Схема черепно-мозговой топографии

Проецирование на кожу свода черепа основных борозд и изви­лин больших полушарий мозга, а также ход a. meningea media и её ветвление возможно с помощью схемы Крёнляйна [Krönlein]—Брюсовой (рис. 4.09).

Рис. 4.09. Проекции центральной (роландовой) и латеральной (сильвиевой) борозд головного мозга и средней менингеальной артерии (по Крёнляйну—Брюсовой):

I — верхняя горизонталь; II — нижняя горизонталь; III — передняя вертикаль; IV — средняя вертикаль; V — задняя вертикаль.

1 - А — проекция цент­ральной (роландовой) борозды; Б — проекция латеральной (сильвиевой) борозды

2 - 1 — a. menin­gea media; 2 — r. frontalis a. meningea media; 3 — r. parietalis a. meningea media

 

Сначала проводят срединную сагиттальную линию головы, соединяющую надпереносье, glabella, с protuberantia occipitalis exter­na. Затем наносят нижнюю горизонтальную линию, идущую че­рез подглазничный край, верхний край скуловой дуги и верх­ний край наружного слухового прохода. Параллельно ей от верх­него края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию. Три вертикальные линии проводят кверху до срединной сагит­тальной линии от середины скуловой дуги (на рис - III), от сустава нижней челюсти (IV) и от задней границы основания сосцевидного от­ростка (V).

Проекция центральной, sulcus centralis (роландовой [Roland]), бо­розды соответствует линии, проведенной от точки пересечения задней вертикалью срединной сагиттальной линии вверху до места перекрёста передней вертикали и верхней горизонтали. На биссектрису угла, со­ставленного проекцией центральной борозды и верхней горизонталью, проецируется боковая (сильвиева) борозда, sulcus lateralis. Её проекция занимает отрезок биссектрисы между передней и задней вертикальны­ми линиями.

Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения пере­дней вертикали с нижней горизонталью, то есть у середины верхнего края скуловой дуги. Лобная ветвь a. meningea media проеци­руется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизон­талью, а теменная ветвь — на точку пересечения этой горизонтали с задней вертикалью.

 

ОБЛАСТЬ УШНОЙ РАКОВИНЫ, REGIO AURICULARIS

На границе мозгового и лицевого отделов головы располагается об­ласть ушной раковины. Вместе с наружным слуховым проходом ушная раковина входит в состав наружного уха.

 

Наружное ухо, auris externa

Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода.

Ушная раковина, auricula, называемая обычно просто ухом, образо­вана эластическим хрящом, покрытым кожей. Этот хрящ определяет внешнюю форму ушной раковины и её выступы: свободный загнутый край — завиток, helix, и параллельно ему — противозавиток, antihelix, а также передний выступ — козелок, tragus, и лежащий сзади него противокозелок, antitragus. Внизу ушная раковина заканчивается не содержащей хряща ушной мочкой. В глубине раковины за козелком открывается отверстие наружного слухового прохода. Вокруг него со­храняются остатки рудиментарной мускулатуры, не имеющей функци­онального значения.

Наружный слуховой проход, meatus acusticus externus, состо­ит из хрящевой и костной частей. Хрящевая часть составля­ет примерно одну треть, костная — две трети длины наружного слухового прохода. В целом его длина равна 3—4 см, вертикальный раз­мер — около 1 см, горизонтальный — 0,7—0,9 см. Проход сужается в месте перехода хрящевой части в костную. Направление слухового прохода в общем фронтальное, но образует S-образный изгиб как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскости. Чтобы увидеть находящуюся в глубине барабанную перепонку, необходимо выпря­мить слуховой проход, оттягивая ушную раковину назад, кверху и кнаружи.

Передняя стенка костной части слухового прохода располагается тотчас кзади от височно-нижнечелюстного сустава, задняя отделяет его от ячеек сосцевидного отростка, верхняя — от полости черепа, а ниж­няя его стенка граничит с околоушной слюнной железой.

Наружный слуховой проход отделяется от среднего уха барабанной перепонкой, membrana tympani.

 

ОБЛАСТЬ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА,

REGIO MASTOIDEA

 

Область сосцевидного отростка располагается позади ушной рако­вины и прикрыта ею.

Границы её соответствуют очертаниям сосцевидного отростка, который хорошо прощупывается. Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости.

Внутрикостные образования проецируются на поверхность в четы­рёх квадрантах (рис. 4.10).

 

Рис. 4.10. Сосцевидная область. Треугольник Шипό [Chipault]. Схема:

1 — проекция задней черепной ямки; 2 — проекция сигмовидного синуса; 3 — foramen mastoideum; 4 — треугольник Шипό; 5 — проекция лицевого нерва; 6 — наружное слухо­вое отверстие; 7 - проекция сосцевидной пещеры

 

Для построения квадрантов проводят линию от вершины отростка к его основанию (снизу вверх) и перпендикулярную к ней линию на её середине. На передневерхний квадрант проецируется пещера, antrum mastoideum, на передненижний — костный канал лицевого нерва, canalis facialis, на задневерхний — задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус твёрдой мозго­вой оболочки.

 

Слои

Кожа в переднем отделе области (ближе к ушной раковине) более тонка, чем в заднем.

В подкожной клетчатке проходят задние ушные артерия и вена, a. et v. auriculares posteriores, задняя ветвь большого ушного нерва, n. auricularis magnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), а также задний ушной нерв, n. auricularis posterior (ветвь лицевого нерва).

Под собственной фасцией, являющейся продолжением фасции грудино-ключично-сосцевидной мышцы, или поверх неё расположены сосцевидные лимфатические узлы, nodi mastoideae. Они собирают лим­фу от лобно-теменно-затылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной перепонки.

Под фасцией и мышцами, начинающимися от сосцевидного от­ростка (m. sternocleidomastoideus, заднее брюшко́ m. digastricus и m. splenius), в борозде на медиальной стороне отростка проходит затылоч­ная артерия, a. occipitalis, направляющаяся к мягким тканям затылоч­ной области.

Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевид­ного отростка, за исключением гладкой треугольной площадки, где надкостница легко отслаивается. Этот участок выделяют под названием треугольника Шипό (см. рис. 4.10). Границами треугольника являются спереди задний край наружного слухового прохода и spina suprameatica, сзади — crista mastoidea, а сверху — горизонтальная линия, проведённая кзади от скулового отростка височной кости. На глубине 1,5—2 см здесь находится сосцевидная пещера, antrum mastoideum, сообщающаяся посредством aditus ad antrum с барабанной полостью. Верхняя стенка отделяет пещеру от средней черепной ямки. Спереди от пещеры распо­лагается нижний отдел канала лицевого нерва. К задней стенке близко подходит сигмовидный венозный синус.

В пределах треугольника Шипό производят трепанацию сосцевид­ного отростка при мастоидитах, являющихся осложнением воспаления среднего уха. Правда, относительно легко это можно сделать только у детей, у которых кортикальная пластинка очень тонкая. У взрослых же толщи­на этой пластинки достигает 15 мм, поэтому у них целесообразнее и безопаснее входить в сосцевидную пещеру через заднюю стенку наруж­ного слухового прохода.

 

У задней границы треугольника Шипό находится сосцевидное отвер­стие, foramen mastoideum, через которое в полость черепа проходит со­сцевидная эмиссарная вена, связывающая поверхностные вены с сиг­мовидным синусом твёрдой мозговой оболочки.

 

ВНУТРЕННЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА,

BASIS CRANII INTERNA

Внутренняя поверхность основания черепа, basis cranii interna, раз­деляется на три ямки, из которых в передней и средней помещает­ся большой мозг, а в задней — мозжечок. Границей между передней и средней ямками служат задние края малых крыльев клиновидной кости, между средней и задней — верхняя грань пирамид височных кос­тей (рис. 4.11).

Рис. 4.11. Внутреннее основание черепа:

1 — a. meningea anterior; 2 — chiasma opticum; 3 — infundibulum; 4 — n. ophthalmicus; 5 — n. maxillaris; 6 — n. mandibularis; 7 — n. abducens; 8 — sinus intercavernosus posterior; 9 — n. tri­geminus; 10 — n. facialis; 11 — n. vestibulocochlearis; 12 — n. glossopharyngeus; 13 — n. vagus; 14 — sinus sigmoideus; 15 — a. meningea posterior; 16 — sinus transversus; 17 — sinus sagittalis; 18 — foramen jugulare; 19 — n. hypoglossus; 20 — peduncules cerebri et cerebelli; 21 — foramen spinosum; 22 — foramen ovale; 23 — a. carotis interna; 24 — foramen rotundum; 25 — bulbus olfactorius

Передняя черепная ямка, fossa cranii anterior, образована глазничны­ми частями лобной кости, решётчатой пластинкой решётчатой кости, лежащей в углублении, малыми крыльями и частью тела клиновидной кости. В передней черепной ямке располагаются лобные доли полушарий мозга. По бокам от crista galli располагаются laminae cribrosae, через которые проходят обонятельные нервы, nn. olfactorii (I пара черепно-мозговых нервов — чмн), из полости носа и a. ethmoidalis anterior (из a. ophthalmica) в сопровождении одноимённых вены и нерва (из I ветви тройничного нерва).

Перелом основания черепа в области передней черепной ямки иног­да сопровождается разрывом lamina cribrosa и истечением через нос спинномозговой жидкости.

 

Средняя черепная ямка, fossa cranii media, глубже передней. В ней выделяют среднюю часть, образованную верхней поверхностью тела клиновидной кости (область турецкого седла), и две боковые. Они образованы большими крыльями клиновидной кости, передними поверхностями пирамид и отчасти чешуями височных костей. Центральная часть средней ямки занята гипофизом, а боковые — ви­сочными долями полушарий. Кпереди от турецкого седла, в sul­cus chiasmatis, располагается перекрёст зрительных нервов, chiasma opticum. По бокам от турецкого седла лежат важнейшие в практи­ческом отношении синусы твёрдой мозговой оболочки — пещери­стые, sinus cavernosus, в которые впадают верхняя и нижняя глаз­ные вены.

Средняя черепная ямка сообщается с глазницей через зритель­ный канал, canalis opticus, и верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior. Через канал проходит зрительный нерв, n. opticus (II пара чмн), и глазная артерия, a. ophthalmica (из внутренней сонной артерии), а че­рез щель — глазодвигательный нерв, n. oculomotorius (III пара чмн), бло­ковый, n. trochlearis (IV пара чмн), отводящий, n. abducens (VI пара чмн) и глазной, n. ophthalmicus (I ветвь тройничного {V}), нервы и глазные вены.

Средняя черепная ямка сообщается через круглое отверстие, foramen rotundum, где проходит верхнечелюстной нерв, n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва), с крыловидно-нёбной ямкой. С под­височной ямкой она связана через овальное отверстие, foramen ovale, где проходит нижнечелюстной нерв, n. mandibularis (III ветвь трой­ничного нерва), и остистое, foramen spinosum, где проходит средняя артерия твёрдой мозговой оболочки, a. meningea media. У вершины пирамиды располагается неправильной формы отверстие — foramen lacerum, в области которого находится внутреннее отверстие сонно­го канала, откуда в полость черепа вступает внутренняя сонная арте­рия, a. carotis interna (табл. 1).

 

 

Таблица 1. Отверстия основания черепа и сосудисто-нервные обра­зования, проходящие через них

	Отверстие	Проходящие образования
Fossa cranii anterior	Lamina cribrosa	N. olfactorius (I)
Fossa cranii media	Canalis opticus	N. opticus (II) A. ophthalmica
Fissura orbitalis superior	N. oculomotorius (III), n. trochlearis (IV), n. ophthalmicus (Vj), n. abducens (VI) V. ophthalmica
Foramen rotundum	N. maxillaris (V,)
Foramen ovale	N. mandibularis (V,)
Foramen spinosum	A. meningea media
Apertura interna canalis carotici	A. carotis interna
Porus acusticus internus	N. facialis (VII), n. vestibulocochlearis (VIII) A. labyrinthi
Fossacranii posterior	Foramen jugulare	N. glossopharyngeus (IX), n. vagus (X), n. accessorius (XI) Bulbus sup. v. jugularis int.
Canalis n. hypoglossi	N. hypoglossus (XII)
Foramen occipitale magnum	Medulla oblongata, N. cervicalis I, Aa. vertebrales

 

Перелом основания черепа и повреждение твёрдой мозговой обо­лочки в области средней черепной ямки, в частности пирамиды височ­ной кости выше проекции среднего уха, может сопровождаться исте­чением спинномозговой жидкости через ухо, если повреждена и бара­банная перепонка.

Истечение спинномозговой жидкости через нос или ухо может быть первичным симптомом перелома основания черепа. И в том, и в другом случае существует опасность развития менингита вследствие проникновения инфекции к оболочкам мозга через нос или ухо.

Задняя черепная ямка, fossa cranii posterior, наиболее глубока и отде­лена от средней верхними краями пирамид и спинкой турецкого седла. Она образована почти всей затылочной костью, частью тела клиновид­ной кости, задними поверхностями пирамид и сосцевидными частями височных костей, а также задними нижними углами теменных костей. В центре этой ямки расположено большое затылочное отверстие, спе­реди от него находится скат Блюменбаха, clivus [Blümenbach]. На задней поверхности каждой из пирамид располагается внутреннее слуховое отверстие, porus acusticus internus; через него проходят лицевой, n. facialis (VII пара чмн), промежуточный, n. intermedius, и преддверно-улитковый, n. vestibulocochlearis (VIII пара чмн), нервы.

Между пирамидами височных костей и боковыми частями заты­лочных находятся яремные отверстия, foramina jugularia, через которые проходят языкоглоточный, n. glossopharyngeus (IX пара чмн), блуждаю­щий, n. vagus (X пара чмн), и добавочный, n. accessorius (XI пара чмн), нервы, а также внутренняя яремная вена, v. jugularis interna. Централь­ную часть задней черепной ямки занимает большое затылочное отвер­стие, foramen occipitale magnum, через которое проходят продолговатый мозг с его оболочками и позвоночные артерии, aa. vertebrales. В боко­вых частях затылочной кости имеются каналы подъязычных нервов, canales n. hypoglossi (XII пара чмн). В области средней и задней череп­ных ямок особенно хорошо представлены борозды синусов твёрдой мозговой оболочки.

В сигмовидной борозде или рядом с ней находится v. emissaria mastoidea, связывающая затылочную вену и вены наружного основа­ния черепа с сигмовидным синусом.

 

Оболочки головного мозга, meninges

Следующим слоем после костей свода черепа является твёрдая обо­лочка головного мозга, dura mater cranialis (encephali). Она рыхло связана с костями свода и плотно сращена с внутренним основанием черепа. В норме никакого естественного пространства между костями и твёрдой мозговой оболочкой нет. Однако при скоплении здесь крови (гема­томе) выявляется пространство, называемое эпидуральным.

Твёрдая оболочка головного мозга продолжается в твёрдую оболоч­ку спинного мозга.

Твёрдая оболочка головного мозга отдаёт внутрь черепа три от­ростка. Один из них — серп большого мозга, falx cerebri, — рас­полагается посредине, в сагиттальном направлении, и разделяет полушария большого мозга. Второй — серп мозжечка, falx cerebelli, — разделяет полушария мозжечка и третий — намёт мозжечка, tentorium cerebelli, — отделяет большой мозг от мозжечка. Задний отдел falx cerebri соединяется с намётом мозжечка. Tentorium cerebelli сзади прикрепляет­ся вдоль поперечной борозды, по сторонам — к верхним краям каме­нистых частей височных костей.

Твёрдая оболочка мозга состоит из двух листков. В местах её при­крепления к костям черепа листки расходятся и образуют каналы треу­гольной формы, выстланные эндотелием, — синусы твёрдой оболочки головного мозга.

Артерии твёрдой оболочки. Большую часть твёрдой оболочки голо­вного мозга кровоснабжает средняя менингеальная артерия, a. meningea media, — ветвь a. maxillaris. Она проникает в полость черепа через остистое отверстие, foramen spinosum. В полости черепа артерия де­лится на лобную и теменную ветви. Ствол средней менингеальной артерии и её ветви довольно плотно соединены с dura mater, а на кос­тях образуют бороздки — sulci meningei. В связи с этим артерия часто повреждается при переломе височной кости. Лобная ветвь a. meningea media довольно часто проходит на небольшом протяжении в костном канале — это наблюдается в месте схождения четырёх костей: лобной, теменной, височной и клиновидной, участок черепа называется брегма (bregma). Артерию сопровождают две vv. meningeae mediae, проходящие, в отличие от артерии, в толще твёрдой мозговой оболочки.

Передняя менингеальная артерия, a. meningea anterior, является вет­вью передней решётчатой артерии, a. ethmoidalis anterior (из глазной ар­терии системы внутренней сонной артерии). Задняя менингеальная ар­терия, a. meningea posterior, отходит от восходящей глоточной артерии, a. pharyngea ascendens (из наружной сонной артерии). Обе они образуют многочисленные анастомозы с a. meningea media.

Нервы твёрдой мозговой оболочки, rr. meningei, отходят от ветвей тройничного нерва: глазного, верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов.

Следующим слоем является паутинная оболочка головного мозга, arachnoidea mater cranialis, проходящая поверх борозд мозга. Гематомы, образующиеся между твёрдой и паутинной оболочками, называются субдуральными (см. рис. 4.8).

Между паутинной и следующей, мягкой мозговой оболочкой головного мозга, pia mater cranialis (encephali), располагается подпаутинное (субарахноидальное) пространство, вместе с оболочками пе­реходящее на спинной мозг. И в полости черепа, и вокруг спинного мозга подпаутинное пространство содержит спинномозговую жид­кость, liquor cerebrospinalis. Эта жидкость заполняет и желудочки мозга.

Подпаутинное (субарахноидальное) пространство особенно хоро­шо выражено на базальной поверхности мозга (рис. 4.12).

 

Рис. 4.12. Подпаутинное пространство.

1 – arachnoidea mater; 2 – dura mater; 3 – cisterna pericallosa; 4 – plexus choroideus ventriculi lateralis; 5 – sinus sagittalis superior; 6 – spatium subarachnoideum; 7 – granulationes arachnoideae (Pacchioni); 8 – cisterna venae magnae cerebri; 9 – cisterna cerebellomedullaris posterior; 10 – aperture mediana (foramen Magendie); 11 - dura mater; 12 – ventriculus IV et plexus choroideus; 13 – aperture lateralis (foramen Luschka); 14 – cisterna pontocerebellaris; 15 – aqueductus mesencephali (Sylvius); 16 – cisterna interpeduncularis; 17 – ventriculus III et plexus choroideus; 18 – cisterna chiasmatis; 19 – foramen interventriculare (Monro).

 

Расширенные участки пространства называются подпаутинными цистернами. Самая большая из десяти цистерн — задняя мозжечково-мозговая цистерна, cisterna cerebellomedullaris posterior, или большая цистерна, располагающаяся в глубокой щели между мозжечком и продолговатым мозгом. Она сооб­щается с полостью IV желудочка, далее через мозговой, или сильвиев [Sylvius] водопровод — с III желудочком, имеющим сообщение с боковыми желудочками мозга. Большая цистерна сообщается также с подпаутинным пространством спинного мозга. На уровне верхнего края задней атлантозатылочной мембраны эта цистерна имеет глубину до 1,5 см. Здесь производится её пункция с диагностическими или лечебными целями — субокципитальная пункция.

Кпереди от перекрёста зрительных нервов располагается цистерна перекрёста, cisterna chiasmatica. Развивающийся здесь воспалительный процесс (оптохиазмальный арахноидит) часто сопровождается потерей зрения.

Мягкая оболочка головного мозга, pia mater cranialis (encephali), вплотную прилежит к мозгу и заходит во все борозды. Она богата сосу­дами, питающими головной мозг. Проникая в полости III и IV желудоч­ков, мягкая оболочка головного мозга образует их сосудистые сплетения, plexus choroideus ventriculi, продуцирующие спинномозго­вую жидкость.