Особенности артериального кровоснабжения

Слои

Кожа большей части области покрыта волосами. Она малоподвижна из-за прочного соединения с подлежащим сухожильным шлемом, galea aponeurotica, многочисленными фиброзными тяжами.

Подкожная клетчатка ячеистая, промежутки между соединитель­нотканными перегородками заполнены жировой тканью.

В отличие от других областей в областях головы (свода черепа и лица) артерии с сопровождающими их венами расположены в слое под­кожной клетчатки, а не под собственной фасцией.

Адвентиция сосудов прочно сращена с соединительнотканными перемычками, разделяющими клетчатку на ячейки. В результате сосуды, находящиеся в поверхностном слое, при повреждении зияюm. Даже не­большие раны кожи, подкожной клетчатки сопровождаются сильным кровотечением из этих зияющих сосудов. Кровотечение при оказании первой помощи и при проведении разреза мягких тканей во время операции временно останавливают прижатием раненых сосудов к костям черепа (рис. 4.02), для чего необходимо знать проекции сосудистых стволов, снаб­жающих кровью мягкие ткани свода черепа.

 

Рис. 4.02. Метод временной остановки кровотечения из мягких тканей свода черепа при оказании первой помощи и проведении оперативного доступа к глубжележащим образованиям.

 

Надглазничные сосуды и нерв, a., v. et n. supraorbitales (из системы внутренней сонной артерии), выходят из глазницы и перегибаются че­рез надглазничный край на границе его средней и внутренней третей. Нерв лежит медиальнее сосудов. По выходе из одноимённого канала (или вырезки) они располагаются сначала под лобным брюшком затылочно-лобной мышцы, непосредственно на надкостнице. Затем их ветви, идущие в восходящем направлении, прободают мышцы, сухо­жильный шлем и выходят в подкожную клетчатку.

Надблоковый пучок: a., v. et n. supratrochleares (также из системы внутренней сонной артерии) находится кнутри от надглазничного со­судисто-нервного пучка.

В подкожной клетчатке лобной области на 2—2,5 см выше наружной трети верхнеглазничного края сзади и сверху проходит височная ветвь лицевого нерва (к лобному брюшку затылочно-лобной мышцы).

A. temporalis superficialis (одна из двух конечных ветвей наружной сонной артерии) приходит в теменную область из височной и распа­дается на множество ветвей, анастомозирующих с сосудами лобной и затылочной областей, а также с одноимёнными ветвями противопо­ложной стороны.

В затылочном отделе области распределяются ветви затылочной ар­терии, a. occipitalis, и большого затылочного нерва, n. occipitalis major. Задние ушные сосуды и нерв, a., v. et n. auriculares posteriores, идут парал­лельно и сзади от прикрепления ушной раковины.

Вены области образуют сеть, в которой трудно выделить отдельные сосуды. Большинство вен сопровождают одноимённые артерии, но имеются и дополнительные.

Лимфа оттекает к трём группам лимфатических узлов: от лобной области — в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, nodi parotidei superficiales et profundi; из теменной области — в сосцевидные, nodi mastoidei; из теменной и затылочной областей — в затылочные лимфатические узлы, nodi occipitales, расположенные под сухожильным шлемом или над ним.

За подкожной клетчаткой следует мышечно-апоневротический слой, состоящий из затылочно-лобной мышцы, m. occipitofrontalis, с лобным и затылочным брюшками и соединяющей эти мышцы широкой сухо­жильной пластинки: сухожильного шлема, galea aponeurotica. Как уже отмечалось, с кожей сухожильный шлем связан прочно, а с более глу­боким слоем — надкостницей — рыхло (рис. 4.03).

 

Рис. 4.03. Слои свода черепа на фронтальном срезе, проведённом через лобно-теменно-затылочную область (схема; по С. Н. Делицину, с изменениями).

1 — соединительнотканные перемычки, связывающие кожу с сухожильным шлемом; 2 — подкожные сосуды; 3 — венозный выпускник (emissarium); 4 — наружная пластинка теменной кости; 5 — губчатое вещество кости; 6 — внутренняя (стекловидная) пластинка теменной кости; 7 — spatium epidurale; 8, 21 - твёрдая мозговая оболочка;, 9 — артерия и вена твёрдой мозговой оболочки; 10 – spatium subdurale; 11, 15,19 — спинномозговая жидкость в подпаутинном пространстве; 12 - мозговые вены; 13 - верхний сагиттальный синус твёрдой мозговой оболочки; 14 — серповидный отросток твёрдой мозговой оболочки; 16, 24 — пахионовы грануляции; 17 — кора больших полушарий мозга; 18 — мягкая мозговая оболочка; 20 — паутинная оболочка; 22 — средняя артерия твёрдой мозговой оболочки;23 — гематома в spatium epidurale; 25 — поднадкостничная клетчатка; 26 — надкостница; 27 — подапоневротическая клетчатка; 28 — днплоическая вена; 29 — сухожильный шлем; 30 — подкожная клетчатка; 31 – кожа.

Этим объясняется то, что раны свода черепа нередко бывают скальпированными. Триада тканей — кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем — целиком отслаивается от костей свода черепа на большем или меньшем протяжении. Хотя скальпированные раны отно­сятся к тяжёлым повреждениям, при своевременно оказанной помощи они хорошо заживают благодаря обильному кровоснабжению мягких тканей.

 

Клетчатка под galea aponeurotica рыхлая. Она называется подапоневротическим клетчаточным пространством, которое широко распро­страняется на своде черепа: кпереди — до подкожной клетчатки лба (под лобным брюшком m. occipitofrontalis, который прикрепляется к коже лба), кзади — до прикрепления затылочного брюшка этой мыш­цы к верхней выйной линии. По бокам листки сухожильного шлема срастаются с поверхностной фасцией височной области. По линии прикрепления височной мышцы глубокий листок сухожильного шлема прочно срастается с надкостницей, отграничивая подапоневротическое пространство по сторонам.

Между надкостницей и наружной пластинкой костей свода черепа также находится рыхлая клетчатка (поднадкостничная). Однако вдоль линии швов надкостница прочно срастается с ними и не может быть отслоена.

Особенностями анатомической структуры слоёв свода черепа объясняются различные формы гематом при его ушибах. Так, подкожные гематомы выбухают в виде «шишки» вследствие того, что кровь не имеет возможности распространяться в подкожной клетчатке из-за фиброзных перемычек между кожей и сухожильным шлемом; подапоневротические гематомы — плоские, разлитые, без резких границ; при повреждении кровеносных сосудов в передней части пространства кровь иногда стекает под действием силы тяжести в подкожную клетчатку лба, собирается вокруг глазниц, проникает в верхнее веко с возникно­вением симптома «очков»; поднадкостничные гематомы имеют резко очерченные края соответственно прикреплению надкостницы по линии костных швов.

 

Строение плоских костей черепа имеет особенности. Они состоят из двух пластинок компактного костного вещества: прочной наружной, lamina externa, и менее эластичной, хрупкой внутренней, lamina interna («стекловидной» — lamina vitrea). В лобной области под наружной плас­тинкой находится выстланная слизистой оболочкой воздухоносная па­зуха лобной кости, sinus frontalis.

При травмах черепа внутренняя пластинка часто повреждается бо­лее значительно и на большем протяжении, чем наружная пластинка. Нередко внутренняя пластинка ломается, а наружная остаётся не­повреждённой.

 

Между пластинками находится губчатое вещество — диплоэ, в ко­тором располагаются многочисленные диплоические вены. Диплоические вены связаны как с венами покровов, составляющими внечерепную систему вен, так и с венозными синусами твёрдой моз­говой оболочки — внутричерепной венозной системой. Это сообще­ние происходит через так называемые выпускники (emissarium) — отверстия в соответствующих костях, где проходят эмиссарные вены (рис. 4.04).

Рис. 4.0 4. Проекции венозных синусов и выпускников мозгового отдела головы, вид сбоку:

1 - v. emissaria frontalis; 2 - vv. ophthalmicae; 3 - sinus cavernosus; 4 - v. facialis; 5 - v. retromandibularis; 6 - v. facialis communis; 7 - v. jugularis interna; 8 - v. jugularis externa; 9 - v. occipitalis; 10 - v. emissaria mastoidea; 11 - v. emissaria condylaris; 12 - sinus sigmoideus; 13 - sinus transversus; 14 – confluens sinuum; 15 - sinus rectus; 16 - v. emissaria occipitalis; 17 - v. cerebri; 18 - sinus sagittalis superior; 19 - sinus sagittalis inferior; 20 - v. emissaria parietalis.

 

Из них наиболее постоянны v. emissaria parietalis, v. emissaria occipitalis, v. emissaria condilaris и v. emissaria mastoidea. Последняя обычно быва­ет наиболее крупной и открывается в поперечный или сигмовидный синус. V. emissaria parietalis открывается в верхний сагиттальный синус твёрдой мозговой оболочки. Теменные эмиссарии (места выхода vv. emissariae parietales) располагаются по сторонам от сагиттального шва кпереди и кзади от биаурикулярной линии, проведённой от отверстия правого наружного слухового прохода к левому.

Вены мягких тканей свода, внутрикостные и внутричерепные вены образуют единую систему, в которой направление тока крови меняется в связи с изменением внутричерепного давления.

Связи между внечерепной и внутричерепной венозными системами делают возможным переход инфекции с покровов черепа на мозговые оболочки (например, при фурункулах, карбункулах затылка) с после­дующим развитием менингита (воспаления оболочек мозга), синус-тромбоза и других тяжёлых осложнений.

 

Таким образом, можно отметить определенные особенности как ар­териального кровоснабжения, так и венозного оттока от тканей лобно-теменно-затылочной области.

Слои

Кожа тоньше, чем в лобно-теменно-затылочной области; волосяной покров сохраняется в заднем отделе области. В переднем отделе кожа тоньше и вследствие значительной рыхлости подкожного слоя может быть захвачена в складку.

Подкожная клетчатка рыхлая, слоистая, поэтому гематомы в этой области распространяются в ширину.

Поверхностные височные сосуды и ушно-височный нерв, n. auriculotemporalis (из III ветви тройничного нерва), выходят из толщи околоушной слюнной железы в подкожную клетчатку и поднимаются вверх кпереди от козелка (рис. 4.05).

Рис. 4.05. Сосуды и нервы височной области.

1 – a., v. temporalis superficialis et n. auriculotemporalis; 2 – arcus zygomaticus; 3 – os zygomaticum; 4 – glandula parotidea; 5 – ветви n. facialis.

 

Выше скуловой дуги от a. temporalis superficialis отходит средняя височная артерия, a. temporalis media. На уровне надглазничного края поверхностная височная артерия делится на лобную и теменную ветви.

Над передней третью скуловой дуги в подкожной клетчатке от n. facialis к лобному брюшку m. occipitofrontalis поднимается r. frontalis, а к круговой мышце глаза — r. zygomaticus.

Чувствительную иннервацию височной области обеспечивают вет­ви тройничного нерва: n. auriculotemporalis (III ветвь) и n. zygomati­cotemporalis (II ветвь), который идёт из полости глазницы через одноимённое отверстие в скуловой кости к коже переднего отдела ви­сочной области.

Фасция височной области, fascia temporalis, имеет вид апоневроза с веерообразно ориентированными пучками соединительноткан­ных волокон. Прикрепляясь к костям на границах области, по верх­ней височной линии, фасция замыкает сверху височную ямку. На 3—4 см выше скуловой дуги фасция расслаивается на поверхност­ный и глубокий листки. Поверхностный листок прикрепляется к на­ружной стороне скуловой дуги, а глубокий — к внутренней. Между поверхностным и глубоким листками височной фасции заключе­на межфасциальная (межапоневротическая) жировая клетчатка (рис. 4.06).

 

Рис. 4.06. Височная мышца и фасция.

1 – m. temporalis; 2 – fascia temporalis; 3 – lamina superficialis; 4 - lamina profunda; 5 – arcus zygomaticus; 6 – discus articularis temporomandibularis; 7 – pars profunda m. masseter; 8 - pars superficialis m. masseter; 9 – ductus parotideus; 10 – m. buccinator.

 

Под глубоким листком височной фасции, между ней и наружной по­верхностью височной мышцы, располагается слой рыхлой подфасциальной клетчатки, продолжающийся книзу от скуловой дуги в жевательно-челюстную щель, ограниченную внутренней поверхностью m. masseter и ветвью нижней челюсти (рис. 4.07). В промежуток между передним кра­ем височной мышцы и наружной стенкой глазницы выходит височный отросток жирового тела щеки.

 

 

Рис. 4.07. Фронтальный срез через височную область:

1 — cutis; 2 — tela subcutanea; 3 — fascia superficialis; 4 — fascia temporalis; 5 — m. tempo­ralis; 6 — spatium interfasciale; 7 — processus zygomaticus; 8 — fascia parotideomasseterica; 9 — a. et v. transversae faciei; 10 — ductus parotideus; 11 — gl. parotidea; 12 — m. masseter; 13 — mandibula; 14 — spatium sub­fasciale; 15 — a. et v. maxillares; 16 — ramus frontalis n. facialis

 

Височная мышца, m. temporalis, — жевательная мышца, поднимаю­щая нижнюю челюсть. Она начинается от надкостницы височной кости и от глубокой поверхности височной фасции. Здесь она широкая и плоская. Книзу её пучки сходятся, она становится уже, проходит поза­ди скуловой дуги и переходит в мощное сухожилие, которое прикрепляется не только к венечному отростку, но и к переднему краю ветви нижней челюсти.

Между глубокой поверхностью височной мышцы в нижней её по­ловине и височной костью располагается глубокая подвисочная клет­чатка, связанная с височно-крыловидным промежутком глубокого от­дела лица и спереди с клетчаткой щёчной области. Через эту клетчатку поднимаются из подвисочной ямки непосредственно по надкостни­це передние и задние глубокие височные сосуды и нервы, a., v. et n. temporales profundi anteriores et posteriores. Эти артерии отходят в глубо­кой области лица от верхнечелюстной артерии, a. maxillaris, нервы — от n. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), сейчас же по выходе его из овального отверстия, и вступают в мышцу с её внутренней по­верхности.

Глубокие височные вены впадают в крыловидное венозное сплете­ние, plexus pterygoideus.

Лимфа оттекает в узлы, расположенные в толще околоушной слюн­ной железы, — nodi parotideае profundi.

Надкостница в нижнем отделе области довольно прочно связана с подлежащей костью, выше её связь с костью так же рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной области. Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит diploe и легко подвергается перелому.

Ввиду того что к внутренней поверхности височной кости приле­жит a. meningea media, переломы чешуи височной кости могут сопро­вождаться внутричерепными кровотечениями с образованием эпи- и субдуральных гематом и сдавлением мозгового вещества (рис. 4.08).

 

Рис. 4.08. Эпи- и субдуральные гематомы в височной области.

Слои

Кожа в переднем отделе области (ближе к ушной раковине) более тонка, чем в заднем.

В подкожной клетчатке проходят задние ушные артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, n. auricularis magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), а также задний ушной нерв, n. auricularis posterior (ветвь лицевого нерва).

Под собственной фасцией, являющейся продолжением фасции грудино-ключично-сосцевидной мышцы, или поверх неё расположены сосцевидные лимфатические узлы, nodi mastoideae. Они собирают лим­фу от лобно-теменно-затылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной перепонки.

Под фасцией и мышцами, начинающимися от сосцевидного от­ростка (m. sternocleidomastoideus, заднее брюшко́ m. digastricus и m. splenius), в борозде на медиальной стороне отростка проходит затылоч­ная артерия, a. occipitalis, направляющаяся к мягким тканям затылоч­ной области.

Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевид­ного отростка, за исключением гладкой треугольной площадки, где надкостница легко отслаивается. Этот участок выделяют под названием треугольника Шипό (см. рис. 4.10). Границами треугольника являются спереди задний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади — crista mastoidea, а сверху — горизонтальная линия, проведённая кзади от скулового отростка височной кости. На глубине 1,5—2 см здесь находится сосцевидная пещера, antrum mastoideum, сообщающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью. Верхняя стенка отделяет пещеру от средней черепной ямки. Спереди от пещеры распо­лагается нижний отдел канала лицевого нерва. К задней стенке близко подходит сигмовидный венозный синус.

В пределах треугольника Шипό производят трепанацию сосцевид­ного отростка при мастоидитах, являющихся осложнением воспаления среднего уха. Правда, относительно легко это можно сделать только у детей, у которых кортикальная пластинка очень тонкая. У взрослых же толщи­на этой пластинки достигает 15 мм, поэтому у них целесообразнее и безопаснее входить в сосцевидную пещеру через заднюю стенку наруж­ного слухового прохода.

 

У задней границы треугольника Шипό находится сосцевидное отвер­стие, foramen mastoideum, через которое в полость черепа проходит со­сцевидная эмиссарная вена, связывающая поверхностные вены с сиг­мовидным синусом твёрдой мозговой оболочки.

 

ВНУТРЕННЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА,

BASIS CRANII INTERNA

Внутренняя поверхность основания черепа, basis cranii interna, раз­деляется на три ямки, из которых в передней и средней помещает­ся большой мозг, а в задней — мозжечок. Границей между передней и средней ямками служат задние края малых крыльев клиновидной кости, между средней и задней — верхняя грань пирамид височных кос­тей (рис. 4.11).

Рис. 4.11. Внутреннее основание черепа:

1 — a. meningea anterior; 2 — chiasma opticum; 3 — infundibulum; 4 — n. ophthalmicus; 5 — n. maxillaris; 6 — n. mandibularis; 7 — n. abducens; 8 — sinus intercavernosus posterior; 9 — n. tri­geminus; 10 — n. facialis; 11 — n. vestibulocochlearis; 12 — n. glossopharyngeus; 13 — n. vagus; 14 — sinus sigmoideus; 15 — a. meningea posterior; 16 — sinus transversus; 17 — sinus sagittalis; 18 — foramen jugulare; 19 — n. hypoglossus; 20 — peduncules cerebri et cerebelli; 21 — foramen spinosum; 22 — foramen ovale; 23 — a. carotis interna; 24 — foramen rotundum; 25 — bulbus olfactorius

Передняя черепная ямка, fossa cranii anterior, образована глазничны­ми частями лобной кости, решётчатой пластинкой решётчатой кости, лежащей в углублении, малыми крыльями и частью тела клиновидной кости. В передней черепной ямке располагаются лобные доли полушарий мозга. По бокам от crista galli располагаются laminae cribrosae, через которые проходят обонятельные нервы, nn. olfactorii (I пара черепно-мозговых нервов — чмн), из полости носа и a. ethmoidalis anterior (из a. ophthalmica) в сопровождении одноимённых вены и нерва (из I ветви тройничного нерва).

Перелом основания черепа в области передней черепной ямки иног­да сопровождается разрывом lamina cribrosa и истечением через нос спинномозговой жидкости.

 

Средняя черепная ямка, fossa cranii media, глубже передней. В ней выделяют среднюю часть, образованную верхней поверхностью тела клиновидной кости (область турецкого седла), и две боковые. Они образованы большими крыльями клиновидной кости, передними поверхностями пирамид и отчасти чешуями височных костей. Центральная часть средней ямки занята гипофизом, а боковые — ви­сочными долями полушарий. Кпереди от турецкого седла, в sul­cus chiasmatis, располагается перекрёст зрительных нервов, chiasma opticum. По бокам от турецкого седла лежат важнейшие в практи­ческом отношении синусы твёрдой мозговой оболочки — пещери­стые, sinus cavernosus, в которые впадают верхняя и нижняя глаз­ные вены.

Средняя черепная ямка сообщается с глазницей через зритель­ный канал, canalis opticus, и верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior. Через канал проходит зрительный нерв, n. opticus (II пара чмн), и глазная артерия, a. ophthalmica (из внутренней сонной артерии), а че­рез щель — глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара чмн), бло­ковый, n. trochlearis (IV пара чмн), отводящий, n. abducens (VI пара чмн) и глазной, n. ophthalmicus (I ветвь тройничного {V}), нервы и глазные вены.

Средняя черепная ямка сообщается через круглое отверстие, foramen rotundum, где проходит верхнечелюстной нерв, n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва), с крыловидно-нёбной ямкой. С под­височной ямкой она связана через овальное отверстие, foramen ovale, где проходит нижнечелюстной нерв, n. mandibularis (III ветвь трой­ничного нерва), и остистое, foramen spinosum, где проходит средняя артерия твёрдой мозговой оболочки, a. meningea media. У вершины пирамиды располагается неправильной формы отверстие — foramen lacerum, в области которого находится внутреннее отверстие сонно­го канала, откуда в полость черепа вступает внутренняя сонная арте­рия, a. carotis interna (табл. 1).

 

 

Таблица 1. Отверстия основания черепа и сосудисто-нервные обра­зования, проходящие через них

	Отверстие	Проходящие образования
Fossa cranii anterior	Lamina cribrosa	N. olfactorius (I)
Fossa cranii media	Canalis opticus	N. opticus (II) A. ophthalmica
Fissura orbitalis superior	N. oculomotorius (III), n. trochlearis (IV), n. ophthalmicus (Vj), n. abducens (VI) V. ophthalmica
Foramen rotundum	N. maxillaris (V,)
Foramen ovale	N. mandibularis (V,)
Foramen spinosum	A. meningea media
Apertura interna canalis carotici	A. carotis interna
Porus acusticus internus	N. facialis (VII), n. vestibulocochlearis (VIII) A. labyrinthi
Fossacranii posterior	Foramen jugulare	N. glossopharyngeus (IX), n. vagus (X), n. accessorius (XI) Bulbus sup. v. jugularis int.
Canalis n. hypoglossi	N. hypoglossus (XII)
Foramen occipitale magnum	Medulla oblongata, N. cervicalis I, Aa. vertebrales

 

Перелом основания черепа и повреждение твёрдой мозговой обо­лочки в области средней черепной ямки, в частности пирамиды височ­ной кости выше проекции среднего уха, может сопровождаться исте­чением спинномозговой жидкости через ухо, если повреждена и бара­банная перепонка.

Истечение спинномозговой жидкости через нос или ухо может быть первичным симптомом перелома основания черепа. И в том, и в другом случае существует опасность развития менингита вследствие проникновения инфекции к оболочкам мозга через нос или ухо.

Задняя черепная ямка, fossa cranii posterior, наиболее глубока и отде­лена от средней верхними краями пирамид и спинкой турецкого седла. Она образована почти всей затылочной костью, частью тела клиновид­ной кости, задними поверхностями пирамид и сосцевидными частями височных костей, а также задними нижними углами теменных костей. В центре этой ямки расположено большое затылочное отверстие, спе­реди от него находится скат Блюменбаха, clivus [Blümenbach]. На задней поверхности каждой из пирамид располагается внутреннее слуховое отверстие, porus acusticus internus; через него проходят лицевой, n. facialis (VII пара чмн), промежуточный, n. intermedius, и преддверно-улитковый, n. vestibulocochlearis (VIII пара чмн), нервы.

Между пирамидами височных костей и боковыми частями заты­лочных находятся яремные отверстия, foramina jugularia, через которые проходят языкоглоточный, n. glossopharyngeus (IX пара чмн), блуждаю­щий, n. vagus (X пара чмн), и добавочный, n. accessorius (XI пара чмн), нервы, а также внутренняя яремная вена, v. jugularis interna. Централь­ную часть задней черепной ямки занимает большое затылочное отвер­стие, foramen occipitale magnum, через которое проходят продолговатый мозг с его оболочками и позвоночные артерии, aa. vertebrales. В боко­вых частях затылочной кости имеются каналы подъязычных нервов, canales n. hypoglossi (XII пара чмн). В области средней и задней череп­ных ямок особенно хорошо представлены борозды синусов твёрдой мозговой оболочки.

В сигмовидной борозде или рядом с ней находится v. emissaria mastoidea, связывающая затылочную вену и вены наружного основа­ния черепа с сигмовидным синусом.

 

Оболочки головного мозга, meninges

Следующим слоем после костей свода черепа является твёрдая обо­лочка головного мозга, dura mater cranialis (encephali). Она рыхло связана с костями свода и плотно сращена с внутренним основанием черепа. В норме никакого естественного пространства между костями и твёрдой мозговой оболочкой нет. Однако при скоплении здесь крови (гема­томе) выявляется пространство, называемое эпидуральным.

Твёрдая оболочка головного мозга продолжается в твёрдую оболоч­ку спинного мозга.

Твёрдая оболочка головного мозга отдаёт внутрь черепа три от­ростка. Один из них — серп большого мозга, falx cerebri, — рас­полагается посредине, в сагиттальном направлении, и разделяет полушария большого мозга. Второй — серп мозжечка, falx cerebelli, — разделяет полушария мозжечка и третий — намёт мозжечка, tentorium cerebelli, — отделяет большой мозг от мозжечка. Задний отдел falx cerebri соединяется с намётом мозжечка. Tentorium cerebelli сзади прикрепляет­ся вдоль поперечной борозды, по сторонам — к верхним краям каме­нистых частей височных костей.

Твёрдая оболочка мозга состоит из двух листков. В местах её при­крепления к костям черепа листки расходятся и образуют каналы треу­гольной формы, выстланные эндотелием, — синусы твёрдой оболочки головного мозга.

Артерии твёрдой оболочки. Большую часть твёрдой оболочки голо­вного мозга кровоснабжает средняя менингеальная артерия, a. meningea media, — ветвь a. maxillaris. Она проникает в полость черепа через остистое отверстие, foramen spinosum. В полости черепа артерия де­лится на лобную и теменную ветви. Ствол средней менингеальной артерии и её ветви довольно плотно соединены с dura mater, а на кос­тях образуют бороздки — sulci meningei. В связи с этим артерия часто повреждается при переломе височной кости. Лобная ветвь a. meningea media довольно часто проходит на небольшом протяжении в костном канале — это наблюдается в месте схождения четырёх костей: лобной, теменной, височной и клиновидной, участок черепа называется брегма (bregma). Артерию сопровождают две vv. meningeae mediae, проходящие, в отличие от артерии, в толще твёрдой мозговой оболочки.

Передняя менингеальная артерия, a. meningea anterior, является вет­вью передней решётчатой артерии, a. ethmoidalis anterior (из глазной ар­терии системы внутренней сонной артерии). Задняя менингеальная ар­терия, a. meningea posterior, отходит от восходящей глоточной артерии, a. pharyngea ascendens (из наружной сонной артерии). Обе они образуют многочисленные анастомозы с a. meningea media.

Нервы твёрдой мозговой оболочки, rr. meningei, отходят от ветвей тройничного нерва: глазного, верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов.

Следующим слоем является паутинная оболочка головного мозга, arachnoidea mater cranialis, проходящая поверх борозд мозга. Гематомы, образующиеся между твёрдой и паутинной оболочками, называются субдуральными (см. рис. 4.8).

Между паутинной и следующей, мягкой мозговой оболочкой головного мозга, pia mater cranialis (encephali), располагается подпаутинное (субарахноидальное) пространство, вместе с оболочками пе­реходящее на спинной мозг. И в полости черепа, и вокруг спинного мозга подпаутинное пространство содержит спинномозговую жид­кость, liquor cerebrospinalis. Эта жидкость заполняет и желудочки мозга.

Подпаутинное (субарахноидальное) пространство особенно хоро­шо выражено на базальной поверхности мозга (рис. 4.12).

 

Рис. 4.12. Подпаутинное пространство.

1 – arachnoidea mater; 2 – dura mater; 3 – cisterna pericallosa; 4 – plexus choroideus ventriculi lateralis; 5 – sinus sagittalis superior; 6 – spatium subarachnoideum; 7 – granulationes arachnoideae (Pacchioni); 8 – cisterna venae magnae cerebri; 9 – cisterna cerebellomedullaris posterior; 10 – aperture mediana (foramen Magendie); 11 - dura mater; 12 – ventriculus IV et plexus choroideus; 13 – aperture lateralis (foramen Luschka); 14 – cisterna pontocerebellaris; 15 – aqueductus mesencephali (Sylvius); 16 – cisterna interpeduncularis; 17 – ventriculus III et plexus choroideus; 18 – cisterna chiasmatis; 19 – foramen interventriculare (Monro).

 

Расширенные участки пространства называются подпаутинными цистернами. Самая большая из десяти цистерн — задняя мозжечково-мозговая цистерна, cisterna cerebellomedullaris posterior, или большая цистерна, располагающаяся в глубокой щели между мозжечком и продолговатым мозгом. Она сооб­щается с полостью IV желудочка, далее через мозговой, или сильвиев [Sylvius] водопровод — с III желудочком, имеющим сообщение с боковыми желудочками мозга. Большая цистерна сообщается также с подпаутинным пространством спинного мозга. На уровне верхнего края задней атлантозатылочной мембраны эта цистерна имеет глубину до 1,5 см. Здесь производится её пункция с диагностическими или лечебными целями — субокципитальная пункция.

Кпереди от перекрёста зрительных нервов располагается цистерна перекрёста, cisterna chiasmatica. Развивающийся здесь воспалительный процесс (оптохиазмальный арахноидит) часто сопровождается потерей зрения.

Мягкая оболочка головного мозга, pia mater cranialis (encephali), вплотную прилежит к мозгу и заходит во все борозды. Она богата сосу­дами, питающими головной мозг. Проникая в полости III и IV желудоч­ков, мягкая оболочка головного мозга образует их сосудистые сплетения, plexus choroideus ventriculi, продуцирующие спинномозго­вую жидкость.

 

Слои

Кожа тонкая, подвижная.

Подкожная клетчатка рыхлая, в ней находятся анастомозы сосудов глазного яблока с сосудами лица.

Вследствие этого в ней легко возни­кает отёк как при местных воспалительных процессах (например, яч­мень), так и при общих (ангионевротический отёк Квинке [Quinke], болезни почек и др.).

 

Тонкая подкожная мышца является частью мимической мышцы глаза, m. orbicularis oculi, и, как и остальные мимические мышцы лица, иннервируется лицевым нервом.

Под мышцей лежит слой, состоящий из хряща века и прикрепляю­щейся к нему глазничной перегородки, которая другими краями фик­сируется к над- и подглазничному краям.

Задняя поверхность хряща и глазничной перегородки выстлана слизистой оболочкой — конъюнктивой, conjunctiva palpebrarum, пере­ходящей на склеру глазного яблока, conjunctiva bulbi. Места перехода конъюнктивы с век на склеру образуют верхний и нижний своды конъ­юнктивы — fornix conjunctivae superior et inferior. Нижний свод можно ос­мотреть, оттянув веко книзу. Для осмотра верхнего свода конъюнктивы надо вывернуть верхнее веко.

Передний край век имеет ресницы, в основании которых располо­жены сальные железы. Гнойное воспаление этих желёз известно как ячмень — chalazion. Ближе к заднему краю век видны отверстия свое­образных сальных, или мейбомиевых [Meibom] желёз, заложенных в толще хрящей век (рис. 4.21).

 

 

Рис. 4.21. Веко и конъюнктива:

1 — tunica conjunctiva palpebrae; сквозь конъюнктиву видны glandulae tarsales (Meibomi); 2 — pupilla (виден сквозь роговицу – cornea); 3 — iris (видна сквозь роговицу – cornea); 4 — limbus corneae; 5 — tunica conjunctiva bulbi; 6 — fornix conjuncti­vae inferior; 7 — tunica conjunctiva palpebrae; сквозь конъюнктиву видны glandulae tarsales (Meibomi); 8 — pa­pilla lacrimalis inferior et punctum lacrimale; 9 — caruncula lacrimalis, lacus lacrimalis; 10 — plica semilunaris conjunctivae; 11 — pa­pilla lacrimalis superior et punctum lacrimale.

 

Свободные края век у латерального и медиального углов глазной щели образуют углы, фиксированные к костям глазницы связками.

 

 

Слёзная железа, glandula lacrimalis

Слёзная железа располагается в слёзной ямке в верхнелатеральной части глазницы (рис. 4.22)

 

Рис. 4.22. Слёзный аппарат.

1 – os frontale; 2 – glandula lacrimalis, pars orbitalis; 3 - glandula lacrimalis, pars palpebralis; 4 – ductuli excretorii glandulae lacrimalis; 5 – plica semilunaris conjunctive; 6 – caruncula lacrimalis; 7 – papilla lacrimalis inferior et punctum lacrimale; 8 – устье ductus nasolacrimalis; 9 – meatus nasi inferior; 10 – concha nasalis inferior; 11 – cavitas nasi; 12 - concha nasalis media; 13 - ductus nasolacrimalis; 14 – saccus lacrimalis; 15 – canaliculi lacrimales; 16 - papilla lacrimalis superior et punctum lacrimale.

 

Медиальные части век, лишённые ресниц, ограничивают слёзное озеро, lacus lacrimalis. Начинающиеся в этом месте слёзные каналь­цы впадают в слёзный мешок, saccus lacrimalis. Содержимое слёзного мешка отводится носослёзным протоком, ductus nasolacrimalis, в ниж­ний носовой ход.

 

Глазное яблоко, bulbus oculi

 

Глазное яблоко помещается в полости глазницы, занимая её лишь частично. Оно окружено фасцией, влагалищем глазного яблока, vagina bulbi, или теноновой капсулой [Tenon], Тенонова капсула, одевающая глазное яблоко почти на всём его протяжении, кроме участка, соответствующего роговице (спереди) и месту выхождения из глаза зрительно­го нерва (сзади), как бы подвешивает глазное яблоко в глазнице среди жировой клетчатки, будучи сама фиксирована фасциальными тяжами, идущими к стенкам глазниц и её краю. Стенки капсулы прободают сухожилия мышц глазного яблока. Тенонова капсула не срастается плот­но с глазным яблоком: между ней и поверхностью глаза остается щель, spatium episclerale, что позволяет глазному яблоку двигаться в этом пространстве (рис. 4.23).

Рис. 4.23. Глазница на горизонтальном срезе:

1 — lig. palpebrale mediale; 2 — cavitas nasi; 3 — retinaculum mediale; 4 — cellulae ethmoidales; 5 — periorbita; 6 — m. rectus medialis et fascia muscularis; 7 — vagina bulbi (Tenoni); 8 – sclera; 9 — spatium episclerale; 10 — n. opticus (II); 11 — sinus sphenoidalis; 12 — anulus tendineus communis (Zinn); 13 — corpus adiposum orbitae; 14 — m. rectus lateralis et fascia muscularis; 15 — spatium episclerale; 16 — vagina bulbi (Tenoni); 17 - sclera; 18 - periorbita; 19 - retinaculum laterale; 20 - lig. palpebrale laterale; 21 – cornea; 22 - tunica conjunctiva bulbi; 23 - tunica conjunctiva palpebrae; 24 – tarsus.

 

Позади теноновой капсулы располагается ретробульбарный отдел.

Ретробульбарный отдел занят жировой клетчаткой, связочным аппа­ратом, мышцами, сосудами, нервами.

Мышечный аппарат глазниц включает 6 мышц глазного яблока (4 прямые мышцы и 2 косые) и мышцу, поднимающую верхнее веко (m. levator palpebrae superior). Наружную прямую мышцу иннервирует n. abducens, верхнюю косую — n. trochlearis, остальные, включая мышцу, поднимающую верхнее веко, — n. oculomotorius.

Зрительный нерв, n. opticus (II пара), покрыт продолжающимися на него (вплоть до склеры) твёрдой, паутинной и мягкой оболочками. В жи­ровой клетчатке, окружающей зрительный нерв с его оболочками, прохо­дят глазная артерия и сосудисто-нервные пучки мышц глазного яблока.

Все ткани глазницы, включая глазное яблоко, получают питание от основного артериального ствола — глазной артерии, a. ophthalmica. Она является ветвью внутренней сонной артерии, от которой отходит в по­лости черепа; через зрительный канал этот сосуд проникает в глазницу, отдаёт ветви к мышцам и глазному яблоку и, разделившись на конеч­ные ветви: a. supraorbitalis, a. supratrochlearis и a. dorsalis nasi, выходит из глазницы на лицевую поверхность (рис. 4.24).

 

Рис. 4.24. Артерии глазницы.

1 – a. supratrochlearis; 2 – a. dorsalis nasi; 3 – a. meningea anterior; 4 – a. ethmoidalis anterior; 5 - a. ethmoidalis posterior; 6 – a. ophthalmica; 7 – r. muscularis к m. obliquus superior; 8 - a. ophthalmica; 9 – a. carotis interna; 10 – a. centralis retinae; 11 – a. lacrimalis; 12 - r. muscularis к m. rectus lateralis; 13 – aa. ciliares posteriores; 14 – rr. zygomatici; 15 – a. supraorbitalis; 16 – glandula lacrimalis; 17 – a. palpebralis lateralis superior; 18 - a. palpebralis medialis superior.

 

Анастомозы поверхностных ветвей глазной артерии с ветвями на­ружной сонной артерии обеспечивают возможность коллатерального кровотока при уменьшении кровенаполнения виллизиева круга (атеросклеротические бляшки во внутренней сонной артерии). В этом случае в глазной артерии наблюдается ретроградный кровоток.

По результатам ультразвукового допплеровского исследования надблоковой артерии можно судить о состоянии внутричерепного артери­ального кровотока.

 

Глазные вены, vv. ophthalmicae superior et inferior, идут у верхней и нижней стенок глазницы; у задней стенки нижняя впадает в верхнюю, которая через верхнюю глазничную щель входит в полость черепа и впадает в пещеристый синус. Глазные вены анастомозируют с венами лица и носовой полости, а также с венозным сплетением крыловидно-нёбной ямки (рис. 4.25). В венах глазниц нет клапанов.

 

Рис. 4.25. Вены глазницы.

1 – v. supratrochlearis; 2 – v. supraorbitalis; 3 – v. ophthalmica superior; 4 – sinus cavernosus; 5 - v. ophthalmica inferior; 6 – plexus pterygoideus; 7 – v. maxillaris; 8 – v. retromandibularis; 9 – v. profunda faciei; 10 – v. facialis; 11 – vv. vorticosae; 12 – v. angularis; 13 – v. nasofrontalis.

 

 

ОБЛАСТЬ НОСА, REGIO NASALIS

Верхняя граница области соответствует горизонтальной линии, соединяющей медиальные концы бровей (корень носа), нижняя — линии, проведенной через прикрепление носовой перегородки, а боко­вые границы определяются носощёчными и носогубными складками.