Алгоритм проведения лечебно-диагностической пункции.

Принятие решения о биопсии.

Процедура биопсии не должна представлять существенного риска для пациента. Пациент должен быть адекватным и способным задерживать дыхание на вдохе или выдохе и выполнять другие указания врачей.

Перед процедурой пациент должен ознакомиться с предложенным ему протоколом информированного согласия на данное вмешательство и подписать его.

Выполнение биопсий возможно без обезболивания и с обезболиванием. Большинство биопсий можно выполнить под местной анестезией, включая обезболивание капсулы печени и почки. Анестезия применяется у тяжелых больных.

Абсолютными противопоказаниями к биопсии являются:

· Не поддающиеся коррекции нарушения свертывающейся системы крови;

· Отсутствие безопасного доступа к объекту исследования.

Относительными противопоказаниями являются процессы, повышающие риск пункции:

· Содержание тромбоцитов менее 150^.10³ /л;

· Асцит;

· Выраженная портальная гипертензия;

· Холангит и билиарная гипертензия;

· Вероятность наличия гнойного очага в зоне биопсии;

· Вероятность того, что пунктируемое образование является эхинококковой кистой;

· Аллергические реакции на местные анестетики и/или антисептики.

При наличии риска возникновения или активизации инфекционного процесса в зоне предполагаемой биопсии пациенту необходимо с профилактической целью назначить антибиотики.

Перед планируемой биопсией следует отменить препараты:

· Варфарин за несколько дней (3-5);

· Гепарин за 6 часов:

· Пентоксифиллин (трентал) за 7 дней;

· Аспирин за 7 дней;

· Нестероидные противовоспалительные препараты за 2 дня;

Исключить прием других препаратов, разжижающих кровь.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1.Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. Митькова В.В.т.4.Изд. дом Видар-М.2002

2.Кузин Н.М., Андрианов В.Н., Авакян В.Н. Малоинвазивные вмешательства под УЗ-контролем в лечении непаразитарных кист печени//Совр. методы УЗ диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов.М., 1996. С.273-74

3.Шкроб О.С., Лотов А.Н., Мусаев Г.Х. Выбор метода лечения деструктивного панкреатита и его последствий// Хирургия.1996-N5 C-41-42

4.El-Fawal F., Tantowy F.et al. Percutaneous ethanol injection in hepatic carcinoma. Eur. Radiol.1997. V.7. P.301

 

 

3.1.4.7.

ТЕМА: ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКА

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)

Учебные вопросы:

1.Подготовка инструментария и оборудования.

2.Обработка операционного поля и обезболивание.

3. Проведение иглы в пунктируемое образование под

УЗ-контролем.

4.Аспирация содержимого.

Подготовка инструментария и оборудования.

Необходимая аппаратура:

· аппарат УЗИ, работающий в режиме реального времени + набор пункционных игл;

· наличие специального пункционного датчика, либо адаптера на секторный или конвексный датчик;

· возможность осуществления в условиях операционной рентгенологическое и эндоскопическое исследование.

Инструментарий:

· пункционные и биопсийные иглы различного диаметра и длины;

· металлические проводники и дилататоры;

· чрезкожные дренажные катетеры;

· билиарные дренажи;

· билиарные эндопротезы.

Операционная сестра готовит адаптеры для биопсии накануне. Адаптеры из металлических материалов подвергаются дезинфекции и стерилизуются в сухожаровом шкафу (t=180⁰ C) в течение 1 часа. Для адаптеров, имеющих в своей структуре термолабильные элементы, рекомендован химический метод стерилизации с использованием препарата «Комби дезинфектант и инструментов» В его состав входит глютеральдегид, безалкониум хлорид и додецилметиламмоний хлорид. Препарат обладает широким спектром антимикробного: бактерицидного (в том числе о отношению к микобактериям туберкулеза и споровым формам), вирулицидного (в том числе по отношению к вирусам парентеральных гепатитов, ВИЧ и ротавирусам) и фунгицидного действия. После предварительной дезинфекции и предстерилизационной очистки адаптеры при комнатной температуре погружаются в рабочий 10% раствор на 4 часа либо в 5% на 6 часов. Обработка УЗ датчика производится согласно инструкции по эксплуатации, прилагаемой к ультразвуковому аппарату. Чаще всего используется 2% раствор глютеральдегида либо 70% раствор этилового спирта. С внутриполостными датчиками предусматривается использование стерильных презервативов.

Иглы. Для большинства тонкоигольных биопсий используются иглы 18-22 G (19 G - 1мм в диаметре). Поверхность иглы имеет специальное напыление для эховизуализации. Для глубокой биопсии используются иглы длиной более 10 см. Для передних сегментов печени возможно использование игл длиною 10-15 см. Для улучшения визуализации игла проводится в ткани срезом вверх и с внутренним мандреном, что вызывает смещение газа внутрь иглы и улучшают визуализацию.

Толстоигольная биопсия выполняется иглами калибра 14-17 G. Показаниями к толстоигольной биопсии являются опухолевые образования наружных локализаций и предстательной железы. Такие же иглы применяются для лечебных пункций(аспирация кист почек, дренирование лимфокист после тазовых лимфодиссекций, лизированных гематом и внутрибрюшинных абсцессов размерами до 5 см в диаметре). В настоящее время чаще используются одноразовые иглы, не требующие дополнительной стерилизации.

 

Обработка операционного поля и обезболивание.

Обработка операционного поля проводится по правилам асептики и антисептики в операционной либо чистой перевязочной. Используются антисептики, кроме кислородсодержащих, в частности, иодинола, которые ухудшают качество эхоскопического изображения.

При биопсиях передней брюшной стенки, большого сальника, поджелудочной железы и забрюшинных лимфоузлов местная анестезия, как правило, не требуется. При глубоких биопсиях печени, почек и надпочечников в ряде случаев выполняется местная инфильтративная анестезия с распространением на капсулу печени или почки.

3.Проведение иглы в пунктируемое образование под УЗ-контролем.

 

Непосредственно перед биопсией выполняется ультразвуковая визуализация патологического очага, определяется глубина и направление пункции. Затем пункционная игла фиксируется в адаптере ультразвукового датчика. Пункция начинается быстрым движением иглы, что позволяет лучше ориентироваться на экране, отслеживая ее продвижение в тканях и совпадение трейс-линий. Материал получают по периферии образования, поэтому направление пункции выбирается с расчетом прохождения иглы по краю опухоли. Забор материала из центра зачастую приводит к получению неинформативного материала.

 

Аспирация содержимого.

При пункционной биопсии опухоли конец иглы достигает границы между опухолью и окружающей капсулой. После этого иглу, с созданным внутри ее полости непрерывным разрежением, несколько раз проводят в толще опухоли от передней до задней ее границы.

При обратном ходе иглы отрицательное давление в игле сбрасывают и иглу извлекают наружу. При использовании игл с режущим стилетом забор ткани производится выдвижным стилетом с продольной выемкой и нависающим над ней режущим краем. Для получения качественного биоптата к такой игле желательно иметь автоматический пробоотборник. Полученный столбик ткани из просвета иглы помещают на маркированное предметное стекло для получения мазка-отпечатка. Затем биоптат с помощью тонкого пинцета помещают в маркированный флакон с 15% раствором формалина. Полученный аспирационный материал на предметном стекле направляется в цитологическую лабораторию, биоптат – в гистологическую. Маркировку препаратов осуществляет медицинская сестра УЗ-кабинета. Она же заносит информацию в биопсийную карту, заранее подготовленную лечащим врачом. Маркировка и запись проводится под руководством хирурга, выполняющего биопсию. Поскольку в процессе забора материала могут быть отклонения от заданной программы, например, вместо ПАБ выполняется трепанбиопсия или наоборот, в биопсийную карту вносятся дополнительные сведения. Контейнеры с полученным материалом доставляются операционной санитаркой в цитологическую и гистологическую лаборатории.

Во время биопсии возможно обнаружение жидкостного образования вместо предполагаемого солидного очага, которое может оказаться либо инфицированной кистой с гнойным содержимым, либо старой гематомой. В этом случае можно извлечь стилет из иглы и через переходник, который должен быть в операционной, присоединить шприц и выполнить аспирационную пункцию вместо трепанбиопсии.

После проведенной биопсии больной в течение 5-10 минут должен оставаться на операционном столе. Производится контрольное УЗИ зоны пункции. Наиболее серьезным эхопризнаком осложнения является появление свободной жидкости в зоне пункции, по краю капсулы печени или почки. При отсутствии признаков осложнений больной в положении лежа на каталке переводится в палату, где ему обеспечивают постельный режим в течении суток и местную гипотермию в течении 20-30 минут. За пациентом устанавливается врачебное наблюдение.

Таким образом, в выполнении глубоких чрескожных пункций принимает участие хирург, врач УЗД, операционная сестра, медсестра кабинета УЗД и операционная санитарка. Чтобы эффективно использовать ресурсы операционной и время врачей и обеспечить адекватное наблюдение за больными, целесообразно проводить в смену не более 8-10 биопсий.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1.Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. Митькова В.В.т.4.Изд. дом Видар-М.2002

2.Кузин Н.М., Андрианов В.Н., Авакян В.Н. Малоинвазивные вмешательства под УЗ-контролем в лечении непаразитарных кист печени//Совр. методы УЗ диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов.М., 1996. С.273-74

3.Шкроб О.С., Лотов А.Н., Мусаев Г.Х. Выбор метода лечения деструктивного панкреатита и его последствий// Хирургия.1996-N5 C-41-42

4.El-Fawal F., Tantowy F.et al. Percutaneous ethanol injection in hepatic carcinoma. Eur. Radiol.1997. V.7. P.301

 

Раздел 3.2.1. Ультразвуковая диагностика заболеваний печени.

 

3.2.1.1.

ТЕМА: Ультразвуковая анатомия печени.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Эмбриогенез печени.

2. Долевое деление печени.

3. Связочный аппарат печени.

4. Трубчатые структуры печени (воротная вена, печеночная артерия, желчные протоки)

5. Эхоструктура печени. Эхогенность печени.

6. Ультразвуковые маркеры долевого и сегментарного строения печени.

 

1.Эмбриогенез печени. Печень начинает формироваться на четвертой неделе внутриутробного развития. В 9 недель она занимает практически всю брюшную полость плода и составляет около 10% его массы. В конце внутриутробного развития она составляет около 5% от общей массы, и у взрослых уменьшается до 2.5%. Тем не менее, печень наибольший непарный орган в теле и весит около 1.5 кг у взрослых и располагается в правом верхнем квадранте живота. В норме продольный размер, измеряемый между центром позвоночного столба и наружным краем правой доли печени, обычно меньше или равен 13 см.

 

2.Долевое деление печени. Анатомически печень делится на большую правую и меньшую левую доли. Они разделены условной плоскостью, проходящей по линии, соединяющей ямку желчного пузыря спереди и борозду нижней полой вены сзади. Имеются также две дополнительные доли: хвостатая и квадратная. Хвостатая расположена кзади от ворот печени, между щелью венозной связки и бороздой нижней полой вены. Квадратная доля лежит кпереди от ворот печени, между щелью круглой связки и желчным пузырем. Физиологически печень делится линией от нижней полой вены к верхней поверхности печени, чуть правее серповидной связки. Это деление печени воротной веной дает примерно две равные части. При таком делении квадратная доля физиологически является частью левой доли, а хвостатая доля лежит между правой и левой долями.

Анатомическими ориентирами границы между долями печени при ультразвуковом исследовании являются ложе желчного пузыря, ворота печени, круглая связка.

3.Связочный аппарат печени. У печени выделяют две поверхности: диафрагмальную и висцеральную. Нормальная печень практически полностью покрыта брюшиной, поэтому счита­ется расположенной интраперитонеально. Задневерхняя поверхность печени имеет область, не покрытую брюшиной и называемую поэтому обнаженной. Эта область соединяет печень с диафрагмой и расположена непосредственно кпереди от нижней полой вены.

Брюшина, окружающая печень переходит на диафрагму и переднюю брюшную стенку в виде связок или складок.

К диафрагмальной поверхности печени от диафрагмы и передней брюшной стенки в сагиттальной плоскости идет серповидная связка (поддерживающая) - lig. falciforme hepatis. Эта связка делит печень на правую и левую доли и сзади соединяется с венечной связкой lig. coronarium. Последняя представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от верхней и задней стенок брюшной полости к тупому заднему краю печени. Венечная связка располагается во фронтальной плоскости. Правый и левый края связки расширяются, приобретают форму треугольника и образуют правую и левую треугольные связки lig. triangulare.

Круглая связка lig. teres представляет собой заросшую пупочную вену. Эта связка начинается от пупка, перегибается через нижний край печени и направляется в одноименной щели к воротам печени. Она часто содержит жир и может выглядеть выражено эхогенной.

В щели венозной связки располагается венозная связка lig. venosum - заросший венозный проток. Коронарная, правая и левая треугольные связки выявляются менее часто, чем серповидная связка.

Печень имеет фиброзную капсулу (глиссонова капсула), которая входит в ворота печени вместе с воротной веной, общим печеночным протоком, печеночной артерией (портальная триада).

 

4.Трубчатые структуры печени (воротная вена, печеночная артерия, желчные протоки). Портальная триада состоит из воротной вены, печеночной артерии (обычно расположен­ной кпереди и медиально от основного ствола воротной вены) и общего желчного протока (кпереди и латерально от воротной вены). Портальная триада окружена глиссоновой капсу­лой, которая вносит свой вклад в эхогенность триады.

Воротная вена делится в воротах печени на правую и левую главные ветви. Праводолевая вена делится на переднюю и заднюю ветви, в то время как леводолевая - на медиальную и латеральную ветви. Ветви воротной вены могут быть идентифицированы внутри печени как анэхогенные трубки с эхогенной стенкой. Желчные протоки идут внутри печени рядом с ветвями воротной вены и обычно слишком малы, чтобы быть видимыми в воротах печени, за исключением тех случаев, когда они патологически расширены. Ветви печеночной артерии также идут рядом с веточками воротной вены. Они также могут быть идентифицированы в воротах печени, но слишком малы и не видны в печеночной паренхиме. Печеночные вены идут через паренхиму печени к нижней полой вене. Они выглядят как анэхогенные трубки без различимой стенки. В отличие от них, ветви воротной вены имеют хорошо видимую стенку. Воротная вена несет венозную кровь от желудка, тонкой и толстой кишки, селезенки, поджелудочной железы, а собственная печеночная артерия – артериальную кровь.

 

Критерии отличия воротных вен от печеночныхю

ВОРОТНЫЕ ВЕНЫ	ПЕЧЕНОЧНЫЕ ВЕНЫ
Имеют эхогенные стенки в виде фибро­зной глиссоновой капсулы	Не имеют эхогенных стенок до тех пор, пока датчик не ус­тановится перпендикулярно сосудистой стенке (зеркаль­ный отражатель)
Увеличиваются на уровне печеночных во­рот	Увеличивается по мере приближения к диафрагме и ниж­ней полой вене
Расположены между долями и в центре печени	Расположены между долями и в задних краниальных сег­ментах печени
Не дают акустического эффекта усиления	Демонстрируют акустический эффект усиления эхо-сигнала

Печеночные вены могут помочь и в определе­нии сегментарного строения печени. Правая печеночная вена (она проходит в правой меж­сегментарной борозде) делит правую долю на задние и передние сегменты. Левая вена пече­ни (проходящая в левой межсегмснтарной борозде) делит левую долю на латеральные и ме­диальные сегменты. Средняя печеночная вена, расположенная в главной долевой борозде, делит печень на правую и левую доли.

 

5. Эхоструктура печени. Эхогенность печени. Печень считается наиболее простым для ультразвукового исследования органом, а применение эхографии дает очень много для диагностики ее заболеваний.

Паренхима печени часто используется как стандарт для настройки параметров сканиро­вания всех органов живота. Структура нормальной печени гомогенная, относительно яркая, обычно немного более эхогенная, чем почечная паренхима, но менее эхогенная, чем ткань нормальной поджелудочной железы. Портальная триада и стенки печеночной вены имеют тонкие яркие эхогенные края, особенно когда сосуды располагаются перпенди­кулярно оси ультразвукового датчика. Просвет сосуда в норме анэхогенный.

Печень прикрепляется к стенке брюшной полости широкой и тонкой складкой брюши­ны, проходящей спереди назад и называемой серповидной связкой. На ультразвуковом изо­бражении она выглядит как линейная эхогенная структура, визуализация лучше при наличии окружающего связку асцита.

Остаток пупочной вены называется круглой связкой. Обычно определяется как треуголь­ная структура в левой доле печени при поперечном сканировании. В некоторых случаях она может быть круглой и симулировать внутрипеченочное повреждение.

Для измерения размеров печени применяются несколько методик. Чаще используют продольное измерение по среднеключичной линии. Нормальный размер печени из этого до­ступа не должен превышать 15 см.