Лекция: «Методы клинического исследования больного».

Лекция: «Методы клинического исследования больного».

 

I. Субъективные методы обследования.

II. Объективные методы обследования.

III. Лабораторные инструментальные методы обследования.

 

Паспортная часть является введением расспроса больного: ФИО, возраст, пол, национальность, семейное положение, место жительство, образование, место работы, должность, ФИО и адрес ближайших родственников, дата поступления в клинику (часы и минуты).

Жалобы больного: что Вас беспокоит?

Жалобы бывают главные и второстепенные.

Жалобы могут быть на морфологическое изменение и на функциональное изменения.

Жалобы могут быть на ненормальные ощущения (психика).

 

Жалоба: боль (характер боли, локализация боли, продолжительность боли иррадиация боли, чем боль купируется). Детализация жалоб очень важна.

 

Анамнез заболевания: начало болезни, течение болезни, проведенные диагностические процедуры, проводилось ли лечение, его эффективность, мнение больного о прогнозе заболевания;

Анамнез жизни: место рождения, трудовой анамнез, характер условия работы, профессиональные вредности; материально бытовые условия, характер питания; семейное положение, есть ли дети, здоровы ли они; гинекологический и урологический анамнез; перенесенные заболевания, травмы; хронические заболевания и когда в последний раз было обострение; вредные привычки; наследственность; аллергологический анамнез; экспертный анализ.

 

Объективные методы обследования: общий осмотр (положение, сознание, кожные покровы, телосложение, состояние, осанка).

 

Пальпация – поверхностная и глубокая.

Положение по отношению к пациенту – лицом к пациенту справа от него.

Руки врача сухие, теплые, чистые.

Пациент лежит на твердой поверхности. Голова и плечи могут находиться на подушке, а руки всегда вдоль туловища. Ноги немного согнуть.

 

Перкуссия – непосредственная и апосредованная.

Удары должны наноситься с одинаковой силой. Удары должны быть отрывистыми. Всегда проводится от ясного к тупому звуку.

Перкуссия бывает громкая, тихая, тишайшая.

 

Аускультация – выслушивание звуковых явлений и их оценка.

Бывает непосредственная и апосредованная.

 

Клиническая топография:

 

Для определения локализации патологических изменений существует опознавательные линии (вертикальные, горизонтальные) и опознавательные пункты.

 

Естественные опознавательные пункты

- ключицы;

- ребра и реберные дуги;

- грудина;

- угол Людовика – это соединение рукоятки грудины с ее телом. В этом месте – это опознавательный пункт для 2 ребра;

- остистые отростки позвонков;

- лопатки, нижних угол которых соответствует уровню 7 ребра;

- гребни подвздошных костей;

- лобковое сочленение;

- надключичные и подключичные ямки;

- яремная ямка;

- подмышечные ямки;

- межреберные промежутки;

- надлопаточные ямки;

- межлопаточное пространство;

- поясничная область.

 

Опознавательные вертикальные линии:

1. передняя срединная линия;

2. линии грудинные;

3. среднеключичные линии;

4. окологрудинные линии;

5. передние подмышечные линии;

6. средние подмышечные линии;

7. задние подмышечные линии;

8. позвоночная или задняя срединная линия;

9. лопаточные линии (при опущенных руках);

10. околопозвоночные линии.

 

Горизонтальные опознавательные линии:

1. двуреберная линия;

2. двуподвздошная линия (соединяет верхние передние ости подвздошных костей).

 

Поверхность живота:

1. эпигастральная область.

2. подреберные правая и левая область.

3. мезагастральная или околопупочная линия.

4. боковые области.

5. надлобковая область.

6. подвздошные области.

 

Лекция: Субъективные методы обследования. Расспрос пациента.

 

Жалобы больного с патологией органа дыхания:

- кашель tysis

- сухой; влажный

- утренний; вечерний

- постоянный; периодический; приступообразный

- отделения мокроты

- по характеру: слизистая; гнойная; гемморагическая

- по количеству: скудная; «полным ртом 1-2 литра»

- по цвету: желтая; зеленая; розовая; малиновая; бесцветная

- по консистенции: жидкая; вязкая; пенистая

- кровохарканье

- одышка

- физиологическая

- патологическая

 

- инспираторная; экспираторная; смешанная

 

резко выраженная одышка называется удушье (астма – дыхательная и сердечная)

- боль в грудной клетки

- перенапряжение дыхательных мышц

- вовлечение плевры в воспалительный процесс

 

Жалобы пациента при патологии органов кровообращения:

- кардиалгия (боль в области сердца) – купируется нитратами.

- одышка

- сердцебиение

- перебои

- отеки – возникают у пациента к концу рабочего дня, к вечеру, и они плотные при пальпации, по цвету цианотичные.

- кашель

- головокружение, головные боли – лабильность АД.

 

Жалобы пациентов при патологии органов пищеварения:

- боли в животе – всегда боли схваткообразные, как правило, выясняем связь с приемом пищи или с актом дефекации. Купируются спазмалитиками и тепловыми процедурами.

- расстройство аппетита – анорексия, буремия.

- отрыжка – пустая; кислая; тухлая; вместе с пищей.

- изжога

- тошнота

- рвота

- диарея и запор

- усиление газообразования

- кишечные кровотечения

 

Жалобы больных с патологией мочевыделительной системы:

- расстройства мочеиспускания

- боли в поясничной области и по ходу мочеточника, провоцируются тряской ездой и большим приемом жидкости, почечная колика, боли постоянные, тянущие, возникающие в холодное время года.

- отеки: бывают чаще с утра, они рыхлые, подвижные, кожа над ними бледная.

 

Жалобы пациентов в гематологии:

- кровоточивость

 

Жалобы пациентов в эндокринологии:

- нарушение роста

- нарушение веса (анорексия) – индекс массы тела. масса в килограммах разделить на рост в квадрате.

- нарушение со стороны кожи: сухость кожи, бронзовая кожа.

 

Лекция: Объективные методы обследования: Перкуссия. Аускультация.

 

Сравнительная перкуссия с целью оценки удара – громкая, тихая, тишайшая.

Топографическая перкуссия – определить место положение органа.

Звуки различают по силе, по высоте, по оттенку.

 

ССС:

§ перкуссия сердца позволяет определить величину, положение, конфигурацию сердца и сосудистого пучка.

§ определить границы относительной сердечной тупости (истинные размеры сердца)

§ границы абсолютной сердечной тупости (граница сердца неприкрыта легкими – тишайшая).

§ граница сосудистого пучка: в норме не должен выходить на края грудины на уровне 2 межреберья.

 

Органы дыхания:

§ звуки над легкими: ясный легочный звук в норме.

§ топографическая перкуссия определяет границы легкого: нижние, верхние, и подвижность нижнего легочного края.

 

Органы брюшной полости

§ определяем верхняя и нижняя граница печени

§ граница желудка

§ граница селезенка

§ наличие свободной жидкости в брюшной полости.

 

Аускультация:

 

Органы кровообращения:

§ тон сердца: 1 тон громкий хорошо слышан на всех точках. 2 тон лучше слышно над легочным стволом, аортой, так он сосудистый. 1 и 2 тон слышно хорошо без шумов.

§ артериальное давление

§ шумы сердца: интракардиальные (органические и функциональные), экстракардиальные.

§ шум трение перикарда

§ сосудистые шумы

 

Органы дыхания:

§ везикулярное и бронхиальное дыхание.

§ хрипы, крепитация, шум трения плевры.

§ при аускультации органов дыхания проводят бронхофонию – это выслушивание шепотной речи на грудной клетки при произнесении пациентов слов с шипящими, свистящими звуками (шестьдесят шесть, чашка чая). В норме бронхофония отрицательная. В случае уплотнения легочной ткани она может быть положительна.

 

Аускультация живота: При кишечной непроходимости не слышна перистальтика кишечника. При перитоните слышен шум трения брюшины. Систолический шум слышен при сужении почечной артерии, слышен в области пупка справа и слева от него.

 

 

Пальпация грудной клетки

 

Необходимо определить переднезадний размер грудной клетки, определить форму клетки, определить эпигастральный угол, подтверждаем тип телосложения, определить резистентность и эластичность, болезненность. При пальпации иногда удается определить шум трения плевры, хруст при подкожной эмфиземе, сухие жужжащие хрипы при бронхитах.

Голосовое дрожание – ощущение вибрации грудной клетки которую ощущают руки врача положенные на грудную клетку пациент, пациент при этом произносит звуки «р». В норме одинаков на симметричных участках. Может быть ослаблено или отсутствовать при наличии жидкости или газа в плевральной полости, при закупорки бронха опухолью или при ателектазе. Возможно усиление голосового дрожания при уплотнение лёгочной ткани (пневмония) и образования полости в легком.

 

Перкуссия.

Руки пациента должны быть опущены или лежать на коленях.

Сначала проводится сравнительная перкуссия. Проверяется характер звук и его одинаковость на симметричных участках.

Порядок перкуссии:

1) надключичные ямки

2) первое, второе межреберье

3) боковые поверхности (пациент при это кладёт руки на голову)

4) задняя поверхность в надлопаточных областях, межлопаточное пространство, ниже углов лопаток (руки пациента на груди)

В норме у здорового человека ясный лёгочный звук. При патологии можно обнаружить тупой и тимпанический звук.

 

Топографическая перкуссия – определение границ лёгких (верхние и нижние границы, подвижность нижнего края лёгких).

 

Верхушки у здорового человека спереди располагаются на 3-4 см выше ключицы, сзади верхушки на уровне остистого отростка 7ого шейного позвонка.

Нижние границы лёгких по средней ключичной линии справа 6 ребро

Передняя подмышечная линия справа и слева 7 ребро

По средней линии 8е

По задней подмышечной 9ое

По лопаточным 10е

По околопозвоночным остистый отросток 11 грудного позвонка

Иметь ввиду что у гиперстеников на одно ребро выше а у астеников ниже чем в норме

Подвижность нижнего лёгочного края в норме составляет по средней и задней подмышечной линии 6-8 см. Уменьшение подвижности нижнего края лёгких наблюдается при скоплении воздуха, жидкости в плевральной полости, при парезе диафрагмы, при плевральных сращениях.

 

Аускультация лёгких

Основные дыхательные шумы – везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание, жёсткое дыхание.

Дополнительные шумы – хрипы (влажные (мелкопузырчатые, крупнопузырчатые) или сухие), крепитация, шум трения плевры.

Бронхофония – выслушивание шёпотной речи на грудной клетке.

 

Бронхофония – передача или определение шёпотной речи на грудную клетку. Бронхофония в норме отрицательна, в случае уплотнения лёгочной ткани она бывает положительная, слова становятся различимыми. При проведении бронхофонии необходимо соблюдать порядок аускультации на симметричных участок.

 

 

Заболевания бронхов.

Бронхиты, бронхиальная астма, гнойные заболевания бронха, бронхоэктатическая болезнь

Заболевания лёгких.

Пневмонии, абсцесс

 

Бронхит – воспаление слизистой оболочки бронхов при остром, и всех слоёв при хроническом. Выделяют бронхит первичный и вторичный, необструктивный и обструктивный. Есть бронхит катаральный, слизисто-гнойный. По течению выделяют фазу обострения и фазу ремиссии. Осложнения бронхитов – могут осложнятся дыхательной и сердечной недостаточностью, а также хроническое «лёгочное сердце». В этиологии выделяют эндогенные и экзогенные причины. Экзогенные факторы – курение, загрязнение воздуха. Эндогенный – сниженный иммунитет, наследственность, наличие аллергии, провоцирующим фактором является инфекция. Клиническая картина характеризуется наличием жалоб в период обострения: общая слабость, повышенная утомляемость, лихорадка, кашель, выделение мокроты, отдышка, синдром обструкции, синдром бронхоспазма. Дополнительные методы исследования позволяют выявить лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анализ мокроты; рентгенологически отмечается усиление и деформация бронхососудистого рисунка, спирография выявляет рестриктивные и обструктивные нарушения лёгочной вентиляции, на ЭКГ гипертрофия правых отделов сердца. Диагностический критерий хронического бронхита: жалобы на кашель на протяжении 3х месяцев подряд в течении 2х лет, на отделение мокроты, на отдышку; жёсткое дыхание и рассеянные хрипы сухие и влажные над всеми лёгочными полями; при исследование функции внешнего дыхания реструктивные и обструктивные нарушения органов дыхания. Бронхит надо дифференцировать с острым бронхитом, клинически он проявляется также, но проявляется своим острым началом, меньшей длительностью (2-4 недели), полная обратимость изменений. Нужно дифференцировать с острой пневмонией – все объективные изменения на ограниченном участке лёгкого (при острой пневмонии). Нужно дифференцировать бронхит от бронхиальной астмы – у бронхиальной астмы признаки удушья, лабораторные исследования подтверждают аллергическую природу заболевания, мокрота при этом всегда стекловидная, вязкая и густая. Допустимо стационарное и амбулаторное лечение, но есть показания для госпитализации. Показаниями являются резко выраженная одышка, дыхательная недостаточность и обструкция (удушье).

Профилактика осложнений:

1) создать лечебно охранительный режим (частое проветривание, кварцевание, избегать переохлаждений, оксигенотерапия, избегать аллергенов)

2) диета №15

3) медикаментозная терапия (этиотропное, патогенетическая и симптоматическая терапия)

4) физиотерапия

5) санаторно-курортное лечение

 

Бронхиальная астма (БА) – хроническое заболевание, характеризующиеся дыхательной обструкцией и гиперреактивность бронхов, частота встречаемости 3-5%. Выделяют иммунологическую и не иммунологическую, по степени тяжести лёгкая, средняя и тяжёлая, по фазам – обострение и ремиссия. Клинико-патогенетические варианты: дисгормональная, нервно-психическая, врождённая, инсулинозависимая, астма физических усилий. В этиологии аллергены стоят на первом месте. Аллергены бывают экзо и эндо. Эндо возникают из за нарушений в организме. Экзо делятся на инфекционные (бактерии, вирусы, грибы) и не инфекционные (пыльцевые, инсектные, пылевая, эпидермальная, промышленные, химические).

Стадии аллергической реакции:

1) иммунологическая – стадия попадания аллергена в организм, антиген + антитело + комплимент + циркулирующий иммунный комплекс

2) патохимическая – стадия выброса в кровь медиаторов аллергии (гистамин);

3) патофизиологическая – стадия клинических проявлений

У пациента клиническая картина протекает по двум периодам: межприступный период – пациенты здоровы жалоб не предъявляют; приступный период – пациент испытывает приступы удушья.

Лечение: диета, бронхолитики, гормоны. Можно лечить климатотерапией, спелеотерапия, рефлексотерапия, гомеопатия.

 

Пневмония.

Воспаление лёгких. Бывают острые или затяжные. Выделяют внутрибольничные пневмонии – та которая развилась в течение 48 часов после поступления пациента в стационар; внебольничная пневмония – приобретённая вне больницы; пневмония на фоне иммунодефицита; аспирационная. По этиология бывают вирусные, токсические, бактериальные, смешанные. По клинико-морфологии бывает долевая или крупозная и очаговая. По степени тяжести лёгкая, средней тяжести и тяжёлая.

Основные возбудители: пневмококк. Пути попадания возбудителя в лёгкие: гематогенный, лимфогенный, бронхогенный. Ведущий синдром – синдром уплотнения лёгких. У долевой пневмонии синдромы выражены, а при очаговой слабо выражены. Основным методом позволяющим поставить диагноз является рентгенограмма, на ней мы увидим очаговое затемнение. В анализе крови будет лейкоцитоз, повышение СОЭ, гипопротеинемия, диспротеинемия, протеинурия. Сниженная функция ФВД.

В основе постановки диагноза лежит очаговая инфекция, наличие влажных мелкопузырчатых хрипов + рентгенограмма, подтверждающая очаговое затемнение.

Принципы лечения – 1) лечебно - охранительный режим 2) диета 3) фармакотерапия (противомикробные), бронхолитики, отхаркивающее 4) симптоматическое, физиотерапия 5) санаторно-курортное.

 

Заболевания ССС.

В кардиологию сегодня включены пороки сердца, эндокардит, перикардит, миокардит, ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь.

ИБС – заболевания характеризующееся изменением структуры и функций сердца в следствие коронарной недостаточности, связанной с атеросклеротическим поражением венечных артерий. Этиология: выделяют эндогенные и экзогенные факторы риска. К эндогенным относят гиперхолестеринэмия, гипертриглициридэмия. Факторы риска: артериальная гипертензия, курение, ожирение, гиподинамия, неблагоприятная наследственность, нервно-психическое перенапряжение. Классификация ВОЗ – стенокардия (бывает стенокардия напряжения и стенокардия покоя); инфаркт миокарда (крупно и мелокоочаговый); кардиосклероз; нарушение ритма; внезапная коронарная смерть; безболевая форма ИВС (?).

Стенокардия – наиболее частая форма ИВС, которая характеризуется болевыми ощущения за грудиной. В основе патогенеза лежит ишемия миокарда и не соответствие между потребностью кислорода и его доставкой. Клиническая картина – давящая или сжимающая боль за грудной с иррадиацией в левую руку, шею, челюсть, лопатку. Продолжительность боли сохраняется от 2-5 и от 5-15 мин. затем исчезает, приступ возникает после физического или эмоционального напряжения. Приступ сопровождается чувством страха, общей слабостью, ощущением дурноты, головокружением, тремором и позывами на мочеиспускание. Приступ проходит после приёма нитроглицерина. Стенокардия напряжение бывает впервые возникшая, стабильная, прогрессирующая. В стенокардии напряжения выделяют 4 функциональных класса:

1) боль за грудиной очень редко (при повышенных нагрузках), двигательная активность не ограничена

2) ходьба по ровному месту более 500 метров вызывает боль

3) боли появляются при медленной ходьбе по ровному месту до 500 метров

4) больной не способен обслуживать себя в пределах квартиры, приступы стенокардии в покое.

 

Дополнительные методы исследования: лабораторные данные не информативны, электрокардиограмма в 70% не информативна, но во время приступов стенокардии иногда отмечается повышение зубца Т. Стенокардию выявляет лёгкая физ. нагрузка, чрезпищеводная электрическая стимуляция сердца. Выявить атеросклероз коронарных сосудов можно выявить на коронарографии.

Лечение:

1) консультация кардиолога

2) диета №10

3) исключить продукты с большим количеством холестерина (печень, почки, суп продукты, сладкие)

4) холтеровское мониторирование

5) потреблять больше липотропных веществ

 

Лечение медикаментозное:

1) нитраты

2) бетаблокаторы

3) антиагреганты

 

Хирургическое лечение:

1) ангиопластика

2) аортокоронарное шунтирование

 

Критерии эффективности: частота боли стала меньше, физическая нагрузка стала даваться легче.

 

Инфаркт миокарда – вариант ИВС при которой возникает острый некроз сердечной мышцы. Причина – тромбоэмболия. 3 зоны изменений миокарда при инфаркте: очаг некроза, пренекротическая, отдалённая от некроза. Основная жалоба – боль за грудиной, боль интенсивная, не купируется приёмом нитроглицирина, может иррадиировать не только в левую часть, но и в правую, боль продолжается более 20 минут. Может сопровождаться страхом смерти. На электрокардиографии видны типичные изменение кардиограммы («симптом кошачьей спинки»), изменения соответствуют периоду инфаркта. По периодам острейший, острый, подострый, постинфаркт.

Осложнения в острейший период:

1) Кардиогенный шок – истинный, рефлекторный, аритмический. При истинном летальность 90%.

2) Острая левожелудочковая недостаточность – отёк лёгких,

3) Нарушение ритма, может быть переход в фибрилляцию (Дефибриляция запускает правильный ритм)

4) Тромбоэмболия

 

Помощь: оценить тяжесть состояния, предать положение лёжа горизонтально (желательно на твёрдой поверхности), вызов смп, нитраты, анальгетики, аспирин.

Бригада смп: анамнез, снять ЭКГ, оценить её, адекватное обезболивание (допустим морфин), лидокаин с целью усиления действия анальгетиков и его профилактическое действие против аритмии, гепарин внутривенно, далее пациент доставляется в кардиологическое отделение.

В стационаре: ЛОР, строгий постельный режим, диета №10, лечение месяц, нитраты, анальгетики, антикоугулянты, антиагреганты, цитопротекторы, бетаблокаторы.

Санаторное лечение: лечение месяц, идёт реабилитация

Поликлиника: кардиолог наблюдает пациента

 

Инвазивная кардиохирургия позволяет в первые сутки удалить тромб из сосуда и выписать пациента в ближайшее время.

 

Гипертоническая болезнь – патологическое состояние организма проявляющееся стойкой длительной гипертензией, с повышением систолы и диастолы с генетической предрасположенностью. Классы: симптоматические артериальные гипертензии это группа заболеваний, патология почек, эндокринной системы, сосудов, сердца при которых высокое АД является симптомом; патология нервной системы. Артериальная гипертензия – в МКБ такого нет.

Выделяют 3 стадии течения болезни:

1) АД 140 на 90, до 159 на 99, нормализация давления достигается без применения гипотензивных препаратов

2) 160 на 100, до 179 на 109, стойкое артериальное давление, поражение органов-мишеней (миокард сердца, изменение сосудов глазного дна, стояние почек)

3) Более 180 на 110, стойкое, развиваются осложнения (инфаркт миокарда, инсульт, хроническая почечная недостаточность, слепота)

 

Жалобы – боли в сердце, отёки, одышка, сердцебиение, головная боль. ОАК норма, ЭКГ и рентгенограмма покажут изменения миокарда, контроль АД).

 

Водно-солевой вариант – диастолическое повышается.

Судорожный вариант криза – преобладает неврологическая симптоматика.

 

Неотложная помощь – полный физический и психический покой, положение лёжа с поднятой головой, доступ кислорода, вызов скорой помощи, гипотензивный препарат под контролем АД.

Скорая помощь: сбор анамнеза, ЭКГ, бетаадреноблокаторы, диуретики, ингибиторы АТФ, блокаторы рецепторов ангеотензина 2, клофелин, магния сульфат (показан беременным), диуретики.

В стационаре: полный покой, ЛОР, диета №10 и №8, подбирают гипотензивную терапию, контроль АД, контроль диуреза, наблюдение у кардиолога

Немедикаментозный метод: снижение веса, антистресс, умеренная физическая активность, релаксация, психотерапия.

 

Кишечник.

При патологии кишечника пациента беспокоят боли в животе (болит по ходу кишечника), боли схваткообразные, интенсивность разная, боли могут отдавать в поясничную область. Боли возникают с актом дефекации или с отхождениями газов.

Следующая жалоба это метеоризм или вздутие живота, причиной служит усиленное газообразование или нарушение двигательной функции кишечника, также одна из причин это аэрофагия. Метеоризм бывает на ограниченном участке или может быть тотальным. Диарея это нарушение всасывания пищи (наличие заболеваний, слишком быстрая перистальтика). Заболевания с диареей – панкреатиты, гастриты с пониженной секреторной функцией, медикаментозная терапия. Авитаминозы и гиповитаминозы, неврогенные, опухоли, неспецифический язвенный колит, геморрой. Жалоба – запор. Запоры бывают привычные и функциональные.

Причины:

1) Пища

2) Неврогенные

3) Воспалительные

4) Эндокринные нарушения

 

Может сопровождаться головной болью, головокружением.

Жалоба – кишечные кровотечения. Из анамнеза нужно выявить пристрастия к еде, не было ли у него интоксикаций, перенесённые кишечные инфекции.

Осмотр: положение пациента может быть вынужденным при наличии боли, пациент может быть истощён, кожные покровы могут быть сухими, живот может быть напряжён, на языке могут быть следы зубов после сна.

Пальпация: глубокая пальпация начинается с левой подвздошной области: сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного тяжа; пальпация слепой кишки – пальпируется урчание; пальпация поперечной ободочной кишки; большая кривизна желудка; печень; селезёнка; перкуторно - определение свободной жидкости в полости. Методика по Образцову в 4 этапа (практика)

1) Установка пальцев руки

2) Формирование кожной складки

3) Постепенное погружение пальцев вглубь брюшной полости во время выдоха

4) Соскальзывание

 

Перкуссия малоинформативна, в норме над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.

Эндоскопическое исследование – ректороманоскопия

Рентгенологическое исследование с контрастированием – ирригоскопия

Анализы кала

 

Синдромы при заболеваниях ЖКТ – «острый живот», желудочно-кишечное кровотечение, энтеропатия, синдром недостаточности пищеварения (диспепсия), синдром раздраженной толстой кишки, синдром повышенной секреции желудка, синдром пониженной секреции желудка.

 

Язвенная болезнь.

Хроническое заболевания желудка и 12ти пёрстной кишки с образованием дефекта слизистой оболочки. Распространённость 7-15% в развитых странах. В нашей стране ежегодно 1млн человек на диспансерном учете. По форме выделяют острую, хроническую и рецидивирующую; по течению фаза обострения и ремиссии; по тяжести лёгкая, средняя (несколько раз в год), тяжёлая. Осложнения: кровотечение, прободение, сужение пилорическог отдела – малигнизация (озлокачествление), воспалительные процессы рядом расположенных органов; по локализации сочетанная и язва в других отделах кишечника. Причины – инфекция Hp. Факторы риска – неправильное питание, вредные привычки, токсические поражения, длительный приём лекарств, нервно-психическое перенапряжение, группа крови I, дисбаланс между факторами агрессии и факторами защиты желудка.

Теории возникновения язвенной болезни – сосудистая, воспалительная, неврогенная, кортиковисцеральная, кислотно-пептическая, аллергическая, инфекционная.

Синдромы – болевой синдром, пациенты купируют боль пищей, синдром желудочной диспепсии, астеноневротический синдром.

При пальпации болезненность, перкуссия и аускультация неинформативны. Диагностика – ФГДС, кал на скрытую кровь, ацидометрия, рентгеноскопия с бариевой взвесью.

Лечение: диета №1, антациды, препараты против хеликобактер, язвозаживляющие, антисекреторные.

Первая помощь: холод, покой, госпитализация.

 

Хронический гастрит.

Заболевание воспалительно-дистрофической природы. Составляет 80% всех заболеваний желудка. Есть понятие первичный и вторичный гастрит. Есть острый гастрит (съеденная недоброкачественная пища или токсическое вещество). Бывает аутоиммунный, реактивный. По активности сильно выраженная, выраженная или отсутствует. Признаки: боль, желудочная диспепсия, кишечная диспепсия, астеноневратический синдром, Без ФГДС диагноз не ставиться.

Лечение: ЛОР, диета во время обострения, антациды, ферменты.

 

Лекция. Методы исследования печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

 

Типичные жалобы пациентов на заболевания поджелудочной железы

 

Пациенты жалуются на боль в эпигастрии и левом подреберье. Боль опоясывающая, ноющая, интенсивная, связана с приёмом жирной пищи и алкоголя. Боль может иррадиировать в спину, левое подреберье, усиливаются в положении лёжа на спине, может беспокоить в ночное время или натощак. Боль получила название «морфинная», она может только ослабится приёмом анальгетиков.

Другие жалобы.

Боль может сопровождаться тошнотой, рвотой которые носят рефлекторный характер. Могут быть диспепсические расстройства (метеоризм, поносы). На этом фоне отмечается похудание, слабость, недомогание.

Данные анамнеза.

Необходимо выяснить не злоупотребляет ли пациент алкоголем, нет ли у пациента отягощённой наследственности, нет ли у пациента хронической патологии (особенно желчного пузыря).

Осмотр.

При осмотре выявляется истощение, возможно наличие желтухи, расчёсы, геморрагии

Пальпация.

Болезненность в эпигастрии, зоне левого подреберья, болезненность точке Мейё-Робсона, в точке Дежардена, симптом Кача, точка Шафара.

Перкуссия.

Выявляет тупой звук, если достаточно большое увеличение.

 

В норме железа располагается за желудком, диаметром 1,5-2 см, в форме цилиндра, мягкой консистенции, неподвижная, безболезненная.

 

Доп. методы обследования

1) Обзорная рентгенограмма

2) Ангиография сосудов поджелудочной железы

3) УЗИ

 

Из лабораторных методов: анализы кала, исследования ферментов в сыворотке крови. Выявление амилазы в анализе мочи.

 

Хронический панкретит.

 

Бывает первичный и вторичный (возникает на фоне другой патологии ЖКТ). По клинической форме бывает рецидивирующий, болевой, склерозирующий, латентный, псевдоопухолевый. По состоянию функции поджелудочной железы бывает с нарушением внешнесекреторной функции, а бывает с нарушением внутрисекреторной функции. По фазе – обострение и ремиссия. По степени тяжести лёгкая, средняя и тяжёлая.

Осложнения – киста поджелудочной железы, кальцификаты, сахарный диабет, рак железы, сужение протоков железы, тромбоз селезёночной вены.

 

Лечение – голод, холод, покой, анальгетики, ингибиторы протеаз (гордокс). Диета 5П. Надолго нельзя алкоголь, жирное, жареное, перчёное, специи.

Нужно дифференцировать от язвенных болезней, энтеритов, холецистит.

Критерии эффективности терапия – ослабление клинических симптомов.

 

Пальпация.

В норме почке не пальпируются. Пальпируются при опущении, при опухоли. Пальпировать можно стоя и лёжа методика называется бимануальная.

Перкуссия.

Симптом Пастернацкого – поколачивание по поясничной области. Симптом положительные если больной ощущает боль.

Аускультация почек не проводится.

 

Необходимо измерить пульс, АД. Выслушать тоны сердца и шумы.

 

УЗИ.

Позволяет определить размеры, структуру почек.

 

Радиоизотопное сканирование, компьютерная томография, нефробиопсия (позволяет дифферинцировать онкологию от хронических воспалительных болезней), осмотр глазного дна, исследование сердца.

Гломеуронефрит.

Группа заболеваний, проявляющаяся поражением клубочкового аппарата почек с развитием гломеуросклероза и почечной недостаточности. Главный фактор – инфекция. Лечение – строгий постельный режим. Диета №7 строгая. Назначаются антигистаминные препараты, антикоагулянты, иммунодепресанты, диуретики, гипотензивные средства.

 

Пиелонефрит.

Неспецифический воспалительный процесс в почечной паренхиме. Чаще страдают женщины. Может быть односторонним или двусторонним. Бывает скрытый и рецидивирующий. Отмчается пиурия, артериальная гипертензия. Пиелонефрит также относят к инфекции мочевыводящих путей. Пациент обязательно соблюдает постельный режим, безсолевая диета, питьевой режим увеличить за счёт кислых жидкостей (морсы), отвары толокнянки, шиповника, брусники. Назначают антибиотики. Препараты – уроантисептики и нитрофураны. Палин (пимидель) – уроантисептик. Показано санаторно-курортное лечение.

 

Лекция: «Методы клинического исследования больного».

 

I. Субъективные методы обследования.

II. Объективные методы обследования.

III. Лабораторные инструментальные методы обследования.

 

Паспортная часть является введением расспроса больного: ФИО, возраст, пол, национальность, семейное положение, место жительство, образование, место работы, должность, ФИО и адрес ближайших родственников, дата поступления в клинику (часы и минуты).

Жалобы больного: что Вас беспокоит?

Жалобы бывают главные и второстепенные.

Жалобы могут быть на морфологическое изменение и на функциональное изменения.

Жалобы могут быть на ненормальные ощущения (психика).

 

Жалоба: боль (характер боли, локализация боли, продолжительность боли иррадиация боли, чем боль купируется). Детализация жалоб очень важна.

 

Анамнез заболевания: начало болезни, течение болезни, проведенные диагностические процедуры, проводилось ли лечение, его эффективность, мнение больного о прогнозе заболевания;

Анамнез жизни: место рождения, трудовой анамнез, характер условия работы, профессиональные вредности; материально бытовые условия, характер питания; семейное положение, есть ли дети, здоровы ли они; гинекологический и урологический анамнез; перенесенные заболевания, травмы; хронические заболевания и когда в последний раз было обострение; вредные привычки; наследственность; аллергологический анамнез; экспертный анализ.

 

Объективные методы обследования: общий осмотр (положение, сознание, кожные покровы, телосложение, состояние, осанка).

 

Пальпация – поверхностная и глубокая.

Положение по отношению к пациенту – лицом к пациенту справа от него.

Руки врача сухие, теплые, чистые.

Пациент лежит на твердой поверхности. Голова и плечи могут находиться на подушке, а руки всегда вдоль туловища. Ноги немного согнуть.

 

Перкуссия – непосредственная и апосредованная.

Удары должны наноситься с одинаковой силой. Удары должны быть отрывистыми. Всегда проводится от ясного к тупому звуку.

Перкуссия бывает громкая, тихая, тишайшая.

 

Аускультация – выслушивание звуковых явлений и их оценка.

Бывает непосредственная и апосредованная.

 

Клиническая топография:

 

Для определения локализации патологических изменений существует опознавательные линии (вертикальные, горизонтальные) и опознавательные пункты.

 

Естественные опознавательные пункты

- ключицы;

- ребра и реберные дуги;

- грудина;

- угол Людовика – это соединение рукоятки грудины с ее телом. В этом месте – это опознавательный пункт для 2 ребра;

- остистые отростки позвонков;

- лопатки, нижних угол которых соответствует уровню 7 ребра;

- гребни подвздошных костей;

- лобковое сочленение;

- надключичные и подключичные ямки;

- яремная ямка;

- подмышечные ямки;

- межреберные промежутки;

- надлопаточные ямки;

- межлопаточное пространство;

- поясничная область.

 

Опознавательные вертикальные линии:

1. передняя срединная линия;

2. линии грудинные;

3. среднеключичные линии;

4. окологрудинные линии;

5. передние подмышечные линии;

6. средние подмышечные линии;

7. задние подмышечные линии;

8. позвоночная или задняя срединная линия;

9. лопаточные линии (при опущенных руках);

10. околопозвоночные линии.

 

Горизонтальные опознавательные линии:

1. двуреберная линия;

2. двуподвздошная линия (соединяет верхние передние ости подвздошных костей).

 

Поверхность живота:

1. эпигастра