момент соприкосновения с организмом вызвать перелом, растяжение, разможжение и т.д.

-физические – воздействие различных видов энергии – электрической (ожоги, электротравма, фибрилляция сердца), ионизирующего излучения (лучевые ожоги, лучевая болезнь), термических факторов (ожоги, отморожения);

-химические – воздействие кислот, щелочей, ядов органической и неорганической природы, солей тяжелых металлов, гормонов и т.д.

-биологические – вирусы, бактерии, гельминты;

-психогенные – точкой приложения этих факторов является кора головного мозга, они выявляют ятрогенные заболевания, развивающиеся вследствие неправильного поведения медицинских работников, в результате чего часто ухудшается течение заболевания. Ятрогенными факторами могут стать: вскольз брошенные неосторожные замечания врача, случайное знакомство с медицинскими документами, несогласованные действия врачей, дающих различные рекомендации и.др.

Эндогенные:

- конституциональные факторы;

-наследственные факторы.

II. По интенсивности действия (классификация Павлова И.П.)

-чрезвычайные или необычные, экстремальные (воздействие молнии, электрического тока высокого напряжения, падение с высоты, вирулентные микроорганизмы, ионизирующая радиация);

-обычные, но действующие в необычных количествах и размерах, выходящие по интенсивности за пределы диапазона физиологических приспособительных возможностей организма человека (недостаточное содержание кислорода в воздухе, действие необычно высоких или низких температур);

-индифферентные – факторы, которые у большинства больных не вызывают заболевания, но в некоторых случаях, при определенных условиях, могут стать причиной заболевания (аллергены - пыльца растений, цветов, шерсть животных, пыль, некоторые медикаменты).

К атрибутам этиологического фактора можно отнести:

-природу (физические, химические, биологические, социальные);

-дозу (количественная мера воздействия);

-силу (степень выраженности изменений, вызываемых единицей дозы);

-продолжительность действия (временная характеристика воздействия);

-положение по отношению к организму (эндогенные и экзогенные).