Синусы твёрдой мозговой оболочки

 

Синусы твёрдой мозговой оболочки, собирающие венозную кровь от вен мозга, образуются в местах прикрепления твёрдой мозговой обо­лочки к костям черепа благодаря расщеплению её листков. По синусам кровь оттекает из полости черепа во внутреннюю яремную вену (рис. 4.15). Клапанов синусы не имеют.

Рис. 4.15. Синусы твёрдой мозговой оболочки. Синими стрелками указано направление тока крови по синусу:

1 — sinus sagittalis superior; 2 — falx cerebri; 3 — sinus sagittalis inferior; 4 — sinus sphenoparietalis; 5 — sinus intercavernosus; 6 — sinus petrosus superior; 7 — plexus venosus basilaris; 8 — sinus petrosus inferior; 9 — foramen jugulare; 10 — sinus sigmoideus;11 — sinus transversus; 12 — sinus occipitalis; 13 — falx cerebelli; 14 — confluens sinuum; 15 — sinus sagittalis superior; 16 — sinus rectus; 17— v. cerebri magna (Galen); 18 — tentorium cerebelli.

Верхний сагиттальный синус твёрдой мозговой оболочки, sinus sagittalis superior, расположен в верхнем крае falx cerebri, прикрепляющемся к одноимённой борозде свода черепа, и простирается от crista galli до protuberantia occipitalis interna. В передних отделах этого синуса имеются анастомозы с венами полости носа. Через теменные эмиссарные вены он связан с диплоическими венами и поверхностными венами свода черепа. Задний конец синуса впадает в синусный сток Герофилуса [Неrophilus], confluens sinuum.

Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, находится в ниж­нем крае falx cerebri и переходит в прямой синус.

Прямой синус, sinus rectus, располагается на стыке falx cerebri и намёта мозжечка и идёт в сагиттальном направлении. В него впадает также большая вена мозга, v. magna cerebri [Galen], собирающая кровь из ве­щества большого мозга. Прямой синус, как и верхний сагиттальный, впадает в синусный сток.

Затылочный синус, sinus occipitalis, проходит в основании серпа мозжечка, falx cerebelli. Его верхний конец впадает в синусный сток, а нижний конец у большого затылочного отверстия разделяется на две ветви, огибающие края отверстия и впадающие в левый и правый сиг­мовидные синусы. Затылочный синус через эмиссарные вены связан с поверхностными венами свода черепа.

Таким образом, в синусный сток, confluens sinuum, венозная кровь попадает из верхнего сагиттального синуса, прямого (а через него и от нижнего сагиттального синуса) и затылочного синусов. Из confluens sinuum кровь оттекает в поперечные синусы.

Поперечный синус, sinus transversus, парный, лежит в основании намёта мозжечка. На внутренней поверхности чешуи затылочной кости ему со­ответствует широкая и хорошо видная борозда поперечного синуса. Справа и слева поперечный синус продолжается в сигмовидный синус соответствующей стороны.

Сигмовидный синус, sinus sigmoideus, принимает венозную кровь из поперечного и направляется к передней части яремного отверстия, где переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены, bulbus superi­or v. jugularis internae. Ход синуса соответствует одноимённой борозде на внутренней поверхности основания сосцевидного отростка височной и затылочной костей. Через сосцевидные эмиссарные вены сигмовидный синус также связан с поверхностными венами свода черепа.

В парный пещеристый синус, sinus cavernosus, расположенный по бокам от турецкого седла, кровь оттекает из мелких синусов пере­дней черепной ямки и вен глазницы (рис. 4.16).

 

Рис. 4. 16. Синусы твёрдой мозговой оболочки на внутреннем основании черепа.

1 – sinus sagittalis superior; 2 — falx cerebri; 3 – v. ophthalmica superior; 4 - sinus intercavernosus; 5 – v. media superficialis cerebri; 6 – sinus cavernosus; 7 - plexus venosus basilaris; 8 - sinus petrosus superior; 9 - sinus petrosus inferior; 10 – ramus tentorius a. carotis internae; 11 - tentorium cerebelli; 12 – v. inferior cerebri; 13 - sinus transversus; 14 - sinus sagittalis inferior; 15 - sinus rectus; 16 - falx cerebri; 17 - confluens sinuum; 18 - sinus sagittalis superior; 19 - v. cerebri magna (Galen); 20 – n. hypoglossus (XII); 21 – n. accessorius (XI); 22 - sinus transversus; 23 - sinus sigmoideus; 24 - foramen jugulare; 25 – n. glossopharyngeus (IX), n. vagus (X); 26 – n. facialis (VII), n. vestibulocochlearis (VIII); 27 – v. petrosa; 28 – n. abducens (VI); 29 – a., v. meningea media; 30 – n. mandibularis (V₃); 31 – ganglion trigeminale (Gasser); 32 – n. maxillaris (V₂); 33 – n. ophthalmicus (V₁); 34 – n. trochlearis (IV); 35 - sinus sphenoparietalis; 36 – n. oculomotorius (III); 37 – a. carotis interna; 38 – n. opticus (II); 39 – hypophysis.

 

В него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae, анастомозирующие с венами лица и с глубоким кры­ловидным венозным сплетением лица, plexus pterygoideus. Последнее связано с пещеристым синусом также и через эмиссарии. Правый и ле­вый синусы связаны между собой межпещеристыми синусами — sinus intercavernosus anterior et posterior. От пещеристого синуса кровь оттекает через верхний и нижний каменистые синусы (sinus petrosus superior et inferior) в сигмовидный синус и далее во внутреннюю яремную вену.

Связь пещеристого синуса с поверхностными и глубокими венами и с твёрдой оболочкой головного мозга имеет большое значение в рас­пространении воспалительных процессов и объясняет развитие таких тяжелых осложнений, как менингит.

Через пещеристый синус проходят внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, и отводящий нерв, n. abducens (VI пара чмн); через его наружную стенку — глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара чмн), блоковый нерв, n. trochlearis (IV пара чмн), а также I ветвь тройничного нерва — глазной нерв, n. ophthalmicus (рис. 4.17).

Рис. 4.17. Пещеристый синус (фронтальный срез):

1 — a. communicans posterior; 2 — n. oculomotorius (III пара чмн); 3 — n. trochlearis (IV пара чмн); 4 — sinus cavernosus; 5 — n. ophthalmicus (I ветвь тройничного нерва); б — n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва); 7 — n. abducens (VI пара чмн); 8 — hypophysis; 9 — pars nasalis pharyngis; 10 — sinus sphenoidalis; 11 — a. carotis interna; 12 — chiasma opticum.

При некоторых переломах основания черепа внутренняя сонная артерия может быть повреждена в пределах пещеристого синуса, в ре­зультате чего образуется артериовенозная фистула. Артериальная кровь под высоким давлением попадает во впадающие в синус вены, особен­но глазные. В результате возникает выпячивание глаза (экзофтальм) и покраснение конъюнктивы. При этом глаз пульсирует синхронно с пульсацией артерий — возникает симптом «пульсирующий экзоф­тальм». Могут быть повреждены также перечисленные выше нер­вы, прилежащие к синусу, с соответствующей неврологической симптоматикой.

 

К заднему отделу пещеристого синуса прилежит гассеров узел тройничного нерва — ganglion trigeminale [Gasserian]. К передне­му отделу пещеристого синуса подходит иногда жировая клетчатка крыловидно-нёбной ямки, являющаяся продолжением жирового те­ла щеки.

Таким образом, венозная кровь от всех отделов мозга через мозго­вые вены попадает в тот или иной синус твёрдой мозговой оболочки и далее во внутреннюю яремную вену. При повышении внутричереп­ного давления кровь из полости черепа может дополнительно сбрасываться в систему поверхностных вен через эмиссарные вены. Обратное движение крови возможно только в результате развивающего­ся по той или иной причине тромбоза поверхностной вены, связанной с эмиссарной.

 

 

ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ

 

На поверхности лицевого отдела головы спереди выделяют области глазницы, regio orbitalis, носа, regio nasalis, рта, regio oralis, примыкаю­щую к ней подбородочную область, regio mentalis. По сторонам распо­лагаются подглазничная. regio infraorbitalis, щёчная, regio buccalis, и околоушно-жевательная, regio parotideomasseterica, области. В последней выделяют поверхностную и глубокую части.

Кровоснабжение лица осуществляется главным образом наружной сонной артерией, a. carotis externa, через её ветви: a. facialis, a. temporalis superficialis и a. maxillaris (рис. 4.18).

 

Рис. 4.18. Артерии и вены лица.

1 – a. zygomaticoorbitalis; 2 – a., v. transversa faciei; 3 – a., v. supraorbitalis; 4 – a., v. supratrochlearis; 5 – v. nasofrontalis; 6 - a., v. dorsalis nasi; 7 - a., v. zygomaticotemporalis; 8 – a., v. angularis; 9 - a., v. zygomaticofacialis; 10 - a., v. infraorbitalis; 11 - v. profunda faciei; 12 - a., v. facialis; 13 – a., v. lingualis; 14 – a. carotis communis; 15 - a. carotis externa; 16 - a. carotis interna; 17 - v. jugularis interna; 18 – v. retromandibularis; 19 - v. jugularis externa; 20 – a., v. temporalis superficialis.

 

Кроме того, в кровоснабжении лица принима­ет участие и a. ophthalmica из a. carotis interna. Между артериями систем внутренней и наружной сонных артерий существуют анастомозы в об­ласти глазницы.

Сосуды лица образуют обильную сеть с хорошо развитыми анастомозами, в результате чего раны лица сильно кровоточат. Вместе с тем, благодаря хорошему кровоснабжению мягких тканей, раны лица, как правило, заживают быстро, а пластические операции на лице заканчи­ваются благоприятно. Как и на своде черепа, артерии лица располага­ются в подкожной жировой клетчатке, в отличие от других областей.

Вены лица, как и артерии, широко анастомозируют между собой. От поверхностных слоёв венозная кровь оттекает по лицевой вене, v. facialis, и частично по позадинижнечелюстной, v. retromandibularis, от глу­боких — по верхнечелюстной вене, v. maxillaris. В конечном итоге по всем этим венам кровь оттекает во внутреннюю яремную вену.

Важно отметить, что вены лица анастомозируют также с венами, впадающими в пещеристый синус твёрдой мозговой оболочки (через v. ophthalmica, а также через эмиссарные вены на наружном основании черепа), вследствие чего гнойные процессы на лице (фурункулы) по ходу вен могут распространяться на оболочки мозга с развитием тяжелейших ос­ложнений (менингита, флебита синусов и т. д.).

Чувствительная иннервация на лице обеспечивается ветвями трой­ничного нерва (n. trigeminus, V пара чмн): n. ophthalmicus (I ветвь), n. maxillaris (II ветвь), n. mandibularis (III ветвь). Ветви тройничного нер­ва для кожи лица выходят из костных каналов, отверстия которых расположены на одной вертикальной линии: foramen (или incisura) supraorbitale для n. supraorbitalis из I ветви тройничного нерва, foramen infraorbitale для n. infraorbitalis из II ветви тройничного нерва и foramen mentale для n. mentalis из III ветви тройничного нерва (рис. 4.19).

 

Рис. 4.19. Ветви тройничного нерва, иннервирующие кожу лица:

1 — n. supraorbitalis (ветвь n. ophthalmicus {из тройничного нерва - V₁}); 2 — n. supratrochlearis (из V₁); 3 — n. lacrimalis (из V₁); 4 — n. infratrochlearis (из V₁); 5 — n. ethmoidalis anterior (из V₁); 6 — n. infraorbitalis (из n. maxillaris – V₂); 7 — r. zygomaticofacialis (V₂); 8 — r. zygomaticotemporalis (V₂); 9 — n. mentalis (из n. mandibularis – V₃); 10 — n. buccalis (V₃); 11 — n. auriculotemporalis (V₃)

 

Невралгия тройничного нерва характеризуется внезапными присту­пами мучительной боли, не снимающейся обезболивающими препара­тами. Чаще всего поражается n. maxillaris, реже n. mandibularis и ещё реже — n. ophthalmicus. Точная причина развития невралгии тройнич­ного нерва неизвестна, однако в некоторых случаях установлено, что она возникает из-за сдавления тройничного нерва в полости черепа аномально идущим кровеносным сосудом. Его рассечение приводило к исчезновению болей.

 

Мимическую мускулатуру иннервируют ветви лицевого нерва, n. fa­cialis (VII пара чмн), жевательную — III ветвь тройничного нерва, n. mandibularis.

 

ОБЛАСТЬ ГЛАЗНИЦЫ, REGIO ORBITALIS

 

Глазница, orbita, — парное симметричное углубление в черепе, в котором расположено глазное яблоко с его вспомогательным ап­паратом.

Глазницы у человека имеют форму четырёхгранных пирамид, усе­ченные вершины которых обращены назад, к турецкому седлу в полос­ти черепа, а широкие основания — кпереди, к его лицевой поверхности. Оси глазничных пирамид сходятся (конвергируют) кзади и расходятся (дивергируют) кпереди. Средние размеры глазницы: глубина у взрослого человека колеблется от 4 до 5 см; ширина у входа в неё составляет около 4 см, а высота обычно не превышает 3,5—3,75 см.

Стенки образованы различными по толщине костными пластинка­ми и отделяют глазницу: верхняя — от передней черепной ямки и лоб­ной пазухи; нижняя — от верхнечелюстной околоносовой пазухи, sinus maxillaris (гайморовой пазухи); медиальная — от полости носа и латеральная — от височной ямки.

Почти у самой вершины глазниц расположено округлой формы от­верстие около 4 мм в поперечнике — начало костного зрительного ка­нала, canalis opticus, длиной 5—6 мм, служащего для прохождения зри­тельного нерва, n. opticus, и глазной артерии, a. ophthalmica, в полость черепа (рис. 4.20)

 

 

Рис. 4.20. Задняя стенка глазницы. Зрительный канал:

1 — fissura orbitalis superior; 2 — n. lacrimalis; 3 — n. frontalis; 4 - n. trochlearis (IV); 5 - v. ophthalmica superior; 6 — m. rectus lateralis; 7 - n. oculomotorius (III), ramus superior; 8 — fissura orbitalis inferior; 9 — n. abducens (VI); 10 — n. nasociliaris; 11 — n. oculomotorius (III), ramus inferior; 12 — m. rectus inferior; pars medialis orbitae; 13 — a. ophthalmica (в canalis opticus); 14 — n. opticus (в canalis opticus); 15 — m. rectus medialis; 16 — m. rectus superior; 17 — m. obliquus superior; 18 — m. levator palpebrae superior.

 

В глубине глазницы, на границе между верхней и наружной её стенками, рядом с canalis opticus, имеется большая верхняя глазничная щель, fissura orbitalis superior, соединяющая полость глазницы с по­лостью черепа (средней черепной ямкой). В ней проходят:

1) глазной нерв, n. ophthalmicus,

2) глазодвигательный нерв, n. oculomotorius;

3) отводящий нерв, n. abducens;

4) блоковый нерв, n. trochlearis;

5) верхняя и нижняя глазные вены, vv. ophthalmicae superior et inferior.

На границе между наружной и нижней стенками глазницы рас­положена нижняя глазничная щель, fissura orbitalis inferior, ведущая из полости глазницы в крыловидно-нёбную и нижневисочную ямку. Через нижнюю глазничную щель проходят:

1) нижнеглазничный нерв, n. infraorbitalis, вместе с одноимёнными артерией и веной;

2) скуловисочный нерв, n. zygomaticotemporalis;

3) скулолицевой нерв, n. zygomaticofacialis;

4) венозные анастомозы между венами глазниц и венозным сплете­нием крыловидно-нёбной ямки.

На внутренней стенке глазниц расположены передние и задние решётчатые отверстия, служащие для прохождения одноимённых не­рвов, артерий и вен из глазниц в лабиринты решётчатой кости и по­лость носа.

В толще нижней стенки глазниц пролегает нижнеглазничная бо­розда, sulcus infraorbitalis, переходящая кпереди в одноимённый ка­нал, открывающийся на лицевой поверхности соответствующим от­верстием, foramen infraorbitale. Этот канал служит для прохождения нижнеглазничного нерва с одноимёнными артерией и веной.

Вход в глазницу, aditus orbitae, ограничен костными краями и закрыт глазничной перегородкой, septum orbitale, которая разделяет область век и собственно глазницу.

 

Веки, palpebrae

Это изогнутые по форме переднего сегмента глазного яблока кожно-хрящевые пластинки, защищающие поверхность глаза.

 

Слои

Кожа тонкая, подвижная.

Подкожная клетчатка рыхлая, в ней находятся анастомозы сосудов глазного яблока с сосудами лица.

Вследствие этого в ней легко возни­кает отёк как при местных воспалительных процессах (например, яч­мень), так и при общих (ангионевротический отёк Квинке [Quinke], болезни почек и др.).

 

Тонкая подкожная мышца является частью мимической мышцы глаза, m. orbicularis oculi, и, как и остальные мимические мышцы лица, иннервируется лицевым нервом.

Под мышцей лежит слой, состоящий из хряща века и прикрепляю­щейся к нему глазничной перегородки, которая другими краями фик­сируется к над- и подглазничному краям.

Задняя поверхность хряща и глазничной перегородки выстлана слизистой оболочкой — конъюнктивой, conjunctiva palpebrarum, пере­ходящей на склеру глазного яблока, conjunctiva bulbi. Места перехода конъюнктивы с век на склеру образуют верхний и нижний своды конъ­юнктивы — fornix conjunctivae superior et inferior. Нижний свод можно ос­мотреть, оттянув веко книзу. Для осмотра верхнего свода конъюнктивы надо вывернуть верхнее веко.

Передний край век имеет ресницы, в основании которых располо­жены сальные железы. Гнойное воспаление этих желёз известно как ячмень — chalazion. Ближе к заднему краю век видны отверстия свое­образных сальных, или мейбомиевых [Meibom] желёз, заложенных в толще хрящей век (рис. 4.21).

 

 

Рис. 4.21. Веко и конъюнктива:

1 — tunica conjunctiva palpebrae; сквозь конъюнктиву видны glandulae tarsales (Meibomi); 2 — pupilla (виден сквозь роговицу – cornea); 3 — iris (видна сквозь роговицу – cornea); 4 — limbus corneae; 5 — tunica conjunctiva bulbi; 6 — fornix conjuncti­vae inferior; 7 — tunica conjunctiva palpebrae; сквозь конъюнктиву видны glandulae tarsales (Meibomi); 8 — pa­pilla lacrimalis inferior et punctum lacrimale; 9 — caruncula lacrimalis, lacus lacrimalis; 10 — plica semilunaris conjunctivae; 11 — pa­pilla lacrimalis superior et punctum lacrimale.

 

Свободные края век у латерального и медиального углов глазной щели образуют углы, фиксированные к костям глазницы связками.

 

 

Слёзная железа, glandula lacrimalis

Слёзная железа располагается в слёзной ямке в верхнелатеральной части глазницы (рис. 4.22)

 

Рис. 4.22. Слёзный аппарат.

1 – os frontale; 2 – glandula lacrimalis, pars orbitalis; 3 - glandula lacrimalis, pars palpebralis; 4 – ductuli excretorii glandulae lacrimalis; 5 – plica semilunaris conjunctive; 6 – caruncula lacrimalis; 7 – papilla lacrimalis inferior et punctum lacrimale; 8 – устье ductus nasolacrimalis; 9 – meatus nasi inferior; 10 – concha nasalis inferior; 11 – cavitas nasi; 12 - concha nasalis media; 13 - ductus nasolacrimalis; 14 – saccus lacrimalis; 15 – canaliculi lacrimales; 16 - papilla lacrimalis superior et punctum lacrimale.

 

Медиальные части век, лишённые ресниц, ограничивают слёзное озеро, lacus lacrimalis. Начинающиеся в этом месте слёзные каналь­цы впадают в слёзный мешок, saccus lacrimalis. Содержимое слёзного мешка отводится носослёзным протоком, ductus nasolacrimalis, в ниж­ний носовой ход.

 

Глазное яблоко, bulbus oculi

 

Глазное яблоко помещается в полости глазницы, занимая её лишь частично. Оно окружено фасцией, влагалищем глазного яблока, vagina bulbi, или теноновой капсулой [Tenon], Тенонова капсула, одевающая глазное яблоко почти на всём его протяжении, кроме участка, соответствующего роговице (спереди) и месту выхождения из глаза зрительно­го нерва (сзади), как бы подвешивает глазное яблоко в глазнице среди жировой клетчатки, будучи сама фиксирована фасциальными тяжами, идущими к стенкам глазниц и её краю. Стенки капсулы прободают сухожилия мышц глазного яблока. Тенонова капсула не срастается плот­но с глазным яблоком: между ней и поверхностью глаза остается щель, spatium episclerale, что позволяет глазному яблоку двигаться в этом пространстве (рис. 4.23).

Рис. 4.23. Глазница на горизонтальном срезе:

1 — lig. palpebrale mediale; 2 — cavitas nasi; 3 — retinaculum mediale; 4 — cellulae ethmoidales; 5 — periorbita; 6 — m. rectus medialis et fascia muscularis; 7 — vagina bulbi (Tenoni); 8 – sclera; 9 — spatium episclerale; 10 — n. opticus (II); 11 — sinus sphenoidalis; 12 — anulus tendineus communis (Zinn); 13 — corpus adiposum orbitae; 14 — m. rectus lateralis et fascia muscularis; 15 — spatium episclerale; 16 — vagina bulbi (Tenoni); 17 - sclera; 18 - periorbita; 19 - retinaculum laterale; 20 - lig. palpebrale laterale; 21 – cornea; 22 - tunica conjunctiva bulbi; 23 - tunica conjunctiva palpebrae; 24 – tarsus.

 

Позади теноновой капсулы располагается ретробульбарный отдел.

Ретробульбарный отдел занят жировой клетчаткой, связочным аппа­ратом, мышцами, сосудами, нервами.

Мышечный аппарат глазниц включает 6 мышц глазного яблока (4 прямые мышцы и 2 косые) и мышцу, поднимающую верхнее веко (m. levator palpebrae superior). Наружную прямую мышцу иннервирует n. abducens, верхнюю косую — n. trochlearis, остальные, включая мышцу, поднимающую верхнее веко, — n. oculomotorius.

Зрительный нерв, n. opticus (II пара), покрыт продолжающимися на него (вплоть до склеры) твёрдой, паутинной и мягкой оболочками. В жи­ровой клетчатке, окружающей зрительный нерв с его оболочками, прохо­дят глазная артерия и сосудисто-нервные пучки мышц глазного яблока.

Все ткани глазницы, включая глазное яблоко, получают питание от основного артериального ствола — глазной артерии, a. ophthalmica. Она является ветвью внутренней сонной артерии, от которой отходит в по­лости черепа; через зрительный канал этот сосуд проникает в глазницу, отдаёт ветви к мышцам и глазному яблоку и, разделившись на конеч­ные ветви: a. supraorbitalis, a. supratrochlearis и a. dorsalis nasi, выходит из глазницы на лицевую поверхность (рис. 4.24).

 

Рис. 4.24. Артерии глазницы.

1 – a. supratrochlearis; 2 – a. dorsalis nasi; 3 – a. meningea anterior; 4 – a. ethmoidalis anterior; 5 - a. ethmoidalis posterior; 6 – a. ophthalmica; 7 – r. muscularis к m. obliquus superior; 8 - a. ophthalmica; 9 – a. carotis interna; 10 – a. centralis retinae; 11 – a. lacrimalis; 12 - r. muscularis к m. rectus lateralis; 13 – aa. ciliares posteriores; 14 – rr. zygomatici; 15 – a. supraorbitalis; 16 – glandula lacrimalis; 17 – a. palpebralis lateralis superior; 18 - a. palpebralis medialis superior.

 

Анастомозы поверхностных ветвей глазной артерии с ветвями на­ружной сонной артерии обеспечивают возможность коллатерального кровотока при уменьшении кровенаполнения виллизиева круга (атеросклеротические бляшки во внутренней сонной артерии). В этом случае в глазной артерии наблюдается ретроградный кровоток.

По результатам ультразвукового допплеровского исследования надблоковой артерии можно судить о состоянии внутричерепного артери­ального кровотока.

 

Глазные вены, vv. ophthalmicae superior et inferior, идут у верхней и нижней стенок глазницы; у задней стенки нижняя впадает в верхнюю, которая через верхнюю глазничную щель входит в полость черепа и впадает в пещеристый синус. Глазные вены анастомозируют с венами лица и носовой полости, а также с венозным сплетением крыловидно-нёбной ямки (рис. 4.25). В венах глазниц нет клапанов.

 

Рис. 4.25. Вены глазницы.

1 – v. supratrochlearis; 2 – v. supraorbitalis; 3 – v. ophthalmica superior; 4 – sinus cavernosus; 5 - v. ophthalmica inferior; 6 – plexus pterygoideus; 7 – v. maxillaris; 8 – v. retromandibularis; 9 – v. profunda faciei; 10 – v. facialis; 11 – vv. vorticosae; 12 – v. angularis; 13 – v. nasofrontalis.

 

 

ОБЛАСТЬ НОСА, REGIO NASALIS

Верхняя граница области соответствует горизонтальной линии, соединяющей медиальные концы бровей (корень носа), нижняя — линии, проведенной через прикрепление носовой перегородки, а боко­вые границы определяются носощёчными и носогубными складками. Область носа делится на наружный нос и полость носа.

Наружный нос, nasus externus, вверху образован носовыми косточка­ми, сбоку — лобными отростками верхней челюсти и хрящами. Верх­ний узкий конец спинки носа у лба называется корнем, radix nasi; выше него находится несколько углублённая площадка между надбровными дугами — надпереносье, glabella. Боковые поверхности носа книзу вы­пуклы, отграничены ясно выраженной носогубной бороздкой, sulcus nasolabialis, подвижны и составляют крылья носа, alae nasi. Между ниж­ними свободными краями крыльев носа образована подвижная часть носовой перегородки, pars mobilis septi nasi.

Кожа у корня носа тонкая и подвижная. На кончике носа и на кры­льях кожа толстая, богата крупными сальными железами и прочно сра­щена с хрящами наружного носа. У носовых отверстий она переходит на внутреннюю поверхность хрящей, образующих преддверие полости носа. Кожа здесь имеет сальные железы и толстые волоски (vibrissae); они могут достигать значительной длины. Далее кожа переходит в сли­зистую оболочку носа.

Кровоснабжение наружного носа осуществляется a. dorsalis nasi (ко­нечная ветвь a. ophthalmica) и ветвями лицевой артерии. Вены связаны с лицевыми венами и с истоками глазных вен.

Чувствительная иннервация осуществляется I ветвью тройнично­го нерва.

Полость носа, cavum nasi, является начальным отделом дыхательных путей и содержит в себе орган обоняния. Спереди в неё ведёт apertura piriformis nasi, сзади парные отверстия, хоаны, сообщают её с носоглот­кой. Посредством костной перегородки носа, septum nasi osseum, носо­вая полость делится на две не совсем симметричные половины. Каждая половина носовой полости имеет пять стенок: верхнюю, нижнюю, заднюю, медиальную и латеральную.

Верхняя стенка образуется небольшой частью лобной кости, lamina cribrosa решётчатой кости и отчасти клиновидной костью.

В состав нижней стенки, или дна, входят нёбный отросток верхней челюсти и горизонтальная пластинка нёбной кости, составляющие твёрдое нёбо, palatum osseum. Дно носовой полости является «крышей» полости рта.

Медиальную стенку составляет перегородка носа.

Задняя стенка имеется лишь на небольшом протяжении в верхнем отделе, так как ниже находятся хоаны. Она образована носовой поверхно­стью тела клиновидной кости с имеющимся на ней парным отверсти­ем — apertura sinus sphenoidalis.

В образовании латеральной стенки носовой полости участвуют слёзная косточка, os lacrimale, и lamina orbitalis решётчатой кости, отделяющие полость носа от глазницы, носовая поверхность лоб­ного отростка верхней челюсти и её тонкая костная пластинка, отграничивающая полость носа от верхнечелюстной пазухи, si­nus maxillaris.

На латеральной стенке носовой полости свисают внутрь три носо­вые раковины, которыми отделяются друг от друга три носовых хода: верхний, средний и нижний (рис. 4.26).

Рис. 4.26. Носовые ходы:

1 — sinus frontalis; 2 — concha nasalis superior; 3 — meatus nasi superior; 4 — concha nasalis media; 5 — agger nasi; 6 — atrium meatus medius; vestibulum nasi; 7 — meatus nasi medius; 8 — concha nasalis inferior; 9 — limen nasi; 10 — vestibulum nasi; 11 — meatus nasi inferior; 12 — processus palatines maxillae; 13 — canalis incisivus; 14 — palatum molle; 15 — lamina horizontal ossis palatine; 16 — pars nasalis pharyngis; 17 — ostium pharyngeum tubae auditivae; 18 — torus tubarius; 19 — meatus nasopharyngeus; 20 — fascia pharyngobasilaris; 21 — pars basilaris ossis occipitalis; 22 – tonsilla pharyngealis; 23 - sinus sphenoidalis; 24 – hypophysis; 25 - apertura sinus sphenoidalis; 26 - recessus sphenoethmoidalis.

 

Верхний носовой ход, meatus nasi superior, находится между верхней и средней раковинами решётчатой кости; он вдвое короче среднего хода и располагается только в заднем отделе носовой полости; с ним сообщаются sinus sphenoidalis, foramen sphenopalatinum, в нём откры­ваются задние ячейки решётчатой кости.

Средний носовой ход, meatus nasi medius, идёт между средней и нижней раковинами. В него открываются cellulae ethmoidales anteriores et mediae и sinus maxillaris.

Нижний носовой ход, meatus nasi inferior, проходит между нижней раковиной и дном носовой полости. В его переднем отделе открывается носослёзный канал.

Пространство между носовыми раковинами и носовой перегород­кой обозначается как общий носовой ход.

На боковой стенке носоглотки находится глоточное отверстие слу­ховой трубы, связывающей полость глотки с полостью среднего уха (ба­рабанной полостью). Оно расположено на уровне заднего конца ниж­ней раковины на расстоянии около 1 см кзади от него.

Сосуды полости носа образуют анастомотические сети, возникаю­щие за счёт нескольких систем. Артерии относятся к ветвям a. ophthal­mica (аа. ethmoidales anterior и posterior), a. maxillaris (a. sphenopalatina) и a. facialis (rr. septi nasi). Вены образуют сети, расположенные более поверхностно.

Особенно густые венозные сплетения, имеющие вид пещеристых образований, сосредоточены в подслизистой ткани нижних и средних но­совых раковин. Из этих сплетений происходит большинство носовых кровотечений. Вены носовой полости анастомозируют с венами носо­глотки, глазницы и мозговых оболочек.

 

Чувствительная иннервация слизистой оболочки носа осуществля­ется I и II ветвями тройничного нерва, то есть глазным и верхнечелюст­ным нервами. Специфическая иннервация осуществляется обонятель­ным нервом.

 

Околоносовые пазухи, sinus paranasales

 

С каждой стороны к полости носа примыкают верхнечелюстная и лобная пазухи, решётчатый лабиринт и отчасти клиновидная пазуха.

Верхнечелюстная, или гайморова [Highmore], пазуха, sinus maxillaris, расположена в толще верхнечелюстной кости (рис. 4.27).

 

Рис. 4.27. Верхнечелюстная пазуха:

1 — sinus frontalis; 2 — orbita; 3 — radix dentis; 4 — sinus maxillaris; 5 — fossa pterygopalatina; 6 — hiatus maxillaris

 

Это самая большая из всех околоносовых пазух носа; её вместимость у взрослого — в среднем 10—12 см³. По форме гайморова пазуха напо­минает четырёхгранную пирамиду, основание которой находится на боковой стенке полости носа, а верхушка — у скулового отростка верх­ней челюсти. Лицевая стенка обращена кпереди, верхняя, или глазнич­ная, стенка отделяет гайморову пазуху от глазницы, задняя обращена к подвисочной и крыловидно-нёбной ямкам.

Нижнюю стенку верхне­челюстной пазухи образует альвеолярный отросток верхней челюсти, отделяющий пазуху от ротовой полости.

Внутренняя, или носовая, стенка гайморовой пазухи с клинической точки зрения наиболее важна; она соответствует большей части ниж­него и среднего носовых ходов. Эта стенка, за исключением её нижней части, довольно тонка, причем постепенно истончается снизу вверх. Отверстие, посредством которого гайморова пазуха сообщается с по­лостью носа, hiatus maxillaris, находится высоко под самым дном глаз­ницы, что способствует застою воспалительного секрета в пазухе. К пе­редней части внутренней стенки sinus maxillaris прилежит носослёзный канал, а к задневерхней части — решётчатые ячейки.

Верхняя, или глазничная, стенка гайморовой пазухи наиболее тонкая, особенно в заднем отделе.

При воспалении верхнечелюстной пазухи (гайморит) процесс может распространиться в область глазни­цы.

 

В толще глазничной стенки проходит канал подглазничного нерва, иногда нерв и кровеносные сосуды непосредственно прилежат к сли­зистой оболочке пазухи.

Передняя, или лицевая, стенка образована участком верхней челюс­ти между подглазничным краем и альвеолярным отростком. Это наибо­лее толстая из всех стенок гайморовой пазухи; она покрыта мягкими тканями щеки, доступна ощупыванию. Плоское углубление в центре передней поверхности лицевой стенки, называемое «клыковой ямкой», соответствует наиболее тонкой части этой стенки. У верхнего края клыковой ямки расположено отверстие для выхода подглазничного не­рва, foramen infraorbitalis. Через стенку проходят rr. alveolares superiores anteriores et medius (ветви n. infraorbitalis из II ветви тройничного не­рва), образующие plexus dentalis superior, а также аа. alveolares superiores anteriores от подглазничной артерии (из a. maxillaris).

Нижняя стенка, или дно гайморовой пазухи, находится вблизи задней части альвеолярного отростка верхней челюсти и обычно соответству­ет луночкам четырёх задних верхних зубов. При средних размерах гайморовой пазухи её дно нахо­дится примерно на уровне дна полости носа, но нередко располагается и ниже.

Когда нижняя стенка пазухи очень тонка, при удалении зуба воз­можно проникновение инфекции в полость гайморовой пазухи. С дру­гой стороны, воспаление слизистой пазухи (гайморит) из-за общих чувствительных ветвей верхнечелюстного нерва (см. рис. 4.27) может приводить к ощущению зубной боли. При надобности можно вскрыть верхнечелюстную пазуху через соответствующую зубную лунку.

Лобная пазуха, sinus frontalis, расположена между пластинками глаз­ничной части и чешуи лобной кости. Её размеры значительно варьи­руют. В ней различают нижнюю, или глазничную, переднюю, или ли­цевую, заднюю, или мозговую, и срединную стенки.