Клетчатка боковых окологлоточных и заглоточного пространств играет значительную роль в развитии глубоких флегмон лица и шеи.

Инфицирование окологлоточного пространства нередко наблюдает­ся при гнойных паротитах, при воспалении клетчатки межкрыловидно­го промежутка, при воспалении десны нижней челюсти, поражениях 7 и 8 зуба нижней челюсти. Воспаление клетчатки бокового окологлоточ­ного пространства может приводить к затруднению глотания и дыха­ния. При переходе инфекции из переднего отдела бокового окологлоточ­ного пространства в задний (разрушение «шилодиафрагмы») возможно появление симптомов поражения черепно-мозговых нервов. Возникает также опасность некроза стенки внутренней сонной артерии и последующего аррозивного кровотечения, чаще всего смертельного. Ещё одним ослож­нением может быть септический тромбоз внутренней яремной вены.

По ходу фасциального влагалища сонного сосудисто-нервного пуч­ка инфекция может распространиться в верхнее средостение. В случае попадания инфекции в заглоточное пространство дальнейшее её распро­странение вдоль задней стенки глотки и далее вдоль пищевода может приводить к развитию заднего медиастинита.

 

 

ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ

 

Закрытые черепно-мозговые травмы часто сопровождаются внут­ренним кровотечением с образованием эпи- и субдуральных гематом. При установленном диагнозе возможно удаление излившейся крови с помощью одноготрепанационного отверстия.

Отверстие накладывают над местом, где определяется наибольшее скопление крови. Чаще всего это бывает в височной или теменной области, где разветвляется средняя менингеальная артерия. Проводят небольшой (3—4 см) вертикальный (радиальный) разрез кожи с под­кожной клетчаткой и апоневротического шлема. Кровотечение чаще всего останавливают коагуляцией. Надкостницу продольно рассекают и отодвигают в стороны распатором. Используя сначала копьевидную, а затем шаровидную фрезу, проделывают трепаном отверстие в кости. Кровотечение из кости останавливают костным воском. При субдуральном кровоизлиянии твёрдая мозговая оболочка приобретает тёмно-синий цвет, она напряжена, выпукла и не пульсирует. Производят крес­тообразный разрез остроконечным скальпелем. В пространство между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками вводят катетер, с помощью которого отсасывают кровь. Субдуральную полость промывают тёплым изотоническим раствором хлорида натрия, удаляя сгустки крови.

Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа. Проникающими ранами свода черепа называются раны мягких тканей, кости и твёрдой мозговой оболочки. Если мозговая оболочка не пов­реждена, даже обширные раны остальных слоёв относятся к непроникающим.

Цель операции — остановка кровотечения, удаление инородных тел и костных отломков, предупреждение развития инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвращение поврежде­ния мозга, пролабирующего в рану при травматическом отёке.

Волосы вокруг раны тщательно сбривают по направлению от краев раны к периферии. Кожу обрабатывают настойкой йода. Скальпелем экономно иссекают размозжённые края раны, отступая от краёв раны на 0,5—1 см. Разрезы проводят так, чтобы форма раны приближалась к линейной или эллипсовидной, а рана имела радиальное направление. В таком случае края раны легче свести без натяжения, а их кровоснаб­жение нарушается минимально.

Для временной остановки (или уменьшения) кровотечения пальца­ми прижимают края раны к кости (см. рис. 4.2), а затем, последовательно ослабляя давление пальцев, кровоточащие сосуды пережимают кровоостанавли­вающими зажимами Би́льрота или типа «Москит» с последующей коа­гуляцией или прошиванием тонким кетгутом.

Крючками или небольшим ранорасширителем растягивают края раны мягких тканей. Удаляют свободно лежащие костные отломки, а связанные надкостницей с неповреждёнными участками кости сохра­няют, чтобы после обработки уложить их на место. Обильное кровоснабжение мягких тканей и костей свода черепа обеспечивает их пос­ледующее приживление. Если отверстие костной раны малό и не даёт возможности осмотреть рану твёрдой мозговой оболочки до пределов неповреждённой ткани, то костными кусачками Люэра [Luer] скусы­вают края кости. Сначала скусывают наружную пластинку, а затем внутреннюю. Через трепанационный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия (рис. 4.47).

 

Рис. 4.47. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа: I — экономное иссечение мягких тканей; II — расширение костного отверстия кусачками Люэра; III — удаление повреждённых участков мозго­вой ткани струёй изотонического раствора хлорида натрия; IV — извлечение пинцетом костного отломка

 

Такое расширение отверстия костной раны или пробного фрезевого отверстия называют резекционной трепанацией черепа. После неё в кости черепа остаётся дефект, который в последующем необходимо закрыть. Для этого предложено множество способов краниопластики.

Остановку кровотечения из диплоических вен производят несколь­кими способами. Для этого или втирают в губчатую часть кости спе­циальный костный воск, или с помощью кусачек Люэра сдавливают наружную и внутреннюю пластинки кости, ломая таким образом трабекулы. К срезу кости прикладывают марлевые тампоны, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Кровотечение из поврежденных эмиссарных вен останавливают втиранием воска в кост­ное отверстие, для обнаружения которого отслаивают надкостницу.

После остановки кровотечения отверстие постепенно расширяют до неповрежденной твёрдой мозговой оболочки. Если твёрдая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, её не следует рассекать. Напряжённая, непульсирующая твёрдая мозговая оболочка тёмно-синего цвета свидетельствует о субдуральной гематоме. Твёрдую мозго­вую оболочку крестообразно рассекают. Кровь отсасывают, разрушен­ную мозговую ткань, поверхностно расположенные костные отломки и остатки крови осторожно смывают струёй тёплого изотонического раствора хлорида натрия, который затем отсасывают.

Отыскивают источник кровотечения (чаще всего это средние менингеальные сосуды или повреждённый синус твёрдой мозговой обо­лочки). Кровотечение из артерии и её ветвей останавливают, прошивая артерию вместе с твёрдой мозговой оболочкой. Так же обрабатывают среднюю менингеальную вену.

Повреждение стенки синуса твёрдой мозговой оболочки — очень серьёзное и опасное осложнение. Оптимальным способом является со­судистый шов на линейную рану синуса или пластика его стенки на­ружным листком твёрдой мозговой оболочки с фиксацией сосудистым швом. Однако технически это сделать бывает трудно. Более просты, но и менее надёжны способы искусственного тромбирования синуса ку­сочком мышцы или пучком коллагеновых нитей с расчётом на пос­ледующую реканализацию. Чаще, однако, тромб перекрывает крово­ток, как и в случае прошивания синуса лигатурой, что ведёт к более или менее выраженному отёку мозга. Чем ближе к confluens sinuum произ­ведена перевязка, тем хуже прогноз.

После остановки кровотечения и тщательной очистки раны края рассечённой твёрдой мозговой оболочки укладывают на поверхность раны мозга, но не зашивают её для декомпрессии в случае отёка мозга и повышения внутричерепного давления. На мягкие ткани свода черепа накладывают частые швы, чтобы предотвратить ликворею.

Костно-пластическая трепанация черепа выполняется с целью доступа в полость черепа. Показаниями для неё являются операции по поводу опухолей и инсультов мозга, ранений сосудов твёрдой мозговой обо­лочки, вдавленных переломов костей черепа. Отличие костно-пласти­ческой трепанации от резекционной заключается в том, что широкий доступ в полость черепа создаётся путём выкраивания большого кос­тного лоскута, который после выполнения оперативного приёма ук­ладывают на место. После такой трепанации не требуется повторной операции с целью ликвидации дефекта кости, как при резекционной трепанации (рис. 4.48).

 

Рис. 4.48. Костнопластическая трепанация черепа в височной области: I — выкраивание кожно-апоневротического лоскута; II — в кости после отслоения надкостницы распатором фрезами сделано пять отверстий; III — промежутки между отверстиями пропиливаются пилкой Джильи с использованием провод­ника Поленова; IV— надкостнично-костный лоскут отвернут, разрезана твёрдая мозговая оболочка; V — отвернут лоскут твёрдой мозговой оболочки, обнажено вещество мозга; VI — после выполнения оперативного приёма накладывается непрерывный шов на твёрдую мозговую оболочку

 

Подковообразный разрез мягких тканей производят с таким расчётом, чтобы основание лоскута было внизу. Тогда не пересекаются иду­щие радиально снизу вверх сосуды и кровоснабжение лоскута мягких тканей не нарушается. Длина основания лоскута не менее 6—7 см. Пос­ле остановки кровотечения кожно-мышечно-апоневротический лос­кут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия или 3% раствором перекиси водорода.

Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугооб­разного рассечения надкостницы скальпелем, отступив на 1 см кнут­ри от краёв кожного разреза. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят в зависимости от величины создаваемого трепанационного дефекта 5—7 отверстий с помощью ручного или электрического трепана. Снача­ла используется копьевидная фреза, а при появлении костных опилок, окрашенных кровью, что свидетельствует о попадании фрезы в диплоический слой кости, копьевидную фрезу заменяют конусовидной или шаровидной фрезой, чтобы не «провалиться» в полость черепа. Участ­ки между этими отверстиями пропиливают проволочной пилкой Джильи [Gigli]. Из одного отверстия в другое пилку проводят с помощью тонкой стальной пластинки — проводника Поленова. Распил ведут под углом 45° к плоскости операционного поля. Благодаря этому наружная по­верхность лоскута кости оказывается больше внутренней: при возвра­щении лоскута на место он не проваливается в дефект, созданный при трепанации. Так распиливают все перемычки между отверстиями, кро­ме одной, лежащей сбоку или снизу по отношению к основанию лоску­та мягких тканей. Эту перемычку надламывают, в результате чего весь костный лоскут остаётся связанным с неповреждёнными участками костей только надкостницей. Костный лоскут на надкостничной нож­ке, через которую обеспечивается его кровоснабжение, отворачивают. Далее выполняют запланированный оперативный приём. Завершая операцию, сначала зашивают твёрдую мозговую оболочку. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами, прове­денными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем. Рану мяг­ких тканей послойно зашивают.

Резекционную трепанацию иногда используют для проведения де­компрессии — снижения повышенного внутричерепного давления. Такую операцию называют также декомпрессивной трепанацией. Это паллиативная операция: её производят при повышении давления в слу­чаях неоперабельных опухолей мозга или при прогрессирующем отёке мозга другой этиологии. Цель операции — создание на определенном участке свода постоянного дефекта в костях черепа и твёрдой мозговой оболочки. Декомпрессивную трепанацию проводят, как правило, в ви­сочной области. Это даёт возможность укрыть созданное отверстие ви­сочной мышцей, чтобы предотвратить травмирование мозга через это отверстие.

После рассечения мягких тканей и надкостницы крупной шаро­видной фрезой создают отверстие в кости, которое дополнительно расширяют с помощью кусачек Люэра в сторону скуловой дуги. Перед вскрытием сильно напряжённой твёрдой мозговой оболочки произво­дят спинно-мозговую пункцию. Спинно-мозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10—30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твёрдую моз­говую оболочку вскрывают, давая отток спинно-мозговой жидкости, после чего рану послойно ушивают, за исключением твёрдой мозговой оболочки.

Операция при остром гнойном паротите. Операцию выполняют под общим обезболиванием. Цель операции — вскрытие гнойно-некротического очага, дренирование раны до полного отторжения некротичес­ких тканей.

Разрез кожи длиной около 2 см производят над местом флюктуации с учётом топографии лицевого нерва. После вскрытия абсцесса удаля­ют гной и полость дренируют.

При обширном поражении железы делают два разреза. Первый, го­ризонтальный, длиной 2—2,5 см, начинают на 1 см кпереди от основа­ния мочки уха и проводят параллельно нижнему краю скуловой дуги. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасциальной капсулы железы удаляют гной. Полость обследуют не зондом, а пальцем, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервных образований, проходящих в ложе околоушной железы. Второй разрез начинают от основания моч­ки уха, отступя на 1—1,5 см кзади от ветви нижней челюсти, и ведут его вниз параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы же­лезы удаляют гной. Пальцем или тупым инструментом соединяют оба разреза и проводят дренажную трубку, выходящую свободными конца­ми из обоих разрезов (рис. 4.49).

Рис. 4.49. Дренирование полости при остром гнойном паротите.

ТЕСТЫ для самопроверки К ГЛАВЕ 4 «Голова»

Выберите все правильные ответы

4.01. Слои лобно-теменно-затылочной области в направлении с повер­хности в глубину располагаются в последовательности:

1. Кожа

2. Подкожная жировая клетчатка

3. Надкостница

4. Сухожильный шлем

5. Подапоневротическая клетчатка

6. Поднадкостничная клетчатка

 

4.02. Подкожная жировая клетчатка височной области имеет стро­ение:

1. Рыхлое

2. Ячеистое

3. Многослойное

 

4.03. Лобно-теменно-затылочную область кровоснабжают 4 ар­терии:

1. Затылочная артерия

2. Глубокая височная артерия

3. Надблоковая артерия

4. Лицевая артерия

5. Надглазничная артерия

6. Поверхностная височная артерия

7. Средняя височная артерия

8. Средняя менингеальная артерия

 

4.04. Через верхнюю глазничную щель проходят 4 нерва:

1. Блоковый

2. Верхнечелюстной

3. Глазной

4. Глазодвигательный

5.Зрительный

6. Лицевой

7. Отводящий

 

4.05. Через зрительный канал в глазницу проходят нервы и кровенос­ные сосуды:

1. Зрительный нерв

2. Глазодвигательный нерв

3. Глазной нерв

4. Верхняя глазная вена

5. Глазная артерия

6. Нижняя глазная вена