Коррекция двигательного развития. Основные принципы лечения.

Лечение церебральных параличей должно быть ранним, комплексным и непрерывным. Необходимость раннего лечения обусловлена большой пластичностью и способностью к адаптации мозга ребенка. В первые годы жизни. Направленная тренировка различных навыков наиболее эффективна в период бурного становления двигательных, речевых и психических функций (до 3 лет). Необходимость ранней выработки нормальных поз и движений связана также с тем, что с первых недель жизни движения активизируются мощной афферентной стимуляцией. Импульсы поступают в нервную систему через экстерорецепторы (зрение, слух, обоняние, осязание) и проприорецепторы (мышцы, связки, суставы). Обучение движениям идет параллельно приобретению сенсорного опыта и полностью зависит от него.
Здоровый ребенок приобретает сенсорно-моторный опыт очень рано: вначале в примитивных, а затем и в более сложных позах и движениях в процессе ухода матери. Ребенок с церебральным параличом получает через свои проприорецепторы ощущение только патологического мышечного тонуса, патологических поз и движений. Он чувствует чрезмерное напряжение при попытке любых целенаправленных движений, т. е. его сенсорно-моторный опыт уже с раннего возраста является патологическим. В дальнейшем это способствует выработке патологических двигательных образцов и формированию контрактур и деформаций. В раннем возрасте, когда тонус мышц и активность тонических шейных и лабиринтного рефлексов не столь высокие и ребенок еще не приобрел патологического двигательного стереотипа, легче выработать нормальные реакции выпрямления и равновесия, целенаправленные произвольные движения и таким образом предупредить инвалидность.
Основываясь на собственном многолетнем опыте работы с детьми раннего возраста, мы полагаем, что направленное развитие функций (абилитацию) необходимо начинать сразу после выписки из родильного дома, а не после развития клинических признаков двигательных (даже и преходящих) нарушений. Церебральный паралич может сформироваться у любого ребенка, который перенес внутриутробную гипоксию, асфиксию в родах, родовую травму, иммунологическую несовместимость и т. п. Другими словами, патологическое течение беременности и родов, неврологическая симптоматика после рождения, первые, даже минимальные, признаки отставания возрастного формирования психомоторных функций являются основанием для отнесения ребенка к группе риска развития церебрального паралича. Таким детям следует проводить целенаправленную тренировку возрастных навыков, не ожидая появления первых угрожающих симптомов и синдромов церебрального паралича.
Раннее лечение более эффективно еще и потому, что мать в процессе ухода за ребенком становится активным участником формирования его поведенческих реакций. Ее следует обучить специальным приемам ухода за ребенком с церебральным параличом или риском его возникновения.
Наряду с тренировкой двигательных навыков необходима ранняя стимуляция предречевых, речевых и эмоционально-психических реакций. Если психическое развитие ребенка нормальное, уже с первых месяцев жизни можно привлечь его внимание к выполнению того или иного задания, т. е. включить его в произвольную двигательную активность. Волевые движения оставляют более глубокий след в памяти, чем пассивные. Многократное повторение определенных движений самим ребенком способствует выработке устойчивого двигательного стереотипа. Умение с раннего возраста сохранять адекватную позу головы, туловища, конечностей, производить целенаправленные движения, в свою очередь предопределяет своевременное развитие речи и психики и предупреждает вторичную задержку речевого и психического развития. Ранняя выработка возрастных двигательных, речевых и психических навыков стимулирует формирование высших интегративных центров, оказывающих тормозящее влияние на активность стволовых механизмов.
Совершенно очевидно, что в тяжелых случаях даже при рано начатом лечении нельзя ликвидировать возникший анатомический дефект мозга, но можно устранить функциональную недостаточность центральной нервной системы, предупредить формирование патологических образцов движений, контрактур и деформаций.
Комплексное лечение больных церебральными параличами предусматривает одновременное воздействие на различные функциональные уровни мозга. Одновременно следует тренировать двигательные, психические и речевые функции, социальную адаптацию. По показаниям применяют ортопедические методы коррекции и оперативные вмешательства, физиотерапию, медикаментозные препараты, санаторно-курортное лечение, трудотерапию. У детей с церебральными параличами нередки различные сочетанные симптомы и синдромы (судороги, гидроцефальный, церебрастенический синдромы, вегетативные расстройства, нарушения зрения, слуха и др.), которые следует учесть при планировании лечебных мероприятий. Осложняют работу с детьми, страдающими церебральными параличами, частые острые респираторные инфекции, желудочно-кишечные заболевания. У физически здоровых, редко болеющих соматическими и инфекционными заболеваниями детей легче вырабатываются и закрепляются возрастные двигательные и психические навыки. Поэтому сохранность физического здоровья — важный аспект лечения детей с церебральными параличами.
Лечение должно проводиться не курсами, а непрерывно в течение многих месяцев и лет до достижения максимальной компенсации дефекта и социальной адаптации, когда ребенок перестанет зависеть от взрослых и сможет активно включиться в жизнь. Успех лечебных мероприятий зависит от совместной работы специалистов различного профиля — педиатров, невропатологов, психиатров, логопедов-дефектологов, воспитателей, педагогов, ортопедов. Эти специалисты должны достигнуть взаимопонимания и преемственности на различных возрастных этапах.
Степень компенсаторных возможностей больного церебральным параличом в значительной мере определяется двигательными нарушениями, поэтому описание терапевтических мероприятий мы начнем с лечебной гимнастики. К настоящему времени накоплен большой опыт тренировки двигательных навыков при церебральных параличах (М. Б. Эйдинова, Е. Н. Правдина-Винарская, 1959; С. А. Бортфельд, 1971, 1986; К. А. Семенова, 1968, 1972, 1979; В. В. Текорюс, 1984; W. Phelps, 1953, 1956; К. Bobath, В. Bobath, 1956, 1959, 1964, 1970, 1974; К. Lindemann, 1963; G. Tardieu, 1964; M. Han, 1970; S. Levitt, 1974; V. Vojta, 1982; H. Knupfer, F. Rathke, 1982). С нашей точки зрения, наиболее физиологична методика К. Бобата и Б. Бобата, основанная на современных патофизиологических концепциях двигательных расстройств. Анализ достижений отечественной и зарубежной науки в области лечения церебральных параличей, применение на практике теоретических концепций советских ученых о формировании функциональных систем мозга позволили нам обобщить наиболее эффективные подходы к стимуляции двигательного развития. Многолетний опыт работы с детьми различного возраста показал, что патология движений при церебральных параличах многообразна, и для получения оптимальных результатов целесообразно разнообразить лечебную стимуляцию, не ограничиваясь каким либо одним методом.
При детских церебральных параличах 13 результате поражения мозга на ранних этапах онтогенеза дезорганизованы мозговые механизмы, направленные на координированную работу мышц, ответственных за поддержание позы, равновесия и выполнение целенаправленных движений. Поэтому задача лечебной гимнастики — тренировка механизмов центральной координации мышечной деятельности, необходимых для поддержания определенного положения ребенка.
Чтобы правильно спланировать лечение больного церебральным параличом, необходимо предварительно определить:
1) какие показатели моторного развития (контроль головы, повороты, сидение, вставание, стояние, ходьба, манипуляция рукой и кистью) сравнительно нормальные, но отстают от хронологического возраста;
2) какому периоду развития соответствуют те или иные статические и локомоторные функции, мозаичны ли они;
3) почему ребенок выполняет одни движения и не может выполнить другие;
4) какие элементы движения отсутствуют в каждом навыке и мешают его развитию;
5) оказывает ли влияние тоническая рефлекторная активность на позу и движения;

6) степень спастичности в покое, при попытке к движению, в каких позах она ярче выражена;
7) наличие контрактур и деформаций или их ранних признаков;
8) уровень психического и речевого развития, характер сочетанных расстройств.

Задачи лечения:
1) выработать у ребенка образцы движений, способствующие нормализации мышечного тонуса, противодействию силе тяжести, сохранению равновесия, и создать возможность самостоятельно передвигаться, приобрести навыки самообслуживания;
2) предупредить формирование патологических поз, аномального мышечного тонуса и движений, развитие контрактур и деформаций;
3) обучить родителей методам лечебного ухода и доступным лечебно-коррекционным мероприятиям.
Стимуляцию двигательных навыков следует начинать вскоре после рождения, динамически ее модифицировать и усложнять с учетом особенностей развития на различных возрастных этапах. Каждому ребенку необходимо назначить индивидуальный комплекс лечебной гимнастики. Показателем его эффективности является качество ответных реакций. По мере освоения образцов движений врач определяет, какие упражнения необходимы ребенку на данной стадии для стимуляции дальнейшей функциональной активности и коррекции неправильно выполняемых навыков.
При тренировке двигательных функций необходимо соблюдать принцип онтогенетической последовательности, но не следует стремиться достичь совершенства одной функции прежде, чем перейти к стимуляции другой, поскольку и при нормальном развитии переход к более сложному виду активности начинается раньше, чем предыдущий достигает совершенства. Начиная с рождения, нужно тренировать все виды активности вплоть до стояния и ходьбы, во время занятий стремиться моделировать динамическую последовательность движений на разных уровнях развития. Например, поворот на бок из положения на спине комбинируют с дальнейшим переходом ребенка в положение сидя, сидение — с вставанием на колени, а затем на ноги; положение на животе — с ползанием и т. п. Не следует длительно отрабатывать изолированные движения, особенно если ребенок не способен выполнить их с нормальной координацией. Это закрепляет патологический тип движения и не способствует развитию общей двигательной активности.
Несмотря на то что пассивные движения не имеют решающего значения для лечения детей с церебральными параличами, все же их включают в комплекс упражнений, направленных на тренировку отдельных элементов целостного двигательного акта. Пассивные движения показаны детям раннего возраста, у которых произвольная двигательная активность еще недостаточно развита, а также больным с ограниченным объемом движений вследствие выраженного повышения или снижения мышечного тонуса, контрактур. Пассивные движения способствуют выработке кинестетических и зрительных ощущений схемы движения, тормозят содружественные реакции, предупреждают развитие контрактур, деформаций, стимулируют выработку изолированных и реципрокных движений. Пассивные движения следует повторять многократно в течение дня, фиксируя внимание больного на их выполнении. Зрительное и эмоциональное восприятие движения постепенно приводит к закреплению его образа в нервной системе и возможности дальнейшего активного воспроизведения. Вместе с тем, как только больной способен выполнить хотя бы часть движения, переходят к пассивно-активной гимнастике. Например, больной начинает тыльное сгибание в лучезапястном суставе, а методист заканчивает это движение, или методист начинает поворот туловища со спины на живот, производя ротацию таза и доводя туловище до бокового положения, а поворот на живот ребенок заканчивает сам.
С периода новорожденности нужно добиваться включения ребенка в активное поддержание позы и выполнение произвольных движений. У детей первых 2—3 мес. жизни, когда мотивация еще недостаточна и уровень произвольной двигательной активности низкий, максимально используют сложные рефлекторные движения, такие как ползание, повороты, ходьба, которые одновременно включают в деятельность многие мышечные группы, интегрируемые разными уровнями центральной нервной системы.
Позже при тренировке навыков основное внимание следует уделять активной деятельности самого ребенка. Методист и мать должны привлекать его внимание к выполнению того или иного задания, терпеливо и настойчиво добиваясь ответных реакций. При этом, однако, следует избегать чрезмерных волевых усилий ребенка, поскольку они способствуют нарастанию мышечного тонуса и появлению патологических содружественных реакций. Более физиологично подсознательное выполнение ребенком желаемых движений во время игры. Многократное их повторение способствует выработке и закреплению двигательного стереотипа, превращению его в автоматизм. Тренируемые навыки целесообразно постоянно адаптировать к повседневной жизни ребенка. Для этого во время занятий в стационаре и особенно дома отрабатывают так называемые функциональные ситуации — одевание, умывание, еду и т.п.
Нормальные образцы движений могут быть выработаны только на базе физиологического мышечного тонуса. Для снижения тонуса при спастических формах церебральных параличей, особенно у детей раннего возраста, используют рефлексозапрещающие позиции, в которых активность тонических рефлексов минимальна. При тотальной рефлексозапрещающей позиции голову, туловище и конечности ребенка фиксируют в определенной позе. Однако при этом тоническая активность тормозится на короткое время, а возможности движений ограничены. В то же время торможение может быть достигнуто путем изменения позы ребенка только в области головы, шеи, пояса верхних конечностей и других проксимальных частей тела, так как патологическая активность исходит преимущественно из этих «ключевых» точек. Подобную фиксацию называют частичной рефлексозапрещающей позицией. Контролируя силу и распространение аномального мышечного тонуса через ключевые точки, методист одновременно стимулируя движения конечностей. Контроль через ключевые точки позволяет предупредить любое ухудшение движений. Ключевые точки нужно выбирать очень тщательно и постоянно перемещать, чтобы добиться последовательной цепи автоматических движений. Следует помнить, что оптимальные ответные реакции возможны только дистальнее точки контроля. В связи с этим врач и методист должны знать индивидуальные возможности каждого ребенка, чтобы определить оптимальный набор ключевых точек.
Следует избегать движений, которые усиливают патологическую рефлекторную активность, а значит и спастичность. Так, например, если ребенка обучают сидению с согнутыми бедрами и отведенными в наружной ротации ногами, то его туловище следует двигать преимущественно вперед и в бок, избегая движений назад, которые могут вызвать усиление экстензорной спастичности.
По мере приобретения ребенком навыков сидения, стояния и ходьбы все большее внимание следует уделять тренировке реакций равновесия, одновременно снижая роль рефлексозапрещающих позиций. Несовершенство реакций равновесия и боязнь падения могут вызвать патологические содружественные движения и повышение мышечного тонуса, но, тем не менее, уже в раннем возрасте следует постепенно ослаблять контроль через ключевые точки, позволяя ребенку корректировать равновесие и самостоятельно выполнять движения.
Ниже описаны упражнения для тренировки возрастных двигательных навыков в онтогенетической последовательности. Их используют при всех формах церебральных параличей, однако комплекс упражнений подбирают индивидуально для каждого ребенка в зависимости от уровня психомоторного развития, возраста, характера мышечного тонуса, выраженности тонических рефлекторных реакций, содружественных и других непроизвольных движений. При формах, протекающих с мышечной гипотонией и дистонией, основное внимание уделяют тренировке стабилизации позы и реакций равновесия; применяют упражнения с дозированным сопротивлением, которые способствуют повышению мышечного тонуса, улучшению координации движений и подавлению гиперкинезов и содружественных реакций. Закреплению реакций равновесия способствуют упражнения на наклонной плоскости и «толкание» (так наз. «tapping»). При спастических формах церебральных параличей реакции выпрямления и равновесия тренируют параллельно торможению тонической рефлекторной активности и нормализации мышечного тонуса.
Приемы торможения представлены как вместе с упражнениями, направленными на тренировку реакций выпрямления и равновесия, так и в главе 13 («Коррекция патологических поз. Профилактика контрактур и деформаций»).
Чтобы сделать иллюстрации к упражнениям максимально информативными, на фотографиях зафиксированы интеллектуально сохранные дети с легкими двигательными нарушениями.

ТРЕНИРОВКА РЕАКЦИЙ ВЫПРЯМЛЕНИЯ И РАВНОВЕСИЯ УПРАЖНЕНИЯ
ДЛЯ ТРЕНИРОВКИ ПОДЪЕМА И УДЕРЖАНИЯ ГОЛОВЫ, РАЗГИБАНИЯ ВЕРХНЕЙ ЧАСТИ ТУЛОВИЩА.
Развитие реакций выпрямления начинают с тренировки контроля головы, поскольку в норме движения и вертикальная установка туловища формируются в краниокаудальном направлении.
В положении на спине вырабатывают умение приподнимать голову, поворачивать ее в стороны; это является важной предпосылкой для формирования в дальнейшем поворотов, способности самостоятельно садиться, активного контакта с окружающим.
1. Ребенок в позе полного сгибания (эмбриональная поза). Сгибательная поза способствует подавлению экстензорной спастичности, вызванной влиянием тонического лабиринтного рефлекса. Руки скрещивают на груди или вокруг коленей с супинацией предплечий. Ноги сгибают и приводят к животу. Пояс верхних конечностей выводят вперед и слегка отрывают от опоры. Ожидают, что ребенок приподнимет голову (рис.113а). Выраженная экстензорная спастичность может быть ослаблена посредством сгибания ног и туловища с одновременной опорой на шейный отдел позвоночного столба и голову (рис.113б).
2. Ребенка удерживают за плечи, предплечья или кисти, слегка потягивая на себя. Ожидают, что он поднимет голову, а в дальнейшем — голову и туловище одновременно. Иногда дети сначала поднимают туловище, что является стимулом для подъема головы. Удержанию головы способствует выведение плеч вперед с одновременным надавливанием большими пальцами на область грудных мышц. Это же упражнение можно делать из положения на боку (рис.114).
3. Руки ребенка разогнуты, приведены к туловищу, ноги согнуты, отведены. Руку подтягивают к голеностопному суставу одноименной ноги, удерживая их вместе. Ожидают, что ребенок поднимет голову (рис.115).
4. Ребенка тянут за руку поперек туловища, слегка повернув на бок. Ожидают, что он поднимет голову. Иногда ребенок автоматически опирается на другое предплечье. Асимметричные движения туловища способствуют выработке чувства дозированной мышечной нагрузки (рис.116).
5. В случае резкого запрокидывания головы назад и приведения плеч надавливают своими предплечьями на плечи ребенка, а кисти располагают по обе стороны от его головы. Ожидают, что ребенок поднимет голову (рис.117а). При сильном переразгибании головы, туловища и конечностей иногда целесообразно уложить ребенка на бок, сгибая голову, плечи и ноги, чтобы уменьшить экстензорный тонус мышц (рис.117б).
6. Для закрепления контроля головы применяют упражнения с тракцией за кисти или за предплечья. Ребенка постепенно приподнимают, затем медленно отклоняют назад, чередуя с движениями в бок или по диагонали. Амплитуду движения постепенно увеличивают, но обязательно останавливают его в положении, когда возможно запрокидывание головы. Стимулируя подъем головы, необходимо следить, чтобы руки ребенка были разогнуты и супинированы, а бедра отведены в наружной ротации. Для удержания бедер в правильном положении используют валик, подушку, колени методиста или сажают ребенка на край стола (рис.118).
7. Ребенка кладут на большой мяч, валик, колени методиста, поддерживая за плечи, голова слегка согнута. Помещая на живот или стопы различные игрушки, побуждают ребенка поднять голову и посмотреть на них. Позднее, уложив ребенка так, чтобы голова свешивалась назад, его зовут или показывают игрушку, стимулируя подъем головы (рис.119).
8. У детей старшего возраста активный подъем головы облегчается при опоре самостоятельно или с помощью методиста на локтевые суставы, так как в таком положении уменьшается тоническая сгибательная активность в плечах. Можно проводить одностороннюю стимуляцию. При этом методист одной рукой фиксирует локтевой сустав, а другой помогает больному удерживать голову (рис.120).
В положении на животе вначале тренируют примитивную установочную реакцию на голову, когда новорожденный выводит се из защитного рефлекса в срединное положение и удерживает. Далее последовательно вырабатывают способность к удержанию головы, разгибанию верхнего отдела позвоночного столба. Положение на животе наиболее физиологично для развития реакций выпрямления, преодоления силы земного притяжения и перехода в вертикальную позу.
9. Ребенок лежит на животе, методист кладет руку ему под грудь, стимулируя подъем головы (рис.121а). Подъема головы можно также достичь, удерживая ребенка в воздухе лицом вниз (рис.121б).
10. Голова ребенка находится над краем поверхности. Перед его глазами и несколько выше помещают различные предметы, яркие и издающие звуки игрушки. Сначала их располагают в центре, стимулируя подъем и удержание головы, затем медленно передвигают в стороны, чтобы ребенок поворачивал голову. Это упражнение тренирует контроль головы и развивает сочетанные двигательные, зрительные и слуховые реакции. Подъем головы можно также стимулировать, сев напротив ребенка и привлекая его внимание ласковой речью, пением (рис.122).
11. Ребенок лежит на руках взрослого лицом вниз. Если его качать, попеременно приподнимая и опуская то головной, то тазовый конец, то в момент опускания головы ребенок стремится ее удержать (рис.123).
12. Ребенок лежит с вытянутыми вперед руками. Методист становится сбоку, кладет руку ему под грудь на уровне подмышечных впадин или локтевых суставов, разгибает позвоночный столб, поднимая грудную клетку над опорой, другой рукой фиксирует таз. Подбородок ребенка может вначале находиться на руке методиста; после достижения достаточного торможения флексорного тонуса методист отодвигает свою руку немного вперед. Ребенок должен самостоятельно поднять и удержать голову (рис.124).
13. Ребенка кладут на большой мяч и, удерживая его в области коленных суставов, раскачивают вперед, назад, в стороны, стимулируя подъем головы и пояса верхних конечностей (рис.125).
14. Положение лежа на мяче. Одной рукой фиксируют таз, другой удерживают вытянутые вперед руки в области кистей и раскачивают ребенка вперед-назад. Во время движения вперед разгибают позвоночный столб (рис.126).
15. Руки ребенка вдоль туловища в положении разгибания и наружной ротации, ладони на опоре, кисти раскрыты. Методист становится сзади и поднимает пояс верхних конечностей вверх и кзади, прямо или с небольшой ротацией, одновременно фиксируя таз. Ребенок поднимает голову и разгибает позвоночный столб. Это одновременно облегчает разгибание и разведение ног. В случае фиксированного патологического поворота головы методист должен потянуть пояс верхних конечностей в противоположную сторону. Это провоцирует поворот головы в сторону тяги (рис.127).
16. Руки слегка отведены в наружной ротации. Методист осуществляет тракцию за руки. Ребенок поднимает голову и верхнюю часть туловища (рис.128). В случае асимметричной позы упражнение проводят с одновременным раскачиванием туловища в стороны и ротацией вокруг оси.

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ТРЕНИРОВКИ ОПОРЫ НА ПРЕДПЛЕЧЬЯ И НА КИСТИ.
При разгибании головы и верхней части туловища уменьшается флексорная спастичность рук вследствие торможения тонических шейных и лабиринтного рефлексов. Способность опереться на предплечья создает предпосылки для стимуляции движений в ногах, сначала в проксимальных, а затем в дистальных отделах. При церебральных параличах опора на предплечья формируется с задержкой, положение рук аномальное (руки приведены к средней линии, пронированы, кисти сжаты в кулак). Опора нередко асимметрична вследствие большего поражения одной стороны.
Тренировка опоры на кисти служит подготовительным этапом для формирования стояния и ползания на четвереньках. При выработке опорной функции рук параллельно стимулируется установочная реакция на плечи, а также тренируются реакции равновесия.
17. С целью выработки чувства опоры на локти под грудь ребенку можно подложить валик, голова поднята по средней линии; производят давление на голову по одной линии с шеей или на пояс верхних конечностей по одной линии с плечом. При асимметричной опоре преимущественно тренируют чувство опоры на более пораженной стороне (рис.129).
18. Создают пассивно опору на предплечья под прямым углом. При этом предплечья должны быть достаточно удалены от средней линии, кисти по возможности открыты. Следят, чтобы позвоночный столб был разогнут, ноги отведены в наружной ротации. При выраженной пронаторной установке предплечий последние супинируются, таким образом ребенок смотрит на открытые ладони (рис.130).
19. Предлагают ребенку игрушку попеременно с одной и с другой стороны для схватывания. Опираясь на одно предплечье, он другой рукой берет игрушку (рис.131).
20. Тренируют опору на более пораженную сторону путем бережного потягивания ребенка в эту сторону, в то время как другой рукой он играет с игрушкой. Вначале ребенка удерживают в этом положении, а затем постепенно контроль уменьшают (рис.132).
21. Словесно и наглядно стимулируют перекладывание игрушки из руки в руку.
22. Тренируют перенос массы тела с одного предплечья на другое, поместив ребенка на толстую мягкую губку пли надувной матрац и надавливая на их поверхность то с одной, то с другой стороны так, чтобы ребенок «опрокидывался». Это улучшает опору на предплечья и стимулирует реакции равновесия.
23. Перенос массы тела с одного предплечья на другое закрепляют, удерживая ноги ребенка в воздухе разведенными и разогнутыми (рис.133). Перемещение тела в этом положении вперед является подготовкой к ползанию на животе.
24. Перемещение на предплечьях облегчается, если ребенка положить на каталку таким образом, чтобы освободить пояс верхних конечностей. Ноги должны быть разведены в наружной ротации. В случае тенденции к флексорной спастичности рук упражнение противопоказано и его лучше заменить упражнениями, при которых одна рука служит опорой, а другая вытянута вперед за игрушкой или толкает мяч.
25. Ребенок опирается на предплечья. В ответ на легкие толчкообразные движения в области пояса верхних конечностей в одну и в другую сторону ребенок должен вернуться в исходное положение самостоятельно или с помощью обратного подталкивания.
26. Ребенка кладут с опорой на предплечья на качающуюся наклонную плоскость. При изменении угла наклона он напрягает мышцы нижележащей стороны тела, стараясь сохранить первоначальную позу. Угол наклона постепенно увеличивают.
27. Если ребенок может самостоятельно поднять голову и опереться на предплечья, методист создает опору на раскрытые кисти, фиксируя руки в области локтевых суставов и полностью разгибая их (рис.134).
28. Ребенок лежит на валике. Тренируют опору на кисти
(рис.135).
29. Ребенок лежит, опираясь на предплечья. Методист, подходя сзади, поднимает и разворачивает плечи. Это облегчает разгибание рук и опору на кисти (рис.136).
30. Пассивное разгибание головы ребенка за подбородок способствует распрямлению рук и опоре на кисти (рис.137).
31. Если ребенок может опереться на вытянутые руки, по словесной инструкции или с помощью методиста стимулируют движения пояса верхних конечностей и перенос массы тела с одной руки на другую (рис.138).
32. Ребенок опирается на кисти. Легкими толчкообразными движениями в области пояса верхних конечностей его подталкивают в одну и в другую стороны, вперед, назад и по диагонали. Сила толчка должна быть рассчитана таким образом, чтобы после него ребенок мог вернуться в первоначальное положение. Если он этого не делает самостоятельно, его снова подталкивают к средней позиции. Такое упражнение закрепляет функцию опоры на кисти и способствует выработке реакций равновесия (рис.139).
33. Во время опоры на кисти наглядно и по словесной инструкции тренируют повороты головы в обе стороны, ее опускание и поднимание.
34. Ребенок опирается на одну руку, при этом другую он поднимает, одновременно ротируя плечо и туловище кнаружи. Устойчивое стояние на одной руке необходимо для тренировки функции ползания (рис.140).
35. Ребенок лежит на наклонной плоскости на животе, с опорой на руки или держась руками за перила; угол наклона постепенно увеличивают. При этом ребенок стремится сохранить первоначальную позу, напрягая мышцы нижерасположенной стороны (рис.141).
36. Маленький ребенок лежит на мяче, большой — на валике. Руки спереди, ноги разогнуты, отведены в наружной ротации. Толкают мяч или валик, поощряя ребенка опереться на кисти. Если он не может сделать это самостоятельно, его кисти раскрывают, кладут на опору и фиксируют (рис. 142, а, б)

37. Методист удерживает ребенка над поверхностью лицом вниз. Руки ребенка вытянуты вперед; при их соприкосновении с опорой ребенка потягивают назад, стимулируя раскрытие кисти, опору и передвижение (рис.143).
38. Наглядно и по словесной инструкции стимулируют передвижение руками вверх и вниз по шведской стенке.
39. Ребенок лежит на каталке, опираясь на кисти разогнутых рук. С целью облегчения разгибания верхней части позвоночного столба в передней части каталки можно сделать возвышение (рис.144).
УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ТРЕНИРОВКИ ПОЛЗАНИЯ НА ЖИВОТЕ.
При церебральных параличах этот вид передвижения можно стимулировать с периода новорожденности. Ползание на животе с опорой на предплечья является подготовительным этапом для передвижения на четвереньках и вертикально, способствует формированию выпрямляющих рефлексов туловища, выработке автоматизма реципрокного движения конечностей.
Рефлекторное ползание включает в активную деятельность практически все мышцы тела, активизирует гладкие мышцы внутренних органов. У здоровых новорожденных врожденная реакция ползания достаточно выражена, но к 3—4 мес. она практически угасает. При угрозе формирования детского церебрального паралича и на стадии развернутой клинической картины для индукции рефлекторного ползания требуется активная стимуляция.
Большой вклад в изучение механизмов рефлекторного ползания внес V. Vojta (1976, 1982). Он предложил ряд точек, давление на которые наиболее эффективно стимулирует рефлекторное ползание. При раздражении отдельных зон обычно получают локальный ответ, отражающий сегментарный уровень замыкания связей, в отличие от более эффективного полного координированного включения мышц всего тела, происходящего при участии более высоких уровней интеграции и достигаемого одновременным давлением на несколько точек в определенной комбинации. Рефлекторное ползание формирует автоматизм реципрокного движения конечностей, активно тренирует выпрямляющие рефлексы туловища, что при церебральных параличах способствует подавлению тонической рефлекторной активности.
40. Упражнение на рефлекторное ползание выполняется в положении лежа на животе. Лицо повернуто в сторону, «лицевая» рука выдвинута вперед, «затылочная» лежит вдоль туловища, пронирована в предплечье. Обе ноги полусогнуты в тазобедренных суставах в наружной ротации. Раздражение наносят путем давления на различные области. Основные точки стимуляции находятся на конечностях:
а) давление на медиальный надмыщелок плеча «лицевой» руки вызывает сокращение мышц пояса верхних конечностей, плеча и предплечья, что способствует распрямлению пояса верхних конечностей (антигравитационная функция), движению руки вниз и сгибанию ее в локтевом суставе. При этом создается опора на предплечье. Последнее премировано, кисть в радиальном отведении. Голова поворачивается в противоположную сторону;
б) при давлении на дистальную часть предплечья «затылочной» руки с радиальной стороны рука из положения разгибания и пронации движется вперед и вверх и фиксируется перед туловищем (шаговое движение руки). Плечо в легкой наружной ротации, предплечье умеренно супинировано, кисть и пальцы разгибаются, большой палец отводится;
в) при давлении на медиальный мыщелок бедра «лицевой» ноги нога сгибается в тазобедренном и коленном суставах. Как только колено становится точкой опоры, распрямляются спина и таз. Эти движения сопровождаются наружной ротацией бедра (рис.145а).

г) давление на пятку «затылочной» ноги сзади и сверху, осуществляемое при срединном положении, вызывает разгибание ноги. Рефлекторный ответ ползания провоцируется давлением и на некоторые другие точки: внутренний край лопатки на лицевой стороне; акромиальный отросток плеча «затылочной» руки; верхний передний гребень подвздошной кости на лицевой стороне; на затылочной стороне туловища чуть ниже подмышечной ямки.
Комбинированное воздействие через несколько точек облегчается, если методисту помогает другой методист или мать (рис.145б). Цель комбинированного воздействия — получить полный ответ в виде разгибания и поворота головы, подъема пояса верхних конечностей, распрямления и ротации туловища, стабилизации опорной функции «лицевых» конечностей и шаговых движений руки и ноги вперед на затылочной стороне. Такие движения совершаются попеременно то в одних, то в других конечностях (реципрокные движения). При вызывании рефлекса ползания активизируются также мимические мышцы, мышцы глаз, языка, грудной клетки, живота, диафрагмы, сфинктеры заднего прохода и мочеиспускательного канала.
Для стимуляции ползания можно использовать и другие упражнения:
41. Исходное положение, такое же, как для индукции рефлекторного ползания. Ребенку помогают активно (по заданию) или пассивно изменять положение рук так, чтобы «затылочная» рука приподнималась, а рука лицевой стороны двигалась вниз, облегчая подъем, повороты и разгибание головы. Активные ползательные движения руками способствуют активизации ползательных движений ног.
42. В том же исходном положении фиксируют вытянутую вперед руку лицевой стороны. Просят ребенка перенести «затылочную» руку вперед. Перенос руки кпереди провоцирует опору на предплечье «лицевой» руки, подъем и поворот головы, сгибание бедра с затылочной стороны. Затем позу и движение меняют на противоположные.
43. Ногу ребенка сгибают и отводят в наружной ротации, нижний отдел позвоночного столба и пояс нижних конечностей ротируют, при этом рука на той же стороне, а иногда и на контралатеральной совершает автоматическое ползательное движение. Ноги сгибают попеременно. Это упражнение особенно показано в тех случаях, когда в руках преобладает флексорный тонус.

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ТРЕНИРОВКИ ПОВОРОТОВ ТУЛОВИЩА.
Повороты со спины на бок и на живот способствуют одновременному включению в единый координированный двигательный комплекс многих групп мышц шеи, туловища и конечностей. Это стимулирует подъем головы, вращательные движения туловища, тормозит влияние шейных тонических рефлексов.
Тренировка поворотов на бок стабилизирует опорную функцию нижележащей стороны туловища, что важно как для формирования поворотов на живот, так и для развития способности самостоятельно садиться из положения на боку. Ротация туловища облегчает приведение рук к средней линии и к контралатеральной стороне. В положении на боку ребенок видит свои руки, что способствует выработке руко-ротовых реакций и зрительно-моторной координации. Кроме того, вращательные движения необходимы для поддержания равновесия; они являются важной первоначальной ступенью будущего передвижения — ползания, ходьбы. Вначале тренируют повороты