Аневризма/псевдоаневризма печеночной артерии и ее ультразвуковая диагностика.

А невризма печеночной артерии занимает четвертое по частоте место среди внутрибрюшных артериальных аневризм. 80% разрывов аневризмы сопровождаются сильным кровотечением. Псевдоаневризмы наблюдаются в тех случаях, когда артерия вовлекается в местный воспалительный процесс, например, при панкреатите.

Сонографически аневризма печеночной артерии выглядит как непульсирующее анэхогенное образование с неоднородной эхогенной стенкой. Допплеровское исследование выявляет турбулентный артериальный поток.

Дифференциальный диагноз аневризмы печеночной артерии с другими заболеваниями печени:

· Врожденная киста.

· Посттравматическая киста. Может содержать внутренние эхосигналы

· Гидатидная киста.

· Метастазы. Паренхима вокруг анэхогенной области может быть изменена.

· Первичная опухоль печени.

· Очаговый гепатит.

· Очаговый некроз печени. Края неровные, может иметь внутренние эхосигналы и измененную окружающую паренхиму.

· Абсцессы.

· Гематома. Анэхогенная во время острого кровотечения и во время растворения тромбов.

· Билома. Может быть посттравматической.

· Болезнь Кароли. Множественные мелкие расширенные желчные протоки.

· Экстрамедуллярный гемопоэз.

· Гипоэхогенные очаги при жировой инфильтрации.

 

4.Печеночные вены, их анатомия. Синдром Бадда-Киари, и его сонографические особенности. Верхние вены (правая, средняя и левая) дренируют большую часть печени и идут косо назад к нижней полой вене. В норме их диаметр обычно более 1 см. Отток венозной крови от хвостатой доли и части правой доли осуществляется в нижние вены. Отдельное венозное дренирование хвостатой доли может позволить сохранить ее функцию при обструкции печеночных вен (синдром Бадда- Киари).

Синдром Бадда—Киари чаще всего встречается в Индии, Южной Африке и Азии. Это забо­левание характеризуется обструкцией венозного оттока от печени. Обструкция может быть свя­зана с тромбозом, врожденным наличием соединительной ткани или перепонки (первичная об­струкция) или опухоли (вторичная). Можно видеть и вовлечение нижней полой вены. Причи­нами синдрома Бадда-Киари могут быть беременность, повышенная свертываемость крови, лейкоз, прием оральных контрацептивов, травма, печеночноклеточный рак, химиотерапия, рак почек и надпочечников. В 50—70% случаев заболевание может быть идиопатическим.

У больного развивается асцит. Увеличивается и становится более эхогенной, чем вся пе­чень, хвостатая ее доля (из-за увеличения кровотока). Внутри печеночная часть нижней по­лой вены сужается или закупоривается, печеночные вены обрываются или расширяются.

У здоровых пациентов как минимум одна из трех основных печеночных вен обычно хорошо видна. При синдроме Бадда-Киари (окклюзии печеночных вен) печеночные вены могут быть не видны или визуализируются как толстостенные, неоднородные, с участками стеноза, проксимальной дилатацией, тромбами в просвете и внутрипеченочными коллатералями. В нижней полой и печеночных венах кровоток может отсутствовать, быть турбулентным или обратным. Венозный кровоток по воротной вене может быть обратным. Реже находят утол­щение и увеличение эхогенности стенок печеночных вен и внутрипеченочные или внепече­ночные коллатерали.

Нижняя полая вена может быть сдавлена увеличенной печенью, закупорена тромбом или опухолью. При коарктации нижняя полая вена имеет вид “песочных часов”. При доплеровском исследовании регистрируется сниженный кровоток, причем отсутствуют нормальные изменения потока, связанные с сердечным циклом.

 

Воротная вена, ее анатомические и функциональные особенности.

Воротная вена образуется позади шейки поджелудочной железы слиянием селезеночной и верхней брыжеечной вен. Она проходит позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, входит в малый сальник с общим желчным протоком и печеночной артерией. В воротах печени она разделяется на правую и левую ветви, которые снабжают правую и левую доли печени. Около головки лоджелудочной железы в воротную вену впадают левая желудочная и верхняя панкреатодуоденальная вены. Пузырная вена дренирует желчный пузырь, впадает в правую ветвь воротной вены в воротах печени. Вариации анатомии вен воротной системы встречаются редко и обычно связаны с глобальными аномалиями, такими как незавершенный поворот кишечника и обратное расположение внутренних органов.

 

Портальная гипертензия, сонографические признаки портальной гипертензии.

Ярко выраженная портальная гипертензия встречается при:

· выраженных диффузных поражениях паренхимы печени (цирроз).

· локализации крупных объемных образований в области печеночно-12-перстной связки со сдавлением ее компонентов или области шейки поджелудочной железы.

· локализации объемных образований в воротах печени.

Сонографические признаки портальной гипертензии.

Расширение селезеночной вены более 6 мм в диаметре. Расширение внепеченочной части воротной вены более 14 мм в диаметре. Увеличение селезенки. Выявление порто-кавальных анастомозов.

А. Расширение вен портальной системы.

Большинство случаев портальной гипертензии возникают вторично при заболеваниях печени. Эти заболевания могут давать сонографические изменения, при этом имеется расширение воротной вены, верхней брыжеечной вены и селезеночной вены. Максимальный нормальный размер воротной вены равен приблизительно 1.3 см. Селезеночная и верхняя брыжеечная вены должны иметь диаметр не более 6 мм. Важно отметить, что просвет селезеночной и верхней брыжеечной вены обычно изменяется при дыхании. В норме диаметр верхней брыжеечной и селезеночной вен может изменяться при дыхании на 50-100%. Если эти вены расширены, в 90% случаев изменения внутреннего просвета при дыхании не происходит.

В. Признаки порто-системных анастомозов.

Эзофагеальные варикозные узлы. Выглядят как анэхогенные трубчатые структуры вокруг пищевода позади левой доли печени. Расширение вен вдоль хода пупочной вены и вокруг пупка. Остаток пупочной вены - это часть круглой связки печени. Пупочная вена открыта редко, за исключением случаев портальной гипертензии, когда она может проявиться симптомом «бычий глаз»: анэхогенная вена бывает «подсвечена» эхогенной связкой.

Расширение вен в забрюшинном пространстве. Анастомозы также наблюдаются вокруг прямой кишки, но врачи ультразвуковой диагностики этого обычно не видят. Сплено-ренальные анастомозы.

С. Спленомегалия.

D. Асцит.

Неосложненная портальная гипертензия обычно не сопровождается асцитом. Асцит чаще возникает вторично по отношению к первичному заболеванию печени с синдромом печеночноклеточной недостаточности. Е. Признаки окклюзии воротных вен.

В большинстве случаев портальная гипертензия является следствием болезней печени, значительно реже она развивается в результате окклюзии воротных вен из-за опухоли или тромбоза. Если воротная вена не визуализируется, то это очень подозрительно на окклюзию. Воротная вена может быть видна как обруч интенсивного эхосигнала в воротах печени. Мелкие сосуды выглядят как множественные тонкие нити в воротах печени, что указывает на кавернозную трансформацию воротной вены или формирование коллатеральных сосудистых каналов. При кавернозной трансформации воротной вены в подпеченочной области определяется «губкоподобная» масса. Такой же эхографический вид может иметь гемангиосаркома поджелудочной железы.

Тромбоз воротной вены.

Нарушение визуализации просвета воротной вены, не связанное с газом кишечника или техническими факторами. Не визуализируется также деление воротной вены на ветви.

Пустые ворота печени визуализируются как ромбовидная область с высоким уровнем эхосигналов. В просвете воротной вены видны эхогенные тромбы. При комбинации абдоминальных тканевых масс с тромбом внутри просвета воротной вены высока вероятность абдоминальной опухоли. Расширение тромбированного сегмента воротной вены. Множественные червеобразные сосудистые каналы в воротах печени вследствие кавернозной трансформации воротной вены. Это наблюдается в длительно текущих случаях и обычно характерно для доброкачественного течения болезни.

В случае длительного течения заболевания могут обнаруживаться признаки портальной гипертензии.

Тромбозы обычно возникают вторично на фоне заболеваний печени и на фоне портальной гипертензии, но могут также наблюдаться при злокачественных опухолях, таких как гепатома. Иногда первичная лейомиосаркома может расти в воротной вене.