При воспалении лобной пазухи (фронтит) через её истончённые стенки процесс может распространиться в глазницу, а также в переднюю черепную ямку.

 

Лобная пазуха сообщается с полостью носа через апертуру лобной пазухи, apertura sinus frontalis, которая открывается в передней части среднего носового хода.

Клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis, расположена в теле клино­видной кости непосредственно позади решётчатого лабиринта над хоанами и сводом носоглотки (рис. 4.28).

 

Рис. 4.28. Лобная и клиновидная околоносовые пазухи:

1 — sinus frontalis; 2 — проводник проведён из hiatus semilunaris в sinus frontalis через ductus frontonasalis; 3 — concha nasalis media; 4 — bulla ethmoidalis; 5 — устья cellulae ethmoidalis mediales; 6 — hiatus semilunaris; 7 — processus uncinatus; 8 — concha nasalis inferior; 9 — устье ductus nasolacrimalis; 10 — meatus nasi inferior; 11 — hiatus maxillaris; 12 — dens axis (C_II); 13 — tuberculum anterior atlantis (C _I); 14 — ostium pharyngeum tubae auditivae; 15 — torus tubarius; 16 — pars basilaris ossis occipitalis; 17 — meatus nasi superior; 18 — sinus sphenoidalis; 19 — проводник установлен в sinus sphenoidalis (через apertura sinus sphenoidalis); 20 — lamina cribrosa.

 

Сагиттально расположенной перего­родкой пазуха делится на две, в большинстве случаев неодинаковые по объёму части. На передней, наиболее тонкой стенке в каждой половине пазухи, находится отверстие, apertura sinus sphenoidalis. Форма и размеры клиновидной пазухи сильно варьируют. Её верхняя стенка обращена к передней и средней черепным ямкам.

Средний отдел верхней стенки пазухи соответствует турецкому седлу с расположенным в его ямке гипофизом, а кпереди от них — перекрёсту зрительных нервов.

Снаружи по боковой стенке клиновидной пазухи проходят внут­ренняя сонная артерия и пещеристый венозный синус. Кроме того, по бокам пазухи проходят глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы, прободающие наружную стенку пещеристого синуса, а также I ветвь тройничного нерва.

Нижняя стенка клиновидной пазухи образует свод полости носа.

Решётчатый лабиринт, labyrinthus ethmoidalis, состоит из 2—5 и более различных по величине и форме решётчатых ячеек, cellulae ethmoidales, которые отграничены от передней черепной ямки орбитальной частью лобной кости и решётчатой костью, а от глазницы — глазничной плас­тинкой, lamina orbitalis. Сзади клетки решётчатого лабиринта иногда доходят до передней стенки клиновидной пазухи. Клиновидная пластинка решётчатого лабиринта, свободный край которой в полости носа является остовом средней раковины, делит воздухоносные клетки на передние и задние; передние клетки открываются в средний носовой ход, а задние — в верхний.

Через истончённые стенки решётчатого лабиринта воспалитель­ный процесс может распространиться в полость черепа, глазницу и на зрительный нерв, канал которого при сильном развитии кле­ток решётчатого лабиринта оказывается в непосредственной близос­ти к нему.

Слизистая оболочка околоносовых пазух по строению мало отлича­ется от слизистой оболочки полости носа, но она значительно тоньше и сравнительно беднее сосудами и железами, чем слизистая оболочка носовой полости.

Кровоснабжение околоносовых пазух происходит из ветвей внут­ренней и наружной сонных артерий, главным образом через глазную и верхнечелюстную артерии. Вены гайморовой пазухи анастомозируют с венами лица и крыловидного сплетения, а вены лобной пазухи — с венами твёрдой мозговой оболочки, с продольным синусом и пеще­ристым синусом. По этим путям иногда проникает инфекция в глазни­цу или полость черепа.

Иннервация околоносовых пазух осуществляется от I и II ветвей тройничного нерва, а также от крыловидно-нёбного узла.

 

ОБЛАСТЬ РТА, REGIO ORALIS

 

Область рта расположена между областью носа вверху и подборо­дочной областью внизу. Верхняя граница области проходит по горизон­тальной линии, проведённой через основание перегородки носа, ниж­няя — по подбородочно-губной борозде, по бокам область ограничена носогубными бороздами. К области рта относятся губы и полость рта.

Губы образуют переднюю стенку полости рта; их свободные края окаймляют ротовую щель, rima oris, и образуют углы рта.

Кожа губ содержит сальные и потовые железы, у мужчин имеет во­лосы, у женщин — пушок. По красной кайме кожа переходит в слизис­тую оболочку внутренних поверхностей губ.

Подкожная клетчатка практически не выражена, так как к коже при­крепляются мимические мышцы. Наиболее выражена круговая мышца рта, m. orbicularis oris, кроме неё, в этой области располагаются мыш­цы, поднимающие и опускающие угол рта и всю губу в целом. Мышцы ротовой области, как и все мимические мышцы, иннервируются вет­вями лицевого нерва, подходящими к задней (глубокой) поверхнос­ти мышц: rr. buccales и r. marginalis mandibularis. Мимические мышцы покрыты поверхностной фасцией.

Чувствительная иннервация обеспечивается нервными ветвями из системы тройничного нерва.

Рыхлая подслизистая клетчатка лежит вслед за мышечным слоем. В ней проходят сосуды: верхние и нижние губные артерии от лицевой артерии с сопровождающими их венами.

Слизистая оболочка посредине образует верхнюю и нижнюю уздеч­ки. В боковых отделах она переходит в слизистую оболочку щёк, вверху и внизу — на дёсны, образуя верхний и нижний своды.

Лимфатические сосуды губ отводят лимфу в поднижнечелюстные и, кроме того, в щёчные, околоушные, поверхностные и глубокие шейные лимфатические узлы. Сосуды от средней части нижней губы несут лимфу в подбородочные узлы. Лимфатические сосуды обеих сторон губ широко анастомозируют между собой, поэтому патологи­ческий процесс может вызвать реакцию лимфатических узлов другой стороны.

Ротовая полость, cavitas oris, топографически делится на два отде­ла — передний, или преддверие рта, vestibulum oris, и задний, или соб­ственно полость рта, cavitas oris propria, широко сообщающиеся друг с другом при открытом рте (рис. 4.29).

 

Рис. 4.29. Ротовая полость, сагиттальный срез:

1 — palatum durum; 2 — dentes; 3 — labium superior; 4 — rima oris; 5 — labium inferior; 6 — vestibulum oris; 7 — mandibula; 8 — m. mylohyoideus; 9 — m. geniohyoideus; 10 — gl. sublingua­lis; 11 — m. genioglossus; 12 — os hyoideum; 13 — isthmus faucium; 14 — lingua; 15 — palatum molle; 16 — cavitas oris proprium

 

При сомкнутых челюстях преддверие сообщается с полостью рта через межзубные пространства и отверстия у концов альвеолярных от­ростков позади последних моляров обеих челюстей. Основания ветвей нижней челюсти прикрыты крыловидно-челюстной складкой.

Преддверие полости рта в виде узкой подковообразной, повторяю­щей форму альвеолярных дуг щели распространяется спереди назад.

Границами (стенками) преддверия спереди служат губы, с боков снаружи — щёки, изнутри — губно-щёчные поверхности зубов и альве­олярные отростки челюстей (рис. 4.30).

 

Рис. 4.30. Ротовая полость. Фронтальный срез.

1 — corpus adiposum buccae; 2 — m. buccinator; 3 — m. genioglossus; 4 — mandibula; 5 — gl. sublingualis; 6 — vestibulum oris; 7 — dentes; 8 — lingua; 9 — cavitas oris proprium; 10 — palatum durum.

 

В преддверие полости рта открываются протоки околоушных слюн­ных желез. Отверстия протоков располагаются с правой и левой сторо­ны на слизистой оболочке щеки в виде сосочкообразного возвышения на уровне коронки первого или второго моляра верхней челюсти. Под слизистой оболочкой в центре передней поверхности нижней челюс­ти находится подбородочное отверстие, из которого выходят a., v. et n. mentales.

Собственно полость рта при закрытом рте пред­ставляется в виде узкой горизонтальной щели, образуемой сводом твёрдого нёба и языком; боковые края языка при этом плотно прикасаются к челюстям и язычной поверхности зубов. Переднебоковая стенка полости рта представлена альвеолярными отростками с зубами и частично телом и внутренней поверхностью ветвей нижней челюсти и медиаль­ных крыловидных мышц.

Сзади полость рта открывается перешейком зева, isthmus faucium, в средний отдел глотки, pars oralis pharyngis. Вверху этот отдел связан через носовую часть глотки и отверстие хоан, choanae, с носовой полостью, внизу — через гортанную часть глотки, pars laryngea pharyngis, с полостью гортани и пищевода (рис. 4.31).

 

Рис. 4.31. Ротовая полость, вид спереди:

1 — frenulum labii superior; 2 — plicae palatinae transversae; 3 — isthmus faucium; 4 — arcus palatopharyngeus; 5 — vestibulum oris; 6 — labium inferior; 7 — frenulum labii inferior; 8 — lingua; 9 — tonsilla palatina; 10 — arcus palatoglossus; 11 — uvula; 12 — palatum molle; 13 — palatum durum; 14 — dentes; 15 — gingiva; 16 — vestibulum oris; 17 — labium superior

 

Верхняя стенка ротовой полости образована твёрдым нёбом. У пе­реднего конца продольного нёбного шва, почти непосредственно у шеек центральных резцов расположено резцовое отверстие, foramen incisivum, ведущее в одноимённый канал. Через него проходит n. nasopalatinus из II ветви тройничного нерва.

В заднебоковых углах нёба симметрично расположены большое и малое нёбные отверстия, foramina palatina majores et minores, крыловидно-нёбного канала, canalis palatinus major. Соединяя крыловидно-нёбную ямку с полостью рта, крыловидно-нёбный канал служит для прохождения нёбных нервов, nn. palatini anterior, medialis et posterior, и нисходящей нёбной артерии, a. palatina descendens.

Задняя стенка полости рта представлена мягким нёбом, palatum molle. Оно состоит из симметрично расположенных мышц мягкого нёба и мышцы язычка. При сокращении мышц мягкого нёба между его кра­ем, передними дужками и спинкой языка образуется отверстие зева.

Задний край мягкого нёба переходит в боковую стенку зева в виде двух складок, передней и задней нёбных дужек. В передней располагается нёбно-язычная мышца, m. palatoglossus, в задней — нёбно-глоточная, m. palatopharyngeus.

Между дужками образуется миндаликовая ямка, fossa tonsillaris, где помещается нёбная миндалина, tonsilla palatinae. Она отделена от стенки глотки рыхлой клетчаткой. Нёбная миндалина имеет собственную капсулу, capsula tonsillae, и покрыта слизистой обо­лочкой. Кровоснабжение обеспечивается восходящей глоточной и лицевой артериями (ветви наружной сонной артерии), а также нис­ходящей нёбной артерией (из a. maxillaris). Нервы нёбной миндали­ны являются ветвями языкоглоточного (IX пара чмн), блуждающего (X пара чмн), язычного нерва (из III ветви тройничного нерва), а также крыловидно-нёбного узла. Они подходят к миндалине с наружной стороны.

Нёбные миндалины вместе с глоточной (задняя стенка носоглотки), язычной (позади корня языка) и двумя трубными миндалинами (гло­точные отверстия слуховой [евстахиевой] трубы) образуют глоточное лимфоидное кольцо, anulus lymphoideus pharyngis, впервые описанное Н.И. Пироговым, а затем Вальдейером [Waldeyer],

Патологически увеличенная глоточная миндалина называется адено­идами (рис. 4.32). Аденоиды затрудняют носовое дыхание, поэтому довольно часто их удаляют хирургическим путём.

 

 

Рис. 4.32. Увеличение глоточной миндалины — аденоиды

 

Иннервация слизистой оболочки твёрдого и мягкого нёба осу­ществляется II ветвью тройничного нерва через посредство ganglion pterygopalatinum, от которого отходят нёбные нервы, nn. palatini. Мыш­цы мягкого нёба иннервируются таким образом: мышца, натягива­ющая мягкое нёбо, m. tensor veli palatini, снабжается III ветвью тройничного нерва; остальные мышцы иннервируются ветвями глоточного сплетения.

Нижняя стенка, или дно, полости рта образуется совокупностью мягких тканей, расположенных между языком и кожей надподъязычной части передней области шеи. Основой дна полости рта яв­ляется челюстно-подьязычная мышца, m. mylohyoideus, с расположенными над ней мышцами (mm. genioglossus, geniohyoideus, hyoglossus, styloglossus).

К дну полости рта фиксирован корень языка, lingua. Язык — мы­шечный орган, к которому по бокам присоединяются мышцы, идущие от подбородка, подъязычной железы и шиловидного отростка височ­ной кости. На m. mylohyoideus, в промежутке между нижней челюстью и mm. geniohyoideus и genioglossus, лежит парная подъязычная слюнная железа, или железа Ривинуса [Rivinus] (рис. 4.33).

 

Рис. 4.33. Дно полости рта. Мышцы, сосуды и нервы языка; вид сверху и спереди. Удалены слизистая оболочка и подъязычные железы; слева, кроме того, удалены подбородочно-язычная мышца и язычный нерв:

1, 5 — m. genioglossus; 2 — n. lingualis; 3 — gl. sublingualis; 4 — ductus submandibularis; 6 — m. mylohyoideus; 7 — a. sublingualis; 8 — v. lingualis; 9 — n. hypoglossus; 10 — m. hyoglossus; 11 — a. lingualis; 12 — m. longitudinalis inferior

 

На дне полости рта слизистая оболочка, переходя на нижнюю по­верхность кончика языка, образует по средней линии уздечку, frenulum linguae. По сторонам от неё, у середины тела нижней челюсти, распола­гаются сосочки, carunculae sublinguales, на которых открываются проток поднижнечелюстной слюнной железы и большой проток подъязычной. Вдоль нижней поверхности языка, под слизистой, в том месте, где она переходит с десны на боковую поверхность языка, тянется сосудисто-нервный пучок (v. lingualis, n. lingualis, a. profunda linguae, а сзади — n. hypoglossus).

Артериальное снабжение языка осуществляется в основном язычной артерией, a. lingualis — ветвью наружной сонной артерии.

Вены полости рта сопровождают одноимённые артерии, причем образуют анастомозы с венозными сплетениями: крыловидным и глоточным.

Двигательная иннервация языка осуществляется n. hypoglossus (XII пара).

Иннервация слизистой оболочки языка осуществляется язычным и языкоглоточным (IX пара чмн) нервами. Чувствительные волокна (кроме вкусовых) для передних двух третей языка проходят в составе n. lingualis (из III ветви тройничного нерва), а вкусовые волокна идут в составе барабанной струны, chorda tympani, которая по выходе из ба­рабанной полости соединяется с язычным нервом. Для задней трети языка вкусовые волокна проходят в составе n. hypoglossus, остальные чувствительные волокна — в составе того же нерва и внутренней ветви верхнего гортанного.

Лимфа от кончика языка и от передней части дна полости рта от­текает в подподбородочные узлы, а оттуда — в поднижнечелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы. От боковой поверхности тела языка лимфа оттекает непосредственно в поднижнечелюстные, а от глоточной поверхности корня языка и язычной миндалины — в верх­ние глубокие лимфатические узлы шеи.

 

Зубы, dentes

Зубы располагаются в виде двух дуг, находящихся одна над другой, arcus dentalis superior et inferior, и свободно выступающих коронками в полость рта. При максимальном поднимании нижней челюсти обе дуги смыкаются коронками. Зубы отделяют преддверие рта от собственно полости рта.

В зубе, dens, различают коронку, corona dentis, шейку, cervix dentis, и корень, radix dentis. Дентин, являющийся их основой, в области ко­ронок покрыт эмалью, а на корне — цементом. Внутри зуба находится полость, cavitas dentis, продолжающаяся в корень (или корни) в виде канала, canalis radicis dentis. Последний на верхушках корней зуба заканчивается отверстием, foramen apicis dentis. Полость зуба заполнена пульпой, pulpa dentis, в которую через верхушечное отверстие корня проникают из челюстей сосуды и нервы.

Соединение корня зуба со стенкой луночки происходит по типу вко­лачивания (gomphosis). Связка, удерживающая в луночке корень зуба, называется периодонтом, periodontium.

Передние зубы называются резцами, dentes incisivi. По бокам от резцов, в участке наибольшего изгиба зубной дуги, находятся зубы с остроконечными коническими коронками — клыки, dentes canini. Кзади от них расположены двухбугорковые малые корен­ные зубы, или премоляры, dentes premolares. Самые задние, мно­гобугорковые зубы, называются большими коренными зубами — молярами, dentes mоlares.

Кровоснабжение зубов происходит в основном за счёт a. maxillaris. От неё отходят верхние альвеолярные артерии, аа. alveolares su­periores, и нижняя луночковая артерия, a. alveolaris inferior. На вер­хней челюсти коренные зубы получают кровь из задней верхней альвеолярной артерии, а передние — от передних верхних аль­веолярных артерий, отходящих от одной из конечных ветвей a. ma­xillaris — подглазничной артерии, a. infraorbitalis, которая проходит в одноимённом канале.

A. alveolaris inferior, проходя в нижнечелюстном канале, даёт ветви к зубам нижней челюсти.

От альвеолярных артерий отходят аа. dentales, проникающие в пуль­пу через верхушечные отверстия.

Венозный отток происходит по сопровождающим артерии венам в крыловидное сплетение, plexus pterygoideus. Вены зубов верхней челюсти связаны также с глазными венами и через них — с венозными синусами черепа. Через лицевые и занижнечелюстные вены кровь от зубов поступает в систему яремных вен.

Лимфоотток осуществляется в поднижнечелюстные и подбородоч­ные лимфатические узлы. Отсюда лимфа идёт к поверхностным и глубоким шейным узлам.

Верхние зубы иннервируются от n. maxillaris, II ветви тройничного нерва, дающего верхние альвеолярные нервы, сопровождающие одноимённые артерии. Задние верхние передние, средние и задние альве­олярные нервы, соединяясь между собой аркадами, образуют верхнее зубное сплетение, plexus dentalis superior. Это сплетение может час­тично находиться и непосредственно под слизистой оболочкой гаймо­ровой пазухи (рис. 4.34).

Рис. 4.34. Иннервация зубов верхней дуги:

1 — n. maxillaris; 2 — rr. alveolares superiores posteriores; 3 — ramus alveolaris superior medius; 4 — gingiva; 5 — rr. gingivales superiores; 6 — rr. dentales superiores; 7 — plexus dentalis superior; 8 — слизистая оболочка верхнечелюстной (гайморовой) пазухи; 9 — rr. al­veolares superiores anteriores; 10 — n. infraorbitalis

 

Нижние зубы иннервирует III ветвь тройничного нерва, n. man­dibularis. От него отходит n. alveolaris inferior, который, проходя в ниж­нечелюстном канале, обычно разветвляется на стволики, образующие нижнее зубное сплетение, plexus dentalis inferior. От последнего через верхушечное отверстие корня вступают в пульпу зубные ветви, rami dentales (рис. 4.35).

Рис. 4.35. Иннервация нижних зубов:

1 — n. mylohyoideus; 2 — n. alveolaris inferior; 3 — n. lingualis; 4 — n. buccalis; 5 — m. pterygoideus internus; 6 — ple­xus dentalis inferior; 7 — rr. dentales inferiores; 8 — m. buccinator; 9 — mandibula; 10 — n. mentalis

 

Вегетативная иннервация зубов осуществляется от головной части симпатической и парасимпатической нервной системы.

 

 

ПОДБОРОДОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO MENTALIS

 

Непарная область, располагающаяся между областью рта и подбо­родочным выступом.

Внешние ориентиры. Подбородочный выступ, подбородочные бугор­ки, нижняя губа, подбородочно-губная борозда.

Границы. Сверху — подбородочно-губная борозда, снизу — основа­ние (нижний край) нижней челюсти, по бокам — вертикальные линии, идущие вниз от углов рта.

Проекции. На пересечении вертикальной линии, идущей вниз от точки на границе внутренней и средней трети глазницы, с серединой расстояния между альвеолярным и нижним краем нижней челюсти проецируется подбородочное отверстие, через которое выходит подбородочный сосудисто-нервный пучок. Эта точка находится на 1 см выше и латеральнее подбородочного бугорка.

 

Слои

Кожа довольно толстая, у мужчин покрыта волосами.

Подкожная клетчатка выражена слабо. В подкожной клетчатке рас­полагаются мимические мышцы: подбородочная, опускающая угол рта и опускающая нижнюю губу. Они покрыты поверхностной фасцией. Как и остальные мимические мышцы, они иннервируются лицевым нервом, его краевой ветвью, r. marginalis mandibularis.