Коррекция психических нарушений, обучение, воспитание, профориентация.

В нашей стране создана научно обоснованная система обучения, воспитания и коррекции психических нарушений у детей с церебральными параличами. Она базируется на положении Л. С. Выготского о принципиальной роли обучения, опережающего развитие и являющегося источником возникновения нового. Нормальное психическое и эмоциональное развитие, социальная стабильность зависят от способности к передвижению, которая дает возможность познать себя и окружающую действительность. Аномалия психического развития при церебральных параличах в значительной степени обусловлена отсутствием или дефицитом деятельности больных. Поэтому при коррекционных педагогических мероприятиях стимулируется основной для данного возраста вид деятельности ребенка. Обучение и воспитание детей с церебральными параличами на всех этапах тесно связаны с коррекцией нарушенных функций. Цель педагогической работы — предупреждение и коррекция аномалии психического развития, обучение и воспитание детей для подготовки к жизни в обществе и трудовой деятельности.
Стимуляция психического развития на первом году жизни направлена на формирование зрительного, слухового и кинестетического восприятия, зрительно-моторного манипулятивного поведения, положительного эмоционального общения со взрослым. С первых месяцев жизни ребенка наряду с тренировкой двигательных навыков активизируют накопление им чувственного опыта. Его побуждают к обследованию окружающих предметов посредством зрения, слуха, движений рук. Важное значение имеет правильная организация сенсорно-моторного окружения. В возрасте 1,5—2,5 мес. в кроватке подвешивают игрушки на расстоянии не менее 40—50 см от глаз ребенка. С 3—5 мес., когда дети начинают обращать внимание на форму и цвет предметов, большое значение приобретает фактор новизны. Поэтому игрушки следует подбирать разнообразными по цвету и форме, периодически менять и подвешивать на расстоянии вытянутых рук, чтобы ребенок мог их схватить, ощупать. При выраженном АШТ-рефлексе игрушки располагают с лицевой стороны, чтобы ребенок мог касаться их разогнутой рукой и одновременно фиксировать на них взор. Для индукции зрительных реакций у ребенка первых месяцев жизни необходимо привлечь его внимание к игрушке, приближая и удаляя ее от глаз на 30—70 см, отводя в стороны на 8—10 см, а добившись фиксации взора, медленно продвигать игрушку в сторону на высоте 40—50 см от глаз ребенка. В возрасте 2—3 мес. стимулируют фиксацию взора на подвижных и неподвижных объектах, лице говорящего взрослого, побуждая ребенка к более длительному сосредоточению. Для развития зрительно-слуховых связей ребенка учат отыскивать взором звучащий предмет, расположенный на разном расстоянии и в различном направлении.
У детей с церебральными параличами необходимо рано воспитывать ощупывающие движения руками. Взрослый, взяв руки ребенка, прикасается ими к различным частям тела, развивая осознание себя как целого. Для стимуляции восприятия окружающих предметов вкладывают в руку ребенка различные по форме, величине и фактуре игрушки, привлекая к ним зрительное внимание. Для улучшения проприоцептивных ощущений перед такими упражнениями целесообразно провести массаж кистей и кончиков пальцев щетками различной жесткости. Ребенка побуждают к захвату предметов и помогают его осуществить. Игрушки следует подбирать соответственно уровню психомоторного развития.
Для психического развития ребенка раннего возраста очень важное значение имеет общение с матерью. Благодаря ответным действиям матери врожденные защитно-оборонительные формы поведения превращаются в приобретенные коммуникативно-познавательные. Мать необходимо специально обучить уходу за больным ребенком и общению с ним. Помня об онтогенетически раннем виде эмоциональной памяти, следует вызывать и закреплять у ребенка положительные эмоции на общение со взрослыми.
Со второй половины первого года жизни формируют перцептивные действия, побуждая ребенка манипулировать различными предметами, вызывая повторные действия и развивая новый тип общения со взрослым — предметно-действенный. С этого времени стимуляция психического развития тесно связана с воспитанием и коррекцией манипулятивной деятельности.

Обучение, воспитание и коррекция психических нарушений в раннем детстве (1—3 года).
Ведущая форма деятельности— предметно-манипулятивная, в процессе которой ребенок овладевает навыками действий с предметами и начальными способами общения с окружающими. Основные задачи: развитие речевого и предметно-действенного общения с окружающими, воспитание дифференцированных интеро- и экстероцептивных ощущений, начальных форм социального поведения, самостоятельности, воли, психосексуальных основ личности, предупреждение невротических расстройств.
На основе предметно-практической деятельности, осуществляемой с помощью взрослого, закрепляют связи между словом, предметом и действием. Детей учат называть предметы, объясняют их назначение, знакомят с новыми, используя зрение, слух, осязание, а где можно, обоняние и вкус; показывают, как производить с ними действия, и стимулируют к активному их выполнению. Обучают интонации просьбы. Специальные серии упражнений, направленные на тренировку сенсорных функций, знакомят детей с различными качествами предметов и создают условия для формирования перцептивных действий. Для этого используют различные по форме, протяженности, цвету, температуре и другим свойствам предметы, расположенные в виде классификационных групп, например, серии колец разного размера, серии поверхностей разной шероховатости, шарики различных цветов и т. п. Детей учат парным сопоставлениям предметов по их свойствам, выполнению предметных действий, выбору по образцу. В качестве материала используют пары геометрических фигур, предметы всех основных цветов, игрушки типа башенок, матрешек, вкладок, парные картинки. Основная задача педагога — обучение внешним ориентировочным действиям. При помощи заданий типа «Положи в эту коробку все игрушки, а в эту всю одежду» и выполняя задание совместно с ребенком, формируют начальные обобщающие понятия: «игрушки», «одежда». Пассивный словарь обогащают такими словами, как форма, величина, цвет, такой же, похожий, больше, меньше. Учат сравнивать контрастные по величине предметы, различать объемные формы предметов, показывая и называя их: шар — шарик; куб — кубик, большой — маленький. Объясняют назначение отдельных предметов в практической деятельности — мячом играют, ложкой едят, из чашки пьют, на кровати спят и т. д., обучают сличать предметы и их изображения, слушать и понимать речь взрослого, рассматривать картинки в книгах. Ребенку рассказывают о предметах, нарисованных на картинках, и просят его показать названную картинку. Подбирают игрушки, для захватывания которых необходимо участие большого пальца и конечных фаланг остальных («петушки на ниточках», «кукольный театр»). Стимулируют активную игру: складывание кубиков, разбирание и собирание пирамидки, игры с песком и водой. Учат подбирать по образцу простые геометрические формы (шарик, кубик, треугольник), предметы по цвету, располагать кубики в ряд в горизонтальной плоскости («построение поезда, забора» и т. д.). Стимулируют манипуляцию с мелкими предметами (мозаика). Необходимо развивать у ребенка ощущение частей его тела, в первую очередь кистей и пальцев рук. Для этого полезно следующее упражнение' зажигают фонарик с различными цветами и направляют на кисти и пальцы рук, привлекая внимание ребенка к их положению и отражению (теням) на стене или на столе. Используют игры с пальцами (теневой театр, одевание на них цветных наперстков и т. д.). Ощущение частей тела воспитывают также на занятиях лечебной гимнастикой, во время гигиенических процедур.
На этом возрастном этапе у детей с церебральными параличами начинают развивать навыки самообслуживания, давая доступные по двигательным возможностям задания (снять носки, рубашку или только приподнять руку или ногу для одевания). Формируют начальные представления о своей половой принадлежности. Ребенок должен воспринимать себя дифференцированно в зависимости от пола («я мальчик» пли «я девочка») и на этой основе строить отношения с окружающими.
Следует избегать чрезмерной опеки или повышенных требований, при несоответствии которых возможностям ребенка формируются неуверенность, пассивность, сверхзависимость от окружающих. Важное значение имеет предупреждение невротических расстройств, возникающих при нарушениях ухода, режима кормления, сна, разлуке с матерью, т. е. при неудовлетворении психических и эмоциональных потребностей, наказаниях, страхах при виде незнакомых лиц, животных, отрицательных сказочных персонажей. Дети с церебральными параличами из-за чрезмерной ранимости нервной системы нуждаются в особенно бережном подходе и специальных лечебно-психологических мероприятиях при помещении их в детские учреждения и разлуке с родителями.

Обучение, воспитание и коррекция психических нарушений в дошкольном возрасте (3—7 лет).
Ведущая форма деятельности — игровая. В игре у ребенка формируются представления о различных проявлениях жизни людей, социальных отношениях, нравственных нормах поведения, развиваются воображение, воля, символические функции. Основные задачи: развитие игровой деятельности и общения со сверстниками; обучение и коррекция нарушенных функций в процессе игры; воспитание навыков самообслуживания и гигиены, формирование манипулятивной деятельности и подготовка руки к письму, развитие зрительно-моторной координации, пространственных и временных представлений, речи, представлений об окружающем, основных понятий, необходимых для усвоения счета.
Детей с церебральными параличами учат играть самостоятельно, с другими детьми, развивают творческое отношение к игре. Взрослые должны содействовать устойчивости замысла, развитию его в определенном сюжете, следить за тем, чтобы игра не превращалась в простое механическое действие. Например, обездвиженный больной может изо дня в день катать машинку, сидя за столом. Ему предлагают разнообразные ситуации: посадить пассажиров, нагрузить машину, устроить автомобильные гонки. Игрушки подбирают так, чтобы они могли оказывать влияние на ряд анализаторных систем: яркие, звучащие, с которыми можно производить различные действия. Необходимо использовать и специфические дидактические игры, с помощью которых тренируют зрительное внимание и пространственные представления. Например, «почтовый ящик» в виде пластмассовой коробки с 5 прорезями — полукруглой, треугольной, прямоугольной, квадратной и шестиугольной, к которому приложены десять объемных геометрических фигур; основание каждой из фигур соответствует по форме одной из прорезей. Игра «почтовый ящик» способствует развитию восприятия формы. Постепенно увеличивают число геометрических фигур, которые дети должны различать. Для закрепления этих занятий используют доски Сегена с прорезями различной формы и вырезанными фигурками, вкладывающимися в соответствующий паз.
Различению и закреплению размеров предметов способствуют игры-упражнения по конструированию: постройка башен из кубиков, собирание пирамидок с учетом размера колец. В этих играх формируются понятия «высокий — низкий», «длинный — короткий» и т. д. Используются игры с разнообразным строительным материалом. Ребенка учат, как построить машину, поезд, гараж, скамейку, ворота, лесенки, домики, постоянно закрепляя понятия размера, длины, высоты.
Для тренировки тактильной чувствительности и возможности различать предметы на ощупь (стереогноз) используют игру «волшебный мешок». В мешочек из плотной ткани кладут различные предметы, ребенок должен узнавать их на ощупь. Функция стереогноза совершенствуется в процессе повседневной предметно-практической и игровой деятельности.
Развитию зрительно-моторной координации способствуют игры «Лабиринт», где глазами и пальцем прослеживают извилистый путь зайчонка, лисенка, медвежонка к своему домику, «Колобок» и др. Позже в процессе рисования и письма ребенка обучают следить глазами за движениями руки. Упражнения по пространственной дифференциации самого себя развивают представления о схеме тела, расположении и перемещении его в пространстве. Ребенка сажают лицом к зеркалу и просят прикасаться к глазам, носу, лбу, стопе, колену... Далее ребенок показывает эти части тела на взрослом, одновременно называя ту часть тела, которую трогает или показывает. На следующем этапе его учат обводить контур своего изображения в зеркале, затем сделать это на кукле, картинке, рисунке.
Детей обучают также действиям по обследованию предметов: рассматриванию, ощупыванию, вычленению некоторых характерных сторон предмета, объединению отдельных свойств в целостный облик. Этому также способствуют занятия по изобразительной деятельности детей. При рисовании, лепке, расположении фигур на игровом полотне необходимо подкреплять наиболее существенный признак целостного образа предмета словом-эпитетом; тогда образ постепенно становится смысловым и смыкается с понятием. Например, такой эпитет, как «трусишка» применительно к зайцу может найти свое отражение в игровой деятельности ребенка, когда он «прячет» его за «куст», «пенек» и т. д. С целью развития пространственной ориентации ребенка учат переставлять предметы в различных направлениях, одновременно формируя пространственные понятия — «в», «под», «над», «около», «вниз», «вправо», «влево» и т. д. Ребенка каждый раз просят называть свои действия или выполнять их по словесной инструкции взрослого. Для детей, владеющих навыками ходьбы, полезны специальные упражнения по перемещению в пространстве. На полу рисуют белые линии слева направо, спереди назад, и ребенок передвигается в указанных направлениях, называя их.
Обучая ребенка временным представлениям, фиксируют внимание на последовательности суток, связывая эти понятия с режимом, например, утро — завтрак; день — обед, игры; вечер — ужин; ночь — сон. На картинках и путем словесного описания уточняют отличительные признаки различных времен года, подкрепляя эти понятия во время прогулок.
Для развития представлений об окружающем у детей с церебральными параличами важное значение имеют специальные занятия с использованием картинок. Под руководством взрослого с помощью картинки у ребенка формируется более расчлененное, детальное восприятие представлений о предмете. Работа с картинками расширяет кругозор, способствует развитию зрительной фиксации, устойчивого внимания, памяти, формирует осмысленное, логическое запоминание, умение анализировать материал, обнаруживать сходные черты, устанавливать различия, делать обобщения.
Направленной коррекции двигательных и эмоционально-волевых нарушений способствуют также подвижные игры. С их помощью преодолевается гипокинезия, развиваются быстрота, ловкость, целенаправленность и волевые черты. В играх используют разнообразные сюжеты, способствующие расширению знаний и представлений об окружающей действительности. Детей учат осознанию правил игры, их выполнению. Сопровождение игр пением и музыкой создает положительный эмоциональный фон. Разнообразные представления и навыки, приобретенные больными во время занятий и игр, закрепляют в процессе повседневной деятельности ребенка (уборка комнаты, мытье посуды, шитье, работа на садовом участке и т. д.).
В дошкольном возрасте большое внимание уделяют тренировке функциональных возможностей кисти, что необходимо для дальнейшего овладения школьной программой и приобретения профессиональных навыков.
Дети с церебральными параличами эмоционально лабильны, обидчивы, склонны к формированию страхов, трудно адаптируются в детском коллективе. Поэтому педагоги должны воспитывать в них уверенность в себе, стеничность, поощрять общительность, активность во всех видах деятельности — двигательной, речевой, психической. Следует учить детей умению соотносить свои возможности и желания с интересами коллектива.
Обучение, воспитание, коррекция психических нарушений и профориентации в школьном возрасте. Ведущая форма деятельности — учебная, в результате которой формируются теоретические формы мышления, произвольность психических процессов, внутренний план действий, самоконтроль и самооценка. Л. С. Выготский считал, что дифференциация игры и труда, происходящая с момента поступления ребенка в школу, приводит к формированию характерной особенности этого периода — произвольности психических процессов. Общение формирует коллективные связи, общественное мнение, требовательность друг к другу, взаимную оценку, начинает определяться направленность личности.
Основные задачи: обеспечить усвоение школьной программы в объеме массовой или вспомогательной школы, единство трудового, нравственного и идейно-политического воспитания учащихся с целью подготовки их к будущей самостоятельной жизни, трудовой и социальной адаптации. Обучение развивает у детей познавательные способности, формирует новый уровень социальных отношений, что позволяет ребенку действовать, руководствуясь поставленными целями, нравственными требованиями и чувствами, воспитывает устойчивые формы поведения и деятельности.
К началу школьного обучения или в процессе его прежде всего должна быть сформирована так называемая психологическая готовность к обучению. Она включает общий уровень психического развития, определенный запас знаний и представлений об окружающем, развитие умственных операций, возможность адекватного общения и взаимодействия с детьми и взрослыми, коллективизм. Формирование личностной готовности к обучению предполагает мотивационную направленность на учебную деятельность, волевую активность, самостоятельность, упорство и целенаправленность, критичность, т. е. умение правильно оценить свои возможности. Формирование этих черт личности составляет важную задачу воспитания.
Среди факторов, определяющих успешность учебной деятельности и правильные взаимоотношения с коллективом сверстников, важное значение имеет самооценка — отношение ребенка к своим возможностям, результатам деятельности, личностным качествам. При неправильно сложившейся самооценке, когда ребенок непреднамеренно преуменьшает или преувеличивает уровень своих достижений, его личность претерпевает большие изменения. От педагогов требуются большой такт, знание индивидуальных особенностей больных детей, умение предугадать их возможные реакции на критические замечания, чтобы постепенно вырабатывать у ребенка объективное отношение к своим возможностям.
Для предупреждения и коррекции патологического формирования личности большое значение имеет помощь учителя в установлении правильных взаимоотношений ребенка с коллективом. Необходимо постоянно развивать потребность в общении со сверстниками, учить помогать другим и правильно воспринимать помощь товарищей и взрослых. Ребенок должен чувствовать себя самостоятельным и полезным окружающим. Это воспитывают путем включения его в мероприятия по достижению общей цели, выработки навыков общественной деятельности. Педагог и воспитатель, изучив личность ребенка, должны выявить его возможности и достоинства и показать их коллективу, самому ребенку. Это формирует у него уверенность в своих силах. Помощь ребенка родителям, товарищам, учителям, школе, предупреждает развитие эгоцентризма, иждивенческого подхода к окружающим. Для закрепления активной жизненной позиции детям следует предоставлять возможность выражать и аргументировать свою точку зрения по различным вопросам, обсуждающимся в школе и дома. В подростковом возрасте для профилактики нарушений развития личности у детей с церебральными параличами важную роль играет система терапевтических и педагогических мероприятий, направленных на воспитание иерархии духовных потребностей, стремления к достижению цели, индивидуальных способностей и интересов. Эффективны различные виды групповой и индивидуальной психотерапии с использованием аутотренинга, психогимнастики, игровой психотерапии. Важное значение имеет семейная психотерапия. Предупреждению отрицательной направленности личности на этом возрастном этапе способствует трудотерапия и профориентация. Особую роль играет воспитание не в виде словесного поучения, а как правильно организованная, приносящая успехи и порождающая новые мотивы собственная активность учащегося.
Включение подростка в различные виды общественно полезной деятельности, трудовое воспитание формирует самосознание и общественное сознание. Он начинает осознавать себя в соответствии со своим местом в обществе, в результате чего появляются качественно новые, более сложные формы поведения. Трудовое воспитание осуществляют как в процессе повседневной жизни, так и на специальных занятиях по трудотерапии. Профориентация детей с церебральными параличами проводится в течение всего периода обучения с целью подготовки к профессии, более всего соответствующей психофизическим возможностям и интересам больного.
В школах работают различные трудовые мастерские — столярные, слесарные, швейные (рис.292,а,б,в,г,д,е). Детей обучают делопроизводству и машинописи, фотоделу, садоводству и другим специальностям. В процессе выполнения трудовых операций предусматривается постоянная коррекция двигательных нарушений, особенно совершенствование деятельности рук, развитие зрительно-моторной координации, пространственной ориентации, умственных действий, самоконтроля. Важную роль в трудовом воспитании играет правильно организованная кружковая работа.
После окончания школы подростки продолжают профессиональное обучение в профтехучилищах, техникумах либо в высших учебных заведениях, для поступления в которые они имеют определенные льготы. Существует также широкая сеть специализированных профтехучилищ министерства социального обеспечения, где обучаются профессиям больные с церебральными параличами. Для трудоустройства наиболее тяжелых больных созданы лечебно-трудовые мастерские при психоневрологических диспансерах, специальные цеха, а также цеха надомного труда.
Администрация школ осуществляет контроль за дальнейшей деятельностью выпускников и при необходимости оказывает им помощь. Воспитатели, учителя по профессионально-трудовому обучению помогают бывшим воспитанникам адаптироваться в новых коллективах, решать различные сложности, возникающие в процессе жизни и труда.
Для выбора профиля учреждения, в котором наиболее целесообразно учиться или работать выпускнику специальной школы, проводится экспертиза трудоспособности. Городские и районные врачебно-трудовые экспертные комиссии устанавливают группу инвалидности и дают трудовые рекомендации. Эти учреждения постоянно связаны с производственными предприятиями и организациями, от которых получают сведения о потребности в специалистах. Они же проверяют, правильно ли используют инвалидов в соответствии с заключением врачебно-трудовой экспертной комиссии. При трудоустройстве инвалидов строго следуют рекомендациям ВТЭК.
Выпускники специальных школ заняты в самых различных областях общественного труда. Большинство работают в сфере материального производства, более 50 % имеют среднее специальное образование, около 3—5 % обучаются в высших учебных заведениях. При сохранном интеллекте больные овладевают профессиями экономистов, статистиков, программистов счетновычислительных машин, бухгалтеров, плановиков, юристов, библиотекарей, переводчиков, канцелярских и счетных работников. Больные с низким интеллектом занимаются клейкой коробок, штамповкой почтовых конвертов и т. п.

РЕКОМЕНДАЦИИ ВРАЧА ПО ЛЕЧЕБНОМУ УХОДУ ЗА ДЕТЬМИ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ПАРАЛИЧАМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ

Лечение детей с церебральными параличами продолжается много лет и не ограничивается пребыванием ребенка в стационаре, санатории или приемом отдельных процедур в поликлинике. Повседневная организация жизни больного ребенка способствует правильному развитию его движений, психики и речи. Первыми помощниками врача в организации лечебного ухода в домашних условиях являются родители. Врач должен объяснить им, в результате чего возникла патология, как проводить занятия с ребенком и почему важна активная терапия в раннем возрасте, когда нервная система обладает большими компенсаторными возможностями и еще не выработался и не закрепился патологический двигательный стереотип, который трудно преодолеть.
Родители должны знать, насколько важен тесный контакт с ребенком, начиная с рождения. В процессе повседневного ухода создастся положительный эмоциональный комплекс на лицо, голос, прикосновение матери, ребенок чувствует безопасность, комфорт. Общение с матерью способствует его психическому развитию, приобретению опыта, познанию окружающего. При недостаточном контакте со взрослыми ребенок становится апатичным, снижается мотивация, появляются стереотипные движения, формируется вторичная задержка психического развития. При общении с другими детьми и взрослыми он приобретает жизненный опыт, учится подражать, устанавливать социальные контакты.
Родителям следует объяснить, что наряду с постоянной заботой о ребенке нужно максимально развивать в нем самостоятельность, необходимую для социальной адаптации в зрелом возрасте. Родители не должны изолироваться от друзей, родственников, соседей, которые охотно помогут в уходе за ребенком и сделают их жизнь более полноценной. Мать, находящаяся после рождения ребенка в течение 1,5—2 лет дома, может оказать существенную помощь в проведении терапевтических мероприятий. С этой целью ее необходимо обучить методам лечебного ухода и тренировки двигательных, психических и речевых навыков, доступным в домашних условиях.

Как одеть ребенка. Одежда для детей с церебральными параличами должна быть простой, свободной, не вызывающей дополнительных затруднений при одевании. Одевать ребенка, особенно раннего возраста, удобнее всего в положении на животе на коленях у матери, при котором максимально выражена флексия конечностей (рис.293). Если ребенка одевают в положении на спине, голову и
плечи следует приподнять, положив под них жесткую подушку, что создает условия для выведения рук вперед и сгибания бедер. При выраженном экстензориом тонусе ребенка можно одевать в положении на боку; при этом уменьшается приведение бедер, облегчается сгибание стоп и одевание штанишек, обуви. Лежа на боку, ребенок видит, что с ним происходит, действия взрослых стимулируют его к самостоятельной активности. В более старшем возрасте желательно одевать ребенка в положении сидя перед зеркалом, чтобы он мог наблюдать за этим процессом. Мать при этом называет части тела, предметы одежды и производимые действия. Если ребенок самостоятельно не сидит, его сажают спиной к себе и слегка наклоняют, при этом выдвижение рук вперед и разведение ног становится более свободным. Ребенка можно также посадить на маленький стул спереди от сидящей матери, лицом к спинке стула или в угол комнаты (рис. 294, а, б, в).
При недостаточном равновесии в положении стоя ребенок в процессе одевания может держаться за шведскую стенку, перекладину или спинку утяжеленного стула (рис.295). Самостоятельное одевание детей с гиперкинезами облегчается посредством опоры стопами о стену (рис.296); такая поза более стабильна и уменьшает гиперкинез.
Начинают одевание с более пораженной стороны. Не следует распрямлять конечности насильно. Спастически согнутую руку вначале выпрямляют потряхивающими движениями, а затем продевают в рукав. Ребенок не должен во время одевания держать что-либо в руке, это усиливает ее сгибание. Прежде чем одеть ботинок, ногу сгибают, так как в выпрямленном состоянии стопа ригидна.
В процессе одевания ребенок должен научиться соотносить части тела с одеждой. Мать сопровождает свои действия инструкцией: «Просовывай руку через рукав, голову через ворот, одень ботинок на ногу» и т. д. Когда ребенок начинает говорить, его просят сопровождать все действия словами. Родители должны знать, что формирование навыка самостоятельного одевания —длительный процесс, связанный с устойчивым контролем головы, сохранением равновесия, координированными движениями рук. Даже у здоровых детей автоматизм одевания вырабатывается в течение 4—5 лет.

Как накормить ребенка. Трудности кормления детей с церебральными параличами связаны с дискоординацией дыхания, сосания и глотания, нарушениями контроля головы, реакций равновесия, зрительно-моторной координации, невозможностью удерживать туловище в вертикальном положении, недостаточной функцией оральных и артикуляционных мышц, чрезмерной выраженностью тонических шейных и лабиринтного рефлексов.
При кормлении грудного ребенка необходимо следить за тем, чтобы он не запрокидывал голову во избежание разгибания туловища еще до того, как соску или ложку поднесут ко рту. Не следует насильно исправлять положение головы при помощи руки, положенной под затылок. Это усилит разгибательную позу. Чтобы препятствовать запрокидыванию головы, мать заводит свою руку сзади вокруг плеч ребенка, выдвигая их вперед и внутрь. Удобно для кормления положение спереди от матери лицом к ней. Ребенка: располагают на специальном сидении либо под спину подкладывают клин, подушку (рис.297). Такая поза симметрична, что исключает влияние АШТ-рефлекса, обеспечивает хороший зрительный контакт с матерью и освобождает ее руки для кормления. Ребенка с достаточным контролем головы можно кормить, держа на коленях; при этом мать одну ногу ставит на подставку, чтобы согнуть бедра ребенка и тем самым предупредить разгибание ног. Если во время еды ребенок сидит на стуле,. следят, чтобы спина была выпрямлена. При «круглой» спине подбородок выдвигается вперед, затрудняя глотание. В положение сидя бедра и колени должны быть под прямым углом, ноги слегка разведены.
Во время кормления дополнительно контролируют область рта. Руку располагают таким образом, чтобы подбородок находился между указательным и средним пальцами, большой палец — на челюстно-лицевом суставе (рис.298,а). Давление указательного пальца способствует открыванию рта, давление среднего пальца на диафрагму рта облегчает глотание. При другом расположении пальцев (рис.298,б) давление на подбородок наряду с облегчением глотания предотвращает разгибание головы. Чтобы заставить ребенка с церебральным параличом принимать полутвердую пищу с ложки, нужно оказывать давление ложкой на язык. Это препятствует его выталкиванию вперед и способствует захвату пищи верхней губой. Как только ложка вынута изо рта, следят, чтобы ребенок закрыл рот.
При обучении питью из чашки ребенок должен сидеть с небольшим наклоном головы и туловища вперед; кружку подносят спереди и чуть снизу, а не сверху. Чтобы избежать запрокидывания головы в конце питья, в пластмассовой кружке вырезают треугольник, в который во время наклона кружки входит нос (рис.299). Удобно пользоваться чашкой с двумя ручками (рис.300). Обучая ребенка самостоятельно есть, следят за правильной позой, контролируя положение плеч, головы, и учат его супинировать кисть, поворачивая ее у основания большого пальца.
У детей с церебральными параличами часто открыт рот, слюна вытекает изо рта. Если мать в течение дня периодически оказывает давление пальцем между носом и верхней губой, ребенок постепенно научится закрывать рот и проглатывать слюну. Аномальный способ приема пищи, начиная с рождения, препятствует формированию предречевых и речевых навыков.

Как носить ребенка. Если ребенок в положении на спине находится в разгибателыюн позе, то прежде чем поднять его, ему придают симметричную сгибательную позу сидя, держа под мышки и разводя своими локтями его колени (рис.301). Затем ребенка берут па руки, лицом к себе, ноги вокруг талии (рис.302). Как только он научится удерживать равновесие, поддержка матери должна быть минимальной. Детей с преобладанием сгибательного тонуса следует носить спиной к себе на боку с разведенными ногами и руками пли лицом вниз, привлекая внимание интересными предметами, игрушками (рис. 303, а, б). Такое положение помогает разогнуть голову, верхнюю часть туловища и конечности. Ребенка также можно носить вертикально спиной к себе, разводя руками его бедра (рис.304). Старших детей, у которых преобладает флексорная поза, могут носить двое взрослых: один из них разводит бедра и ротирует их кнаружи, при этом большими пальцами надавливает на ягодицы, стимулируя активное разгибание спины и головы (рис.305). Разгибание можно активизировать и другим способом ношения (рис.306).
Ребенка с мышечной гипотонией следует носить с приведенными ногами, стабилизируя нижнюю часть туловища рукой. Это способствует более активному разгибанию головы и спины (рис.307).
Ношение на руках должно быть сведено до минимума, так как оно ограничивает самостоятельность ребенка. В то же время следует максимально стимулировать активное передвижение, поскольку только таким путем больной ребенок приобретает собственный опыт, жизненно необходимый для выработки навыков.
Положение в кровати в период бодрствования и сна — важный этан лечебных мероприятий, особенно в раннем возрасте. Расположение кровати ребенка зависит от характера двигательных нарушений. При преимущественном повороте головы вправо все стимулы (окно, свет, игрушки, цветы) должны располагаться слева, родители также подходят слева, и наоборот. В противном случае ребенок фиксируется в патологической позе, развиваются спастическая кривошея, деформации позвоночного столба и бедер. Дверь должна находиться спереди от кровати, чтобы ребенок, следя за входящими взрослыми, не запрокидывал голову.
В период бодрствования детей с первых дней жизни следует приучать лежать в кровати в различных положениях, не обязательно комфортабельных. Важна также правильная поза во время сна. Если в положении на спине преобладает экстензорный тонус, под голову подкладывают подушку. Это уменьшает разгибание бедер и стоп. При выраженном флексорном тонусе ребенка лучше класть в кровать без подушки. В случаях, когда переразгибание головы и верхней части туловища сопровождается запрокидыванием рук, пояс верхних конечностей следует обернуть пеленкой так, чтобы руки были приведены и находились немного спереди от туловища (рис.308). В течение дня таких детей укладывают в гамак, надувной круг, на губчатые поверхности (толстый поролон), которые придают ребенку легкое полусогнутое положение (рис.309). В положении на боку значительно снижается тоническая активность, поэтому ребенок может согнуть голову, повернуть ее, приблизить руки к средней линии, манипулировать с предметами. Если поза асимметрична, больного кладут на тот бок, где больше выражена внутренняя ротация ноги. Начиная с периода новорожденное™, детей следует приучать лежать на животе, поскольку именно это положение оптимально для развития реакций выпрямления и равновесия. Многократное изменение позы ребенка в течение дня оказывает положительное влияние на формирование психомоторных функций.
Обучение гигиеническим навыкам. Лучший способ привития навыков опрятности — регулярное высаживание ребенка на горшок через строго определенные интервалы времени. Больные дети, сидя на горшке, плохо удерживают равновесие из-за недостаточного разведения бедер, неполной опоры па стопы, общего мышечного напряжения. Для предотвращения падения горшок помещают в деревянную коробку, внутрь перевернутого табурета (рис.310). Основание горшка должно быть широким, задняя часть приподнята в виде спинки, вокруг краев горшка можно расположить пористую резину пли пенопласт, повысив тем
самым устойчивость ребенка в позе сидя.
Следует подчеркнуть, что для правильного психосексуального развития мальчики с самого начала воспитания навыка опрятности должны мочиться стоя. Для этого можно использовать специальный горшок с поднятыми сторонами, держась за которые, ребенок чувствует себя более устойчиво и преодолевает страх падения. Дост