Нормальная анатомия сердца: строение камер сердца, клапанного апарата сердца и магистральных сосудов, кровоснабжение сердца.

Строение левого предсердия. Левое предсердие имеет овальную форму, в основании его имеется ушко. Левое предсердие отделено от правого предсердия межпредсердной перегородкой, а от левого желудочка митральным клапаном. В центре межпредсердной перегородки находится углубление – овальная ямка.

Строение левого желудочка. Левый желудочек имеет форму конуса. От правого желудочка он отделен межжелудочковой перегородкой, от левого предсердия — створками митрального клапана, от аорты — створками аортального клапана. Выделяют три слоя стенки желудочка: наружный — эпикард, средний — миокард и внутренний — эндокард. Левый желудочек условно делят на два тракта: приносящий и выносящий. В полости левого желудочка расположены в норме две папиллярные мышцы — передне-латеральная и задне-медиальная.

Строение правого предсердия. Правое предсердие отделено от левого предсердия межпредсердной перегородкой. В средней трети межпредсердной перегородки имеется тонкая мембрана — овальная ямка, которая прикрыта складкой — овальной заслонкой.Правое предсердие имеет овальную форму. В него впадают верхняя и нижняя полые вены. Нижняя полая вена имеет клапан — евстахиев клапан. В правое предсердие впадает коронарный синус — венозный коллектор самого сердца. Правое предсердие отделено от правого желудочка правым фиброзным атриовентрикулярным кольцом, к которому крепятся створки трикуспидального клапана.

Строение правого желудочка. Правый желудочек условно можно разделить на приносящий ивыносящий тракты. Правый желудочек прилежит к левому в виде полумесяца. В полости правого желудочка расположено большое количество трабекул и папиллярные мышцы. Папиллярные мышцы и трабекулы правого желудочка в области верхушки соединяются «модераторным» пучком. Это очень важный анатомический ориентир правого желудочка.

Строение фиброзного каркаса сердца. Фиброзный каркас сердца состоит из левого и правого фиброзных атриовентрикулярных колец, из аортального фиброзного кольца.

Строение митрального клапана. Митральный клапан состоит из передней и задней створок. Створки митрального клапана подвешены на хордах, которые крепятся по краям створок и по всей их длине.

Строение аортального клапана и аорты. Аортальный клапан внорме имеет три створки — правую коронарную, левую коронарную инекоронарную. Створки крепятся каортальному фиброзному кольцу. Вместах соединения створок имеются тонкие комиссуры. Стенка аорты имеет трехслойное строение: внутренний слой — интима, средний — медия, наружный адвентиция.

Строение трикуспидального клапана. Различают септальную, переднюю и заднюю створки трикуспидального клапана. К створкам трикуспидального клапана может идти различное число хорд. Они крепятся преимущественно по краю створок и частично по всей их длине.

Строение легочного клапана и легочной артерии. Клапан легочной артерии в норме имеет три створки — переднюю, правую и заднюю. Створки крепятся к фиброзному кольцу. Створки легочного клапана менее плотные, чем аортального клапана. Легочная артерия имеет ствол, который затем делится на правую и левую ветви легочной артерии. Место бифуркации расположено под дугой аорты.

Кровоснабжение сердца. В норме имеются правая и левая коронарные артерии, отходящие от правого и левого коронарных синусов аорты (синусов Вальсальвы). Строение их может быть различно и варьирует.

Передняя и задняя вены сердца собирают кровь, которая попадает в коронарный синус, расположенный в поперечной борозде за стенками левого и правого желудочков и впадающий в правое предсердие.

Нормальная физиология сердца.

Обогащенная кислородом кровь по четырем легочным венам поступает в левое предсердие, давление в нем растет и в начале диастолы составляет около 10—12 мм рт. ст.

Под давлением крови створки митрального клапана открываются, и кровь устремляется в камеру с меньшим давлением — в левый желудочек, где в начале диастолы давление составляет около 7 мм рт. ст.

Створки аортального клапана закрыты, давление в аорте составляет около 80 мм рт. ст.

Давление между камерами выравнивается, и затем начинает превалировать давление в полости левого желудочка.

В результате этого створки митрального клапана начинают закрываться и полностью захлопываются.

После короткого периода диастазиса происходит систола левого предсердия, и остаточный объем крови изгоняется в левый желудочек.

Диастола заканчивается, и давление в полости левого желудочка начинает быстро расти.

Створки аортального клапана открываются под давлением крови. В начале систолы давление в полости левого желудочка составляет около 120 мм рт. ст., давление в аорте ниже — около 110—115 мм рт. ст.

Кровь поступает в аорту, давление между камерами выравнивается, затем начинает превалировать давление в аорте.

Створки аортального клапана закрываются, давление в левом желудочке продолжает падать.

Стандартные позиции и сечения.

· левая парастернальная,

· апикальная,

· субкостальная,

· супрастернальная,

· правая парастернальная,

· супраклавикулярная.

В каждом из этих доступов, в зависимости от положения датчика, можно получить срез по длинной или по короткой оси.

Парастернальная позиция, длинная ось левого желудочка. Данная позиция удобна для стандартных измерений и расчетов, используется в основном для изучения левых отделов сердца.

Датчик устанавливают в III-V межреберье у левого края грудины, перпендикулярно поверхности грудной клетки.

В данной позиции визуализируются створки митрального клапана — передняя и задняя, а также хордальный аппарат.

Слева на экране правый желудочек отделен от левого межжелудочковой перегородкой. Ниже расположены полость левого желудочка и задняя стенка левого желудочка.

Парастернальная позиция, короткая ось на уровне конца створок аортального клапана.

Датчик располагается в III-V межреберье слева от грудины.

Сверху на экране визуализируется выносящий тракт правого желудочка, под ним в центре корень аорты и три створки аортального клапана. Ствол левой коронарной артерии проецируется справа.

Справа расположен ствол и бифуркация легочной артерии (левая и правая ее ветвь). Ниже аортального клапана можно видеть левое предсердие, отделенное от правого предсердия межпредсердной перегородкой. Правое предсердие отделено от правого желудочка створками трикуспидального клапана, на экране расположено слева.

Парастернальная позиция, короткая ось на уровне конца створок митрального клапана.

На экране визуализируется срез левого желудочка по короткой оси; сверху и слева на экране расположен правый желудочек. Передняя створка митрального клапана более длинная, подвижная, задняя створка короче передней.

Парастернальная позиция, короткая ось на уровне концов папиллярных мышц. Визуализируется срез левого и правого желудочков на уровне концов папиллярных мышц по короткой оси.

Апикальная четырехкамерная позиция.

Левый желудочек и левое предсердие расположены справа, а правый желудочек и правое предсердие — слева.

В данной позиции хорошо видно крепление левого и правого фиброзных колец, створки трикуспидального и митрального клапанов и хордальный аппарат.

Межпредсердная перегородка в области средней трети — овальной ямки - не визуализируется на всем протяжении.

Апикальная пятикамерная позиция.

В отличие от апикальной четырехкамерной позиции для апикальной пятикамерной позиции характерно изображение выносящего тракта левого желудочка, створок аортального клапана и начальный отдел восходящей аорты.

Апикальная двухкамерная позиция.

Данная позиция позволяет оценить сократительную способность задней и передней стенок левого желудочка

Субкостальный доступ.

Длинная ось нижней полой вены

Визуализируется паренхима печени, печеночные вены, впадающие нижнюю полую вену. Нижняя полая вена впадает в правое предсердие.

Исследование состояния нижней полой вены и степени ее зависимости от акта дыхания является обязательным у всех пациентов.

Субкостальная четырехкамерная позиция

Сверху получают изображение паренхимы печени, ниже расположена диафрагма, париетальный листок перикарда.

Ниже справа на экране расположены правый желудочек, межжелудочковая перегородка, полость левого желудочка и его боковая стенка.

Слева на экране правое предсердие, трикуспидальный клапан, межпредсердная перегородка, левое предсердие, митральный клапан.

Супрастернальный доступ.

Датчик устанавливают в яремную ямку и направляют луч за грудину.

Супрастернальная позиция, длинная ось дуги аорты

Визуализируется часть восходящего отдела аорты, дуга ичасть нисходящего отдела аорты. Ниже по короткой оси расположена правая ветвь легочной артерии и левое предсердие.

Супрастернальная позиция, короткая ось дуги аорты

Визуализируется срез дуги аорты по короткой оси.

Под ней расположена правая ветвь легочной артерии по длинной оси и левое предсердие.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Cardiac Ultrasound. Edited by P. Wilde. London, 1993.

2.Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под редакцией Митькова В.В., Садриковой В.А., М., Т.5.,1999.

3.Фейгенбаум Х. Эхокардиография. М., 1999.

4.Инструментальные методы исследования в кардиологии: Руководство /Под ред. Г.И. Сидоренко. - Мн., 1994. - 270 с.

5.Моисеев В.С., Сумароков А.В. Болезни сердца: Руководство для врачей. - М.: Универсум Паблишинг, 2001. - 463 с.

6.Шиллер Н, Осипов М.А. Клиническая эхокардиография, второе издание. – М., Практика, 2005. – 344 с.

3.3.2.

ТЕМА: Эхокардиографические измерения.

(автор – доцент кафедры, к.м.н. Жерко О.М.)

Учебные вопросы:

1. Использование М-режима для основных измерений.

2. Оценка систолической функции левого желудочка.

3. Оценка диастолической функции левого желудочка.

4. Оценка систолической функции правого желудочка.

 

1. Использование М-режима для основных измерений.

В настоящее время М-режим применяется как вспомогательный режим — преимущественно для измерений. В парастернальной позиции курсор М-режима располагается строго перпендикулярно изображению сердца.

Существует несколько последовательных стандартных сечений сердца в парастернальной позиции в М-режиме:

· на уровне аортального клапана,

· на уровне створок митрального клапана,

· на уровне папиллярных мышц левого желудочка.

I стандартное сечение. На экране сверху вниз определяются следующие структуры сердца: передняя стенка и выносящий тракт ПЖ, основание аорты, полость левого предсердия, задняя стенка левого предсердия, грудная нисходящая аорта. В центре просвета аорты визуализируется движение створок: в систолу они расходятся, в диастолу – смыкаются, образуя на эхограмме замкнутую кривую - «коробочку».

II стандартное сечение. На графике сверху можно увидеть колебание стенки правого желудочка, ниже распложена полость правого желудочка. Ниже расположена межжелудочковая перегородка, полость левого желудочка, задняя стенка левого желудочка, париетальный листок перикарда. Движение передней створки митрального клапана напоминает букву М, а задней - букву W.

III стандартное сечение. В этом сечении хорошо визуализируется полость левого желудочка, систоло-диастолические колебания размера полости левого желудочка, толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. В этом сечении измеряют конечно-диастолический, конечно-систолический размеры левого желудочка, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в период диастолы и систолы.

 

2. Оценка систолической функции левого желудочка. Для изучения систолической функции необходимо исследовать левый желудочек по парастернальной длинной и короткой осям.Из апикального доступа левый желудочек исследуют в двухмерном режиме в четырех- и двухкамерной позициях.

Расчет массы миокарда левого желудочка. С помощью курсора получают графическое изображение ЛЖ в парастернальной позиции, измеряют его диаметр в конце диастолы и систолы, толщину задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки в диастолу и систолу. Целесообразным является использование расчета массы миокарда левого желудочка по алгоритму площадь – длина и по модели усеченного эллипса.

Объем левого желудочка. Для оценки систолической функции левого желудочка в М-режиме наиболее удобна формула, предложенная Теiсhоlz.

Ударный объем— это объем крови, выбрасываемый за одно сокращение (измеряется в мл); в норме составляет 70—100 мл. Ударный объем равен конечному диастолическому объему минус конечный систолический объем.

Минутный объем— это объем крови, перекачиваемый сердцем за 1 мин (измеряется в л/мин); в норме составляет 5—7 л/мин. Минутный объем равен произведению ударного объема на частоту сердечных сокращений.

Для расчетафракции выбросавеличина ударного объема делится на величину конечно-диастолического объема левого желудочка.

Метод дисков (модифицированный метод Simpson) дает наиболее точные результаты и основан на планиметрическом определении и суммировании площадей 20 дисков, представляющие собой своеобразные поперечные срезы левого желудочка на различных уровнях.

Показатель фракции выбросаипроцента фракции выброса рассчитывается с помощью вычисления объемов по формуле Симпсона в апикальной четырехкамерной или двухкамерной позиции.