Методика проведения исследования.

Показания к ультразвуковому исследованию органов мочевыделения:

· определение положения, размеров (объемов) почек и особенностей их анатомического строения,

· поиск врожденных аномалий развития,

· выявление признаков уростаза, а также его причин и последствий,

· обнаружение очаговой патологии мочевого пузыря, мочеточников, почек (опухолей, камней, кист, абсцессов, дивертикулов и т.д.),

· обнаружение источника гематурии,

· выявление диффузной патологии почек и дифференциальный диагноз острой и хронической почечной недостаточности,

· обнаружение хронических изменений в почках (рубцов, сморщивания),

· изучение особенностей анатомического строения пузырно-мочеточникового соустья,

· оценка уродинамики верхних мочевых путей,

· оценка состояния трансплантированной почки.

Требования к ультразвуковому оборудованию. Для клинической практики в большинстве случаев достаточно иметь сканер среднего класса, позволяющий производить исследования В- режиме и укомлектованный датчиками от 3,5 Мгц. Удобной является комбинация из конвексного датчика со средней частотой сканирования 3,5 Мгц, используемого для общего осмотра, и линейного датчика 5-7,5 Мгц - для детального изучения зоны интереса.

Для исследования уродинамики необходима аппаратура, имеющая доплеровский режим исследования. Желательно наличие сканера с цветным доплеровским картированием. Его использование упрощает процесс распознавания турбулярных структур и значительно ускоряет исследование.

Особенности исследования органов мочевыделения. УЗИ в экстренных случаях лучше проводить при поступлении больного в приемный покой, на высоте клинических проявлений. Отсутствие расширения мочеточника и собирательной системы почки на высоте болей практически полностью исключает диагноз почечной колики. В межприступный период камень в мочеточнике часто не вызывает явлений уростаза, что может приводить к ложноотрицательному диагнозу отсутствия почечной патологии.

Ультразвуковое исследование может производиться не натощак, без какой-либо подготовки, так как на практике пневматизация кишечника редко препятствует сонографии. Проведение очистительных клизм перед исследованием недопустимо, так это приводит к ухудшению условий визуализации.

Ультразвуковое исследование лучше производить в два этапа: вначале выполнить скрининговый осмотр “сверху вниз”, а затем - детальное исследование в обратном порядке.

Детальное исследование органов мочевыделения необходимо начинать с осмотра мочевого пузыря. Непременным условием является хорошее его заполнение. Тугое заполнение мочевого пузыря приводит к возникновению физиологической гипертензии в верхних мочевых путях, что облегчает осмотр мочеточников. Поэтому лабораторный анализ мочи в экстренных случаях лучше брать после сонографии. Оптимальным для осмотра органов мочевыделения является обьем пузыря 200-300 мл, для осмотра мочеточников необходимо его заполнение до 300-500 мл. На практике это достигается приемом одной таблетки фуросемида (40мг) и 1-2 стаканов жидкости. Можно также использовать фруктовые соки с добавлением раствора лазикса. Обычно на заполнение мочевого пузыря уходит не более 30-40 мин.

После ультразвукового исследования мочевого пузыря производится осмотр почек, а при обнаружении признаков уростаза мочеточников.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Митьков В.В. «Практическое руководство по ультразвуковой диагностике». Общая ультразвуковая диагностика. Москва.2006г.

2.Капустин С.В., Оуен Р., Пиманов С.И. «Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии». Москва.2006 г.

3.Биссет Р., Хан А. «Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании». Москва. 2007 г.

4.Блок Б. «УЗИ внутренних органов». Перевод с немецкого под редакцией про. Зубарева А.В. Москва. 2007 г.

5.Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Ларионов И.П. и др. «Трехмерная ангиография при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточников». Ангиодоп. 2002г.

6.Лопаткин Н.А. «Руководство по урологии». Москва. Медицина. 1998г.

7.Даренков А.Ф., Игнашевич Н.С., Науменко А.А. «Ультразвуковая диагностика урологических заболеваний». Ставропольское издательство. 1991

 

 

3.2.5.5.

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика воспалительных заболеваний почек.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Острый пиелонефрит.

2. Абсцесс почки. Паранефрит.

3. Хронический пиелонефрит.

4. Туберкулез почки.

5. Острый и хронический гломерулонефрит.

6. Диабетическая и подагрическия нефропатии.

 

Острый пиелонефрит.

Острый обструктивный пиелонефрит. Возникает при остром нарушении уродинамики, чаще всего из-за обструкции мочеточника при мочекаменной болезни. Заболеванию предшествует приступ почечной колики. Застой мочи и ее инфицирование приводят к яркой клинической картине: болям в пояснице постоянного характера, повышению температуры тела до 38-39 °С, симптомам интоксикации.

При ультразвуковом исследовании можно обнаружить расширение мочеточника и собирательной системы почки, асимметричное увеличение ее размеров. Эхогенность паренхимы почки может умеренно повышаться, а эхогенность центрального эхокомплекса снижаться. Иногда можно увидеть тонкий «серп» экстравазата у нижнего полюса почки, что является дополнительным признаком острой окклюзии мочевых путей. Выявление признаков острого обструктивного пиелонефрита требует немедленного восстановления пассажа мочи из почки. При неблагоприятном течении заболевание может приводить к бактериемическому шоку, гнойным осложнениям.

Апостематозный пиелонефрит. Апостематозный пиелонефрит является проявлением гематогенной инфекции с повреждением коркового вещества почки. Заболевание чаще всего является осложнением острого обструктивного пиелонефрита. Клиническая картина обычно очень яркая: боль в пояснице, озноб высокая температура, симптомы интоксикации. Почка увеличена в объеме, под капсулой появляются мелкие кортикальные абсцессы (апостемы). Сонографическое обнаружение апостем в большинстве случаев невозможно, поэтому в диагностике этого состояния клинико-лабораторные данные имеют большую ценность, чем ультразвуковые.

Острый необструктивный пиелонефрит. Возникает при гематогенном инфицировании почек, при отсутствии механической обструкции мочевых путей (первичный пиелонефрит). Для клиники характерны боли в пояснице, лихорадка, интоксикационный синдром.

Почки увеличены в объеме, с четкими ровными контурами. Увеличение почек асимметричное (разница объемов правой и левой почек более 20%), суммарный объем превышает нормальный более чем на 160-170%. Толщина паренхимы увеличивается и может достигать в среднем сегменте 20-22 мм. Эхогенность коркового вещества часто выше эхогенности печени. Кортикомедуллярная дифференцировка сохранена, пирамиды выглядят сдавленными из-за отека коркового вещества. По этой же причине может снижаться эхогенность центрального эхокомплекса.

Острая лобарная нефрония (острый фокальный бактериальный нефрит) - редкая форма острого бактериального очагового воспалительного процесса в почке, без расплавления паренхимы. Термин аналогичен термину «острая лобарная пневмония» и общепринят в зарубежной медицинской литературе. Для клиники характерны лихорадка, боли в пояснице. Правильный дифференциальный диагноз этого заболевания с абсцессом почки и опухолью очень важен, так как лечение лобарной нефронии консервативное. При сонографии может быть выявлен очаг с нечеткими контурами, как правило, гипоэхогенный, который может деформировать центральный эхокомплекс. Динамические ультразвуковые исследования полезны для оценки реакции заболевания на проводимую антибактериальную терапию.

 

Абсцесс почки. Паранефрит.

Карбункул представляет собой участок гнойной имбибиции коры почки. Причиной его возникновения является бактериальное тромбирование кровеносного сосуда с развитием очага септического инфаркта. Карбункул может развиться как после острого нарушения уродинамики, так и без него. В клинике на первый план выходят симптомы септической интоксикации. В начале формирования карбункула локальная болезненность в области почек и характерный для пиелонефрита мочевой синдром могут отсутствовать, что затрудняет его своевременную диагностику.

Сонография является важным и иногда единственным лучевым методом выявления этой патологии. В начале заболевания карбункул выглядит как участок повышенной эхогенности в паренхиме почки. Затем, по мере гнойного расплавления центральной зоны инфаркта, появляется и начинает расти гипоэхогенный неоднородный фокус.

При абсцедировании очаг на фоне неизмененной паренхимы начинает напоминать мишень, где центральный гипоэхогенный фокус - гной с тканевым детритом - окружен эхогенным контуром паренхимы. В дальнейшем очаг может прорваться в чашечку или лоханку, в результате чего наступает самоизлечение. Но чаще всего разрешение происходит в паранефральную клетчатку, что приводит к развитию гнойного паранефрита.

Пионефроз является конечной стадией гнойно-деструктивного пиелонефрита. Пионефротическая почка представляет собой орган с массивным гнойным расплавлением паренхимы и вовлечением в процесс паранефральной клетчатки. При сонографии объем почки увеличен. Паренхима гипоэхогенная и неоднородная, «блестящая» из-за эффектов множественного акустического отражения в очагах расплавления паренхимы, заполненных гноем, мочой и продуктами тканевого распада. В полостной системе почки можно обнаружить конкременты и эхогенный гной. Термин «пионефроз» употребляется также по отношению к гидронефротически трансформированной почке, полостная система которой заполнена гнойной мочой.

Паранефрит - воспалительный процесс в околопочечной жировой клетчатке. Чаще всего является результатом распространения гноя из очага воспаления в почке (карбункул почки, пионефроз). В зависимости от локализации очага паранефрит бывает передний, задний, верхний, нижний и тотальный.

Сонографическая диагностика продуктивного паранефрита основана на обнаружении у почки или вокруг нее очага без четких контуров, неоднородной структуры за счет гипо- или анэхогенного гноя и имбибированной клетчатки. В редких случаях очаг может напоминать опухоль, однако клиническая картина и аваскулярный тип образования при цветном допплеровском картировании позволяют сделать правильное заключение.

3.Хронический пиелонефрит. Хронический пиелонефрит (ХП) является рецидивирующим неспецифическим инфекционно-воспалительным заболеванием, протекающим преимущественно в чашечно-лоханочной системе почки и тубулоинтерстициальной зоне.

Сонографическая диагностика заболевания в начальной стадии вне обострения невозможна, так как ультразвуковая картина почек ничем не отличается от нормальной. При обострении ХП иногда можно обнаружить признак, специфичный для пиелита - утолщение стенки лоханки и проявление ее слоистой структуры. На фоне лечения ХП происходит нормализация сонографической картины. Использование современного ультразвукового оборудования позволяет обнаруживать слоистость стенки лоханки, и при отсутствии клинических признаков ХП, поэтому диагностически значимым является ее утолщение более 1,5 мм.

Исходом рецидивирующего воспалительного процесса в тубулоинтерстициальной зоне является образование грубого пиелонефритического рубца, имеющего характерный кратероподобный вид. Края рубца пологие, дно плоское, часто не доходит до пирамиды.

Наряду с пиелонефритическими, при ХП могут быть выявлены и сосудистые рубцы, возникающие вследствие поражения сосудов. Они имеют клиновидную форму с крутыми стенками и вершиной, достигающей мозгового вещества. Контуры сосудистых рубцов соответствуют зоне выключенного кровообращения.

Параллельно процессу склерозирования происходит гипертрофия соседних участков паренхимы. Пиелонефритические и сосудистые рубцы с утолщенной паренхимой придают почке пестрый вид и неровность контуров. Исчезает параллельность воображаемой линии, соединяющей вершины пирамид и контура почки (симптом, аналогичный рентгенологическому симптому Ходсона). В цветном доплеровском режиме выявляются признаки уменьшения диаметра внутрипочечных сосудов и их деформация.

ХП чаще всего является асимметричным процессом. Многократные обострения приводят к постепенному уменьшению объема пораженной почки, и при истощении ее компенсаторных возможностей начинает развиваться викарное увеличение противоположной почки. Суммарный объем почек при этом остается нормальным. В дальнейшем, по мере прогрессирования воспалительного процесса и сморщивания почки, происходит полное склерозирование паренхимы. Сонографическая картина становится неспецифичной, сходной с картиной сморщенной почки любой другой этиологии.

 

Ксантогранулематозный пиелонефрит. Ксантогранулематозный пиелонефрит - редкая форма хронического воспалительного процесса почки и окружающих тканей. Заболевание характеризуется постепенной деструкцией паренхимы почки и замещением ее ксантогранулематозной тканью. Обычно процесс имеет диффузный характер, реже - псевдоопухолевый, очаговый. При сонографии почка увеличена в размерах, в паренхиме определяется один или несколько анэхогенных или гипоэхогенных очагов, изменяющих нормальную кортико-медуллярную дифференцировку и деформирующих центральный эхокомплекс. Перилоханочный фиброз может скрывать акустическую тень от коралловидного конкремента. Сонографическая картина, таким образом, неспецифична и может дополняться пункционной биопсией очага. В пользу ксантогранулематозного пиелонефрита свидетельствует наличие в биоптате пиелонефритических изменений и ксантогранулематозных клеток.

 

4.Туберкулез почки. Является следствием гематогенного распространения возбудителя из первичных очагов легких или кишечника. Как правило, поражается одна почка. В начальных стадиях сонографическая картина нормальная. При поражении лоханочно-мочеточникового сегмента развивается картина гидронефроза. При казеозном распаде паренхимы и образовании каверн можно наблюдать гипо- и анэхогенные очаги с неровными контурами. В отличие от интрапаренхиматозных кист они не имеют собственной тонкой эхогенной капсулы. Дальнейшие фиброз и рубцевание приводят к картине, сходной с хроническим пиелонефритом.

Специфическим элементом сонографической картины туберкулеза почки является обнаружение обызвествленных воспалительных очагов. В паренхиме определяются единичные или множественные петрификаты, в поздних случаях омелотворению подвергается вся почка (туберкулезная аутонефрэктомия).