Разрезы при абсцессах и флегмонах шеи

Флегмона подчелюстной области

Разрез ведётся параллеьно краю нижней челюсти, отступя от него на 2см.

 

Флегмона дна полости рта

Вскрывают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости.

 

Флегмона сосудистой щели

Вскрывают разрезами вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

В случаях, когда гной выходит за пределы сосудистой щели, в область наружного шейного треугольника, делают разрез над ключицей, параллельно ей, от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной мышцы.

 

Флегмона превисцерального пространства

Вскрывают поперечным разрезом через покровы, вторую и третью фасции, передние мышцы шеи, париетальный листок 4-ой фасции. В случаях повреждения хрящей гортани или трахеи, обязательно производят трахеостомию.

 

Флегмона ретровисцерального пространства

Вскрывают разрезом по внутреннему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща, а заглоточный абсцесс вскрывают через рот скальпелем.

 

Перевязка a.lingualis

Показания: ранения языка, удаление злокачественных опухолей его (рис. 7).

Положение больного при операции: на спине, под плечи подкладывают валик, голову запрокидывают кзади и сильно отклоняют в противоположную сторону, т.к. при этом лучше всего выявляется треугольник Пирогова.

Разрез проводят в поперечном направлении по середине расстояния между краем нижней челюсти и большим рожком подъязычной кости на 1 см кпереди от переднего края m.sternocleidomastoideus, длиной 4 см (рис. 8). Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и m.platysma, затем по желобоватому зонду – листок второй фасции, образующий наружную часть капсулы gl.submandibularis, Последнюю высвобождают из капсулы и оттягивают крючком кверху. Внутреннюю часть капсулы разъединяют тупым путем и выявляют пироговский треугольник, который нередко приходится создавать искусственно оттягиванием сухожилия m.digastricus книзу, m.hypoglossus – кверху. В пределах треугольника тупо разъединяют волокна m.hyoglossus (т.к. мышца тонка, то при недостаточной осторожности можно проникнуть глубже и вскрыть глотку). Артерию изолируют и проводят иглу Дешана сверху вниз (во избежание повреждения подъязычного нерва).

 

Рис. 7. Лицевая артерия в поднижнечелюстном треугольнике.

1 – шилоподъязычная мышца, 2 – шилоглоточная мышца, 3 – шилоязычная мышца, 4 – язычный нерв, 5 – лицевая артерия, 6 – челюстно-подъязычная мышца, 7 – проток поднижнечелюстной железы, 8 – подбородочно-подъязычная мышца, 9 – челюстно-подъязычная мышца, 10 – двубрюшная мышца, 11 – тело подъязычной кости, 12 – большой рог подъязычной кости, 13 – общая сонная артерия и нисходящая ветвь подъязычного нерва, 14 – лицевая артерия, 15 – внутренняя сонная артерия, 16 – затылочная артерия, 17 – дуга подъязычного нерва. (Из: Корнинг Н.Г. Руководство по топографической анатомии для студентов и врачей. - Берлин, 1923.)

 

Вместо операции перевязки язычной артерии в пироговском треугольнике в последнее время пользуются более простой по технике методикой – перевязкой a.lingualis y места отхождения ее от наружной сонной артерии. Оперативный доступ в таких случаях аналогичен доступу к наружной сонной артерии.

 

Рис. 8. Проекционная линия обнажения язычной артерии.

(Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М., 1987.)

Перевязка a.carotis communis

Показания. Ранения сосуда и его ветвей (чаще огнестрельные), артериальные и артериовенозные аневризмы. Разрушение стенки сосуда может произойти также, помимо травмы, вследствие гнойного расплавления ее при флегмонах шеи или в результате прорастания злокачественного новообразования, окружающего сосуд. Временная лигатура a.carotis communis, производимая широкой тесьмой или пружинящим зажимом, может понадобиться для уменьшения кровотечения при некоторых операциях на черепе, лице или глотке (например, при резекции верхней челюсти).

Положение больного: на спине, под плечи подложен валик, голова откинута кзади и повернута в противоположную сторону.

Обнажение артерии удобнее всего производить выше ее перекреста с m.оmоhyoideus, т.е. в trigonum caroticum. Разрез (можно под местным обезболиванием) длиной 6 см ведут по переднему краю m.sternocleidomastoideus с таким расчетом, чтобы начало его соответствовало верхнему краю щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m.platysma, вторую фасцию. Обнажают передний край m.sternocleidomastoideus.

С помощью тупого инструмента (зонд Кохера, сомкнутые куперовские ножницы) выделяют мышцу из ее влагалища и отодвигают тупым крючком кнаружи. В нижнем углу раны становится видна m.omohyoideus, образующая угол с грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Биссектриса угла обычно соответствует ходу общей сонной артерии, и по ней следует рассечь влагалище сосуда так, чтобы не повредить внутреннюю яремную вену, которая на живом человеке просвечивает в виде синеватой полосы. До вскрытия влагалища нередко можно видеть в глубине раны ramus superoir ansae cervicalis, которая располагается поверх влагалища и косо пересекает артерию. Эту нервную ветвь следует перед рассечением влагалища сместить кнутри. Блуждающий нерв лежит латерально и несколько кзади от сонной артерии. Последнюю тщательно изолируют и перевязывают лигатурой, которую подводят со стороны вены. При изолировании артерии нужно проявлять осторожность, чтобы не травмировать инструментами n.vagus. С целью вызвать перерыв в иннервационном приборе сонной артерии и предотвратить спазм коллатералей, наступающий после перевязки общей сонной артерии, необходимо наложить на сосуд две лигатуры и пересечь артерию между ними. Верхнюю лигатуру накладывают на расстоянии 1,0-1,5 см книзу от бифуркации, нижнюю – еще на 1,5 см ниже. Кроме того, П.А. Герцен рекомендует для улучшения мозгового кровообращения после перевязки a.carotis communis перевязывать одновременно и внутреннюю яремную вену (способ Оппеля).

Коллатеральное кровообращение после перевязки общей сонной артерии развивается за счет анастомозов, существующих между:

1) системами правой и левой наружных сонных артерий (через аа.faciales, temporales superficiales, occipitales, thyreoideae superiores);

2) системами правой и левой внутренней сонной артерии через виллизиев круг;

3) системами подключичной и наружной сонной артерии на стороне операции (анастомозы между a.cervicalis profunda и a.occipitalis, a.vertebralis и a.occipitalis, a.thyreoidea superior и a.thyreoidea inferior);

4) ветвями подключичной и внутренней сонной артерии на основании мозга (виллизиев круг; ветвями a.ophthalmica (из a.carotis interna) и a.carotis externa на стороне операции.

Осложнения, наблюдаемые после перевязки общей сонной артерии, сводятся к выпадению функции тех или иных отделов мозга, зависящему от размягчения ответствующих участков в нем и дающему высокий процент смертности. Расстройства мозгового кровообращеня зависят главным образом от недостаточно быстрого развития коллатералей в системе виллизиева круга. Поэтому перевязка a. carotis communis, произведенная спустя длительное время после ранения, при уже сформировавшейся аневризме, как правило, заканчивается благоприятно. Рекомендуется все же перед операцией придавливать общую сонную артерию в течение нескольких дней (тренировка коллатералей).

Перевязка a. carotis externa (рис. 9)

Показания. Ранения сосуда и его ветвей, аневризмы, обширные оперативные вмешательства на лице (например, резекция верхней челюсти, удаление опухолей околоушной железы).

Положение больного такое же, как при перевязке общей сонной артерии.

Разрез проводят по переднему краю m.sternocleidomastoideus, от уровня нижней челюсти книзу на 6-7 см. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию с m.platysma, после чего в верхнем углу раны обычно обнажается наружная яремная вена, которую следует щадить. Разъединив затем по желобоватому зонду вторую фасцию, обнажают передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отводят его кнаружи. Теперь остается рассечь (с осторожностью во избежание повреждения вен) заднюю стенку влагалища этой мышцы, чтобы выявить рыхлую клетчатку с расположенными в ней лимфатическими узлами и венами, образующими сплетение и покрывающими артерию (v.facialis, v.lingualis нередко v.thyreoidea superior и др.).

Рис. 9. Обнажение наружной сонной артерии.

а: 1 – проекционная линия артерии; 6 – лигирование и пересечение лицевой вены; в – внутренняя яремная вена отведена кнаружи: 1 – общая сонная артерия, 2 – наружная сонная артерия, 3 – внутренняя сонная артерия, 4 – внутренняя яремная вена, 5 – блуждающий нерв. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. – Горький, 1982.)

 

Разъединив тупым крючком клетчатку и удалив часть ее вместе с лимфатическими узлами, обнажают конечный отдел лицевой вены и подъязычный нерв. Наружную сонную артерию отыскивают в глубине раны, в углу между лицевой веной и подъязычным нервом. Если отысканию артерии препятствуют вены, впадающие в лицевую, и их не удается сместить, то эти вены пересекают между двумя лигатурами (лицевую вену следует по возможности щадить). Отодвинув вены (внутреннюю яремную, лицевую) и n.superior ansae cervicalis, тщательно изолируют наружную сонную артерию (чтобы отличить наружную сонную артерию от внутренней, обращают внимание на отходящие от наружной сонной артерии ветви). Лигатурную иглу проводят снаружи внутрь.

Коллатеральное кровообращение после перевязки a.carotis externa развивается за счет анастомозов между:

1) ветвями правой и левой наружных сонных артерий;

2) системами a.subclavia и a.carotis externa на стороне перевязки;

3) ветвями a.ophthalmica и аа.temporalis superficialis и facialis.

Осложнения при перевязке наружной сонной артерии, приводящие к смерти, наблюдаются редко и происходят от тромбоза a.carotis interna. Это возникает в тех случаях, когда наружную сонную артерию перевязывают близко к месту ее отхождения от общей сонной. Во избежание подобного осложнения артерию следует перевязывать в промежутке между отходящими от нее a.thyreoidea superior и a.lingualis.

 

Теоретические вопросы к занятию:

1. Границы шеи, деление на области и треугольники.

2. Наружные ориентиры, проекции (основной сосудисто-нервный пучок шеи, кожные ветви шейного сплетения).

3. Фасции и клетчаточные пространства шеи.

4. Содержимое треугольников шеи

5. Обнажение и перевязка наружной и общей сонных артерий: показания, анатомическое обоснование, техника.

Практическая часть занятия:

1. Определение основных ориентиров и границ изучаемых областей.

2. Определение границ треугольников шеи.

3. Определение проекции основного сосудисто-нервного пучка шеи.

4. Пальцевое прижатие общей сонной артерии.

5. Послойное препарирование переднего отдела шеи.

Вопросы для самоконтроля знаний

1. Назовите треугольники шеи.

2. Что является границой между передним и задним отделами шеи.

3. Назовите классификацию фасций шеи по В.Н.Шевкуненко.

4. Что представляет собой «белая линия» шеи.

5. Какие элементы входят в состав основного сосудисто-нервного пучка шеи.

6. Назовите ветви наружной сонной артерии на шее.

7. Перечислите клетчаточные пространства шеи и их содержимое.

8. Какие оперативные доступы применяются при обнажении наружной и общей сонных артерий.

Задачи для самоконтроля

Задача 1

Во время препаровки в подчелюстном треугольнике студент обнажил треугольник Н.И. Пирогова, в котором очень четко видна язычная вена, язычную артерию студент не смог отыскать. Как найти артерию?

 

Задача 2

Во время резекции нижней челюсти, на этапе гемостаза, хирург обнажил бифуркацию общей сонной артерии сонном треугольнике. Как убедиться в том, что выбранная для перевязки ветвь является наружной сонной артерией?

 

Задача 3

Во время занятия студент утверждал, что в сонном треугольнике на шее имеется пять фасций. Правильно ли ответил студент? Если нет, то, как можно доказать ошибку?

 

Задача 4

Для перевязки наружной сонной артерии хирург обнажил ее участок от бифуркации общей сонной артерии до места отхождения верхней щитовидной артерии и произвел перевязку. Правильно ли хирург выбрал место перевязки?

 

Задача 5

Во время препаровки в лестнично-позвоночном треугольнике студент нашел участок подключичной артерии, от которого берут начало две ветви: одна из них направляется к поперечному отростку VI шейного позвонка и входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка, вторая – напротив, вниз в грудную полость. На вопрос какая артерия направляется вверх, студент ответил, что он видит щито-шейный ствол. Правильно ли ответил студент?

Эталоны правильных ответов

Задача 1

Дном треугольника Н.И. Пирогова является подъязычно-язычная мышца. Для обнажения язычной артерии волокна этой мышцы следует разъединить, т.к. язычная артерия проходит под подъязычно-язычной мышцей, а вена над этой мышцей.

 

Задача 2

Для того, чтобы убедиться в правильности перевязки наружной сонной артерии необходимо обратить внимание на отличительные признаки наружной и внутренней сонных артерий, а они следующие:

1) от наружной сонной артерии отходят ветви к органам и другим участкам шеи и лица;

2) если подвести шелковую лигатуру под сосуд и подтянуть до пережатия его так, чтобы отсутствовал кровоток в периферической его части, то при наложении лигатуры на наружную сонную артерию исчезнет пульсация ее ветвей в височной области, что можно ощутить пальпаторно;

3) внутренняя сонная артерия в шейном отделе не отдает ветвей.

 

Задача 3

В сонном треугольнике имеются четыре фасции: 1, 2, 4 и 5. Необходимо помнить, что наружными границами третей фасции является лопаточно-подъязычная мышца, верхний край которой является нижней границей сонного треугольника. Следовательно, в сонном треугольнике третья фасция отсутствует.

 

Задача 4

Место перевязки выбрано неудачно: после перевязки артерии в данном месте имеется угроза образования в ее культе тромба, который может закупорить внутреннюю сонную артерию («тромб-наездник»). Оптимальным местом перевязки является участок наружной сонной артерии выше отхождения верхней щитовидной артерии, т.е. между верхней щитовидной и язычной артериями.

 

Задача 5

Ответ неправильный. В лестнично-позвоночном треугольнике отходят две артерии – позвоночная и внутренняя грудная. Поскольку одна из ветвей начинается от верхней поверхности подключичной артерии и направляется к позвоночнику, то по всей вероятности это была позвоночная артерия. Подтверждением этому является и ход внутренней грудной артерии, которая берет начало на нижней поверхности подключичной, напротив позвоночной и направляется вниз в грудную полость.

 

Тестовые задания для самоконтроля