Оборудование клинико-диагностической лаборатории

Оптические измерительные приборы. К ним относятся приборы для измерения светопоглощения – фотометры и спектрофотометры; для измерения окраски и светопоглощения плёнок – денситометры; для измерения флюоресценции – флюориметры, спектрофлюориметры, поляризационные флюориметры; для измерения интенсивности светоизлучения (окраски пламени, эмиссии) – пламенные фотометры; для измерения количества излученного света - люминометры; для измерения светорассеивания – нефелометры. Среди выше перечисленных оптических приборов наиболее широкое использование в рутинной практике получили спектрофотометры и фотометры, в том числе вертикальные (для иммуноферментных исследований).

Приборы для электрохимических измерений – потенциометры, полярографы и др. По установившейся традиции прибор для измерения электрического потенциала при минимальном значении текущего тока называется потенциометром, а метод – потенциометрией. Если же измеряется сила тока при постоянном значении электрического напряжения –это амперметрия. Если в процессе измерения величина потенциала изменяется по тому или иному закону, такой метод называется вольтамперметрией или полярогрофией. Из электрохимических приборов в КДЛ наиболее широко применяются рН-метры и датчики для непрерывного измерения различных параметров внутренней среды, в первую очередь, кислотно-щелочного равновесия.

Приборы для разделения веществ и определения их количества в различных фракциях – аппараты для электрофореза, хроматографы.

Кроме того, современные клинико-диагностические лаборатории оснащены автоматическими анализаторами, работающими в непрерывном режиме (когда все пробы обрабатываются последовательно, как на конвейере), либо в дискретном (когда одновременно обрабатываются серии из определенного количества проб, причем следующую серию можно анализировать только тогда, когда анализ окончен).

 

 

Часть 3

Принципы налаживания клинических лабораторных исследований

 

3.1. Основные этапы процесса производства лабораторных анализов

Выделяют три основных этапа лабораторного исследования:

· преаналитический

· аналитический

· постаналитический

Преаналитический этап – это время с момента направления пациента на лабораторное обследование до момента поступления биологического материала в лабораторию. Соблюдение необходимых условий на данном этапе обеспечивается совместными усилиями лечащих врачей и лаборатории. Лечащий врач составляет запрос на анализ, обеспечивает соответствующую подготовку пациента к исследованиям, правильное взятие биологического материала, а также его своевременную и правильную транспортировку.Лаборатория обязана предоставить полную информацию о правильном выполнении данного этапа: особенностях подготовки пациента, способах взятия и хранения биологического материала для исследований и его транспортировки. Все выше перечисленные процессы осуществляются до поступления материала в лабораторию, поэтому эту часть преаналитического этапа часто называют предлабораторной.

С момента поступления материала в лабораториюначинается лабораторная часть преаналитического этапа, которая включает:

· подготовку расходных материалов и оборудования

· прием и регистрацию проб для исследования

· подготовку биоматериалов для исследований (пробоподготовку).

Аналитический этап – время непосредственного выполнения аналитической процедуры по определению того или иного, указанного в направлении врача, исследования.

Постаналитический этап, как и преаналитический, делится на внутрилабораторную и внелабораторную части. Внутрилабораторная часть подразумевает оценку врачом лабораторной диагностики достоверности полученного результата и выдачу клинико-лабораторного заключения. Интерпретация результатов врачом-клиницистом с последующим принятием на этой основе решений по тактике лечебно- диагностического процесса является внелабораторной частью постаналитического этапа.

Схема взаимодействия лечащего врача и клинико-диагностической лаборатории на различных этапах выполнения лабораторных исследований представлена на рисунке 3.1.

Рисунок 3.1 – Схема взаимодействия лечащего врача и клинико-диагностической лаборатории

 

Запрос на анализ

Лабораторные исследования назначают для установления и подтверждения диагноза, проведения дифференциальной диагностики заболеваний, определения прогноза, обоснования тактики лечения, его изменения или оценки эффективности проводимой терапии.

Первой операцией процесса производства лабораторных анализов является составление врачом-клиницистом заявки на исследование. От того, насколько правильно и рационально она составлена, во многом зависит качество результатов лабораторных исследований. Это особенно актуально при большом перечне современных лабораторных исследований. Избыточные необоснованные назначения приводят к ненужным расходам на дорогостоящие лабораторные исследования без пользы для пациента. С другой стороны, отсутствие нужного теста, который может сыграть важную роль в постановке правильного диагноза, приводит к ошибочной оценке состояния больного. Поэтому заявка на исследование должна включать минимально достаточный перечень лабораторных тестов для обследования пациента. Назначению лабораторных анализов должны предшествовать сбор анамнеза и физикальное обследование пациента.

Второй существенный момент – избыточное повторение лабораторных тестов. Избыточность исследований приводит к перегрузке лаборатории и увеличению числа ошибок при выполнении анализов. Оптимальные интервалы между исследованиями основываются на оценке состояния пациента.

Рациональные формы организации лабораторной диагностики предусматривают применение программ, комплексов, алгоритмов лабораторных исследований применительно к отдельным синдромам и конкретным заболеваниям.

При составлении заявки на исследование важное значение имеет учет дополнительных факторов:

1. Своевременность назначения (сопоставление времени назначения исследований с динамикой патологического процесса). Например, бессмысленно назначать исследование миоглобина для диагностики инфаркта миокарда на 5-е сутки после острого сердечного приступа; проводить исследование коагулограммы через 1 ч после введения больному гепарина и т. д.

2. Учет врачом закономерностей изменений исследуемого показателя (период полураспада определяемого вещества, особенности метаболизма). Например, исследование онкомаркеров может оказаться неинформативным, если не учесть периода их естественного распада и выведения, и назначить исследования на 2 – 3 сутки после оперативного лечения опухоли.

3. Оценка диагностической чувствительности и специфичности назначаемого теста. Наиболее чувствительный тест (т.е. такой, который при наличии болезни обычно дает положительный результат) следует выбрать, если есть риск пропустить опасную, но вполне излечимую болезнь (инфаркт миокарда, сифилис и т.д.). Чувствительный тест рекомендуется применять на ранних стадиях диагностического поиска для сужения его рамок, когда возможных вариантов много и лабораторные тесты позволяют исключить некоторые из них, то есть сделать вывод, что эти заболевания маловероятны. Специфические тесты нужны для подтверждения (установления) диагноза, предположенного на основании других данных. Высокоспецифичные тесты особенно показаны, если ложноположительный результат может нанести вред пациенту.

При составлении запроса на исследование необходимо грамотно заполнить направление и организовать своевременную и правильную доставку биологического материала в лабораторию.

Направление на лабораторные исследования должно содержать следующую информацию:

1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, адрес пациента.

2. Диагноз (дополнительно указать проводимое лечение и принимаемые больным лекарства).

3. Больничное отделение, отправившее материал; ФИО врача.

4. Режим исследования: плановый, дежурный, неотложный.

5. Вид исследования или профиль, назначенные тесты.

6. Вид исследуемого материала.

7. Дата и время взятия материала.

8. Подпись врача (направление должно быть обязательно подписано, так как его следует рассматривать как финансовый документ).

 

Взятие материала

Правильное взятие биологического материала обеспечивается слаженной работой лечащего врача и клинико-диагностической лаборатории. В любом случае лаборатория должна информировать клиническое отделение о правилах взятия и транспортировки биологического материала и контролировать этот процесс. Существенное значение при этом имеет вид биологического материала и вид назначенных исследований. Тем не менее, существуют общие требования, которые необходимо соблюдать, чтобы обеспечить получение достоверного результата:

· забор материала проводить натощак (через 12 часов после приема пищи), за исключением исследований, требующих иной подготовки пациента;

· исследование выполнять до начала лечения. В случаях, когда это невозможно, материал следует забирать до утреннего приема лекарств;

· взятие материала не следует проводить у пациентов после физической нагрузки, ночной смены, находящихся в состоянии нервного напряжения и т.п.;

· стандартизировать время забора материала (как правило, утренние часы, например, 7:00 -9:00);

· за исключением тяжело больных, кровь у пациентов забирать в положении сидя;

· обеспечить сопровождение биологического материала, поступающего в лабораторию, необходимой информацией (см. выше);

· доставить биологический материал в лабораторию в оптимальные сроки с соблюдением необходимых условий транспортировки.

Наиболее часто используемым в клинико-диагностической лаборатории биологическим материалом является кровь и моча, особенности получения которых приведены в таблице.

Таблица 3.1 – Наиболее часто используемый в КДЛ биологический материал и правила его получения

Цельная капиллярная кровь	Капиллярная кровь забирается, как правило, из дистальной фаланги кисти. У детей – из мочки уха или пятки.
Цельная венозная кровь	Берется из крупных вен (чаще из локтевой) в пробирку, содержащую антикоагулянты. Этот материал после соответствующего разведения физиологическим раствором хлористого натрия или цитратом может быть использован для исследования СОЭ. ВНИМАНИЕ! Кровь для исследований не должна забираться из вены, в которую проводятся инфузии растворов.
Плазма	Кровь необходимо взять с антикоагулянтом*. Затем производят отстаивание или центрифугирование, отделяют клеточные элементы и получают плазму.
Сыворотка	Кровь на сыворотку берут в сухую стеклянную или пластиковую пробирку, содержащую активаторы свертывания. После того, как произошло свертывание крови, кровь следует отцентрифугировать и отделить сыворотку от сгустка.
Моча для «общего анализа»	Используется вся утренняя порция мочи.
«Суточная» моча	Первая утренняя порция мочи не учитывается, затем собирают все порции мочи в течение суток, включая утреннюю порцию мочи следующего дня. Перемешивают, отмечают объем, отливают 50 мл мочи в отдельную емкость, доставляют в лабораторию вместе с информацией об объеме суточной мочи

* - антикоагулянты – вещества, препятствующие свертыванию крови и увеличивающие сохранность клеток крови. В клинической лабораторной диагностике в качестве антикоагулянтов наиболее часто используют соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) – К₂ЭДТА, К₃ЭДТА и Nа₂ЭДТА, цитрат натрия, оксалат натрия и гепарин. Действие ЭДТА обусловлено образованием комплекса с кальцием, что препятствует свертыванию и обеспечивает в течение первых 3-5 часов минимальные изменения клеточной морфологии. Цитрат натрия (Na₃C₆Н₅O₇) используется, как правило, для определения СОЭ. Механизм действия основан на связывании ионов кальция. Оксалат натрия (Na₂C₂O₂) используется при подсчете количества клеток крови и их морфологии. Механизм действия аналогичен цитрату натрия. Гепарин (чаще применяют гепаринат натрия или лития) является физиологическим антикоагулянтом, используется в гематологических и иммунологических исследованиях. Гепарин препятствует переходу протромбина в тромбин и фибриногена в фибрин. Следует помнить, что выбор антикоагулянта определяется конкретной методикой исследования!

В современных лабораториях для взятия венозной крови все более широко используются специальные пробирки с вакуумными системами (Vacutainer). Они производятся из стекла или прозрачного безлатексного полиэтилентерефталата (ПЭТ), который легче и практически не бьется, в отличие от стекла. Пробирки защищены безлатексными крышками, имеющими цветовые коды в соответствии с типом содержащихся в них химических реагентов (например, зеленый код указывает на содержание в пробирке гепарина, черный – цитрата натрия, белый – К₂ЭДТА и т.д.). Коды отвечают международным стандартам. Стерильные иглы в данных системах имеют ультратонкие стенки и могут использоваться для отбора нескольких проб за одну процедуру венепункции. Иглы снабжены защитным колпачком, что значительно снижает риск случайной травмы от укола иглы и передачи инфекции. Имеются специально разработанные комплекты для забора крови из труднодоступных вен и специальные одноразовые педиатрические иглы. Применение пробирок типа Vacutainer позволяет унифицировать такие преаналитические параметры как порядок отбора крови, время наложения жгута, перемешивание, условия транспортировки.

 

3.4. Правила транспортировки и хранения биологического материала

Все биологические материалы должны быть максимально сохранены и доставлены в лабораторию в максимально короткие сроки. Для этого необходимо строго соблюдать оптимальные режимы транспортировки образцов от места забора до лаборатории, учитывая влияние времени, температуры и механических воздействий во время транспортировки. В целом, способы доставки проб в отдаленные лаборатории и хранение проб в лаборатории должны быть стандартизированы. Сроки доставки и способы хранения материала различаются в зависимости от вида биологического материала и планируемого исследования. Приведем некоторые примеры.

Капиллярную кровь для общего анализа крови получают в лаборатории и исследуют на месте или осуществляют получение материала в отделении и доставляют в лабораторию.

Венозная кровь из отделений в лабораторию транспортируется в пластиковых или стеклянных пробирках, закрытых резиновыми пробками. Пробирки располагаются в штативах, последние устанавливают в транспортные контейнеры, на дно которых положена белая ткань в 3-5 слоев. Сопроводительные документы запрещено вкладывать внутрь контейнеров.

Во время сбора суточной мочи материал следует хранить в холодильнике, а если это невозможно, то следует добавить в сосуд для сбора мочи консервирующий раствор (около 5 мл 10% раствора тимола в изопропаноле или несколько кристаллов тимола).

Для общего анализа мочи берут утреннюю порцию мочи, которую следует как можно быстрее доставить в лабораторию (в течение 1 часа).

Спинномозговую жидкость для клинического исследования следует доставить в лабораторию немедленно.

 

3.5. Порядок приема и регистрации проб для исследования

Материал для исследований в плановом режиме принимается в рабочие дни в фиксированное утреннее время (например, с 8:0 до 10:00).

Материал для исследований в неотложном режиме ("cito") принимается ежедневно и круглосуточно в лаборатории неотложного анализа. Результаты исследований, выполняемых в неотложном режиме, подготавливаются и доступны для передачи в отделения больницы в течение 1 часа с момента поступления материала в лабораторию на бумажном носителе или по телефону.

Как указывалось выше, пробирки (или иные емкости) с биологическим материалом, поступающие в лабораторию, должны сопровождаться надежно закрепленным и правильно оформленным направлением на лабораторное исследование. При поступлении материала в лабораторию проверяют соответствие проб прилагаемому направлению, состояние проб, отмечают время поступления. Лаборатория может и должна отказать в приеме материала на исследование в следующих случаях: при наличии расхождения между данными заявки и маркировки на пробирке; при отсутствии этикетки на пробирке или невозможности прочесть заявку или этикетку. Не могут быть приняты к исследованию пробы биологического материала с превышением сроков доставки.

Весь поступающий материал регистрируется лаборантом или фельдшером-лаборантом. Регистрация биологического материала подразумевает запись в специальном журнале регистрации проб, присвоение образцу кодового идентификационного номера и маркирование пробирок с материалом. Если в лаборатории налажен механизированный учет, на пробирки наносится специальный штрих-код, который считывается лаборантами на последующих этапах обработки и анализа проб с помощью специальных детекторов (ридеров).

Пробоподготовка проводится на специально оборудованных рабочих местах (или в отдельном помещении) и предусматривает первичную обработку образцов биоматериалов (термостатирование, центрифугирование, отделение сыворотки, дозирование отдельных проб и.т.д.). Для этого рабочее место оснащается специальным оборудованием и устройствами (центрифуги, термостаты и др.), о чем указывалось выше. Режим центрифугирования регламентируется определенным стандартным протоколом.

После проведения центрифугирования могут быть забракованы пробы, имеющие высокую степень гемолиза, липемии в зависимости от метода измерения аналита.