Коррекция патологических поз, прфилактика контрактур и деформаций

Коррекция патологических поз составляет неотъемлемую часть комплексной терапии церебральных параличей. Ее следует начинать с первых дней жизни ребенка, поскольку аномальное распределение мышечного тонуса быстро приводит к развитию контрактур и деформаций, тормозит формирование произвольной двигательной активности. Предотвратить вторичные изменения аппарата движения можно, придавая ребенку физиологическое положение с помощью специальных приемов и приспособлений, а также многократно меняя его позу в течение дня.
К вспомогательным средствам, способствующим сохранению правильного положения тела, относятся: лонгеты, шины, туторы, воротники, валики, грузы, щиты и др. Одни приспособления предназначены для пассивной фиксации определенных частей тела в нужном положении. Например, с целью придания согнутым конечностям положения разгибания применяют специальные лонгеты, шины, аппараты, щиты. В других приспособлениях используется сила рычага для того, чтобы исправить патологическую позу, как, например, в специальных шлемах, применяемых с целью коррекции кривошеи, или в ортопедических ботинках с передней боковой тягой для ликвидации эквиноварусного положения стопы. Ряд приспособлений (воротник Шанца, корсеты) используются для разгрузки определенных частей туловища. Вспомогательные средства способствуют торможению патологической тонической активности, нормализации реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов, улучшению функциональной активности.
Фиксирующие приспособления (лонгеты, туторы и др.) у старших детей целесообразно применять в часы дневного и ночного сна, у маленьких — 3—4 раза в день. Длительность пребывания в специальных укладках зависит от тяжести поражения и переносимости процедуры. Ортопедический режим следует чередовать в течение дня с различными видами лечебной гимнастики.
В положении на спине при выраженном переразгибании туловища, запрокидывании головы ребенку придают сгибательную позу, в которой лабиринтный тонический рефлекс проявляется минимально (рефлексозапрещающая позиция). С этой целью голову ребенка слегка сгибают, подкладывая под нее подушечку, или выкладывают его па плавательный круг, на мягкий прогибающийся поролоновый матрасик (рис.271). При сгибании головы уменьшается активность АШТ-рефлекса, рефлекса Моро, увеличиваются двигательные возможности конечностей. При сильном переразгибании в положении на спине ребенка целесообразнее класть на бок, придавая ему сгибательную позу, чтобы он мог видеть свои руки, свести их вместе, дотронуться до игрушки, достать ее, приблизить руки ко рту. Чтобы в положении на боку ребенок лежал более устойчиво, сверхлежащую ногу располагают кпереди от другой (рис.272).
Голова ребенка, лежащего на спине, должна находиться по средней линии, при этом активность АШТ-рефлекса подавлена, тонус мышц туловища симметричен; это предупреждает формирование кривошеи, деформаций позвоночного столба и таза. Голову укладывают между параллельно расположенными валиками или в специально сшитый круг («бублик») (рис. 273, а, б). При упорном повороте ее можно фиксировать обручем с мягкой пружинящей подкладкой, к которому крепится дуга, соединенная со спинкой кровати (рис.273,в) Обруч может соединяться с дугой подвижно и неподвижно. В таком положении голову фиксируют 3— 4 раза в день по 30—40 мин, затем кладут между валиками.
Для профилактики аддукторного спазма бедер у новорожденных и грудных детей применяют широкое пеленание или шинки-штанишки (рис.274). Дети свободно поворачиваются в них на живот, встают в кровати. При выраженном повышении тонуса приводящих мышц бедер у более старших детей пользуются специальными шинами-распорками или мешочками с песком, которые фиксируют ноги в положении отведения и наружной ротации; применяют 1— 2 раза в день в период отдыха ребенка. При асимметричном положении ног, когда одна нога приведена и ротирована внутрь, а другая отведена и ротирована кнаружи, достичь симметричной позы можно с помощью диагональной тяги (рис.275). При сгибательном тонусе ноги фиксируют в разведенном и разогнутом положении с помощью перекидных грузов или шин, стабилизирующих колени.
Физиологическое положение стоп обеспечивают с помощью лонгет, туторов, валиков (рис.276). В случаях преобладания в руках сгибательного тонуса их также можно фиксировать на определенное время в разогнутом состоянии шинами, лонгетами, мешочками с песком.
В положении на животе патологическая поза выражена в виде избыточной флексии и асимметрии головы, туловища, конечностей. С целью ее коррекции под грудь ребенка помещают валик, ребенка кладут на клин, на колени взрослого, удерживают в воздухе лицом вниз, придавая разгибательную позу (рис.277). Для привлечения внимания ребенка можно показывать игрушки, картинки, слайды, кинофильмы. При асимметричной позе предметы, привлекающие внимание, следует располагать со стороны, противоположной привычному повороту головы, и выше уровня глаз. Дети старшего возраста могут в положении на животе читать, писать, рисовать, лепить, принимать пищу и т. д. Для стабилизации пояса нижних конечностей и снижения сгибательной активности в ногах применяют ремни, перекидные грузы, плотно прижимающие таз к поверхности и фиксирующие ноги в положении разгибания, отведения и наружной ротации. Для профилактики аддукторного спазма в положении на животе можно также попеременно фиксировать стопу одной ноги к колену другой (рис.278).
В положении сидя патологические позы обусловлены не только выраженными тоническими шейными и лабиринтным рефлексами, но и компенсаторными реакциями мышц туловища и конечностей, которые способствуют сохранению равновесия. Чтобы удержаться в позе сидя, дети чрезмерно сгибают туловище и сидят на крестце. В таком положении постепенно формируется тотальный кифоз позвоночного столба. Чтобы предупредить гиперфлексию туловища и падение лицом вперед, больные при сидении в согнутой позе обычно вытягивают шею и выставляют подбородок. Ноги в положении сидя разогнуты либо согнуты, приведены и ротированы внутрь. Руки могут быть согнуты в плечевых, локтевых и лучезапястных суставах, как-будто ребенок захватывает опору, находящуюся рядом перед грудью, либо располагаются в положении отведения, локти согнуты; при этом создается впечатление, что ребенок потягивается. Под влиянием ЛШТ-рефлекса могут формироваться кривошея, сколиоз позвоночного столба, реберный горб, асимметричное положение рук.
При выраженных трудностях поддержания позы сидя больные предпочитают сидеть на ягодицах между своими стопами, ноги при этом согнуты в коленных и ротированы внутрь в тазобедренных суставах. В таком положении фиксируется таз и создается опора для туловища, руки высвобождаются для деятельности. Однако постоянная внутренняя ротация и приведение бедер, сгибание коленей способствуют развитию контрактур и деформаций в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах.
Патологическое положение головы, туловища, рук корригируется, если ребенок сидит симметрично на обеих ягодицах за столом, опираясь спереди на выпрямленные в локтях руки. Высоту стула подбирают так, чтобы стопы полностью опирались на опору; в противном случае развиваются деформации. Нужно подобрать оптимальную ширину и длину сиденья. Слишком широкое сиденье способствует опоре на одну сторону и развитию сколиоза. На узкой опоре ребенок не в состоянии сохранять равновесие, при этом бедра приводятся во внутренней ротации. Если сиденье слишком длинное, ребенок отклоняется назад, переразгибает туловище и ноги или сидит на краю, избыточно сгибая позвоночный столб. При этом затруднена функциональная активность рук. Длина сиденья должна соответствовать расстоянию от тазобедренного до коленного суставов.
При асимметричном положении туловища под ягодицу более пораженной стороны или под предплечье руки, лежащей на столе, подкладывают подушечку или мешочек с песком (рис. 279, а, б). Ребенку с выраженным кифозом под спину подкладывают плотную подушечку, а спереди придвигают стол с выемкой для опоры на руки (рис. 280, а, б).
Если ребенок не сидит самостоятельно, его фиксируют к стулу специальными ремнями в области грудной клетки и бедер, придавая физиологическую позу. Фиксация таза, в свою очередь, способствует правильной установке головы и туловища. При плохом контроле головы можно применить специальное приспособление, прикрепленное к спинке стула, облегчающее подъем и удержание головы и, следовательно, стабилизирующее позу сидя (рис.281).
При повороте головы в сторону при травматической или спастической кривошее для удержания ее в срединном положении используют картонно-ватный воротник Шанца, воротники из поливика, вспененного полиэтилена, гипса, папье-маше (рис.282).
При тенденции к разгибанию туловища и ног для снижения экстензорного тонуса в положении сидя ребенку придают позу избыточной флексии, например сидение на низком стуле с опорой на стопы. Перед ребенком целесообразно расположить игрушки, а под бедра ближе к коленям подложить маленькую подушку, чтобы угол между туловищем и бедрами составлял около 45°. Если ребенок отклоняется назад, стул должен быть с высокой спинкой. Детям с разгибательным тонусом следует придавать позу сидя со скрещенными ногами или использовать приспособления, способствующие сгибанию ног (рис.283). Однако в случае тенденции к общему сгибательному тонусу ребенка нельзя длительно оставлять в положении сидя на стуле или сажать на опору со скрещенными ногами, а целесообразно периодически высаживать его на ровную поверхность, чтобы ноги были выпрямлены, при этом на колени можно положить валик (рис.284). Детей со сгибательным тонусом следует чаще выкладывать на живот, ставить на ноги.
Для профилактики аддукторного спазма ноги ребенка при сидении должны быть разведены и ротированы кнаружи. Для этого между ногами к стулу фиксируют клин, валик, подушку, мешочек с песком (рис.285). Кроме того, целесообразно усаживать ребенка верхом на различные приспособления предметы — лошадку, бревно, резиновые надувные игрушки, подлокотники кресел, на специальные сиденья, в угол комнаты (рис. 286, а, б, в, г). Слишком широкое разведение бедер при их сопротивлении нежелательно, так как оно сопровождается болевой реакцией и усиливает спазм приводящих мышц. Стопы при сидении должны находиться на опоре в среднем положении или легком тыльном сгибании. Для коррекции положения стоп применяют лонгеты, туторы, ортопедическую обувь. Из-за нарушения нормальных механизмов удержания туловища в положении стоя и своеобразной их компенсации с целью сохранения равновесия формируются следующие патологические позы: сгибание бедер и коленей (поза оседания), приведение и внутренняя ротация бедер, гиперэкстензия коленных суставов, эквиноварусная или плосковальгусная установка стоп, сгибание головы и туловища, гиперлордоз или кифоз позвоночного столба, асимметричная поза со сколиозом. Своевременная коррекция вертикальной позы способствует правильному развитию тазобедренных суставов, предотвращает формирование контрактур и деформаций в различных отделах туловища, активизирует физиологические процессы минерализации костей, работу сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта и других внутренних органов. Корригируя патологические позы, нужно следить за правильным положением головы в пространстве и по отношению к туловищу. Контроль головы способствует торможению патологической тонической активности. Голова и туловище должны быть выпрямлены, ноги разогнуты и отведены в наружной ротации. Стопы должны полностью находиться на опоре. Для правильной установки стоп рекомендуется носить утяжеленные ортопедические ботинки, которые корригируют ось стопы, стабилизируют голеностопный сустав, компенсируют асимметрию конечностей. Для тренировки прижатия стоп к полу можно крепить обувь к тяжелой доске, щиту, использовать специальные бинты или односуставные аппараты для голеностопного сустава. Вместе с тем, жесткая фиксация стоп ограничивает возможность развития активных движений и ухудшает равновесие. Поэтому в тех случаях, когда ребенок осваивает позу стояния и у него еще нет фиксированных контрактур в голеностопных суставах, жесткое «крепление» стопы ограничивают несколькими кратковременными периодами в течение дня. Все остальное время тренируют разнообразные движения в стопе. При стоянии масса тела должна симметрично распределяться на обе стопы ребенка, что способствует коррекции многих патологических поз. При недостаточной опоре на одну стопу методист увеличивает степень ее давления на пол своей рукой. Чтобы облегчить выравнивание спины, согнутых бедер и отведение ног, ребенок сам или с помощью взрослого должен поднимать и заводить за голову руку или его выпрямленные в наружной ротации руки отводят назад пассивно.
Если ребенок не в состоянии корригировать патологические позы самостоятельно, применяют различные ортопедические приспособления, обеспечивающие фиксацию коленных и голеностопных суставов, разведение бедер, распрямление туловища, равномерную опору на стопы (рис. 287, а, б, в).
При церебральных параличах возможны различные нарушения походки: качание бедер, туловища и таза из стороны в сторону (ходьба, переваливаясь с боку на бок) и в переднезаднем направлении; приведение, сгибание и внутренняя ротация бедер (ходьба «ножницами»); ходьба «на цыпочках»; сгибание коленей; нарушение переноса центра тяжести тела; отсутствие ротационных движений туловища; асимметричное перенесение массы тела, неравномерные шаги; удлинение фазы стояния и ускоренный перенос ноги; уменьшение длины шага; атактическая походка с широко расставленными ногами; высокие шаги, бег «стремглав» (при гиперкинезах), ретракция рук, недостаточные их возвратно-поступательные движения, повышение активности рук. Для коррекции всех этих нарушений прежде всего тренируют выпрямляющие реакции головы и туловища и реакции равновесия во всех положениях — сидя, на четвереньках, на коленях, стоя, при ходьбе. Во избежание формирования патологических стереотипов ходьбы необходимо обучить ребенка равномерному распределению массы тела на обе стопы и правильному перемещению центра тяжести. Если ребенок сам не может корригировать патологические положения при ходьбе, используют специальные опорные приспособления — канадские палочки, рамы, каталки, брусья, канат и др. (рис.288, а,б,в,г,д). Определенную роль в преодолении патологических поз при ходьбе играют ортопедические аппараты и обувь.С их помощью можно уменьшить сгибательную установку ног, придать физиологическое положение стопам.
Существующие аппараты подразделяются на две группы — большие и малые. Большие аппараты (тазовостопные) контролируют положение тазобедренных, коленных и голеностопных суставов, способствуют поддержанию вертикальной позы при невозможности разгибания нижних конечностей. Однако эти аппараты громоздкие, неэластичные; их трудно надевать без посторонней помощи. Они резко ограничивают произвольную активность в ногах и в связи с этим значительно ухудшают равновесие туловища, затрудняют возможность выполнения некоторых движений, например вставание с пола. Поэтому большие аппараты применяют лишь в тех случаях, когда ребенок сам не способен принять и удержать вертикальное положение. Малые, или короткие, аппараты стабилизируют только один или два соседних сустава нижней конечности. Они способствуют предупреждению контрактур и коррекции патологических образцов движений. Абдукторный аппарат уменьшает приведение бедер и улучшает ходьбу типа «ножниц», не препятствуя активным движениям в тазобедренных суставах (рис.289). Шины, накладываемые на коленные суставы, препятствуют их избыточной флексии (рис.290). Односуставные аппараты, применяемые для голеностопного сустава, улучшают условия стояния и ходьбы, способствуют опоре на пятку и корригируют варусное или вальгусное положение стопы (рис.291). При тенденции к эквинусной установке стоп в аппаратах ограничивается подошвенное сгибание, при наклонности к образованию пяточной деформации — исключается тыльная флексия.
Двусуставные аппараты, лонгеты или туторы, стабилизируют голеностопный и коленный суставы, но несколько ограничивают свободные движения ног и затрудняют сохранение равновесия во время ходьбы. Применение аппаратов при сформировавшихся контрактурах болезненно из-за рефлекторного усиления мышечного напряжения. Поэтому при фиксированных контрактурах и деформациях протезирование противопоказано. Такие дети нуждаются в предварительном устранении контрактур консервативным или хирургическим путем. Применение аппаратов у детей с гиперкинезами ограничено из-за возможности появления насильственных движений в других частях тела или чувства непереносимого стеснения.
Коррекция патологических поз кисти. При стойкой тенденции к порочному положению (кисть сжата в кулак, пронирована, отведена кнаружи, большой палец приведен к ладони) применяют шины и лонгеты, фиксирующие кисть в физиологической позе. Их следует накладывать несколько раз в день после лечебной гимнастики и физиотерапии, лучше на период сна, чтобы не ограничивать функциональную активность рук во время бодрствования. Лонгеты для кистей делают из картона, гипса, плексигласа или поливика и обшивают мягкой тканью. Их можно сделать с гиперэкстензией, максимальным отведением большого пальца, с бортиком для коррекции ульнарного отведения кисти и т. д. При нарушении сгибательной функции кисти в руку ребенка вкладывают валик или шарик, затем прибинтовывают лонгету. Облегчить функции кисти при еде, письме, рисовании, трудовой деятельности можно с помощью различных приспособлений (см.рис.246).
Этапные гипсовые повязки показаны в случаях формирования фиксированных контрактур в суставах. Это один из видов лечения положением. Придание пораженной конечности правильной позы снижает возбудимость проприорецепторов мышц и сухожилий и уменьшает поток патологических импульсов от периферии к центру. В результате восстанавливаются нормальные реципрокные соотношения мышц и устраняются патологические установки конечностей. Сохранность эластичности мышц и отсутствие выраженных дистрофических изменений в мягких тканях опорно-двигательного аппарата — обязательное условие для наложения этапных гипсовых повязок. Применяя их, следует учитывать влияние тонических шейных и лабиринтного рефлексов на мышечный тонус конечностей. Контрактуры ликвидируются постепенно, в несколько этапов со сменой гипса через каждые 10—12 дней. Общая продолжительность пребывания больного в гипсовой повязке не должна превышать 2—3 мес. При необходимости более длительного лечения конечность временно фиксируют гипсовой шиной, оставляя возможность провести курс массажа и физиотерапии, а затем возобновляют гипсование конечности. Когда ребенок находится в гипсовых повязках, необходимо следить за правильной установкой головы и туловища. Асимметричное положение головы, ее избыточное сгибание или разгибание рефлекторно повышает тонус мышц в загипсованных конечностях, что сопровождается выраженной болезненностью. После окончания лечения гипсовыми повязками детям надевают туторы, поскольку в первые дни после снятия гипса они жалуются на сильную боль в ногах. Туторы снимают только для проведения горячих шерстяных укутываний, массажа и гимнастики. Постепенно время пребывания ребенка без туторов увеличивается, и последние надевают только на период сна. С целью предупреждения рецидива контрактур необходимо постоянно стимулировать развитие реакций выпрямления и равновесия, подавляющих тоническую рефлекторную активность, а также соблюдать ортопедический режим, поддерживающий физиологическое положение туловища и конечностей. Лечение этапными гипсовыми повязками наиболее эффективно при сгибательных контрактурах в коленных суставах и эквиноварусной деформации стоп.
Через 3—6 мес. после курса этапных гипсовых повязок возможен частичный рецидив спастических контрактур. В связи с этим показан повторный короткий курс гипсовых повязок (2—3 этапа). При выраженных контрактурах и патологической тонической активности проводят 3—4 курса этапных гипсовых повязок в течение 2—3 лет.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОНТРАКТУР И ДЕФОРМАЦИЙ

В некоторых случаях, особенно при тяжелых контрактурах и деформациях или угрозе вывиха тазобедренного сустава, препятствующих развитию статических и локомоторных навыков, приходится прибегать к оперативному вмешательству. Отрицание некоторыми авторами положительных результатов оперативного лечения основано на довольно частых неблагоприятных результатах ортопедических операций (рецидив контрактур, развитие обратных деформаций), на которые обратил внимание еще W. J. Little. В течение столетия, прошедшего со времени первых операций, взгляды на оперативное лечение церебральных параличей неоднократно пересматривались. Предложены различные методы хирургической коррекции, их сочетания и последовательность. Большую роль в эволюции представлений о хирургическом лечении церебральных параличей сыграло выяснение патофизиологических механизмов двигательных нарушений и уточнение биомеханических основ движений.
Существенный вклад в разработку проблемы оперативной коррекции церебральных параличей в последние годы внесли отечественные и зарубежные исследователи (Е. П. Меженина, 1966, 1983; П. Я. Фищенко и соавт., 1977; И. И. Мирзоева, 1980; X. А. Умханов, 1981, 1985; А. М. Ненько, 1981, 1984; Е. А. Абальмасова, 1983; А. Ф. Краснов, А. М. Савин, 1983; А. М. Журавлев и соавт., 1986; Н. Banks, 1967; J. U. Baumann, 1970; S. Feldkamp, 1979, 1983; H. Knupfer, F. Rathke, 1982, и др.), которые показали необходимость патогенетического и биомеханического обоснования ортопедохирургического лечения. В настоящее время ясно, что изолированная коррекция деформаций без учета статико-динамических взаимоотношений у каждого конкретного больного не всегда дает желаемый эффект. Операция с целью устранения деформации суставов не влияет на патогенетические механизмы нарушенных движений; тонические шейные и лабиринтный рефлексы, патологические содружественные движения продолжают оказывать влияние и после вмешательства. Поэтому, планируя операцию, следует определить преобладающую форму патологической рефлекторной тонической активности, механизмы статической компенсации, взаимоотношения между ними после операционного вмешательства. Коррекцию контрактур и деформаций при детских церебральных параличах нужно рассматривать прежде всего с позиций воздействия на общий моторный статус ребенка.
Оперативное лечение применяют главным образом при спастических формах церебральных параличей, иногда при смешанных спастико-гиперкинетической и спастико-атактической формах. Операции на нижних конечностях производят чаще, чем на верхних.
Цели оперативного лечения:
1) улучшение функциональной активности и статики посредством коррекции патологического положения суставов — контрактур, подвывихов, вывихов;
2) улучшение сенсомоторной афферентации;
3) профилактика вторичных осложнений, например подвывиха и вывиха тазобедренного сустава;
4) косметическая коррекция;
5) облегчение ухода за больными при тяжелых формах патологии.
Показания к оперативному лечению могут быть абсолютными и относительными. Абсолютным показанием, является вывих тазобедренного сустава, его угроза. Если операция направлена на улучшение функциональных возможностей больных, например на коррекцию фиксированных контрактур и деформаций, не поддающихся длительному консервативному лечению, показания относительны. Оперативное вмешательство показано преимущественно больным с нормальным психическим развитием. Снижение интеллекта, эмоционально-волевые нарушения могут сыграть отрицательную роль и преодолении трудностей послеоперационного периода. Особенно тщательно должны быть проанализированы показания при тяжелых формах церебральных параличей, когда оперативное вмешательство вряд ли улучшит функции, а из-за послеоперационного стресса возможны выраженные психические расстройства и полная потеря приобретенных навыков.
Мнения относительно возраста, в котором следует производить операции, противоречивы. F. Craig (1967), S. Feldkamp (1983) высказываются за раннее вмешательство, считая, что правильная поза ребенка будет способствовать эффективному функциональному лечению. Ранняя коррекция патологической мышечной тяги может предотвратить формирование таких деформаций, как вывих бедра или эквинусная контрактура стопы. Однако многие исследователи (А. П. Кутузов, 1981; X. А. Умханов, 1985, и др.) отмечают, что после операций, произведенных в раннем возрасте, часто наступает рецидив или формируются другие грубые деформации в результате выраженной рефлекторной тонической активности, приводящей к аномальным позам. По мнению Н. Thorn (1982), хронологический возраст детей имеет относительное значение и оптимальный благоприятный для оперативного вмешательства период зависит от целого ряда факторов — тяжести поражения, выраженности контрактур, их локализации, наличия и степени лабиринтного и шейных тонических рефлексов, патологических синкинезий, умственного развития ребенка, его соматического состояния. R. Веals (1976), проанализировав результаты более 500 оперативных вмешательств, пришел к выводу, что с увеличением возраста оперируемых детей уменьшается риск рецидива деформаций. Подытоживая мнения большинства исследователей, вряд ли следует считать целесообразным вмешательство ранее чем в возрасте 8—10 лет.
Многочисленные подходы к оперативной коррекции условно можно подразделить на несколько групп в зависимости от конкретной задачи и способа ее достижения:
1. Расслабление мышц:
а) путем абсолютного удлинения одного или многих сухожилий или пластического удлинения мышц, например, ахиллопластика;
б) посредством относительного удлинения, например, укорачивающая остеотомия.
2. Коррекция равновесия мышечной силы посредством пересадки сухожилий, например пересадка внутренних сгибателей голени на наружный мыщелок бедра с целью уменьшения внутренней ротации бедра.
3. Вмешательства на костях и суставах (остеотомии, артродезы, тенодезы, артропластика) с целью устранения неправильного положения и увеличения стабильности конечностей.
4. Операции на нервах, иннервирующих спастичные мышцы (нейроэктомии) для устранения чрезмерной мышечной активности.
При гемипарезах оперативное лечение направлено на исправление контрактур и, в меньшей степени, на стабилизацию позы, поскольку последняя бывает нарушена не так сильно, как при других формах церебральных параличей, и двигательные нарушения не создают опасности потери равновесия. Операция необходима при фиксированных контрактурах в области верхней конечности и (или) тяжелых деформациях стопы. По данным И. И. Мирзоевой и А. М. Ненько (1980), в хирургической коррекции деформаций рук нуждаются 1,5—2 % детей с гемипарезами.
Оперативное вмешательство показано больным с приводящей контрактурой плеча, сгибательной контрактурой локтевого сустава, пронаторной контрактурой предплечья, сгибательной контрактурой кисти и пальцев, приводящей контрактурой большого пальца. Цель вмешательства — улучшение манипулятивной и опорной функций рук. Для восстановления функций кисти наиболее перспективно устранение пронаторной контрактуры предплечья.
При наличии множественных контрактур в суставах прежде всего устраняют наиболее тяжелые из них, что благоприятно сказывается на исходе последующих вмешательств.
Основные типы оперативных вмешательств на верхней конечности:
1) при пронаторной контрактуре предплечья — тенотомия (миотомия) или пластика круглого и квадратного пронаторов (операции Тьюби или Денихи); пересадка сухожилия локтевого сгибателя запястья на дистальную треть лучевой кости (операция Стейндлера— Грина); деторсионно-корригирующая остеотомия костей предплечья;
2) при сгибательной контрактуре кисти и пальцев — удлинение сухожилий сгибателей запястья и ладонного апоневроза (операция Ракича—Милосевича); перемещение медиального надмыщелка плеча дистально на предплечье (операция Саварио—Титгата); компрессионный артродез лучезапястного сустава; пластика сухожилия глубокого сгибателя пальцев сухожилием поверхностного сгибателя пальцев по методу Брауна; трансоссальный тенодез сгибателей пальцев через метафиз лучевой кости (по В. Д. Чаклину); пересадка лучевого и локтевого сгибателей запястья на разгибатель пальцев;
3) при сгибательно-приводящей контрактуре большого пальца — отсечение мышцы, приводящей большой палец, перемещение сухожилия лучевого сгибателя запястья на сухожилие отводящей мышцы, а сухожилия плечелучевой мышцы — на сухожилие длинного разгибателя большого пальца; создание синостоза I—II пястной костей в положении коррекции (операция Форстера—Томпсона); артродез основного сустава большого пальца в положении отведения с одновременным рассечением мышцы, приводящей большой палец; укорочение длинного разгибателя большого пальца или пересадка лучевого разгибателя запястья на длинный разгибатель большого пальца;
4) при сгибательной контрактуре локтевого сустава — удлинение сухожилия двуглавой мышцы плеча;
5) при сгибательно-приводящей и внутриротаторной контрактуре плеча — удлинение сухожилий большой грудной, большой круглой, широчайшей мышц; субкапитальная деротационная остеотомия плечевой кости.
Операции на нижней конечности при гемипарезе направлены главным образом на коррекцию формы стопы. В случае стойкой подошвенной флексии стопы наиболее рациональны Z-образное удлинение ахиллова сухожилия или отделение икроножной мышцы от камбаловидной с пересечением ее на границе мышечной и сухожильной части (операция Страйера). Последнюю операцию в настоящее время делают редко, поскольку превращение двусуставной мышцы в односуставную создает условия для дестабилизации цепочки суставов нижней конечности.
Улучшение тыльной флексии стопы может быть достигнуто посредством укорочения сухожилий передней большеберцовой мышцы и общего разгибателя пальцев; перемещения большеберцовой мышцы через межкостную мембрану на тыл стопы; перемещения короткой и длинной перонеальных мышц на тыл стопы; латерального смещения сухожилия передней большеберцовой мышцы. Последняя операция показана также при спастической полой стопе.
При сочетании конской стопы со сгибательной контрактурой в коленном суставе производят дорсальную капсулотомию коленного сустава. Оправданно также удлинение или перемещение сгибателей голени. При выраженных сгибательных контрактурах операции на мягких тканях часто не достигают цели и в последующем больные нуждаются в супракондилярной корригирующей остеотомии.
При спастической диплегии нарушение координации мышц туловища и нижних конечностей компенсируется патологической позой со сгибанием бедер, коленей и туловища. В такой позе центр тяжести верхней части тела проецируется на опорную поверхность стоп, что является одним из необходимых условий удержания туловища в вертикальном положении. Непродуманное вмешательство может внести изменения в достигнутую статическую компенсацию и тем нанести вред больному со спастической диплегией. Так, частым следствием изолированной оперативной коррекции конской стопы бывает усиление сгибания бедер и коленей, так как в результате превращения икроножных мышц из двусуставных в односуставные выпадает их разгибательная функция. При усиленном сгибании коленей после ахиллотенотомии проекция центра тяжести хотя и приходится на опорную поверхность стоп, но не совпадает с осью коленного сустава. Коленный сустав стабилизируется только четырехглавой мышцей бедра. Статическая недостаточность ведет к еще большему сгибанию ног и укорочению шага; продолжительная ходьба становится невозможной. К. Burry (1979) полагает, что статическая компенсация зависит от характера тонической рефлекторной активности. В случае преобладания экстензорной спастичности сгибательный механизм компенсации менее выражен и нежелательные последствия оперативной коррекции конской стопы менее вероятны. Если у больного преобладает флексорный тонус, патологическая установка стоп должна корригироваться функциональными методами.
По мнению X. А. Умханова (1981, 1985), S. Feldkamp (1973), операции на стопах должны производиться на последнем этапе мероприятий, направленных на разгибание конечностей, и способствовать созданию оптимальных биомеханических условий для удержания туловища в вертикальном положении. Как показал опыт Ленинградского детского ортопедического института им. Г. И. Турнера, применение оперативных методов коррекции «сверху вниз» дает значительно лучшие результаты, чем коррекция только в области одного сустава или снизу вверх» (X. А. Умханов, 1985). При соблюдении этого принципа в одной группе (500 больных, оперированных после 1970 г.) развитие обратных контрактур и деформаций и ухудшение функциональных возможностей в ближайшие 2—3 года после операции составило лишь 1 %, в то время как в другой группе (582 больных, оперированных до 1970 г.) —78 %.
Оперативную коррекцию патологического положения нижних конечностей проводят обычно в несколько этапов.
С целью устранения сгибательных, приводящих и внутриротаторных контрактур в тазобедренных суставах применяют: миотомию сгибателей бедра (передней части средней ягодичной мышцы; передней части мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, портняжной мышцы); тенотомию сухожилия прямой мышцы бедра; тенотомию приводящих мышц (длинной и большой приводящих, нежной); частичную миотомию подвздошно-поясничной мышцы; удлинение субспинальных мышц при умеренной слабости большой ягодичной мышцы; пересадку прямой мышцы бедра кзади на крыло таза в сочетании с удлинением остальных сгибателей бедра при выраженной слабости большой ягодичной мышцы; надсечение передней ветви заправительного нерва по Вишневскому.
Сгибательное положение коленных суставов корригируют либо одновременно с патологической позой бедер, либо как следующий этап в цепи операций, направленных на нормализацию статических функций. Иногда коррекция достигается простым удлинением сухожилия двуглавой мышцы бедра капсулотомией коленного сустава или частичной нейроэктомией нервов, иннервирующих сгибатели колена. В других случаях сухожилия двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышц перемещают на дистальный отдел бедренной кости (операция Эггерса). При наличии внутренней ротации бедра и голени эти сухожилия перемещают на наружный мыщелок бедра (деротационная миопластика). При резком снижении функции четырехглавой мышцы бедра показана дистальная пересадка связки надколенника, особенно если он стоит высоко. Эту операцию нужно сочетать с ослаблением прямой мышцы бедра во избежание увеличения сгибания бедер. При выраженном укорочении сухожилий сгибателей голени, паретичности четырехглавой мышцы бедра, перерастяжении ее сухожилия, несостоятельности собственной связки надколенника и смещении его вверх прибегают к пересадке части сгибателей голени на переднюю поверхность коленного сустава (операция Краснова). Остеотомия бедренной кости в нижней трети показана в случаях выраженного варусного или вальгусного отклонения голени.
Эквинусную деформацию стоп исправляют на заключительном этапе путем ахиллотенотомии с учетом степени поражения икроножной и камбаловидной мышц. В отличие от спастической гемиплегии, при которой все части трехглавой мышцы голени поражены в равной мере, при спастической диплегии икроножные мышцы обычно поражены значительно сильнее, чем камбаловидные. Поэтому объектом оперативного вмешательства, направленного на коррекцию конской стопы, должно быть главным образом сухожилие икроножной мышцы (операции Страйера, Сильвершельда). В некоторых случаях целесообразно сочетать удлинение ахиллова сухожилия с резекцией веточек большеберцового нерва в подколенной ямке.
Удлинение ахиллова сухожилия следует производить с большой точностью. В физиологических условиях <