Патологическая анатомия: введение в предмет, общие аспекты, методы исследования в патологии.

Аутопсия

Вскрытие трупов (аутопсия) — один из наиболее старых методов морфологического исследования. С древних времён вскрытие (сначала отдельных органов, а затем и трупов) использовали для определения причин болезней и выявления тех изменений орга­нов и тканей, которые возникают при заболевании и приводят больного к смерти. Именно вскрытие трупов умерших позволяет говорить о том, что представляет собой болезнь, какой морфологи­ческий субстрат соответствует нарушениям функций и клини­ческим проявлениям болезни в ее динамике, при выздоровле­нии, инвалидизации или смерти больного. По изменениям органов и тканей, обнаруженным при вскрытии, можно судить об эффективности тех или иных лечебных мероприятий, об инду­цированном патоморфозе болезней, а также о врачебных ошиб­ках и ятрогениях. Нередко лишь на вскрытии возникают подозрения на то или иное инфекционное заболе­вание, что позволяет провести соответствующие исследования совместно с инфекционистами, эпидемиологами, фтизиатрами и другими спе­циалистами. Иногда во время вскрытия трупа обнаруживаются погрешности в оперативном вмешательстве или в проведённых манипуля­циях, а также криминальные причины смерти. Наконец, именно результаты вскрытия, тща­тельное исследование всех изменений органов и систем умершего позволяют составить наи­более полное и объективное представление о том заболевании, которым страдал больной при жизни. Поэтому вскрытие обязательно предус­матривает составление патологоанатомического диагноза, который строится по тем же прин­ципам, что и клинический диагноз. Это по­зволяет сравнивать клинический и патологоанатомический диагнозы, констатировать их совпадение или расхождение и в последнем случае оценивать значение врачебной ошибки и искать вместе с клиницистами её причину. Тем самым вскрытие трупов умерших служит целям контроля лечебно-диагностической дея­тельности больницы или поликлиники и повы­шения квалификации врачебного персонала.

Вместе с тем результаты аутопсии, зафиксиро­ванные в протоколе вскрытия, позволяют про­водить анализ ведения больного в клинике в тех случаях, когда речь может идти о врачеб­ных преступлениях, дают возможность вести научные исследования и разрабатывать стати­стические данные. По результатам патологоанатомических исследований медицинская ста­тистика анализирует причины и характер смертности населения.

В связи с указанным аутопсия не теряет своего значения и при широком использовании биопсийной диагностики заболеваний. Только вскрытие трупа позволяет увидеть и оценить
всю историю болезни человека от начала и до конца, вместе с клиницистами проанализировать все этапы лечения больного, суммировать как положительный, так и отрицательный опыт врачей и обсудить все аспекты лечения и оши­бок на клинико-анатомических конференциях лечебных учреждений.

Патологоанатомические вскрытия трупов про­изводит врач-прозектор в патологоанатомическом отделении больницы. Иногда прозекторов называют патологоанатомами. Здесь нет прин­ципиальных различий, но патологоанатомами официально являются преподаватели кафедр патологической анатомии и сотрудники соответствующих подразделений научно-исследо­вательских институтов. В управлениях и ко­митетах здравоохранения городского уровня, а также в министерствах здравоохранения обла­стного, краевого и республиканского уровней имеется патологоанатомическая служба и дол­жность главного патологоанатома.

Результаты аутопсии во многом зависят от ме­тода вскрытия трупа. Существует несколько методов, которые использует патологоанатом в зависимости от конкретной ситуации и ус­ловий, в которых производится аутопсия. Од­ним из первых специальный метод вскрытия предложил Рудольф фон Вирхов, извлекавший органы по отдельности. При этом, однако, на­рушаются анатомические связи между органа­ми, что в ряде случаев может привести прозек­тора к ошибке. Позднее А.И. Абрикосов предложил вести вскрытие, следуя топографи­ческому расположению органов, которые при этом делятся на пять систем и извлекаются в пять приёмов. Недостатком метода является то, что он приводит к расчленению анатомо-физиологических систем на фрагменты. Иногда при этом приходится рассекать опухоль или оперированные органы. Наибольшее распрос­транение в практике получил способ Г.В. Шора, при котором органы выделяют не поодиночке, а целым органокомплексом. При эвисцерации сохраняются естественные связи между орга­нами, а также изменения в их топографии, воз­никшие в результате операции, определяются пределы прорастания опухоли и т.п. Исполь­зование метода вскрытия по Шору не препят­ствует применению специальных способов вскрытия отдельных систем организма (напри­мер, эндокринной). Особенности различных способов вскрытия трупов описаны в специ­альной литературе.

Биопсия

Биопсия — прижизненное взятие тканей, ор­ганов или взвеси клеток для микроскопичес­кого исследования с диагностической целью, а также для изучения динамики патологичес­кого процесса и влияния на него лечебных мероприятий. В зависимости от способа взя­тия материала выделяют инцизионную, пункционную, эндоскопическую и аспирационную биопсии.

Инцизионная биопсия

При инцизионной биопсии часть ткани из орга­на или целый орган иссекают хирургическим путём. Биоптат фиксируют в растворе формали­на или другой фиксирующей жидкости, после чего проводят гистологическое исследование. Нередко характер патологического процесса (например, характер опухоли) необходимо ус­тановить во время операции. В этих случаях показана срочная биопсия. Ткань фиксируют быстро, обычно путём заморажива­ния её в жидком азоте или с помощью углекислого газа. Затем из биоптата готовят гистологические срезы, ок­рашивают и исследуют под микроскопом с целью сроч­ной диагностики. Это чрезвычайно важно для опреде­ления объёма оперативного вмешательства.

Пункционная биопсия

При пункционной биопсии столбик ткани из органа получают с помощью специальной иглы или троакара. Разновидностью пункционной биопсии является трепанобиопсия, при кото­рой получают ткань костей или костного моз­га с помощью специального инструмента — трепана.

Эндоскопическая биопсия

Благодаря развитию эндоскопических мето­дов исследования появилась эндоскопичес­кая биопсия. Особенно широкое распрост­ранение получила эндоскопическая биопсия желудка, кишечника и бронхов. Объём мате­риала, полученного с помощью эндоскопа, очень мал, поэтому высокая степень верифи­кации патологического процесса может быть обеспечена только при исследовании 4—6 биоптатов.

Аспирационная биопсия

Аспирационную биопсию применяют для ис­следования жидкого содержимого полых орга­нов или аспирата, полученного из полостей тела с помощью специальных инструментов. С этой же целью изучают диализный раствор из брон­хов, желудка, плевральной или брюшной поло­стей, из полости матки. Полученный материал подвергают в основном цитологическому ис­следованию.

Подготовка материала

Полученные тем или иным путём кусочки тка­ни для последующей световой микроскопии (СМ) обычно фиксируют в 10% нейтральном забуференном формалине. Для выявления от­дельных компонентов клеток используют спе­циальные фиксирующие жидкости — Буэна, Карнуа и др. Фиксированный материал режут на микротоме, после чего применяют обзор­ные окраски срезов или проводят различные гистохимические реакции. Для электронной микроскопии (ЭМ) существуют специальные методы приготовления биопсийного материа­ла, который затем режут на ультратоме, доби­ваясь толщины среза в 30—50 нм.

Биопсию применяют и в поликлинике, где широкое распространение получили инцизионные биопсии шейки матки, кожи, пункционные биопсии поверхностно расположенных опухолей, аспирационные биопсии содержи­мого полости матки, верхнечелюстных (гаймо­ровых) пазух и некоторых других полостей.

Биопсийный материал может быть получен и для ЭМ-изучения. Этот метод наиболее широ­ко используют в онкологии. Иногда только исследование ультраструктуры клеток опухоли позволяет установить её гистогенез.

Световая микроскопия

СМ основывается на таких определяющих факторах, как разрешающая способность мик­роскопа, направленность светового луча, а также особенности изучаемого объекта, кото­рый может быть прозрачным и непрозрачным. В зависимости от свойств объекта изменяют­ся физические свойства света — его цвет и яркость, связанные с длиной и амплитудой вол­ны, фаза, плоскость и направление распрост­ранения волны. Для СМ биологические объек­ты обычно окрашивают для выявления тех или иных их свойств. При этом ткани должны быть фиксированы, так как окраска выявляет опре­делённые структуры только погибших клеток. В живой клетке краситель обособляется в цитоплазме в виде вакуоли и не прокрашивает клеточные структуры. Тем не менее в СМ мож­но изучать и живые биологические объекты (витальная микроскопия). В этом случае при­меняют тёмнопольный конденсор.

Фазово-контрастная микроскопия применяется для исследования живых и неокрашенных био­логических объектов. Она основана на диф­ракции луча света в зависимости от особенно­стей объекта изучения, от которых зависит изменение длины и фазы световой волны. В патологии фазово-контрастная микроскопия находит применение при исследовании про­стейших, клеток растений и животных, при подсчёте и дифференцировке клеток костного мозга и периферической крови, при изучении клеток культуры тканей и др.

Поляризационная микроскопия позволяет изучать биологические объекты в свете, образованном двумя лучами, поляризованными во взаимно перпендикулярных плоскостях, т.е. в поляри­зованном свете. Этого достигают с помощью плёнчатых поляроидов или призм Николя, ко­торые помещают в микроскопе между источ­ником света и препаратом. Поляризация меня­ется при прохождении (или отражении) лучей света через различные и оптически разнород­ные структуры. В так называемых изотропных структурах скорость распространения поляри­зованного света не зависит от плоскости поля­ризации, а в анизотропных структурах скорость его распространения меняется в зависимости от направления света по продольной или попереч­ной оси объекта. Если показатель преломления света вдоль структуры больше, чем в поперечном направлении, возникает положительное двой­ное лучепреломление, при обратных взаимоот­ношениях — отрицательное двойное лучепре­ломление. Многие биологические объекты имеют строгую молекулярную ориентацию, яв­ляются анизотропными и обладают положитель­ным двойным лучепреломлением. Такими свой­ствами обладают миофибриллы, реснички мерцательного эпителия, коллагеновые волокна и др. Сопоставление характера лучепреломления поляризованного света и величины анизотропии объекта позволяет судить о молекулярной орга­низации его структуры. Поляризационная мик­роскопия является одним из гистологических, а также цитологических методов исследова­ния, способом микробиологической диагнос­тики и др. Важно, что в поляризованном све­те можно исследовать как окрашенные, так и неокрашенные и нефиксированные (нативные) срезы тканей.

Люминесцентная микроскопия основана на свойстве многих веществ давать свечение — люминесценцию в УФ-лучах или в сине-фи­олетовой части спектра света. Ряд биологичес­ких веществ, таких как простые белки, коферменты, некоторые витамины, лекарственные средства (ЛС) обладают собственной (первич­ной) люминесценцией. Другие вещества начи­нают светиться при добавлении к ним специаль­ных красителей — флюорохромов (вторичная люминесценция). Флюорохромы могут распре­деляться в клетке диффузно, но могут избира­тельно окрашивать отдельные клеточные струк­туры или определённые химические соединения. На этом основано использование люминесцен­тной микроскопии в цитологических и гисто­химических исследованиях. Иммунофлюоресценция в люминесцентном микроскопе позволяет выявлять различные Аг и их концентрацию в клетках, при этом возможна идентификация вирусов, определение AT и иммунных комплек­сов, гормонов, различных продуктов метаболиз­ма и др.Люминесцентную микроскопию применяют для диагностики вирусных инфекций, с помо­щью вторичной люминесценции диагностиру­ют злокачественные опухоли в гистологических и цитологических препаратах, определяют оча­ги ишемии мышцы сердца при ранних сроках инфаркта миокарда, выявляют амилоид в биоптатах тканей и т. д.

Ультрафиолетовая и инфракрасная микроско­пия основана на способности поглощения УФ- и инфракрасных лучей определённых длин волн некоторыми веществами, входящими в состав живых клеток, микроорганизмов или фиксированных, но не окрашенных тканей, прозрачных в видимом свете. Свойством по­глощать УФ-лучи обладают высокомолекуляр­ные соединения, такие как нуклеиновые кис­лоты, белки, ароматические аминокислоты (тирозин, триптофан, метилаланин), пуриновые и пиримидиновые основания и др. С по­мощью УФ-микроскопии изучают локализа­цию и количество таких веществ, а при исследовании живых объектов — их измене­ния в процессе жизнедеятельности. Инфра­красная микроскопия применяется в медицине преимущественно в нейроморфологии и офтальмологии.

Для специальных целей в патологии исполь­зуются и другие микроскопические методы — интерференционная, стерео­скопическая микроскопия и др.

Электронная микроскопия

ЭМ применяют для изучения структуры клеток, микроорганизмов и вирусов на субклеточном и макромолекулярном уровнях. Значительную раз­решающую способность ЭМ обеспечивает по­ток электронов, проходящих в вакууме через электромагнитные поля, создаваемые электро­магнитными линзами. При трансмиссионной ЭМ электроны проходят через структуры ис­следуемого объекта, а при сканирующей ЭМ они отражаются от этих структур, отклоняясь под разными углами. В результате возникает изображение на люминесцирующем экране микроскопа. При трансмиссионной (просве­чивающей) ЭМ получают плоскостное изобра­жение внутриклеточных структур, при скани­рующей — объёмное. Весьма полезно сочетание ЭМ с другими методами — авторадиографией, гистохимическими, иммунологическими мето­дами. Возникает возможность наблюдать тече­ние биохимических и иммунологических про­цессов в клетке в сочетании с изменениями внутриклеточных структур. ЭМ требует специальной химической или фи­зической фиксации тканей. Для исследования берут в основном биопсийный материал. Мо­жет быть использован и секционный матери­ал, но в максимально короткие сроки после смерти, обычно исчисляемые минутами. Пос­ле фиксации ткани обезвоживают, заливают в эпоксидные смолы, режут стеклянными или алмазными ножами на ультратомах. При этом получают ультратонкие срезы тканей толщи­ной 30—50 нм. Их контрастируют, переносят на специальные металлические сетки и затем изучают в ЭМ.

При ультратомировании препарата можно полу­чить так называемые полутонкие срезы толщи­ной 1,5 мкм, которые после окраски метиленовым синим исследуют в СМ. Это позволяет получить представление о состоянии той ткани, клетки которой будут затем изучены в ЭМ. Ме­тод может иметь и самостоятельное значение.

В сканирующем (растровом) ЭМ исследуют по­верхность биологических и небиологических объектов, напыляя в вакуумной камере на их поверхность электроноплотные вещества и изу­чая эти реплики, повторяющие контуры объек­та исследования.

Методы окрашивания

Микроскопические методы используют в ме­дицине в сочетании с гистологическими методами исследования клеток и тканей. Для это­го, как правило, фиксированные тканевые срезы должны быть окрашены с целью выявле­ния различных клеточных структур. Последние воспринимают красители в зависимости от их физико-химических свойств. Поэтому красители подразделяют на основные, кислые и ней­тральные.

Основные, или базофильные, красители являют­ся красящими основаниями или их солями (ге­матоксилин, метиленовый синий, толуидиновый синий и др.). В цветовой гамме этих красителей преобладают оттенки синего цве­та. Интенсивность окраски (базофилия) зави­сит от числа кислотных групп в структурах клетки, способных взаимодействовать с основными красителями. Кислые, или ацидо­фильные, красители — красящие кислоты или их соли, окрашивающие клеточные структу­ры в различные оттенки красного (эозин, эритрозин, Конго красный, оранж и др.). Ней­тральные, красители содержат и базофильные, и ацидофильные вещества (например, смесь Романовского—Гимзы). Такие красители мо­гут обладать способностью растворяться в оп­ределённых веществах, окрашивая их (судан III, шарлах и др.). Нередко для контрастиро­вания структур клеток или тканей использу­ют методы, основанные на способности этих тканей удерживать или восстанавливать соли тяжёлых металлов (серебра, золота, осмия, свинца и др.). Эти методы контрастирования называются импрегнацией, они используются как в СМ, так и в ЭМ.

С помощью различных красителей в повседнев­ной и научной практике применяют обзорные окраски для составления общего представле­ния о состоянии исследуемой ткани (гематок­силин и эозин, азур-фукселин и др.), а также специальные окраски для выявления особен­ностей процессов, протекающих в тканях и клетках. Так, используют окраску Суданом III для выявления жировой дистрофии клеток, Конго красным — для определения отложений амилоида, импрегнацию серебром — для ис­следования нервной ткани и т.п. Живые и нео­крашенные объекты исследуют с помощью специальных микроскопических методов, опи­санных выше.

Гистохимические методы

Гистохимические и гистоферментохимические методы позволяют проследить и оценить об­мен веществ в тканях и клетках в норме и вусловиях патологии; избирательно оценить метаболизм белков, липидов, углеводов и дру­гих метаболитов, локализацию и активность ферментов и гормонов, проанализировать осо­бенности окислительно-восстановительных процессов, протекающих в клетках и тканях в условиях патологии, при приспособлении и компенсации. Диапазон применения гистохи­мических методов в патологии необычайно широк. Для гистохимических исследований используют срезы свежезамороженных тканей, приготовленные в криостате, что позволяет сохранить прижизненную локализацию того или иного химического соединения. Гистохи­мические методы часто сочетают с другими методами СМ и ЭМ. Для количественной оцен­ки результатов гистохимических реакций при­меняют гистофотометрию, цитофотометрию, микрофлюорометрию и др.

Авторадиография

Близка к гастохимическим методам исследова­ния авторадиография, основанная на выявле­нии в клетках и в субклеточных структурах в СМ или ЭМ локализации радиоактивных изо­топов. Метод позволяет визуально оценить ин­тенсивность метаболизма в клетках и во внут­риклеточных структурах, а также в структурах различных микробных и вирусных возбудите­лей болезней. Авторадиография позволяет на­блюдать динамику процессов метаболизма, так как α- и β-частицы используемых изотопов, локализуясь и перемещаясь в определённых структурах, оставляют след на фотоэмульсии, которой покрывают гистологический или ультратонкий срез ткани.

Проточная цитофлюориметрия

Важным достижением в области цитологии явилось использование проточной цитофлюориметрии. Проточный цитофлюориметр — прибор, по­зволяющий производить качественный и ко­личественный анализы физических и биоло­гических параметров клеток, фенотипирование лейкоцитов, ДНК-анализ. Прибор автоматичес­ки измеряет количество света из флюорохрома, связанного со специфическими AT (CD3, CD4, CD8, CD19 и т.д.) или определёнными веществами (например, этидиумом бромида — 4',6-диамидино-2-фенилиндолом [DAPI]), ок­рашивающими ДНК или РНК. Используя раз­личные флюорохромы, можно получить многопараметровые данные из одного образца. Сигнал из каждой клетки собирается в течение нескольких микросекунд при прохождении клетки через лазерный пучок, обрабатывается компьютером и представляется на дисплее в виде количественных данных. Образцы, содер­жащие суспензию или мелкие агрегаты клеток, готовятся в течение 2—3 ч. Наиболее широко проточная цитофлюориметрия стала использо­ваться в цитологической практике после раз­вития ультразвуковой диагностики и примене­ния техники тонкоигольчатой аспирационной биопсии. В отличие от обычной биопсии, тон­коигольчатая аспирационная биопсия менее травматична, не требует специальной подго­товки больного и стерильных условий. Из по­лучаемого аспирационного материала готовят мазок для цитологического исследования и клеточную суспензию для проточной цитофлюориметрии. Недостатком тонкоигольчатой аспирационной биопсии является её меньшая информативность и невозможность получения суспензии клеток из солидных тканей для про­точной цитофлюориметрии.

Полимеразная цепная реакция

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) — метод, в основе которого лежит ферментное накопле­ние специфических ДНК-последовательностей. В ПЦР используются олигонуклеотидные праймеры (короткие ДНК-последовательности), ко­торые располагаются сбоку от цепи ДНК и тем самым определяют интересующую область в исследуемой ДНК. Процедура включает повторные серии циклов, каждый из которых состоит из шаблонной денатурации, отжига праймера и удлинения прай-мера термостабильной ДНК-полимеразой до создания экспоненциального накопления спе­цифического фрагмента ДНК, конец которого определяется 5'-концом праймера. После 20 циклов количество копий возрастает в 10⁶—10⁸ раз. Для ПЦР, помимо ДНК, может быть в качест­ве стартового материала использована РНК. Эта процедура известна как ПЦР с обратной транскрипцией. При помощи обратной транс­крипции происходит построение комплементар­ной ДНК, которая и определяется ПЦР. ПЦР является чрезвычайно чувствительным методом, способным увеличивать 1—2 копии генов до уровня, легко определяемого гель-электрофоре­зом или блот-гибридизацией по Э. Саузерну (англ. название метода — southern blotting). Эта по­вышенная чувствительность ПЦР часто способ­на давать ложноположительные результаты при контаминации образцов. Современная лабора­торная техника максимально предотвращает подобное загрязнение. Наиболее важным правилом ПЦР является раздельное проведение пре- и пост-ПЦР этапов. Кроме того, каждая ПЦР включает негативный ПЦР-контроль

В настоящее время ПЦР получила дальней­шее развитие в виде ПЦР в реальном времени, способной давать количественную оценку ис­следуемых нуклеиновых кислот. При про­ведении ПЦР требуется разрушение клеток и тканей для изоляции нуклеиновых кислот и пе­ревода их в жидкую фазу. Следовательно, ре­зультаты ПЦР невозможно связать с конкретным гистологическим типом клетки, определить про­цент клеток, содержащих исследуемую последо­вательность.

Молекулярная техника, объединившая высокую чувствительность ПЦР и клеточную локализа­цию последовательностей, выявляемых гибри­дизацией in situ, получила название ПЦР in situ. Часто эта техника используется для определения вирусных или провирусных последовательнос­тей нуклеиновых кислот. Помимо этого, ПЦР in situ применяют для изучения эндогенных пос­ледовательностей ДНК, включая перестроение клеточных генов, хромосомные транслокации и картирование геномных последовательностей с небольшим числом копий в метафазных хромо­сомах. Однако эта техника не находит широкого применения из-за лёгкости получения псевдоположительного результата и необходимости проведения большого количества контролей, сложности интерпретации полученных резуль­татов и их низкой воспроизводимости.

Микродиссекция

В связи с вышеизложенным, был предложен ме­тод микродиссекции, позволяющий вырезать отдельные идентифицированные клетки или группы клеток с последующим их анализом с помощью обычной ПЦР. Первые шаги в этом направлении были сделаны путём вырезания бритвой или соскобов интересующих участков ткани на срезе под микроскопом. В дальней­шем стали использовать микроманипуляторы, позволяющие точно выделить отдельные скоп­ления клеток. В обоих методах процесс микро­диссекции очень долог и во многом зависит от мастерства оператора. В настоящее время для точной и воспроизводимой микродиссекции всё чаще используют лазеры. В ряде приборов применён принцип лазерной микропучковой микродиссекции, когда точно сфокусирован­ным пучком ультрафиолетового лазера выреза­ют клетки или область, защищенную фотопиг­ментом, предотвращающим разрушение ДНК в УФ-свете. В других приборах используют прин­цип лазерного захвата. Этот принцип основан на селективном прилипании выбранных кле­ток или фрагментов ткани к термопластической мембране, активированной пульсами низко­энергетического инфракрасного лазера. Термопластическая мембрана, используемая для переноса выбранных клеток, имеет диаметр около 6 мм и располагается на дне оптически прозрачной крышки, которая закрывает 0,5 мл микроцентрифужную пробирку с раствором для экстракции ДНК или РНК. Морфология выре­занных клеток хорошо сохраняется и может быть документирована на всех стадиях проце­дуры. Поскольку микродиссекция с лазерным захватом не разрушает окружающие ткани, 2—3 участка, содержащие разнородные морфологи­ческие структуры (нормальные, пограничные и опухолевые клетки), могут быть взяты для ана­лиза с одного препарата. В настоящее время микродиссекция с лазерным захватом широко используется для анализа генетических изме­нений ДНК, определения потери гетерозиготности в инвазивных опухолях.

Таким образом, современный патолог обладает возможностью использовать значительный арсе­нал методов, начиная с рутинных и заканчивая молекулярно-биологическими, для диагности­ки цитологического и биопсийного материалов.

Выбор тех или иных методов обусловливается видом материала (мазок, криостатный или па­рафиновый срез), особенностями его фиксации, гистоархитектурными особенностями ткани и конечными целями исследования.

 

 

Патологическая анатомия: введение в предмет, общие аспекты, методы исследования в патологии.

 

 

Учебно-методическая разработка

для студентов лечебно-профилактического и

лечебно-диагностического факультетов

 

Автор:

ассистент Батько К.Е.

 

Гомель, 2006г.

 

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ЕЕ МЕСТО СРЕДИ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН

Патологическая анатомия является составной частью патологии — науки, изучающей закономерности возникновения и развития болезней, отдельных патологических процессов и состояний.

В истории развития патологической анатомии выделяют четыре основных периода: анатомический (с древности до начала XIX века), микроскопический (с первой трети XIX века до 50-х годов XX века), ультрамикроскопический (после 50-х годов XIX века); современный, четвертый период развития патологической анатомии можно охарактеризовать как период патологической анатомии живого человека.

Для современной медицины характерен постоянный поиск наиболее объективных материальных критериев диагностики и познания сущности болезни. Среди этих критериев морфологический приобретает исключительное значение как наиболее достоверный. Современная патологическая анатомия широко использует достижения других медико-биологических дисциплин, обобщая фактические данные биохимических, морфологических, генетических, патофизиологических и других исследований с целью установления закономерностей, касающихся работы того или иного органа, системы при различных заболеваниях. Благодаря задачам, которые решает в настоящее время патологическая анатомия, она занимает особое место среди медицинских дисциплин. С одной стороны, патологическая анатомия — это теория медицины, которая, раскрывая материальный субстрат болезни, непосредственно служит клинической практике, с другой — это клиническая морфология для диагноза, дающая материальный субстрат теории медицины — общей и частной патологии человека [Серов В.В., 1982].

Под общей патологией понимают наиболее общие, т.е. свойственные всем болезням, закономерности их возникновения, развития и исходов. Уходя своими корнями в частные проявления различных болезней и основываясь на этих частностях, общая патология одновременно синтезирует их, дает представление о типовых процессах, характерных для той или иной болезни.

В результате прогресса медико-биологических дисциплин (физиология, биохимия, генетика, иммунология) и сближения с ними классической морфологии стало очевидным существование единого материального субстрата проявлений жизнедеятельности, включающего весь диапазон уровней организации — от молекулярного до организменного, и никакие, даже ничтожные функциональные нарушения не могут возникнуть и исчезнуть, не отразившись в соответствующих структурных изменениях на молекулярном или ультраструктурном уровне. Таким образом, дальнейший прогресс общей патологии не может быть поставлен в зависимость от развития какой-либо одной дисциплины или их группы, так как общая патология сегодня представляет собой концентрированный опыт всех отраслей медицины, оцененный с широких биологических позиций.

Каждая из современных медицинских и медико-биологических дисциплин вносит свою лепту в построение теории медицины. Биохимия, эндокринология и фармакология раскрывают тонкие механизмы процессов жизнедеятельности на молекулярном уровне; в патологоанатомических исследованиях законы общей патологии получают морфологическую интерпретацию; патологическая физиология дает их функциональную характеристику; микробиология и вирусология являются важнейшими источниками разработки этиологического и иммунологического аспектов общей патологии; генетика раскрывает секреты индивидуальности реакций организма и принципы их внутриклеточного регулирования; клиническая медицина завершает оформление законов общей патологии человека на основе собственного богатейшего опыта и окончательной оценки получаемых экспериментальных данных под углом зрения психологических, социальных и других факторов. Итак, общая патология подразумевает такой подход к оценке наблюдаемых явлений, который характеризуется их широким медико-биологическим анализом. Для современного этапа развития медицины характерно то, что дисциплины, ранее бывшие преимущественно или даже исключительно экспериментальными (генетика, иммунология, биохимия, эндокринология, патологическая физиология и др.), становятся в равной мере и клиническими.

Таким образом, современная общая патология включает:

- обобщение фактических данных, полученных с помощью методов исследования, используемых в различных медико-биологических дисциплинах;

- изучение типовых патологических процессов;

- разработку проблем этиологии, патогенеза, морфогенеза болезней человека;

- развитие философско-методологических аспектов биологии и медицины (проблемы целесообразности, соотношения структуры и функции, части и целого, внутреннего и внешнего, социального и биологического, детерминизма, целостности организма, нервизма и др.) на основе осмысления всей совокупности фактов, полученных в различных областях медицины;

- формирование теории медицины вообще и учения о болезни в частности.

Быстрое развитие клинической физиологии, клинической морфологии, клинической иммунологии, клинической биохимии и фармакологии, медицинской генетики, принципиально новых методов рентгенологического исследования, эндоскопии, эхографии и чрезвычайно обогатило наши знания о фактических деталях и общих закономерностях развития болезней человека. Все более широкое использование неинвазивных методов исследования (компьютерная томография, ультразвуковая диагностика, эндоскопические методы и др.) позволяет визуально определять локализацию, размеры и даже в известной степени характер патологического процесса, что по существу открывает пути развития прижизненной патологической анатомии — клинической морфологии, которой посвящен курс частной патологической анатомии.

Сфера применения морфологического анализа в клинике постоянно расширяется благодаря все возрастающей хирургической активности и успехам медицинской техники, а также в связи с совершенствованием методических возможностей морфологии. Совершенствование медицинских инструментов привело к тому, что практически не осталось таких областей организма человека, которые были бы недоступны для врача. При этом особое значение для совершенствования клинической морфологии приобретает эндоскопия, позволяющая клиницисту заниматься морфологическим изучением болезни на макроскопическом (органном) уровне. Эндоскопические исследования служат и целям биопсии, с помощью которой патологоанатом получает материал для морфологического исследования и становится полноценным участником решения вопросов диагностики, терапевтической или хирургической тактики и прогноза заболевания. Используя материал биопсии, патологоанатом решает и многие теоретические вопросы патологии. Поэтому биоптат становится основным объектом исследования при решении практических и теоретических вопросов патологической анатомии.

Методические возможности современной морфологии удовлетворяют стремления патологоанатома ко все возрастающей точности морфологического анализа нарушенных процессов жизнедеятельности и все более полной и точной функциональной оценке структурных изменений. Современные методические возможности морфологии огромны. Они позволяют изучать патологические процессы и болезни на уровне организма, системы, органа, ткани, клетки, клеточной органеллы и макромолекулы. Это макроскопические и светооптические (микроскопические), электронно-микроскопические, цито- и гистохимические, иммуногистохимические и авторадиографические методы. Наблюдается тенденция к комплексированию ряда традиционных методов морфологического исследования, в результате чего возникли электронно-микроскопическая гистохимия, электронно-микроскопическая иммуноцитохимия, электронно-микроскопическая авторадиография, существенно расширившие возможности патологоанатома в диагностике и познании сущности болезней.

Наряду с качественной оценкой наблюдаемых процессов и явлений появилась возможность количественной оценки и при использовании новейших методов морфологического анализа. Морфометрия дала в руки исследователей возможности применения электронной техники и математики для суждения о достоверности результатов и правомочности трактовки выявленных закономерностей. С помощью современных методов исследования патологоанатом может обнаружить не только морфологические изменения, свойственные развернутой картине того или иного заболевания, но и начальные изменения при болезнях, клинические проявления которых еще отсутствуют в силу состоятельности компенсаторно-приспособительных процессов [Саркисов Д.С., 1988]. Следовательно, начальные изменения (доклинический период болезни) опережают их ранние клинические проявления (клинический период болезни). Поэтому главным ориентиром в диагностике начальных стадий развития заболевания служат морфологические изменения клеток и тканей. Патологическая анатомия, располагая современными техническими и методическими возможностями, призвана решать задачи как клинико-диагностического, так и научно-исследовательского характера. Вырастает значение экспериментального направления, когда ответы на сложные вопросы этиологии и патогенеза заболеваний ищут и клиницист, и патолог. Эксперимент испо