Околоушная железa (glandula parotis)

Околоушная железa (glandula parotis) лежит на жевательной мышце и значительная часть ее расположена позади нижней челюсти. Окруженная фасцией и мышцами, она вместе с проходящими в ее толще сосудами и нервами выполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum), которое называют также ложем железы. Это пространство отграничивают листки fascia parotideomasseterica и мышцы: m.masseter и m.pterygoideus (между ними – нижняя челюсть), m. sternocleidomastoideus. В глубине лица это пространство отграничивают мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка височной кости, а снизу – заднее брюшко m.digastricus. Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропускающие лимфатические сосуды. Здесь – «слабое место» в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховой проход. Внизу spatium parotideum отграничено от ложа gl.submandibularis плотным фасциальным листком, связывающим угол нижней челюсти с влагалищем грудинно-ключично-сосковой мышцы.

Spatium parotideum не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, будучи лишен фасциального покрова (второе «слабое место» – в фасциальном футляре железы); здесь отросток непосредственно примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства (рис.4). Это обусловливает возможность перехода гнойного процесса с одного пространства на другое.

Рис. 4. Околоушная железа и окологлоточное пространство.

1 – длиннейшая мышца головы, 2 – грудино-ключично-сосцевидная мышца, 3 – заднее брюшко двубрюшной мышцы, 4 – шилоподъязычная мышца, 5 – занижнечелюстная вена, 6 – наружная сонная артерия, 7 – шилоязычная мышца, 8 – шилоглоточная мышца, 9 – околоушная железа, 10 – околоушная фасция, 11 –медиальная крыловидная мышца, 12 – ветвь нижней челюсти, 13 – жевательная мышца, 14 – жевательная фасция, 15 – щёчно-глоточная фасция, 16 – околоушной проток, 17 – щёчная мышца, 18 – преддверие рта, 19 – верхняя зубная дуга, 20 – резцовый сосочек, 21 – поперечные нёбные складки, 22 – шов нёба, 23 – твёрдое нёбо, 24 – нёбно-язычная дуга, 25 – мягкое нёбо, 26 – нёбно-глоточная дуга, 27 – верхний констриктор глотки, 28 – язычок, 29 – переднее окологлоточное пространство, 30 – заглоточное пространство, 31 – глоточная миндалина, 32 – заднее окологлоточное пространство, 33 – предпозвоночная фасция, 34 – глоточно-позвоночная фасция, 35 – шилоглоточная фасция, 36 – внутренняя сонная артерия, 37 – внутренняя яремная вена. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972.- Т. II.)

 

В толще железы проходят наружная сонная артерия, позадичелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы. A.carotis externa делится в толще железы на конечные ветви:

1) a.temporalis superficialis, отдающую от себя a.transversa faciei и идущую в сопровождении n.auriculotemporalis в височную область;

2) а.maxillaris, переходящую в глубокую область лица.

N.facialis образует сплетение – plexus parotideus, расположенное ближе к наружной поверхности железы. В толще железы и непосредственно под её капсулой лежат лимфатические узлы (nodi parotidei).

Гнойный процесс, развивающийся в околоушной железе (spatium parotideum), может вызвать паралич лицевого нерва или тяжелое кровотечение из разрушенных гноем сосудов, проходящих в толще железы (наружная сонная артерия, позадичелюстная вена).

Выводной проток околоушной железы, ductus parotideus, располагается на передней поверхности жевательной мышцы на расстоянии 2,0-2,5 см книзу от скуловой дуги. На своем пути к преддверию полости рта ductus parotideus прободает щечную мышцу (а нередко и жировое тело щеки) вблизи переднего края m. masseter. Место впадения протока в преддверие рта примерно в половине случаев лежит на уровне промежутка между первым и вторым верхним моляром, примерно в 1/4 случаев – на уровне второго моляра.

Глубокая область лица (regio facialis profunda)

Глубокая область лица (regio facialis profunda) заключает в себе различные образования, относящиеся преимущественно к жевательному аппарату. Поэтому ее называют также челюстно-жевательной областью. Основу области составляют верхняя и нижняя челюсти и начинающиеся в основном от клиновидной кости жевательные мышцы: m.pterygoideus lateralis, прикрепляющийся к суставному отростку нижней челюсти, и m.pterygoideus medialis, прикрепляющийся к внутренней поверхности угла нижней челюсти.

По удалении ветви нижней челюсти выявляются сосуды, нервы и рыхлая жировая клетчатка. Н.И. Пирогов впервые описал клетчаточные промежутки глубокой области лица, расположенные между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти. Он называл эту часть лица межчелюстной областью и различал здесь два промежутка. Один из них, височно-крыловидный промежуток (interstitium temporopterygoideum), заключен между конечным отделом височной мышцы, прикрепляющейся к венечному отростку нижней челюсти, и латеральной крыловидной мышцей; другой, межкрыловидный промежуток (interstitium interpterygoideum), заключен между обеими крыловидными мышцами - латеральной и медиальной.

В обоих промежутках, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой. Поверхностнее всего расположено венозное сплетение – plexus pterygoideus. Оно лежит большей своей частью на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы, между ней и височной мышцей, т.е. в височно-крыловидном промежутке. Другая часть сплетения располагается на глубокой поверхности m.pteryoideus lateralis. Глубже венозного сплетения и преимущественно в межкрыловидном промежутке располагаются артериальные и нервные ветви.

A.maxillaris нередко бывает видна и в том, и в другом промежутке. Это объясняется тем, что на протяжении артерии образуется три дуги, из которых две последние, как показал Н.И.Пирогов, располагаются в межкрыловидном и височно-крыловидном промежутках. От артерии отходят многочисленные ветви, из которых отметим некоторые. A.meningea media проникает через остистое отверстие в полость черепа; a.alveolaris inferior входит в канал нижней челюсти в сопровождении одноименного нерва и вены; аа.alveolares superiores через отверстия в верхней челюсти направляются к зубам; a.palatina descendens направляется в крыло-нёбный канал и дальше к твердому и мягкому нёбу.

N.mandibularis выходит из foramen ovale, прикрытый латеральной крыловидной мышцей, и вскоре распадается на ряд ветвей. Из них n.alveolaris inferior проходит в промежутке между прилежащими краями обеих крыловидных мышц и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, затем спускается к отверстию нижнечелюстного канала; кзади от него проходят одноименные артерия и вена. N.lingualis, к которому на некотором расстоянии от овального отверстия присоединяется chorda tympani, лежит аналогично n.alveolaris inferior, но кпереди от него и, проходя под слизистой оболочкой дна рта, дает ветви к ней и к слизистой языка.

Расположением n.alveolaris inferior на внутренней поверхности ветви нижней челюсти пользуются для производства так называемой мандибулярной анестезии. Прокол слизистой оболочки и введение раствора новокаина производят при этом несколько выше уровня нижних моляров. При удалении верхних моляров анестезию осуществляют внутриротовым введением раствора новокаина в область бугра верхней челюсти.

Переход инфекции с зуба на челюсть может привести к развитию инфильтрата, сдавливающего проходящие в кости сосуды и нервы. Сдавление инфильтратом n.alveolaris inferior приводит к нарушению проводимости нерва, следствием чего является анестезия половины губы и подбородка. Если развивается тромбофлебит v.alveolaris inferior, он вызывает отек лица в пределах соответствующей половины нижней челюсти и нижней губы.

Из нижнечелюстного нерва возникают также ветви к жевательным мышцам, в частности nn.temporales profundi; щечный нерв n.buccalis, который прободает щечную мышцу и снабжает кожу и слизистую щеки; n.auriculotemporalis, который направляется сквозь толщу околоушной железы в височную область. На глубокой поверхности нижнечелюстного нерва, тотчас ниже овального отверстия, находится ушной узел, ganglion oticum, в котором прерываются парасимпатические волокна языкоглоточного нерва для околоушной железы. Постганглионарные секреторные волокна для этой железы идут в составе ушно-височного нерва и через ветви n.facialis достигают ткани железы.

В самом глубоком отделе области, в крылонёбной ямке, располагается ganglion pterygopalatinum. Сюда же вступает вторая ветвь тройничного нерва, от которой к ганглию подходят крылонёбные нервы (nn.pterygopalatini). Кроме последнего к ганглию подходит нерв крыловидного канала. От ганглия возникают nn. palatini, идущие через canalis pterygopalatinus к твердому и мягкому нёбу (вместе с а.palatina descendens), и nn.nasales posteriores, идущие в полость носа (через foramen sphenopalatinum).

Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков переходит в соседние области либо непосредственно, либо по ходу сосудов и нервов. Распространяясь кверху, она покрывает височную мышцу, а затем у переднего края последней переходит позади скуловой дуги в щечную область, где эта клетчатка известна под названием жирового тела щеки (Биша), расположенную между mm.masseter и buccinator. Окружая эти сосуды и нервы, клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков достигает отверстий на основании черепа, по направлению кзади и кнутри она достигает крылонёбной ямки и глазницы. По ходу язычного нерва клетчатка межкрыловидного промежутка достигает дна ротовой полости. Клетчаточные промежутки межчелюстной области могут вовлекаться в гнойный воспалительный процесс при так называемых остеофлегмонах, т.е. нагноениях клетчатки с первичным очагом в кости.

Наиболее частой причиной остеофлегмон, в частности перимандибулярных, являются поражения нижних коренных зубов. При этом вовлекается в процесс медиальная крыловидная мышца, следствием чего является тризм, т.е. воспалительная контрактура названной мышцы, затрудняющая открывание рта. Дальнейшее распространение инфекции может привести к флебиту вен крыловидного сплетения с последующим переходом воспалительного процесса на вены глазницы. Нагноение клетчатки височно-крыловидного промежутка может перейти на твердую мозговую оболочку по ходу a. meningea media или ветвей тройничного нерва (через остистое, овальное или круглое отверстие).

В развитии глубоких флегмон значительную роль играет также клетчатка двух пространств, располагающихся в окружности глотки, – заглоточного и окологлоточного. Окологлоточное пространство (spatium parapharyngeale) окружает глотку с боков. Оно отделено от заглоточного пространства, расположенного позади глотки, боковой перегородкой, которую образует фасциальный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и фасцией глотки (aponeurosis pharyngoprevertebralis).

Окологлоточное пространство заключено между глоткой (изнутри) и ложем околоушной железы и медиальной крыловидной мышцей (снаружи). Вверху оно достигает основания черепа, а внизу – подъязычной кости, причем m.hyoglossus отделяется от подчелюстной слюнной железы и ее капсулы. В окологлоточном пространстве различают два отдела: передний и задний. Границу между ними образует шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами (mm.stylopharyngeus, styloglossus и stylohyoideus) и фасциальный листок, натянутый между шиловидным отростком и глоткой (aponeurosis stylopharyngea).

К переднему отделу парафарингеального пространства примыкают: изнутри – нёбная миндалина, снаружи (в промежутке между медиальной крыловидной мышцей и шиловидным отростком) – глоточный отросток околоушной железы. В заднем отделе парафарингеального пространства проходят сосуды и нервы: снаружи располагается v.jugularis interna, кнутри от нее – a.carotis interna и nn.glossopharyngeus, vagus, accessorius, hypoglossus и sympathicus. Здесь же располагается самая верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов.

В переднем отделе парафарингеального пространства располагаются ветви восходящей нёбной артерии и одноименные вены, играющие роль в распространении воспалительного процесса из района миндалины (например, при перитонзиллярном абсцессе).

Заглоточное пространство (spatium retropharyngeale) расположено между глоткой (с ее фасцией) и предпозвоночной фасцией и тянется от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где переходит в spatium retroviscerale шеи. Обычно заглоточное пространство делится перегородкой, расположенной по срединной линии, на два отдела – правый и левый (А.В. Чугай). Этим объясняется тот факт, что заглоточные абсцессы, как правило, бывают односторонними.

Инфицирование окологлоточного пространства нередко наблюдается при поражениях седьмого и восьмого зубов нижней челюсти и клетчатки межкрыловидного промежутка. Переход гнойного процесса из этого промежутка в spatium parapharyngeale возможен либо вследствие вторичного инфицирования spatium parotideum, либо по лимфатическим путям. Воспаление клетчатки окологлоточного пространства приводит к появлению таких симптомов, как затруднение глотания, а в тяжелых случаях и затруднение дыхания. Если инфекция из переднего отдела spatium parapharyngeale проникает в задний (разрушение aponeurosis stylopharyngea), то дальнейшее ее распространение может происходить по spatium vasonervorum шеи в переднее средостение, а при переходе инфекции на spatium retropharyngeale – вдоль пищевода в заднее средостение.

При гнойном поражении клетчатки заднего отдела окологлоточного пространства возникает опасность омертвения стенки внутренней сонной артерии (с последующим тяжелым кровотече­нием) или развития септического тромбоза внутренней яремной вены.

 

Разрезы на лице при гнойных процессах.

Для производства разрезов на лице необходимо строго руководствоваться анатомическими ориентирами, чтобы избежать возможных повреждений ветвей лицевого нерва, влекущих за собой функциональные расстройства и деформацию лица (рис. 5). Исходя из топографо-анатомического распределения основных ветвей лицевого нерва, необходимо избрать для разрезов наиболее «нейтральные» пространства между ними. Этому требованию соответствуют радиальные разрезы, идущие от наружного слухового прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по краю ее.

В.Ф. Войно-Ясенецкий для вскрытия флегмон в ретромандибулярной области (паротиты, парафарингеальные флегмоны) рекомендует производить разрез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь проникать тупым способом (лучше пальцем). При таком разрезе пересекается n.colli, что не вызывает существенных расстройств; иногда может быть повреждена n.marginalis mandibu1ае (иннервирует мышцы подбородка), Флегмоны щеки в области m.masseter, являющиеся чаще всего распространением паротита, вскрывают поперечным разрезом, идущим от нижнего края мочки уха (на 2 см впереди) по направлению к углу рта. Разрез проходит между ветвями лицевого нерва; они повреждаются при таких разрезах лишь в редких случаях. Околочелюстные флегмоны с вовлечением щечного жирового комка (corpus adiposum buccae) рекомендуется вскрывать разрезом, начинающимся на 2-3 см кнаружи от крыла носа и продолжающимся по направлению мочки уха на 4-5 см. Разрез не следует делать глубоким, т.к. здесь можно повредить v.facialis и стенонов проток. Ветви лицевого нерва при таком разрезе повреждаются редко. При околочелюстных флегмонах лучше производить разрез через слизистую оболочку преддверия рта на щечно-челюстной складке.

В височной области основным типичным разрезом должен быть разрез позади лобного отростка скуловой кости между веерообразно расходящимися височными ветвями лицевого нерва.

 

 

Рис. 5. Наиболее типичные разрезы на лице.

(Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. - М., 1967.)

 

Теоретические вопросы к занятию:

1. Границы, деление на области боковой области лица.

2. Наружные ориентиры и проекции (сосудисто-нервных образований, околоушной железы и ее протока).

3. Щечная область лица, послойная топография, содержимое: жировое тело щеки, его отростки.

4. Околоушно-жевательная область: послойное строение; околоушная железа: ложе, выводной проток, сосуды и нервы.

5. Глубокая область лица: фасции клетчаточные пространства, мышцы, сосуды и нервы.

6. Пути распространения гнойно-воспалительных процессов и анатомическое обоснование разрезов боковой области лица.

7. Пороки развития лицевого отдела головы.

8. Особенности первичной хирургической обработки ран лицевого отдела.

Практическая часть занятия:

1. Уметь определять проекцию основных сосудов и нервов лица, выводного протока околоушной слюнной железы.

2. Овладеть техникой послойного препарирования боковой области лица.

Вопросы для самоконтроля знаний

1. Какие границы и наружные ориентиры боковой области лица?

2. Что является границей между околоушно-жевательной и щёчной областями?

3. Назовите ветви лицевого нерва?

4. Назовите образования, которые располагаются под капсулой околоушной слюнной железы.

5. Какова особенность строения ложа околоушной слюнной железы?

6. Какие участки относятся к слабым местам железы?

7. Какие клетчаточные пространства выделяют в глубокой области лица?

8. Перечислите сосудисто-нервные образования глубокой области лица.

9. Какие разрезы применяются при гнойно-воспалительных процессах на лице?

10. Что такое тризм?

11. Какие осложнения возникают при повреждении лицевого нерва?

Задачи для самоконтроля

Задача 1

Для дренирования нагноительного процесса из комка Биша хирург сделал разрез по переднему краю жевательной мышцы. Правильно ли выполнен разрез и с какими образованиями встретится хирург?

 

Задача 2

Может ли гной из околоушной слюнной железы при гнойном паротите распространится в оклоглоточное клетчаточное пространство? Если да, то, каким путём?

 

Задача 3

Для дренирования нагноительного процесса околоушной слюнной железы хирург произвёл 5 разрезов, идущих от основания мочки уха радиально по направлению к височной кости, к углу глаза, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по краю её. правильно ли выполнил разрезы хирург?

 

Задача 4

У больного с гнойным паротитом началось обильное эрозивное артериальное и венозное кровотечение. Из каких сосудов возможно кровотечение в данном случае?

Задача 5

У больного с гнойным паротитом появились симптомы опускания угла рта, сглаживания носогубной и носощёчной складок. Какая причина их появления?

 

Эталоны правильных ответов

Задача 1

При выполнении разрезов в щёчной области, во-первых, учитывается косметический эффект. Во-вторых, при проведении разреза по переднему краю жевательной мышцы имеется опасность повредить ветви лицевого нерва, что приведет к параличу мимической мускулатуры, или выводной проток слюнной железы. Поэтому наиболее целесообразно вскрывать нагноительные процессы комка Биша из преддверия полости рта.

Задача 2

Пространство околоушной слюнной железы не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, будучи лишен фасциального покрова. Здесь отросток непосредственно примыкает к заднему отделу окологлоточного пространства, что обуславливает возможность перехода гнойного процесса с одного пространства на другое.

 

Задача 3

Неправильно. При проведении разрезов на лице необходимо учитывать косметический эффект. Для дренирования гнойных очагов наиболее часто применяют позадичелюстной разрез.

 

Задача 4

Поскольку через толщу околоушной слюной железы проходит наружная сонная артерия и позадичелюстная вена, то при гнойном паротите произошла эрозия стенок этих сосудов.

 

Задача 5

Через толщу околоушной слюной железы проходит лицевой нерв, в результате воспалительного процесса в железе он может сдавливаться, что приводит к парезу мимической мускулатуры.

 

Тестовые задания для самоконтроля