Собственной фасции в этой области нет.

Подбородочный сосудисто-нервный пучок выходит из одноимённо­го отверстия нижней челюсти и располагается на надкостнице. N. men­talis — конечная ветвь n. alveolaris inferior (из III ветви тройничного нер­ва), иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы. A. mentalis — ветвь a. alveolaris inferior, отходящей от a. maxillaris. Одноимённая вена является истоком v. alveolaris inferior, идущей в глубокую область лица.

 

ПОДГЛАЗНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO INFRAORBITALIS

Внешние ориентиры. Подглазничный край глазницы — острый в наружной части и сглаженный при переходе в спинку носа. Книзу от этого края у худощавых людей заметны на глаз клыковая ямка, fossa canina, переходящая книзу в альвеолярный отросток верхней челюсти, латеральный край наружного носа, скуловая кость.

Границы. Верхняя — нижний край глазницы, нижняя — горизон­тальная линия, проведенная через кожную часть перегородки носа, ме­диальная — наружный край носа, латеральная — вертикальная линия, проведенная от нижнего латерального угла глазницы до пересечения с нижней границей.

Проекции. По вертикальной линии, проведённой через точку на гра­нице между внутренней и средней третью надглазничного края, про­ецируются места выхода чувствительных разветвлений I, II и III ветвей тройничного нерва. В подглазничной области это подглазничный нерв, n. infraorbitalis (от n. maxillaris, II ветвь n. trigeminus), на 0,5—0,8 см ниже подглазничного края (см. рис. 4.19).

Слои

 

Кожа имеет много сальных и потовых желез, тонкая.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая. В ней располагаются ми­мические мышцы и сосудисто-нервные образования. Мимические мышцы, начинающиеся на костях лицевого черепа, в подглазничной области расположены в несколько слоёв. Поверхностно располагает­ся нижняя часть круговой мышцы глаза, m. orbicularis oculi, под ней — малая и большая скуловые мышцы, mm. zygomatici minor et major, прикрывающие, в свою очередь, мышцу, поднимающую верхнюю губу, m. levator labii superioris. Мышцы разделены слоями подкожной клетчат­ки и окружены поверхностной фасцией.

Собственной фасции в этой области нет. Под мышцами подглазничной области, на дне fossa canina, из подглазничного отверстия выходит и распадается на ветви подглазничный сосудисто-нервный пучок.

Подглазничная артерия, a. infraorbitalis, — ветвь a. maxillaris, про­никает через нижнюю глазничную щель в полость глазницы, затем по нижнеглазничному каналу направляется в fossa canina. Одноимённая вена вливается в нижнюю глазную вену или в крыловидное венозное сплетение. Подглазничные сосуды анастомозируют с вет­вями лицевых. Подглазничный нерв, n. infraorbitalis, является конеч­ной ветвью n. maxillaris. По выходе из одноимённого канала нерв иннервирует кожу подглазничной области, кожу и слизистую оболочку верхней губы.

Лицевые артерия и вена идут в подкожной клетчатке по диагонали от нижнего латерального угла области к верхнему медиальному (меди­альный угол глазницы).

A. facialis (из системы наружной сонной артерии), отдав ветви к носу, анастомозирует с подглазничной (из системы внутренней сонной артерии). У медиального угла глаза она уже под названием a. angularis, пройдя между слоями мимических мышц, анастомозирует с глазной артерией, a. ophthalmica.

При стенозе внутренней сонной артерии с ослаблением внутримозгового кровотока эти артерии (лицевая и глазная) могут взять на себя в какой-то степени функции коллатеральных.

 

V. facialis образует такие же анастомозы, наиболее важными из кото­рых являются анастомозы с верхней и нижней глазными венами, несу­щими кровь в пещеристый синус твёрдой оболочки головного мозга.

В нормальных условиях отток венозной крови от лица происходит кни­зу, по направлению к внутренней яремной вене. При нагноительных процес­сах на верхней губе, в носогубной складке, на крыльях носа лицевая вена или её притоки могут быть тромбированы или сдавлены отёчной жидкостью. В таких случаях течение крови имеет другое направление (ретроград­ное) — кверху, и септический эмбол может достигнуть пещеристого си­нуса, что приводит к развитию флебита синуса, синус-тромбоза, менингита или пиемии.

Инфекция в подкожной клетчатке области может возникнуть в результате повреждения крыла носа или при выдавливании прыщей в зоне, ограниченной носогубными складками и верх­ней губой. Поэтому эту зону называют «тре­угольником опасности» лица (рис. 4.36).

 

Рис. 4.36. «Треугольник опасности» лица

 

Двигательные нервы мимических мышц — rr. zygomatices et buccales — ветви n. facialis — идут в направлении наружного угла глаза и середины расстояния между крылом носа и углом рта. Они проходят в глубоком слое подкожной клетчатки и входят в ми­мические мышцы со стороны их глубоких поверхностей.

Следующим слоем является надкостница передней поверхности верхней челюсти.

 

ЩЁЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO BUCCALIS

 

Внешние ориентиры. Скуловая кость и скуловая дуга, нижний край нижней челюсти, носогубная борозда, передний край m. masseter.

Границы. Верхняя — скуловая дуга, нижняя — нижний край ниж­ней челюсти, передняя — вертикальная линия, проведенная от наружного угла глаза, задняя — пальпируемый передний край жева­тельной мышцы.

Проекции. Лицевые артерия и вена проецируются от места пересече­ния переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней че­люсти в диагональном направлении к внутреннему углу глаза. На этой линии примерно на уровне крыла носа определяется один из важней­ших анастомозов лицевой вены с крыловидным венозным сплетением.

 

Слои

Кожа тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желёз, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки.

В рыхлой подкожной клетчатке проходят лицевые артерия и вена. A. facialis появляется в задненижнем углу области, у переднего края же­вательной мышцы по нижнему краю нижней челюсти. На этом участке легко пальпировать её пульсацию или прижать к кости для остановки кровотечения (рис. 4.37, 4.18).

Рис. 4.37. Артерии щёчной области лица:

1 — ramus parietalis a. temporalis superficialis; 2 — a. temporalis superficialis; 3 — gl. parotidea; 4 — ductus parotideus; 5 — a. facialis; 6 — a. submentalis; 7 — a. labialis inferior; 8 — a. labialis superior; 9 — a. angularis; 10 — a. infraorbitalis; 11 — a. transversa faciei; 12 — a. dorsalis nasi; 13 — ramus frontalis a. temporalis superficialis; 14 — a. supraorbitalis

 

Огибая край челюсти, артерия попадает в щёчную область из поднижнечелюстного треугольника шеи. Далее соответственно своей про­екции она идёт в диагональном направлении к подглазничной облас­ти. Лицевая артерия сильно извита, образует изгибы кнутри в местах отхождения от неё нижней и верхней губных артерий, аа. labiales infe­rior et superior. Ветви a. facialis анастомозируют с поперечной артерией лица, a. transversa faciei (от поверхностной височной), и с a. buccalis (из верхнечелюстной) артерией.

Лицевая вена приходит в щёчную область из подглазничной области по той же диагональной линии, что и лицевая артерия, располагаясь кзади от неё (рис. 4.38).

 

Рис. 4.38. Вены подглазничной и щёчной области лица.

1 - v. supratrochlearis; 2 - v. supraorbitalis; 3 - v. nasofrontalis; 4 – v. ophthalmica superior; 5 - v. angularis; 6 – v. nasalis externa; 7 – v. emissaria sphenoidalis; 8 - v. infraorbitalis; 9 – vv. alveolares posteriores superiores; 10 – v. palatina; 11 – plexus pterygoideus; 12 – v. labialis superior; 13 - v. profunda faciei; 14 – vv. maxillares; 15 - v. labialis inferior; 16 – v. mentalis; 17 - a., v. facialis; 18 – v. submentalis; 19 – gl. submandibularis.

 

На уровне крыла носа, выше или ниже него, через v. profunda faciei она анастомозирует с глубоким крыловидным венозным сплетением лица, которое, в свою очередь, связано с пещеристым синусом твёрдой мозговой оболочки. С этим же синусом, как было сказано выше, лицевая вена анастомозирует через вены глазницы (см. рис. 4.25).

Ветви n. facialis проходят в глубоком слое подкожной клетчатки.

Практически важным образованием, также располагающимся в подкожной клетчатке, является жировое тело щеки Биша ́ [Bichat], corpus adiposum buccae (рис. 4.39).

Рис. 4.39. Жировое тело щеки (Биша́).

1 – a. temporalis superficialis; 2 – nn. temporales profundi;; 3 – m. pterygoideus lateralis; 4 – a. masseterica; 5 – ductus parotideus; 6 – n. buccalis; 7 – m. masseter; 8 – platysma; 9 – m. depressor anguli oris; 10 – a., v. facialis; 11 – m. buccinator; 12 – m. zygomaticus major; 13 – glandulae buccales; 14 – corpus adipose buccae; 15 – m. orbicularis oculi; 16 – m. temporalis.

 

Оно располагается у задней границы области, примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Жировое тело щеки заключено в довольно плотную фасциальную капсулу, которая отделяет его от подкожной клетчатки, а также от щёчной мышцы, расположен­ной глубже. Часть жирового тела располагается в соседней, околоушно-жевательной области, между глубокой поверхностью m. masseter и m. buccinator. От этой части жирового тела отходят отростки: височный, глазничный и крыловидно-нёбный, проникающие в соответствующие области.

Височный отросток поднимается под скуловой костью вдоль на­ружной стенки глазницы, располагаясь в жевательно-челюстном про­странстве, и доходит до переднего края височной мышцы. Здесь он связан с подфасциальным височным пространством и глубоким височ­ным пространством (между костью и глубокой поверхностью височ­ной мышцы).

Глазничный отросток жирового тела щеки, располагаясь в подви­сочной ямке, прилежит к нижней глазничной щели.

Крыловидно-нёбный отросток проникает ещё дальше на наруж­ное основание черепа между задними краями верхней и нижней че­люсти и основанием крыловидного отростка. Нередко крыловидно-нёбный отросток жирового тела щеки доходит до нижнемедиальной части верхней глазничной щели и через неё проникает в полость черепа, где прилежит к стенке межпещеристого синуса твёрдой мозго­вой оболочки.

В связи с этим гнойно-воспалительные заболевания из областей лица могут распространиться в полость черепа, даже если венозные анасто­мозы не вовлечены в процесс. Часто источником инфекции, распростра­няющейся вдоль отростков жирового тела щеки, являются гнойно-воспалительные заболевания в верхней и нижней челюстях.

 

Следующий слой — плотная щёчно-глоточная (собственная) фасция щёчной мышцы.

Щёчная мышца, m. buccinator, начинается от верхней и нижней че­люстей и вплетается впереди в мышцы, окружающие ротовую щель. На наружной поверхности щёчной мышцы проходят n. buccalis (из n. mandibularis), щёчные сосуды и располагаются небольшие лицевые лимфатические узлы.

Внутреннюю (глубокую) поверхность щёчной мышцы покрывает слизистая оболочка рта.

На уровне первых верхних моляров щёчную мышцу прободает вы­водной проток околоушной слюнной железы.

 

 

ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ,

REGIO PAROTIDEOMASSETERICA

 

Область располагается между передним краем жевательной мыш­цы и наружным слуховым проходом. В ней выделяют поверхностный отдел, занятый ветвью нижней челюсти с m. masseter и околоушной железой. Кнутри от ветви нижней челюсти располагается глубокий от­дел (глубокая область лица), в котором лежат крыловидные мышцы, сосуды и нервы.

 

Поверхностный отдел околоушно-жевательной области, pars superficialis regio parotideomasseterica

В поверхностном отделе внешними ориентирами являются угол и нижний край нижней челюсти, скуловая дуга, наружный слуховой про­ход и пальпируемый передний край же­вательной мышцы.

Границы. Верхняя — скуловая дуга, нижняя — нижний край нижней челюс­ти, передняя — передний край жеватель­ной мышцы, задняя — линия, проведен­ная от наружного слухового прохода до верхушки сосцевидного отростка.

Проекции. Двигательные ветви ли­цевого нерва, иннервирующие мими­ческую мускулатуру, проецируются по линиям, расходящимся веерообразно от точки, расположенной книзу и кпе­реди от козелка (рис. 4.40).

 

Рис. 4.40. Проекции ветвей лицевого нерва:

1 — rr. temporales; 2 — rr. zygomatici; 3 — rr. buccales; 4 - r. marginalis mandibularis; 5 — r. colli

 

Запомнить направление ветвей ли­цевого нерва лучше следующим образом. Кисть с разведёнными пальцами надо приложить к боковой стороне лица таким образом, чтобы I палец пересекал вертикально вверх середину скуловой дуги, II палец шёл к наружному углу глаза, III — над верхней губой, IV — по краю нижней челюсти, а V палец направлялся вертикально вниз на шею. При таком положении кис­ти rr. temporales соответствуют I пальцу; rr. zygomatici — II, rr. buccаles — III, r. marginalis mandibularis — IV и r. colli — V пальцу.

Выводной проток околоушной железы, или стенонов про­ток [Stenon (Stensen)], проецируется по линии, идущей парал­лельно скуловой дуге и ниже неё на 1,5—2,5 см по направле­нию от наружного слухового прохода к середине расстояния между крылом носа и углом рта. Кпереди от козелка пальпиру­ются, особенно при движениях в суставе, суставной отросток нижней челюсти и височно-нижнечелюстной сустав. Далее кпереди, книзу от середины скуловой дуги, проецируется венечный отросток нижней челюсти.

 

Слои

Кожа тонкая, у мужчин покрыта волосами.

Подкожная клетчатка пронизана соединительнотканными тяжами, связывающими кожу с собственной фасцией.

Поверхностная фасция выражена только в передненижнем участке области, где через нижнюю челюсть перекидывается и прикрепляется к коже platysma.

На наружной поверхности жевательной мышцы, покрытой fascia parotideomasseterica, в поперечном направлении в соответствии с вы­шеописанной проекцией идут ductus parotideus, a. et v. transversa faciei и щёчные ветви лицевого нерва, которые сначала лежат в расщеплении fascia parotideomasseterica, а затем в подкожной клетчатке.

Собственная фасция области, fascia parotideomasseterica, довольно плотная, образует футляр жевательной мышцы, переходящий кпереди в фасциальную капсулу жирового тела щеки. Сзади собственная фасция, расщепляясь, образует капсулу околоушной слюнной железы.

Жевательная мышца, m. masseter, начинается от скулового отростка верхней челюсти и скуловой дуги, прикрепляется к соответствующей бугристости нижней челюсти.

Между m. masseter и латеральной поверхностью венечного отростка ветви нижней челюсти, к которому прикрепляется сухожилие височ­ной мышцы, находится жевательно-челюстное пространство, заполнен­ное рыхлой клетчаткой. Оно продолжается под скуловой дугой вверх на наружную поверхность височной мышцы до места её фиксации к внут­ренней поверхности височной фасции (апоневроза), то есть до подфасциального (подапоневротического) пространства височной области. По этой щели гнойные затёки проникают из одной области в другую.

На глубокой поверхности ветви нижней челюсти, в её центре, распо­лагается отверстие нижней челюсти, foramen mandibulae, через которое в канал нижней челюсти проникает нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок.

Околоушная слюнная железа, glandula parotidea, заполняет позадинижнечелюстную ямку, ограниченную спереди задним краем ветви нижней челюсти, сверху — наружным слуховым проходом, сзади — со­сцевидным отростком и начинающейся от него грудино-ключично-сосцевидной мышцей, снизу — прочным фасциальным отрогом, свя­зывающим футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы с углом нижней челюсти и разделяющим ложе околоушной железы и поднижнечелюстной железы, изнутри — боковой стенкой глотки (рис. 4.41).

Рис. 4.41. Околоушно-жевательная область. Поверхностный отдел.

1 – a., v. temporalis superficialis, n. auriculotemporalis; 2 – rami n. facialis; 3 – a. transversa faciei; 4 – gl. parotidea accessoria; 5 – ductus parotideus; 6 – m. buccinators; 7 – m. masseter; 8 – a., v. facialis; 9 – a. carotis externa; 10 – v. jugularis interna; 11 – общий ствол vv. facialis, retromandibularis et lingualis; 12 – m. sternocleidomastoideus; 13 - v. jugularis externa; 14 – m. stylohyoideus; 15 – m. digastricus, venter posterior; 16 –v. retromandibularis; 17 – glandula parotidea.

Поверхностная часть околоушной слюнной железы располагается на наружной стороне жевательной мышцы. Она нередко продолжает­ся по ходу выводного протока железы до переднего края жевательной мышцы.

Глубокая часть (глоточный отросток) доходит кнутри до жировой клетчатки, расположенной у боковой стенки глотки в переднем от­деле бокового окологлоточного пространства. Нижний отросток око­лоушной железы спускается к внутренней поверхности угла нижней челюсти.

Фасциальная капсула околоушной железы развита различно: на на­ружной поверхности железы, на её передней, нижней и задней сторонах она утолщена. Фасциальная капсула железы имеет два «слабых места»: одно на верхней поверхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу; второе — на внутренней стороне pars profunda око­лоушной железы, обращенной к переднему окологлоточному пространству, между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей.