Топография подчелюстной железы.

В топографической анатомии приняты два понятия, характеризующие положение подчелюстной железы: ложе железы и капсула ее. Под ложем подчелюстной железы понимается совокупность тканей, окружающих железу и создающих для нее своего рода подстилку, т.е. в первую очередь покрытые фасцией мышцы надподъязычной области и нижняя челюсть. Капсулой железы называется фасциальный мешок, окружающий ее. Естественно, что и капсула железы составляет один из элементов ее ложа, главным образом снизу и снаружи, где подчелюстная железа не соприкасается с мышцами и костью. Вторая фасция, образующая капсулу железы, разделяется на два листка: поверхностный, покрывающий наружную поверхность железы и прикрепляющийся к нижнему краю нижней челюсти, и глубокий, выстилающий ее внутреннюю поверхность и фиксирующийся выше – к linea mylohyoidea mandibulae.

Таким образом, верхняя часть наружной поверхности железы прилежит непосредственно к надкостнице нижней челюсти; внутренней поверхностью железа покоится на mm.mylohyoideus и hyoglossus, отделяясь от них глубоким листком второй фасции, значительно уступающим по своей плотности поверхностному листку. Внизу на уровне подъязычной кости или несколько ниже оба листка соединяются.

Капсула окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая в глубь железы отростков, как это отмечается в отношении околоушно-жевательной фасции.

Между подчелюстной железой и ее капсулой имеется слой рыхлой клетчатки. Ложе железы замкнуто со всех сторон, причем по направлению кзади, в сторону угла нижней челюсти, как уже было сказано, оно отделено от ложа околоушной железы плотной фасциальной перегородкой, благодаря которой задний полюс подчелюстной железы отделяется от нижнего полюса околоушной. Лишь по направлению кпереди и кнутри клетчатка, окружающая железу, вдоль ее протока сообщается с клетчаткой дна ротовой полости.

Вокруг железы, преимущественно по верхнему и заднему ее краю, расположены подчелюстные лимфатические узлы. Они имеются также в толще железы и между листками указанной фасциальной перегородки. Наличие лимфатических узлов в толще подчелюстной железы обусловливает необходимость удалять при метастазах раковых опухолей (например, нижней губы) не только подчелюстные лимфатические узлы, но и слюнную железу.

Выводной проток железы (ductus submandibularis) вместе с добавочным отростком ее уходит под m.mylohyoideus, проникает в щель между этой мышцей и m.hyoglossus и далее проходит под слизистой оболочкой дна ротовой полости. Ниже протока в эту же щель проходит n.hypoglossus (двигательный нерв языка) в сопровождении v.lingualis (нерв чаще располагается выше вены, реже – ниже), а выше протока n.lingualis (чувствительный нерв языка).

Под глубоким листком второй фасции находятся мышцы, сосуды и нервы.

Мышцы. Поверхностный слой мышц составляют mm.digastricus, stylohyoideus, mylohyoideus и hyoglossus. Mm.digastricus и stylohyoideus вместе с краем нижней челюсти составляют границы подчелюстного треугольника, mm.mylohyoideus и hyoglossus образуют его дно.

Mm.mylohyoidei, правая и левая, соединяются по срединной линии в шве, raphe, и составляют почти четырехугольную пластинку – диафрагму рта.

Между линией прикрепления m.mylohyoideus и краем нижней челюсти остается пространство (подчелюстная ниша). Задний отдел ниши занят подчелюстной железой, в переднем – проходят n.mylohyoideus (ветвь n.alveolaris inferior), иннервирующий одноименную мышцу и переднее брюшко двубрюшной, а. и v.submentalis; здесь же находятся 1-2 подчелюстных лимфатических узелка. По наружной поверхности m.hyoglossus проходят v.lingualis, n.hypoglossus, ductus submandibularis n.lingualis, по внутренней (глубокой) – a.lingualis.

Сосуды и нервы. Через латеральный участок подчелюстного треугольника проходит лицевая артерия. Она начинается от наружной сонной артерии, проходит вверх и вперед под m.stylohyoideus и заднее брюшко m.digastricus, затем проникает в ложе подчелюстной слюнной железы; здесь она прилегает к глубокой (внутренней) поверхности ее заднего полюса. Далее артерия выходит из ложа железы и, перегибаясь через край нижней челюсти у переднего края m.masseter, направляется на лицо. Лицевая вена идет в том направлении, но в ложе железы располагается поверхностно, будучи отделена от артерии задним полюсом подчелюстной железы.

Небольшой участок области подчелюстного треугольника, где может быть обнажена язычная артерия, носит название треугольника Пирогова; верхней границей его является n.hypoglossus, нижней – промежуточное сухожилие m.digastricus, передней – свободный край m.mylohyoideus. Дном треугольника является m.hyoglossus; волокна этой мышцы следует разъединить для обнажения располагающейся позади (глубже) нее язычной артерии. Последняя отходит от наружной сонной артерии на уровне большого рожка подъязычной кости.

Подподъязычная область (regio infrahyoidea)

Подподъязычная область (regio infrahyoidea)отграничена сверху горизонтальной линией, проводимой на уровне подъязычной кости, снизу – вырезкой грудины, с боков – передними краями грудино-ключично-сосковых мышц.

Кожа тонкая, подвижная, легко растягивается.

Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы. Подкожная мышца оставляет неприкрытым средний участок области, имеющий форму треугольника с основанием внизу.

В промежутке между первой и второй фасцией лежат поверхностные вены и нервы: vv.jugulares anteriores идут вдоль передних краев грудино-ключично-сосковых мышц, a v.mediana colli – по срединной линии; кожные нервы являются ветвями n.transversus colli (n.cutaneus colli – BNA), имеющими почти поперечное направление.

Позади второй фасции и надгрудинного клетчаточного промежутка находится третья фасция, образующая влагалище четырех (с каждой стороны) так называемых предгортанных мышц, расположенных ниже подъязычной кости: mm.sternohyoideus, sternothyreoideus, thyreohyoideus, omohyoideus. Мышцы образуют два слоя: в поверхностном находится медиально m. sternohyoideus (длинная и узкая), а латерально – верхнее брюшко m.omohyoideus. Во втором слое лежит m.sternothyreoideus (более широкая, чем m.sternohyoideus), а выше неё – m.thyreoohyideus. Все четыре мышцы иннервируются шейным сплетением, посылающим к ним свои ветви через ansa cervicalis.

Под названными мышцами находятся париетальный листок fascia endocervicalis, spatium previscerale и висцеральный листок фасции. Под последним располагаются органы: гортань, трахея, щитовидная железа (с паращитовидными железами), глотка, пищевод.

Грудино-ключично-сосцевидная область (regio sternocleidomastoidea)

Грудино-ключично-сосцевидная область (regio sternocleido-mastoidea)соответствует положению грудино-ключично-сосцевидной мышцы и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу – ключицы и рукоятки грудины.

Кожа области тонкая и подвижная, вблизи сосцевидного отростка плотная. Подкожная клетчатка вверху, вблизи сосцевидного отростка плотная и пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с глубоколежащими слоями. За ней следуют рассмотренные выше первая фасция и подкожная мышца шеи. В промежутке между глубоким листком влагалища подкожной мышцы и второй фасцией лежат поверхностные вены и нервы.

Из вен следует отметить наружную яремную (v.jugularis externa), которая пересекает в косовертикальном направлении влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы и далее следует вдоль заднего края мышцы.

Нервы возникают из шейного сплетения и становятся поверхностными у середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Отсюда они расходятся в разных направлениях, причем n.transversus colli (n.cutaneus colli – BNA) идет в поперечном направлении. Об остальных нервах сказано ниже.

Вторая фасция шеи образует влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу иннервирует и прободает наружная ветвь добавочного нерва. У заднего края мышцы нерв выходит примерно на 1,5 см выше его середины. Располагаясь далее под второй фасцией, на m.levator scapulae, он направляется косо вниз под передний край трапециевидной мышцы.

Под грудино-ключично-сосцевидной мышцей располагается сосудисто-нервный пучок (a.carotis communis, v.jugularis interna, n.vagus), окруженный влагалищем, образованным париетальным листком четвертой фасции. A.carotis communis лежит медиально, v.jugularis interna – латерально, n.vagus – между ними и сзади.

В верхней трети грудино-ключично-сосцевидной области общая сонная артерия выходит из-под переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в область особо выделяемого сонного треугольника – trigonum caroticum. В средней трети области артерия целиком прикрыта грудино-ключично-сосцевидной мышцей; кроме того, ее пересекает здесь спереди покрытая третьей фасцией лопаточно-подъязычная мышца. В нижней трети артерия располагается в промежутке между медиальной и латеральной ножками m.sternocleidomastoideus, но ее прикрывает спереди m.sternothyreoideus, а сопровождающая ее v.jugularis interna лежит, как доказал Н.И.Пирогов, не столько латерально от артерии, сколько спереди.

Общая сонная артерия (вместе с ее влагалищем) располагается на глубокой (пятой, предпозвоночной) фасции шеи соответственно передним бугоркам поперечных отростков шейных позвонков и предпозвоночным мышцам (длинная мышца шеи, передняя лестничная мышца). Наиболее выступающим является бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка – tuberculum caroticum. Положение сонного бугорка соответствует середине переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы или уровню перстневидного хряща гортани. В случае необходимости быстрой остановки кровотечения сонная артерия может быть прижата к бугорку пальцами, направленными в промежуток между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и расположенными по срединной линии внутренностями шеи.

Глубже артерии и параллельно ей, под предпозвоночной фасцией располагается шейный симпатический нерв. Несколько ниже уровня VI шейного позвонка сонная артерия идет впереди поперечно расположенной дуги нижней щитовидной артерии, направляющейся к нижнему полюсу щитовидной железы.

Топография сонного треугольника

Границами этого треугольника являются: медиально – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, латерально – грудино-ключично-сосцевидная мышца, вверху – заднее брюшко двубрюшной мышцы. Сонный треугольник составляется частично за счет грудино-ключично-сосцевидной области, частично за счет подподъязычной области. Проходящие в пределах сонного треугольника сосуды и нервы выявляются после того, как грудино-ключично-сосцевидная мышца оттянута кнаружи.

Общая сонная артерия проходит примерно по биссектрисе угла, который образуют грудино-ключично-сосцевидная мышца и покрытое третьей фасцией верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы (рис. 4).

По передней стенке артерии, поверх ее влагалища, проходит в косом направлении верхняя ветвь шейной петли – ramus superior ansae cervicalis (r.descendens n.hypoglossi – BNA), образованной ветвями I-III шейных нервов. Ramus superior соединяется с дугой подъязычного нерва, которая обращена выпуклостью книзу и пересекает спереди внутреннюю и наружную сонные артерии. Затем, проникая под заднее брюшко m.digastricus и m.stylohyoideus, подъязычный нерв направляется в область подчелюстного треугольника.

На уровне верхнего края щитовидного хряща a.carotis communis делится на две ветви. Возникающие в результате этого деления сосуды располагаются таким образом, что a.carotis interna лежит глубже и кнаружи, a.carotis externa – поверхностнее и кнутри. Уровень бифуркации общей сонной артерии, как показал еще Н.И. Пирогов, крайне вариабелен и нередко смещается кверху.

Чтобы отличить один сосуд от другого, можно пользоваться тем, что наружная сонная артерия отдает ряд ветвей:

- верхнюю щитовидную артерию, a.thyroidea superior;

- язычную артерию, a.lingualis;

- лицевую артерию, a.facialis;

- затылочную артерию, a.occipitalis;

- восходящую глоточную артерию, a.pharingea ascendens.

Внутренняя сонная обычно на шее ветвей не дает (рис. 5).

Рис. 4. Сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи.

1 – надлопаточная артерия, 2 – подключичная артерия, 3 – поперечная артерия шеи, 4 – стволы плечевого сплетения, 5 – диафрагмальный нерв, 6 – шейная петля, 7 – внутренняя сонная артерия, 8 – шейное сплетение, 9 – малый затылочный нерв, 10 – добавочный нерв, 11 – лицевая артерия, 12 – язычный нерв, 13 – язычная вена, 14 – подъязычный нерв, 15 – язычная артерия, 16 – верхний гортанный нерв, 17 – наружная сонная артерия, 18 – щитовидная железа, 19 – позвоночная вена, 20 – подключичная вена, 21 – поперечная вена шеи. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. – М., 1967.)

Рис. 5. Артерии головы и шеи (схема).

1 – поперечная артерия шеи, 2 – рёберно-шейный ствол, 3 – глубокая шейная артерия, 4 – позвоночная артерия, 5 – верхнечелюстная артерия, 6 – наружная сонная артерия, 7 – лицевая артерия, 8 – язычная артерия, 9 – верхняя щитовидная артерия, 10 – общая сонная артерия, 11 – нижняя щитовидная артерия, 12 – плечеголовной ствол, 13 – щито-шейный ствол. (Из: Золотко Ю.Л.. Атлас топографической анатомии человека. – М., 1967.)

Первой ветвью наружной сонной артерии является верхняя щитовидная артерия, направляющаяся медиально и книзу, к щитовидной железе. Выше места отхождения верхней щитовидной артерии наружную сонную спереди пересекает сверху изнутри вниз и кнаружи крупный ствол лицевой вены. Поскольку впадающие в лицевую вену верхняя щитовидная и язычная вены часто связаны между собой анастомозами, в верхнем отделе сонного треугольника образуется венозное сплетение, покрывающее начальный отдел наружной сонной артерии (Н.И.Пирогов).

Глубже внутренней и наружной сонных артерий проходит в косопоперечном направлении верхний гортанный нерв – n.laryngeus superior (ветвь блуждающего нерва). Отдав позади сосудов ramus externus (к нижнему сжимателю глотки и к m.cricothyreoideus), нерв продолжает свой путь кпереди (под названием ramus internus). Вместе с верхней гортанной артерией (ветвью верхней щитовидной артерии) нерв прободает книзу от большого рожка подъязычной кости щитоподъязычную перепонку и распределяется в слизистой оболочке гортани. Наружная ветвь или ствол верхнего гортанного нерва участвует также в образовании так называемого депрессорного нерва – n.depressor cordis. Депрессорный нерв, идущий вдоль внутренней стенки общей сонной артерии, в толще ее влагалища, образует связи с ветвями симпатического нерва на шее и участвует в формировании сердечных нервных сплетений.

Кнаружи от общей сонной артерии и ближе к передней поверхности шеи находится внутренняя яремная вена, которая в верхнем отделе сонного треугольника лежит кнаружи от внутренней сонной артерии. Скелетотопически положение вены соответствует линии, соединяющей наружные концы поперечных отростков шейных позвонков.

Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и несколько кзади находится ствол блуждающего нерва. В верхнем отделе сонного треугольника блуждающий нерв располагается между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной.

Изнутри к общей сонной артерии, в пределах сонного треугольника, примыкает верхний полюс боковой доли щитовидной железы, к которому подходит верхняя щитовидная артерия, а выше железы – глотка.

В районе бифуркации общей сонной артерии находится каротидная рефлексогенная зона, в числе других аналогичных зон играющая важную роль в регуляции кровообращения. Она составляется из сонного клубка (glomus caroticum), выбухающего начального участка внутренней сонной артерии (sinus caroticus) и подходящих к этим образованиям нервов (из nn.glossopharyngeus, vagus, sympathicus).

Глубже сонной артерии и пятой фасции находится симпатический нерв.

Топография симпатического нерва

По современным данным, пограничный ствол симпатического нерва на шее состоит примерно в ²/₃ случаев из четырех узлов (верхнего, среднего, промежуточного и нижнего), примерно в ¹/₃ случаев – из трех узлов, причем верхний и нижний узлы встречаются всегда, средний и промежуточный – непостоянны (И.А. Агеенко).

Шейный симпатический ствол лежит на длинных мышцах головы и шеи, позади или в толще предпозвоночной фасции. Наличие узлов и связанных с ними ветвей позволяет легко распознать симпатический ствол. В связи с возможностью принять блуждающий нерв за симпатический следует помнить, что блуждающий нерв располагается кпереди от предпозвоночной фасции и свободно смещается.

Верхний шейный узел симпатического нерва лежит обычно впереди предпозвоночной фасции, медиально от блуждающего нерва, на уровне поперечных отростков II-III шейных позвонков.

Средний узел лежит на уровне VI шейного позвонка, примыкает к дуге нижней щитовидной артерии, располагаясь чаще кверху от нее.

Промежуточный узел располагается на передневнутренней поверхности позвоночной артерии. Положение его соответствует VII шейному позвонку. Типичным для топографии узла является отхождение от него двух ветвей, огибающих позвоночную артерию спереди и сзади и связывающих промежуточный узел с нижним, а также петли, огибающей подключичную артерию (ansa subclavia).

Нижний шейный узел (ganglion cervicale inferius) симпатического нерва обычно сливается с первым грудным, образуя звездчатый узел – ganglion stellatum (ganglion cervicothoracicum – BNA). Последний лежит на длинной мышце шеи в пределах trigonum scalenovertebrale. Скелетотопически положение звездчатого узла соответствует поперечному отростку VII шейного позвонка и головке I ребра. На большей части своего протяжения звездчатый узел прикрыт подключичной артерией, а верхний его полюс – позвоночной артерией. Нижний полюс узла соприкасается с куполом плевры. К последнему тянутся отроги предпозвоночной фасции, носящие название связок – lig.costopleurale и lig.vertebropleurale; они отделяют звездчатый узел от подключичной и позвоночной артерий. Типичным для топографии звездчатого узла является отхождение от него обычно хорошо развитого позвоночного нерва, располагающегося на задней стенке позвоночной артерии и проникающего вместе с ней в канал поперечных отростков шейных позвонков.

Узлы симпатического нерва связаны посредством rami communicantes с шейными нервами.

От каждого из узлов симпатического нерва отходят нервы к сердцу и к внутренним органам шеи, а также соединительные ветви к блуждающему нерву; непостоянные соединительные ветви имеются между шейным симпатическим стволом и нервами – языкоглоточным и диафрагмальным; от II-IV шейных узлов отходят ветви к легким. От верхнего узла кверху отходит n.caroticus, сопровождающий внутреннюю сонную артерию и ее внутричерепные ветви.

Шейный отдел симпатического нерва участвует в снабжении гладкой мускулатуры глазного яблока (m.dilatator pupillae), век (mm.tarsales) и глазницы (m.orbitalis).

Сердечные ветви симпатического нерва возникают главным образом от среднего и промежуточного узлов. Эти ветви обмениваются между собой многочисленными связями и соединяются с сердечными ветвями блуждающего нерва, образуя поверхностное и глубокое сердечно-аортальные сплетения.

Глубокие межмышечные промежутки

В нижнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области, позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, кнаружи от шейных внутренностей находятся два щелевидных промежутка. Тот, который лежит ближе к поверхности, называется spatium antescalenum, лежащий глубже – trigonum scalenovertebrale.

Предлестничный промежуток (spatium antescalenum). Его образуют m.scalenus anterior сзади, mm.sternohyoideus и sternothyreoideus спереди и изнутри, m.sternocleidomastoideus спереди и снаружи. Между передней и средней лестничной мышцей находится spatium interscalenum, который расположен уже в пределах наружного шейного треугольника.

В spatium antescalenum располагаются (снаружи внутрь) bulbus v.jugularis inferior, n.vagus и начальный отдел a.carotis communis. В самом нижнем отделе промежутка находится v.subclavia, сливающаяся с v.jugularis interna; место слияния обозначается как angulus venosus (венозный угол Пирогова).

В предлестничном промежутке находится также n.phrenicus, топографию его см. ниже.

В венозный угол впадает обычно наружная яремная вена, кроме того, в венозный угол на левой стороне впадает ductus thoracicus, на правой – ductus lymphaticus dexter.

Диафрагмальный нерв (n.phrenicus) возникает главным образом из IV шейного нерва, иногда еще из III и V шейных нервов. Нерв лежит на передней поверхности передней лестничной мышцы и покрыт предпозвоночной фасцией. Спереди от нерва нередко располагается внутренняя яремная вена; чаще вена лежит кнутри от нерва, а впереди нерва располагается клетчатка, заключенная между второй шейной фасцией, образующей здесь влагалище m.sternocleidomastoideus, и пятой фасцией. Вблизи ключицы непосредственно впереди нерва находится m.omohyoideus и третья фасция, а еще ближе кпереди – вторая фасция и m.sternocleidomastoideus. Нерв имеет косое направление – сверху вниз и снаружи кнутри – и переходит в переднее средостение между подключичной артерией и подключичной веной, кнаружи от блуждающего нерва. Выше ключицы нерв пересекает поперек аа.transversa colli и suprascapularis.