Тяжёлый гнойный процесс или опухоль околоушной железы может вести к разъеданию (аррозии) стенок сосудов, проходящих в ложе железы, и тяжёлому кровотечению.

 

Глубокий отдел околоушно-жевательной области (глубокая область лица), pars profunda regio parotideomasseterica (regio facialis profunda)

 

Глубокий отдел околоушно-жевательной области, который час­то называют глубокой областью лица, расположен между задней поверхностью верхней челюсти и внутренней поверхностью вет­ви нижней челюсти. Существует и другое название — межчелюст­ная область. Она ограничена: снаружи — ветвью нижней челюсти и внутренней поверхностью височной мышцы, спереди — бугром вер­хней челюсти, медиально — боковой поверхностью глотки, сверху — той частью наружного основания черепа, которая соответствует сред­ней черепной ямке. В ямке находится большинство отверстий, связы­вающих наружное и внутреннее основание черепа: овальное, остистое, переднее рваное, нижняя глазничная щель, круглое. Задней стенкой области является околоушная железа с её капсулой.

В глубоком отделе области различают два пространства: височно-крыловидное, spatium temporopterygoideum, располагающееся между внутренней поверхностью нижней половины височной мышцы и лате­ральной крыловидной мышцей; межкрыловидное, spatium interpterygoideum, заключённое между обеими крыловидными мышцами (mm. pterygoideus lateralis et medialis). В обоих пространствах, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окружённые клетчаткой: a. ma­xillaris и её ветви, ветви n. mandibularis, венозное крыловидное сплете­ние, plexus pterygoideus. Клетчатка височно-крыловидного и межкры­ловидного пространств непосредственно и по ходу сосудов и нервов достигает отверстий на основании черепа, крыловидно-нёбной ямки, глазницы и дна полости рта.

В височно-крыловидном пространстве расположены a. maxillaris и венозное крыловидное сплетение, plexus pterygoideus. Для лучшего за­поминания можно считать, что в этом пространстве располагаются в основном сосуды.

Венозное крыловидное сплетение располагается преимуществен­но на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы, хотя своими мелкими ветвями переходит и на медиальную крыловид­ную мышцу, и к отверстию слуховой трубы. Крыловидное сплетение представлено или в виде петлистой сети, или в виде нескольких круп­ных венозных стволов, окруженных мелкими венами. Более крупные ветви крыловидного сплетения прилежат к латеральной крыловид­ной мышце (рис. 4.42).

 

Рис. 4.42. Височно-крыловидное пространство.

1 - a., v. temporalis superficialis et n. auriculotemporalis; 2 – n. temporalis profundus; 3 – n. facialis; 4 – v. retromandibularis; 5 – a., v., n. alveolaris inferior; 6 - n. lingualis; 7 – m. masseter; 8 – n. buccalis; 9 – m. pterygoideus medialis; 10 – glandulae buccales; 11 – ductus parotideus; 12 – m. buccinator; 13 – m. pterygoideus lateralis; 14 – a. maxillaris; 15 – a. alveolaris superior posterior; 16 - m. pterygoideus lateralis et plexus pterygoideus; 17 – a., v. temporalis profunda; 18 – m. temporalis.

Plexus pterygoideus принимает кровь из v. alveolaris inferior, v. me­ningea media, vv. parotidei, v. temporalis profunda. С практической точки зрения важно, что крыловидное сплетение связано с пещеристым си­нусом твёрдой оболочки головного мозга через vv. emissariae foraminis laceri anterioris et rete foraminis ovalis. Через нижнюю глазничную щель оно связано с v. ophthalmica inferior. С поверхностными венами лица крыловидное сплетение связано посредством ветвей глубокой вены лица. Описанные венозные связи имеют большое клиническое значе­ние, так как являются путями переноса инфекции.

Отток крови от крыловидного сплетения осуществляется через v. retromandibularis, которая проходит в ложе околоушной железы и на шее сливается с лицевой веной. Имеется также анастомоз, соединяющий эту вену с наружной яремной веной (рис. 4.43).

 

Рис. 4.43. Крыловидное сплетение.

1 – a. maxillaris; 2 – v. emissaria sphenoidalis; 3 – v. infraorbitalis; 4 – plexus pterygoideus; 5 - v. profunda faciei; 6 – vv. maxillares; 7 – a., v. facialis; 8 – общий ствол vv. facialis, retromandibularis et lingualis; 9 – n. hypoglossus; 10 – a., v. occipitalis; 11 – a., v. alveolaris inferior; 12 – v. jugularis externa; 13 - v. retromandibularis; 14 – v. auricularis posterior; 15 – v. transversa facialis; 16 – a., v. temporalis superficialis.

 

Еще раз подчеркнём, что в норме отток венозной крови осущест­вляется в направлении книзу, то есть кровь в крыловидное сплетение попадает из пещеристого синуса, а не наоборот.

 

Верхнечелюстная артерия, a. maxillaris, располагаясь на поверхнос­ти латеральной крыловидной мышцы, проходит среди венозных ветвей в поперечном направлении и далее направляется кнутри и несколько кверху к крыловидно-нёбной ямке. В начальном отделе после выхода из околоушной железы она расположена вблизи капсулы височно-челюстного сустава (рис. 4.44).

 

Рис. 4.44. Верхнечелюстная артерия и её ветви. Крыловидное сплетение не показано.

1 - m. pterygoideus lateralis, rami pterygoidei; 2 - a. infraorbitalis; 3 – a. alveolaris superior posterior; 4 – a., n. buccalis; 5 - m. pterygoideus medialis, ramus pterygoideus; 6 – raphe pterygomandibularis; 7 - n. lingualis; 8 – a. lingualis; 9 - a. facialis; 10 - a. carotis externa; 11 – m. stylohyoideus; 12 – m. digastricus, venter posterior; 13 – a. mylohyoidea, n. mylohyoideus; 14 – lig. sphenomandibulare; 15 – a., n. alveolaris inferior; 16 - n. facialis; 17 – a. auricularis posterior; 18 - a. temporalis superficialis; 19 - a. maxillaris; 20 - n. auriculotemporalis; 21 - a. meningea media; 22 – lig. temporomandibulare laterale; 23 – a. masseterica, n. massetericus; 24 – a. temporalis profunda posterior, n. temporalis profundus posterior; 25 - a. temporalis profunda anterior, n. temporalis profundus anterior; 26 – a. ophthalmica.

 

A. maxillaris отдаёт многочисленные ветви (до 16), которые кровос­набжают образования глубокой области лица, а также твёрдую мозговую оболочку. A. meningea media отходит тотчас кпереди от суставно­го отростка нижней челюсти и направляется между ветвями ушно-височного нерва вверх к остистому отверстию. A. alveolaris inferior ответвляется на уровне вырезки нижней челюсти и идёт верти­кально книзу в нижнечелюстной канал. Кроме них, от a. maxillaris отходят верхние альвеолярные ветви, височные, нёбные, подглаз­ничная и др.

Межкрыловидное пространство располагается между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Обе они начинаются от кры­ловидного отростка клиновидной кости, а прикрепляются различно: медиальная — к внутренней поверхности угла нижней челюсти, а латеральная — к передней поверхности шейки нижней челюсти и к сустав­ной капсуле. Наружную поверхность медиальной крыловидной мыш­цы прикрывает межкрыловидная фасция, за которой располагаются преимущественно нервы (рис. 4.45).

 

 

 

Рис. 4.45. Нервы межкрыловидного пространства.

1 – foramen spinosum; 2 - a. meningea media; 3 - n. auriculotemporalis; 4 - n. facialis; 5 – chorda tympani; 6 - n. lingualis; 7 - n. alveolaris inferior; 8 – n. mylohyoideus; 9 - m. pterygoideus medialis; 10 - m. digastricus, venter posterior; 11 - m. stylohyoideus; 12 – n. hypoglossus; 13 – gl. submandibularis; 14 - n. lingualis; 15 - m. digastricus, venter anterior; 16 - n. alveolaris inferior; 17 - n. mentalis; 18 – m. mylohyoideus; 19 – gl. sublingualis; 20 – ganglion submandibulare; 21 – n. buccalis, m. buccinator; 22 – m., n. pterygoideus lateralis; 23 - n. massetericus; 24 - n. temporalis profundus anterior; 25 - n. temporalis profundus posterior; 26 - m. temporalis, fascia temporalis, lamina profunda; 27 – n. mandibularis, передняя ветвь; 28 - n. mandibularis, задняя ветвь; 29 – foramen ovale; 30 – ramus meningeus.

 

Нижнечелюстной нерв, n. mandibularis (III ветвь тройничного не­рва), выходит из овального отверстия и, прикрытый латеральной кры­ловидной мышцей, делится на ветви. Этот нерв в отличие от I и II ветвей тройничного нерва смешанный, имеет двигательные и чувствительные ветви. Двигательные ветви (n. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoidei lateralis et medialis, n. musculi tensor veli palatini) практически сразу уходят в соответствующие жевательные мышцы.

Чувствительные ветви на различном протяжении проходят через межкрыловидное пространство.

Щёчный нерв, n. buccalis, проходит между двумя порциями лате­ральной крыловидной мышцы и на пути к щёчной области занимает наиболее переднее и медиальное положение. Другие нервы лежат на наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы.

Нижний альвеолярный нерв, n. alveolaris inferior, проходит в про­межутке между ветвью нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей и вместе с одноимёнными артерией и веной спускается к от­верстию канала нижней челюсти, прободая межкрыловидную фасцию. Перед вступлением в этот канал нижний альвеолярный нерв отдаёт двигательный челюстно-подъязычный нерв, n. mylohyoideus, идущий по внутренней поверхности нижней челюсти к одноимённой мышце через область поднижнечелюстного треугольника.

Язычный нерв, n. lingualis, располагается на наружной поверхнос­ти медиальной крыловидной мышцы кпереди и медиальнее n. alveolaris inferior. Снаружи сверху к нему спускается chorda tympani, прикрытая стволом нижнего альвеолярного нерва.

Ушно-височный нерв, n. auriculotemporalis, отходит от нижне­челюстного нерва вблизи овального отверстия двумя пучками, которые охватывают a. meningea media. Далее нерв идёт по медиальной поверх­ности суставного отростка нижней челюсти и проникает в ложе около­ушной железы, через которую проходит кверху в височную область.

Крыловидно-нёбная ямка, fossa pterygopalatina, расположена в переднемедиальном отделе области. Она ограничена сзади крыловидным отростком, спереди — бугром верхней челюсти, изнутри — перпенди­кулярной пластинкой нёбной кости. Из средней черепной ямки через круглое отверстие черепа, foramen rotundum, в неё входит верхнечелюс­тной нерв, n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва). Его прямым продолжением является n. infraorbitalis, который входит в подглазничный канал (в нижней стенке глазницы, образованной верхнечелюстной кос­тью) и до своего выхода в подглазничную область отдает верхние альве­олярные и дёсневые ветви, иннервирующие верхние зубы и дёсны.

Одноимённый отросток жирового тела щеки поднимается в крыловидно-нёбную ямку из щёчной области.

Наиболее глубоким отделом области является глотка с окружающим её окологлоточным пространством, spatium peripharyngeum.

Оно состоит из заглоточного пространства, spatium retropharyngeum, и двух боковых, spatium lateropharyngeum.

Заглоточное пространство расположено между глоткой (с её висце­ральной фасцией) и предпозвоночной фасцией и тянется от основа­ния черепа до уровня VI шейного позвонка, где переходит в spatium retroviscerale шеи.

Непосредственно к глубокому отделу лица прилежит боковое око­логлоточное пространство (рис. 4.46).

Рис. 4.46. Окологлоточное пространство на поперечном срезе:

1 — m. pterygoideus medialis; 2 — передний отдел парафарингеального пространства; 3 — глоточный отросток околоушной железы; 4 — aponeurosis stylopharingeus; 5 — позвоночно-глоточный отросток; б — spatium retropharyngeum et nodi retropharyngei; 7— a. carotis interna; 8 — mm. prevertebrales; 9 — v. jugularis inter­na; 10 — задний отдел парафарингеального пространства; 11 — m. digastricus; 12 — m. sternocleidomastoideus; 13 — gl. parotidea; 14 — n. facialis; 15 — ductus parotideus; 16 — m. masseter; 17— mandibula

 

Вверху оно достигает основания черепа, а внизу — подъязычной кости. Снаружи боковое пространство ограни­чено медиальной крыловидной мышцей и покрывающей её фасцией и околоушной железой, сзади — поперечными отростками шейных позвонков, изнутри — боковой стенкой глотки и идущими от глотки к основанию поперечных отростков боковыми глоточно-позвоночными фасциальными отрогами, отделяющими боковые окологлоточные про­странства от заглоточного.

Каждое боковое окологлоточное пространство делится, в свою оче­редь, на переднее и заднее с помощью пучка мышц и фасции, начинаю­щихся от шиловидного отростка (шилодиафрагма).

К переднему отделу бокового окологлоточного пространства при­мыкают изнутри — нёбная миндалина, снаружи (в промежутке между медиальной крыловидной мышцей и шиловидным отростком) — гло­точный отросток околоушной железы.

В заднем отделе бокового окологлоточного пространства позади «шилодиафрагмы» проходят внутренняя яремная вена, v. jugularis interna (снаружи), внутренняя сонная артерия, a. carotis interna (снутри), и 4 черепно-мозговых нерва: языкоглоточный, n. glossopharyngeus (IX пара чмн), блуждающий, n. vagus (X пара чмн), добавочный, n. accessorius (XI пара чмн), и подъязычный, n. hypoglossus (XII пара чмн). Первые три нерва выходят из полости черепа через яремное отверстие, а подъязычный — через canalis n. hypoglossi над мыщелками затылочной кости.

Вдоль внутренней яремной вены располагаются глубокие лимфати­ческие узлы шеи, nodi lymphoidei cervicales profundi.