При проведении рентгеновских исследований

Лекция № 1

Радиационная безопасность

При проведении рентгеновских исследований

В условиях многопрофильной больницы.

Эволюция нормирования лучевой нагрузки.

· Начало ХХ века – 0,01 дозы, вызывающая лучевую эритему на предплечье – 600 Бэр.

· Оценка отдаленных результатов возникновения опухоли в различных органах и тканях – 300 Бэр.

· Оценка опасности генетических мутаций – 150 Бэр.

· В 1948 году Конгресс Радиологов принял за основу дозу = 15 Бэр. в год.

· Только в 1968 году в НРБ была законодательно утверждена предельно допустимая доза 15 Бэр. в год.

· С 1976 по 1999 год предельно допустимая доза = 5 Бэр. в год.

· С 1999 года предельно допустимая доза 2 Бэр. в год.

 

Основные нормативные документы,

регламентирующие вопросы радиационной безопасности.

v Федеральный Закон РФ «О радиационной безопасности населения» от 05.12.1995г.

v Основы Законодательства РФ об охране здоровья граждан № 54 87 – 1. Изменен в декабре 2011г.

v Приказ МЗ СССР «Об упорядочении рентгеновских обследований» № 129 от 29.03.1900г.

v Приказ МЗ РСФСР «О совершенствовании службы лучевой диагностики» № 132 от 02.08.1991г.

v Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ – 99).

v Санитарные правила и нормативы СанПин 2009. «Ионизирующее излучение, радиационная безопасность».

v Нормы радиационной безопасности – 2009г.

Р адиационная б езопасность н аселения – состояние защищенности настоящего и будущего поколения людей от вредного для их здоровья воздействия ионизирующего излучения.

 

Основные принципы РБН.

Принцип нормирования – не превышение допустимых пределов индивидуальных доз облучения граждан.

Принцип обоснования – запрещение всех видов деятельности по использованию источников ионизирующего излучения, при которых полученная для человека и общества польза не превышает возможного вреда.

Принцип оптимизации – поддержание на возможно низком и достижимом уровне с учетом экономических и социальных факторов, доз облучения и числа облучаемых лиц.

 

 

v Закон РФ «О радиационной безопасности населения» статья 17

ü По требованию гражданина (пациента) ему предоставляется полная информация об ожидаемой или о получаемой дозе и о возможных последствиях при проведении рентгенодиагностических процедур.

ü Гражданин (пациент) имеет право отказаться от любых рентгенодиагностических процедур, за исключением профилактических исследований проводимых в целях выявления заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении.

 

 

Эффективная доза – величина воздействия ионизирующего излучения используемая как мера резкого возникновения отдаленных последствий облучения организма человека и отдельных его органов с учетом их радиочувствительности.

 

Единицы измерения эквивалентной дозы облучения.

1 зиверт (Зв) = 100 Бэр.

1 миллизиверт (мЗв) = 0,1 Бэр.

Бэр. – Биологический эквивалент рентгена.

 

Допустимые пределы облучения на территории РФ.

ü Для населения в год 10 мЗв (1 Бэр).

ü Для работников с ионизирующим излучением в год 20 мЗв (2 Бэра).

 

Средние дозы проведения рентгенологических исследований в мЗв.

 

Виды процедур	Флюорография Средняя доза	Рентгенография Средняя доза	КТ Средняя доза
Органы грудной клетки	0,8	0,26
Шейные позвонки	0,32	0,22
Голова, череп	0,60	0,17	2-3
Поясничные позвонки	1,0	1,70
Мочеполовые органы и органы малого таза	2,50	0,60
Органы брюшной полости	3,60	1,10

 

Информированное согласие для выполнения рентгенологических исследований беременным женщинам (детям до 15 лет).

 

 

Я (ФИО), даю добровольное согласие на выполнение рентгенологического исследования (вид рентгенологического исследования).

О последствиях влияния лучевой нагрузки на меня и моего будущего ребенка предупреждена, связанные с ним риски и осложнения мне известны. Я хорошо поняла все разъяснения врача.

Претензий к персоналу больницы не имею.

Дата. Подпись (расшифровка подписи).

Дата. Подпись врача, направившего на исследование.

 

Статья 26 Закона РФ «О радиационной безопасности».

П.1. граждане имеют право на возмещение вреда, причиненного их жизни и здоровью, и (или) на возмещение причиненных убытков, обусловленных облучением сверх установленных Федеральными Законами пределов доз в соответствии Законодательством РФ.

 

 

Лекция № 2

Методы лучевой диагностики.

v С применением рентгеновского излучения. (классическая рентгенография, КТ).

v Без применения рентгеновского излучения. (УЗИ, МРТ).

v С применением радиоизотопных препаратов. (ядерная медицина).

 

Основные рентгенологические методы исследования.

v Рентгенография.

v Рентгеноскопия.

v Флюорография.

v Линейная томография.

v Контрастные рентгенологические методы.

v Ангиография.

v КТ

Методика рентгенографии.

Исследование внутренних структур объекта, которые проецируются при помощи рентгеновских лучей на фоточувствительных материалах (рентгеновской пленке или бумаге).

 

Преимущества рентгенографии.

Ø Широкая доступность метода и легкость проведения исследования.

Ø Не требует специальной подготовки пациентов.

Ø Относительно низкая стоимость исследования.

Ø Рентгенограммы могут быть использованы другими специалистами, что позволяет избежать повторного исследования и оценить динамику патологического процесса.

Ø Является медицинским документом.

Недостатки рентгенографии.

ü Статичность изображения, не дающая возможность оценить функции органов.

ü Наличие ионизирующего излучения, оказывающего вредное воздействие на исследуемый объект.

ü Информативность классической рентгенографии ниже современных методов визуализации из-за проекционного наслоения сложных анатомических структур.

ü Мало информативна для исследование мягких тканей.

ü Сложный фотохимический процесс обработки пленки.

ü Трудность архивирования пленки.

ü Технический брак при производстве требует повторного исследования.

ü Требуется значительное время для обработки пленки.

ü

Методика рентгеноскопии.

Исследование внутренней структуры и функциональных изменений органов и систем, при котором изображение получается на светящемся флюрореминисцентном экране в настоящий момент времени.

Преимущества рентгеноскопии.

Ø Исследование осуществляется в реальном масштабе времени (здесь и сейчас).

Ø Дает возможность оценить функцию исследуемого объекта.

Ø Дает возможность быстро локализовать патологический очаг.

Ø Дает возможность контролировать проведение инструментальных процедур и оперативных вмешательств.

 

Недостатки рентгеноскопии.

ü Высокая доза облучения пациента.

ü Низкое пространственное разрешение.

ü Субъективизм оценки полученных результатов.

ü Не является медицинским документом.

ü Не дает возможности оценки динамики функциональных изменений.

 

Флюорография.

Рентгеновское исследование, которое заключается в фотографировании флюрореминисцентного экрана, на который спроецировано рентгенологическое изображение исследуемого объекта.

Виды флюорографии:

· Мелкокадровая – снимки размером 24х24мм. или 35х35мм.

· Крупнокадровая – снимки арзмером 70х70мм. или 100х100мм.

Преимущества флюорографии.

Ø Быстрота исследования.

Ø Низкие затраты на проведение исследования.

Ø Небольшие лучевые нагрузки на персонал.

Ø Удобное хранение архива.

Недостатки флюорографии.

ü Большая лучевая нагрузка на пациента.

ü Большие габариты флюорографоф.

ü Большая лучевая нагрузка на популяцию в целом.

 

 

Лекция № 3

Основные рентгенологические методы исследования.

Линейная томография

(противотуберкулезный диспансер)

Получение постоянного изображения внутренней структуры исследуемого объекта на заданной глубине.

Для выполнения линейной томографии в рентгенологических аппаратах общего назначения должна быть специальная томографическая приставка.

В 1914 году, впервые предложено Майером.

В 1921 году, первый томографический аппарат, Бокаш – автор.

Чтобы получить послойное изображение синхронно перемещают трубку и пленку.

 

2 вида линейных томографов.

1. Томография с углом качания трубки 30°-40°. (плановая томография толстыми срезами).

2. Зонография. Угол качания трубки 7°-15°.

 

Преимущества линейной томографии.

Ø Дает возможность уточнить локализацию, протяженность и структуру исследуемого объекта.

Ø Мало затратный метод по сравнению с КТ и МРТ.

Ø Доступный.

Недостатки линейной томографии.

ü Большое количество срезов и как следствие трудоемкость метода.

ü Большая лучевая нагрузка не соответствующая диагностической ценности.

ü Меньшая информативность по сравнению с КТ и МРТ.

Линейную томографию проводят в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях.

 

Ангиография

Ангиография – метод рентгенологического исследования сосудов после введения в них контрастных водорастворимых препаратов.

· Артериография.

· Венография (флебография).

· Лимфография.

 

1. Общая – водят контрастный препарат в аорту.

2. Селективная – проводят исследование определенного участка.

 

Ангиография проводится только на аппаратах специального назначения. Является малой операцией, располагается в рентген операционных.

Преимущества.

Ø Метод дает возможность оценить реальное состояние сосудов, их положение, аномалии развития и функциональные изменения сосудистой стенки. Потому что ангиография производится в режиме рентгеноскопии. При этом выполняют рентгенографическую ангиограмму.

Ø Во время ангиографии можно выполнять медицинские манипуляции.

 

Недостатки.

 

ü Инвазивный метод требующий пункции сосуда и дающий большое количество ятрогенных осложнений. (ятрогения – нанесение вреда медицинскими манипуляциями).

2,5 - 4% - смертности возникают при введение (200 ml) контрастных препаратов которые обладают высоким алллегргическими, нефропатическими свойствами и способствуют образованию травм, из-за высокой вязкости.

Если креатинин выше нормы – то введение контрастных препаратов крайне опасно!!!

ü Большое количество противопоказаний.

ü Большая лучевая нагрузка на пациента и персонал.

ü

Цифровая рентгенография.

Цифровая (дегитальная) рентгенография – получение рентгеновского изображения при помощи обработки информации методами вычислительной техники (ЭВМ).

Методы:

1. Прямая цифровая рентгенография.

2. Не прямая. (оцифровка).

Преимущества.

Ø Низкая лучевая нагрузка – 80 раз.

Ø Более высокая разрешающая способность полученного изображения, дающая возможность точнее оценить характер патологических изменений.

Ø Высокая скорость получения рентгеновского изображения на экране монитора.

Ø Возможность компьютерной обработки изображения и математический анализ.

Ø Отпадает необходимость использовать рентгеновскую пленку.

Ø Удобство анализа динамики изменений при ретроспективной оценке.

Ø Удобство архивации.

Ø Возможность консультаций с другими специалистами в режиме Он-Лайн.

Недостатки.

ü Высокая стоимость.

ü Виртуальность изображения.

 

Компьютерная томография.

Компьютерная томография (КТ) – метод не разрушающего послойного исследования внутренней структуры объектов, основанный на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями.

 

Предложен в 1972 году – Годфри Хаунсфинд, Алан Хорвик.

1917 год – впервые была предложена математическая модель.

· Первое поколение было пошаговое. Срез – 4 минуты отдых.

· Второе поколение виртуальное изображение (20 сек).

· Третье поколение – спиральная.

· Четвертое поколение – 965 спиралей, 0,5 – 0,7 сек.

Дает возможность получить изображение сердечных сокращений.

В 1992 году – первое применение в нашей стране.

Позволяет оценить физиологические процессы в реальном времени.

Можно произвести виртуальные манипуляции.

 

Преимущества.

Ø Доступность метода.

Ø Высокая диагностика.

Ø Позволяет оценить физиологические процессы в реальном времени.

Ø Можно произвести виртуальные манипуляции.

 

Недостатки.

ü Большая лучевая нагрузка на пациента.

ü Дорогое оборудование и обслуживание.

 

 

Лекция № 4

УЗИ диагностика.

Ультра - звуковые (акустические) волны, частота которых выше максимальной частоты звука, который слышит человеческое ухо и равен 20 Кило Герц.

Акустические волны – представляют собой механическое колебание частиц в упругой среде и могут распространятся во всех видах биологических тканей.

В диагностике используют продольные акустические волны, в которых направление смещения отдельных частиц параллельно направлению распространения волны.

Виды Ультразвуковых датчиков:

v Поверхностные.

v Внутриорганные.

Ректальные, вагинальные, пищеводные, мочеточные.

 

Преимущества.

Ø Простота выполнения.

Ø Высокая диагностическая информативность, обусловленная чувствительностью тканей.

Ø Можно оценивать характеристики движущихся структур (доплеровское исследование сосудов).

Ø Безвредность.

Ø Значительно небольшие размеры аппарата.

Ø

Недостатки.

ü Ограниченное применение в газообразных средах и плотных структурах.

ü Трудность получения данных при наблюдении через структуры со значительным затемнением или отражением звуковой волны.

ü Трудность диагностики при исследовании тканей с небольшим различием акустических характеристик.

Ядерная медицина.

Радиоизотопная диагностика.

Анатомия позвоночника.

Физиологические изгибы.

v Лордоз.

Ø Шейный. (C).

Ø Поясничный. (L).

v Кифоз.

Ø Грудной. (T).

Ø Крестцовый. (S).

Ø Копчиковый. (Co).

 

Отделы: С – шейный; Т – грудной; L – поясничный; S – крестцовый; Со – копчиковый

 

Крестец.

Начало у границы 5 поясничного позвонка, потом сливается в единую кость.

Копчик.

Рудимент хвоста. Состоит из 2-3 позвонков. Между ними хрящевые прокладки.

 

 

Примеры обозначений применяемых в рентгенографии.

Шейный – С1-С7. Грудной – D или Th. Крестец – S.

Диск – С2-3. Поясничный – L1-L2 – сегмент. Копчик – Со.

 

 

Методики рентгенодиагностики:

· Рентгенография.

· Рентгеноскопия.

· Флюорография.

· Линейная томография.

· Ангиография сосудов.

· Все виды контрастных исследований (пневмомиелография).

· КТ.

· КТ + контрастная миелография.

· МРТ.

· ПЭТ.

 

Лекция № 5

Желудочно – кишечный тракт.

Полый орган, не является рентгенконтрастным.

Для исследований используют контрастные вещества.

Часто используют – СУЛЬФИД БАРИЯ (бариевая взвесь).

Ø Исследования проводят в режиме: рентгеноскопия, рентгенография.

Кроме бариевой взвеси можно использовать газ. Особенно если есть подозрение на перфорацию полого органа (инородные тела).

Можно использовать жиро и водорастворимые контрастные препараты, препараты йода.

ü Линейную томографию не применяют

Ø Селективная ангиография желудка.

Ø В некоторых случаях КТ и МРТ.

Ø Радиоизотопная диагностика с целью выявления новообразований.

Эндоскопия – 80%

Рентгеноскопия, рентгенография – 20%

Печень, желчный пузырь и поджелудочная железа.

Являются рентген негативными органами.

Ø Рентгеновский метод. Ретроградная холецистопанкреатография (РХПГ) – исследование при помощи контрастирования печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Ø КТ – с контрастированием и без контрастирования.

Ø УЗИ

Ø МРТ – воды много, все хорошо видно.

Ø РПТ – метастазы печени.

Радиоизотопная диагностика – исследование печени и селезенки, позволяют оценить состояние клеток и функцию печени.

 

Мочевыводящая система.

Ø Рентгенография.

Рентгенконтрастирование.

1. в/в введение контрастных препаратов. (выводятся с мочой).

в/в урография (выделительная). Исследуют выделительную (экссекреторную) функцию.

2. Ретроградное введение контрастных препаратов (через мочеточник).

Обзорный снимок мочевыводящих путей. Служит для выявления контрастных конкриментов.

Ретроградная урэтропиелография (РУПГ).

Цистография – контрастное исследование мочевого пузыря.

 

Ø КТ можно использовать.

Ø УЗИ – разные датчики: ректальные, вагинальные.

Ø МРТ.

Ø ПЭТ – радиоизотопная рентгенография – определить экскреторную функцию почек.

 

Гинекология.

Андрология.

Ø Цистография – оценить состояние предстательной железы.

Ø Уретрография – исследование уретрального канала.

Ø Визикулография – исследование семенных канатиков.

 

У женщин.

Ø Гистеросальпингография (ГСГ) - контрастное исследование матки и маточных труб.

Вводят водорастворимые контрастные препараты.

Ø УЗИ – применяют полостные датчики.

Ø МРТ – более информативное чем КТ.

 

ü Радиоизотопные методы исследования не применяются.

 

 

Лекция № 6

Хранится 50 лет.

Заполнение.

1. Дата исследования.

2. Номер рентгенографического исследования.

3. Ф. И. О.

4. Возраст.

 

Взрослые, достигшие 15 лет – год рождения.

Дети от 15 лет до 1 года – количество полных лет и полных месяцев.

Дети от 1 года до 1месяца – количество полных месяцев и полных недель.

Дети до 1 месяца – количество полных недель и дней.

 

5. Название подразделения, из которого прислан пациент.

 

Если пациент амбулаторный – номер участка или Ф. И. О. направившего врача.

 

6. Номер медицинского документа – если пациент из стационара.

 

Если пациент амбулаторный – адрес с номером телефона (контактным).

 

7. Диагноз направления в кабинет.

· Область исследования

· Вид исследования.

 

8. Формат пленки.

· Количество пленки.

· Количество снимков

 

9. Время экспозиции рентгеновского исследования.

10. Полученные дозы.

 

II. Журнал отчета о пленке и расходных материалах.

 

Заполнение.

1. Вид рентгенологического исследования.

2. Формат пленки.

3. Количество снимков.

4. Количество потраченной пленки.

5. Отчет по контрастам.

 

III. Технический паспорт на аппарат (выдает производитель).

IV. СанЭпид заключение «Санитарный паспорт». Срок – до 5 лет. Выдает РоссПотребнадзор.

V. Технический паспорт на кабинет. Выдается раз в 2 года.

Если меняют рентгеновскую трубку, то автоматически меняют технический паспорт.

 

VI. Протоколы дозиметрии рентгеновского кабинета. Не реже чем 1 раз в 2 года и при смене трубки.

VII. Данные протокола замеров параметров рентгеновского аппарата – 1 раз в 2 года.

VIII. Данные замеров вентиляции, заземления и сопротивления электрической цепи – 1 раз в 2 года.

IX. Индивидуальная дозиметрия персонала – раз в 1 квартал.

Данные индивидуальной дозиметрии заносятся в индивидуальную карточку учета, суммируются, при увольнении выдается на руки.

 

X. Протокол ежегодного медицинского осмотра.

 

1. Кровь (развернутая) + тромбоциты.

2. Флюорография – 1 раз в 2 года.

3. Моча.

4. Осмотр специалистов:

· Психиатр.

· Дерматолог.

· Нарколог.

· Гинеколог/уролог.

· Хирург.

· Окулист.

· Невролог

· ЛОР.

· Терапевт.

5. ЭКГ.

6. Лица после 45 лет – 1 раз в 2 года – внутриглазное давление.

7. Мамолог/проктолог.

По результатам медицинского осмотра выдается заключение о допуске к работе с источником ионизирующего излучения.

 

 

Маркировка рентгенограмм.

Осуществляется таким образом, чтобы не мешать трактовке рентгенограмм.

 

На рентгенограмме указывают:

1. Номер соответствующий журналу регистрации.

2. Дату.

При экстренных ситуациях и динамических исследованиях указывают время выполнения снимка.

 

3. Ф. И. О.

4. Возраст.

5. Глубину (уровень) томографического среза – при выполнении линейной томографии.

6. Стороны (право, лево) рентген негативными буквами.

Подписывают рентгенограмму в зеркальном отображении. Кисти и стопы вверх ногтевыми фалангами.

Если проекции не типичные, то это обозначают (сидя, лежа).

 

Архивирование.

v Норма – 2 года.

v Патология – 5 лет.

v Туберкулез после снятия с учета – 10 лет.

v Онкология – 25 лет.

Выдача серебросодержащего рентгеновского снимка осуществляется по запросу из государственного медицинского учреждения.

 

 

Лекция № 7

Защитные средства.

Используют защитные средства с освинцованной резиной.

Нанос свинца не менее 0,35 мм.

Так же используются защитные средства на основе редкоземельных металлов (преимущественно в ангиографии), они тонкие, легкие, очень дорогостоящие.

 

В рентгеновском кабинете в обязательном порядке находятся:

1. Защитная шапочка.

2. Защитные очки.

3. Защитные воротники – 2 шт.

4. Защитные юбки – 2 шт.

5. Защитные фартуки – 2 шт.

6. Защитные перчатки (правая и левая) – 2 шт.

7. Защитные пластины разных размеров и назначений (преимущественно в детстве)

8. Ширмы (большая и малая) в зависимости от назначений аппарата.

9. Защитное стекло между пультовой и процедурным кабинетом.

· Защита временем.

Выбор оптимальных значений аппарата с уменьшением времени.

· Защита расстоянием.

Измеряется в квадратичном значении (удаление от источника излучения на 2 м = 4м, 3м = 9м).

 

Всего выполняют 7 снимков.

4. Исследование 12-ти перстной кишки – дуоденумскопия.

Кассета 24х30. Выполняют 2 снимка (передний и задний).

 

5. Исследование желудочно – пищеводного перехода.

Лежа на животе с опущенным головным концом, при натуживании или покашливании – положение ТРЕНДЕЛЕНБУРГА.

 

6. Контрастное исследование тонкой кишки – энтерография.

· Без зондовая (пассаж бария)

Больному с интервалом 15 – 20 минут дают 2 стакана бария.

Снимки выполняют через каждый час после приема бария до 5-ти часов.

Кассеты 30х40 или 35х35. 5 снимков.

Предварительной подготовки не требуется.

 

· Зондовая (ускоренный пассаж).

Зонд в 12-ти перстной кишке, шприц Жане, до 3-х литров бария.

Исследование проводится в режиме скопии.

Кассеты 30х40 или 35х35. 3 снимка (верхняя часть кишки, средняя часть кишки, нижняя часть кишки).

 

7. Иригоскопия – исследование толстой кишки.

· Требуется предварительная подготовка.

В течение 3-х дней до исследования безшлаковая диета.

Исключают: черный хлеб и хлеб грубого помола, цельное молоко, овощи и фрукты, раздражающую пищу (жирное, соленое, маринованное, копченое).

НЕ ГОЛОДАТЬ!!!

На кануне исследования используется активированный уголь 2 таблетки х 4 раза в день, разжевать!

За 18 часов до исследования больному дают слабительное – касторовое масло 50 грамм. Не назначать препараты сены (спазмируют сфинктеры).

Вечеро очистительная клизма не менее 4-х литров комнатной температуры (22° - 23°).

Утром 2 таблетки активированного угля, легкий завтрак (бутерброд с сыром, чай), очистительная клизма 2 литра.

· ФОРТРАНС.

Безшлаковая диета.

Активированный уголь.

Развести 4 пакета препарата в 4-х литрах воды.

1 литр в час.

Не показан лицам страдающим почечной, сердечной, легочной недостаточностью.

· ФЛИТ.

Безшлаковая диета.

Активированный уголь.

НЕ ГОЛОДАТЬ!!!

3 часа дня – 1 фл. в 1 стакане кипяченой воды.

7 часов вечера – 1 фл. в 1 стакане кипяченой воды.

5 часов утра – 2 фл. в 0,5 л кипяченой воды.

Всего 1 литр.

 

Лекция № 1

Радиационная безопасность

при проведении рентгеновских исследований