Тема: «истинная пузырчатка и пемфигоидные заболевания сопр. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика»

6. Аннотация.

Согласно классификации Н.Д.Шеклакова различают следующие виды пузырчатки.

Истинная (акантолитическая) пузырчатка:

1) вульгарная пузырчатка;

2) вегетирующая пузырчатка;

3) листовидная пузырчатка;

4) себорейная (эритематозная) пузырчатка или синдром Сенир—Ашера.

Неакантолитическая (ложная) пузырчатка:

1) собственно неакантолитическая пузырчатка (буллезный пемфигоид Левера);

2) слизисто-синеахиальный атрофирующий буллезный дерматит (пузырчатка глаз);

3) доброкачественная неакантолитическая пузырчатка слизистой оболочки только полости рта.

Этиология пузырчатки до конца не изучена. Большая роль в настоящее время отводится аутоиммунным механизмам развития заболевания. Эта теория основывается на обнаружении в крови больных пузырчаткой циркулирующих антител типа IgG, которые имеют родство с межклеточным веществом шиловидного слоя эпидермиса, количество антител зависит от тяжести заболевания.

Исследования А.Г.Автануилова и Н.А.Машкиллейсона [1980] показали, что при пузырчатке в ядрах акантолитических клеток увеличено содержание ДНК, причем имеется прямая связь между повышением уровня ядерной ДНК и тяжестью заболевания, что, по-видимому, ведет к изменению антигенной структуры этих клеток и выработке против них аутоантител типа IgG.

Клиника. Из 4 форм акантолической пузырчатки для врачей-стоматологов особый интерес представляет вульгарная пузырчатка, которая поражает полость рта наиболее часто (75% больных истинной пузырчаткой).

Вульгарная пузырчатка — это тяжелый буллезный дерматоз, которым страдают люди в возрасте 40—60 лет, преимущественно женщины. Течение заболевания чаще всего хроническое, или подострое, редко острое.

Слизистая оболочка полости рта при вульгарной пузырчатке поражается у большинства больных (около 70%), причем эти поражения длительное время, несколько месяцев и даже лет, могут быть единственными симптомами заболевания.

В полости рта процесс течет иначе, чем на коже, что объясняется анатомическими особенностями эпителия полости рта. Но и в полости рта вульгарная пузырчатка протекает по-разному. В одном случае, вначале на месте поражения эпителий мутнеет, в центре очага возникает эрозия, быстро распространяющаяся по периферии. Если по такому помутневшему эпителию провести тампоном, то верхний слой его легко снимается, обнажая эрозивную поверхность. Эрозии при пузырчатке бывают различных размеров — от небольших ссадин до обширных поверхностей синевато-красного цвета, часто они "голые", без налета, или покрыты довольно легко снимающимся фибринозным налетом. Высыпания появляются на неизмененной слизистой оболочке.

В других случаях, поражение слизистой оболочки в виде появления пузырей различной локализации обусловлено нередко изоморфной реакцией в результате раздражения в полости рта микротравмами. Пузыри размером от 1—2 до 30— 40 мм имеют вначале прозрачное содержимое, в последующем могут принимать желтоватый и мутноватый оттенок. Покрышка пузырей вначале напряжена, затем становится дряблой, вскрытие пузыря происходит в результате разрыва покрышки или рассасывания экссудата (на кожных покровах при ссыхании пузырей образуются корки, на слизистой оболочке — плотные налеты).

В полости рта элементы поражения располагаются по всей слизистой оболочке, особенно в легко травмируемых складках. Могут поражаться и слизистые оболочки носа, глаз, половых органов, гортани, зева, пищевода.

На коже пузыри локализуются на спине, груди, руках, ногах, шее, реже — лице.

Первая фаза заболевания характеризуется появлением на слизистой оболочке одиночных или множественных небольших пузырей, не сопровождающихся выраженными общереактивными явлениями. При их вскрытии образуются эрозии. Симптом Никольского не всегда положительный.

Вторая фаза характеризуется развитием больших пузырей, при вскрытии которых остаются эрозии. Они часто сливаются, образуя ярко-красную эрозивную поверхность. Эрозии легко кровоточат при приеме пищи или при дотрагивании инструментом.

Язык отечен, отмечаются отпечатки зубов. Симптом Никольского положительный. Отмечается гиперсаливация, резкая болезненность эрозий. При локализации на слизистой оболочке и красной кайме губ эрозии быстро покрываются желтовато-бурыми или кровянистыми корками. Отмечается неприятный запах изо рта. Тяжелое общее состояние иногда приводило раньше к кахексии и смертельному исходу.

Третья фаза — преимущественная эпителизация — характеризуется стиханием острых явлений. Эрозии заживают, новые пузыри образуются реже. Симптом Никольского в очагах поражения определяется с трудом. Субъективные ощущения сопровождаются небольшим жжением, либо покалыванием, либо парестезиями, которые нередко являются предвестниками заболевания.

Вегетирующая пузырчатка встречается значительно реже. Начальным признаком нередко является поражение слизистой оболочки полости рта, локализующееся на щеках, языке, нёбе и углах рта. Характерно образование ярко-красных мягких вегетации на фоне эрозивной поверхности после вскрытия пузырей. Обычно в процесс включаются и прилегающие к полости рта участки кожи, где вегетации покрыты рыхлыми грязно-бурыми корками. В углах рта образуются болезненные кровоточащие трещины. На нормальной или слегка гиперемированной коже появляются пузыри. Они мельче, чем при вульгарной пузырчатке, имеют более тонкую покрышку, располагаются в эпидермисе более поверхностно. Преимущественная локализация — в области подмышечных впадин, пупка, паховых складок, половых органов и заднего прохода (в участках мацерации). После эпителизации высыпаний остается пигментация темно-бурого цвета. Симптом Никольского положительный.

Листовидная пузырчатка встречается редко, отличается внезапным началом при общем хорошем самочувствии больного. Пузыри возникают на коже волосистой части головы и туловища, могут долгое время носить локализованный характер, однако возможна и быстрая генерализация процесса с поражением других участков кожи. Пузыри располагаются в поверхностных слоях эпителия, поэтому при вскрытии пузырей экссудат ссыхается в тонкие корочки, напоминающие листы слоеного теста. Обычно пузыри сливаются друг с другом и образуют при вскрытии большие эрозивные поверхности, аналогичные ожоговым. Симптом Никольского положительный. При генерализации процесса общее состояние больных ухудшается: возникает слабость, повышается температура. Слизистая оболочка полости рта вовлекается в процесс редко. Себорейная пузырчатка — довольно редкое заболевание. Эритематозные очаги поражения на фоне жирной себореи образуют тонкие желтоватые корочки, легко отторгающиеся без последующего образования атрофических участков. При распространении процесса на кожных покровах отмечается разлитая гиперемия, шелушение, напоминающее себорейную экзему с явлениями импетигинизации. Описаны случаи первичной локализации пузырей на слизистой оболочке полости рта.

Неакантолитическая пузырчатка (доброкачественная) характеризуется образованием субэпителиальных пузырей, без акантолитических клеток, симптом Никольского отрицательный. Прогноз заболевания благоприятный, если не имеется вторичных отягощающих осложнений.

Собственно неакантолитическая пузырчатка наблюдается у пожилых людей, имеет хроническое течение. Начало характеризуется появлением напряженных пузырей на слизистой оболочке полости рта, реже — губ. Пузыри развиваются на гиперемлрованном или на неизмененном основании и могут долго не вскрываться. При вскрытии пузырей эрозии заживают без образования рубцов, атрофических участков.

Слизисто-синехиальный атрофирующий буллезный дерматит (пузырчатка глаза) протекает доброкачественно, поражает слизистую оболочку глаз или полости рта с образованием рубцов. Первые пузыри могут возникнуть на слизистой оболочке полости рта. В отличие от обыкновенной пузырчатки эрозии не имеют по периферии бахромки отслаивающегося эпителия и не склонны к периферическому росту. Они не кровоточат и малоболезненны. Часто наблюдается хронический ринит, поражение пищевода, спайки либо атрофия слизистой оболочки наружных половых органов. На кожных покровах пузыри встречаются примерно у трети больных.

Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка только полости рта не сопровождается нарушением общего состояния организма больного. На слизистой оболочке появляются мелкие напряженные пузыри с прозрачным либо геморрагическим содержимым, при вскрытии которых образуются малоболезненные и быстроэпителизирующиеся эрозии. Симптом Никольского отрицательный. В период эпителизации эрозий отсутствуют рубцы, спайки, атрофии. Пузыри обычно образуются на фиксированных участках. Острота процесса при пузырчатке определяется появлением пузырей и эрозий. В благоприятных случаях, что бывает нечасто, эрозии через 3—6 недель эпителизируются, но на смену им или еще во время их существования появляются новые высыпания. Иногда при таком течении болезни наступает спонтанная ремиссия, которая может длиться недели и месяцы. Обычно без адекватной терапии эпителизация эрозий не наступает, болезнь прогрессирует.

Диагностика. Важным диагностическим признаком вульгарной пузырчатки является положительный симптом Никольского. Различают 3 методики. Один симптом Никольского не подтверждает диагноз пузырчатки, он наблюдается и при лекарственных стоматитах. В связи с этим диагноз "пузырчатка" необходимо подтверждать цитологическими исследованиями — обнаружением клеток Тцанка. Акантолитические клетки круглые и меньше нормальных клеток шиповидного слоя, ядро относительно всей клетки крупное, диаметр его составляет 1/ 3—1/2 и более диаметра клетки, ядро рыхлое с 1—6 более светлыми нуклеолами; цитоплазма — двуслойная — светлая (перинуклеарная зона) и темно-синяя (периферическая).

Следует также применять иммунофлюоресцентный метод, который позволяет обнаружить в сыворотке крови больных пузырчаткой антитела к межклеточному веществу шиповидного слоя эпидермиса (при непрямой РИФ) типа IgG и отложения IgG в области межклеточного вещества и оболочки клеток шиловидного слоя (при прямой РИФ).

Дифференциальная диагностика пузырчатки и заболеваний, составляющих группу пузырных дерматозов, основывается на симптомах, связанных с локализацией пузырей по отношению к эпителию. При пемфигоиде пузыри располагаются субэпителиально, поэтому они имеют более толстую, чем при пузырчатке покрышку и существуют более продолжительное время, в связи с чем при осмотре слизистой оболочки полости рта у таких больных наблюдаются пузыри с прозрачным содержимым, что невозможно при пузырчатке.

Эрозии, образовавшиеся на месте пузырей при пемфигоиде, обычно располагаются на слегка гиперемированном основании, их поверхность нередко покрыта фибринозным налетом.

При вульгарной пузырчатке слизистая оболочка полости рта вокруг эрозий внешне не изменена, а сами эрозии могут быть покрыты спавшейся покрышкой пузыря, которая очень легко удаляется шпателем. Акантолитические клетки и положительный симптом Никольского отличают вульгарную пузырчатку от неакантолитической.

При пузырчатке РИФ позволяет определить отложения иммунных комплексов, содержащих IgG, в области оболочек шиповатых клеток и цементирующего вещества между ними. При непрямой РИФ определяют циркулирующие IgG.

При неакантолитической пузырчатке эти же иммунные комплексы находят также и в области базальной мембраны.

Пузырное высыпание как проявление аллергии на лекарственные средства помогает отличить анамнез (прием лекарств), относительно быстрое заживление после отмены причинного препарата. Пузыри при этом располагаются подэпи-телиально. Акантолиза нет, симптом Никольского отрицательный, акантолитические клетки отсутствуют. Постановка аллергических проб уточняет диагностику.

Пузыри при буллезной форме красного плоского лишая возникают также под эпителием, акантолиза нет. Вокруг пузыря или на других участках слизистой оболочки можно наблюдать типичные папулы красного плоского лишая.

Лечение пузырчатки — комплексное. Пузырчатку в настоящее время лечат кортикостероидами и цитостатиками. Применяются преднизолон, триамцинолон и дексаметазон. Лечение пузырчатки можно начинать любым из перечисленных препаратов, в дальнейшем препараты можно менять, но замену следует производить в эквивалентных дозах.

Преднизолон необходимо назначать в ударных дозах в зависимости от состояния больного по 50—80 мг/сут (триамцинолон, дексаметазон).

Препарат в высокой суточной дозе принимают до прекращения высыпаний и почти полной эпителизации эрозий, после чего следует соблюдать диету — ограничение солей, углеводов, жиров; начать медленное уменьшение суточной дозы гормона: в первое время на 5 мг через каждые 5 дней, в дальнейшем эти сроки увеличивают. Суточная доза уменьшается до тех пор, пока не будет определена минимальная доза, на фоне которой не будут появляться новые высыпания. Эта доза обычно составляет 10—15 мг. Однако 30% пациентов находится на дозе 30—35 мг. Отмена препарата вновь вызывает проявление всех симптомов заболевания.

При назначении больших доз преднизолона для профилактики осложнений следует принимать препараты кальция: лактат кальция, фосамакс, глицерофосфат кальция, глюконат кальция, оротат калия по 0,5 х 3 раза в день в течение 2-х месяцев, после 2-месячного перерыва курс повторяется. В год 3—4 курса. Показаны также витамины группы В, аскорбиновая кислота на протяжении 1,5—2 месяцев — 2 раза в год.

Для профилактики остеопороза, возникающего при лечении кортикостероидами, следует с самого начала лечения применять анаболические гормоны — ретаболил, неробол по 3 мг 1—2 раза в день, курс 6—8 недель, затем 1—2 месяца перерыв. Курс повторяется 2—3 раза в год. При этом 1 раз в месяц производится клинический и биохимический анализ крови.

В последние годы для лечения пузырчатки применяют цитостатики: в первую очередь — сендимон (метатрексат) по 35—50 мг 2 недели, проспидин 1 раз в неделю. Хорошие результаты дает комбинация кортикостероидов с гепарином, который вводят по 10 000 ЕД в/м 2 раза в день в течение 15— 20 дней [Машкилейсон Н.А.].

Местное лечение не имеет решающего значения при пузырчатке. Оно предусматривает:

1) ванночки из анестетиков перед приемом пищи, дезинфицирующие и дезодорирующие полоскания после приема пищи;

2) аппликации с кортикостероидными мазями (преднизолоновая, гидрокортизоновая) 3—4 раза в день на 15—20 минут в чередовании с метилурациловой мазью.

3) с начала фазы эпителизации применяются кератопластики (винилин, эмульсия Тезана, масло шиповника, каротолин, аекол, облепиховое масло, олазоль, гипозоль, сок алоэ, сок каланхоэ), пенные аэрозоли на 15—20 минут. При поражении губ — аппликации с кортикостероидными мазями.

4) санацию полости рта;

 

 

9. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов.

Задача № 1.

Больная Г., 47 лет обратилась в стоматологическую поликлинику с целью санации и протезирования, но ее беспокоит боль в полости рта при приеме пищи. Со слов больной: в течение 6 месяцев периодически появлялась боль в различных участках слизистой оболочки неба, десен, щек после приема грубой пищи, чистки зубов щеткой. Беспокоит неприятный сладковатый запах изо рта. После приема антибиотиков и полоскания раствором фурацилина явления на время исчезали. При осмотре на неизмененной слизистой оболочке левой щеки обнаружены поверхностный дефект эпителия неправильной формы, болезненный при пальпации, смещение пластов эпителия при потирании шпателем на видимо здоровых участках слизистой оболочки. Увеличение регионарных лимфоузлов.

1. Для какого системного заболевания характерны такие изменения в полости рта?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

3. Консультация какого специалиста требуется пациенту?

4. Где показано проводить лечение пациента?

5. Какие средства индивидуальной гигиены показаны пациентам с такой патологией?

Эталон ответа к задаче № 1.

1. Пузырчатка.

2. Цитологический, люминесцентный, биохимический анализ крови, ОАК.

3. Врача- дерматолога.

4. В специализированном кожно-венерологическом стационаре.

5. Мягкая зубная щетка, не раздражающие зубные пасты, лечебно-профилактические (пародонтакс, лакалют актив), флоссы.

 

Задача № 2.

Больная Е., 64-х лет обратилась с жалобами на боль при приеме горячей, острой пищи. Страдает в течение года. Принимает гипотензивные препараты, назначенные врачом-кардиологом, у которого состоит на диспансерном учете. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа обычной окраски. На веках небольшие сосудистые звездочки. Красная кайма губ без видимых изменений. Полость рта санирована. Мостовидные стальные протезы. Региональные лимфоузлы не увеличены. На слизистой оболочке мягкого неба слева отмечается обширная эрозия d =1,5 х 2 см с обрывками пузыря по периферии. При потягивании за край, слизистая оболочка не отслаивается.

1. Поставьте диагноз.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику.

3. Проведите дополнительные методы исследования.

4. Какова тактика врача-стоматолога.

5. Каков прогноз данного заболевания?

Эталон ответа к задаче № 2.

1. Пузырно-сосудистый синдром при гипертонической болезни.

2. Дифференциальная диагностика с пузырчаткой, пемфигоидом.

3. Цитологическое исследование, симптом Никольского, мониторинг АД,

ЭКГ. Консультация с врачом - кардиологом.

4. Терапия заключается в лечении сердечнососудистых заболеваний.

Тактика стоматолога: тщательная санация полости рта с проведением

профессиональной гигиены; бранширование полости рта слабыми

растворами антисептиков (р-р фурацилина); аппликации

кератопластических препаратов (масляный раствор ВитА, масло

шиповника, тыквеол) на пораженный участок.

5. Прогноз благоприятный, без лечения наступает быстрая эпителизация

(2 - 7 дней).

 

Задача № 3.

Больная И., 60 лет, обратилась к дерматологу с жалобами на появление пузырей на туловище и в полости рта, боль и жжение при приеме пищи.

Из анамнеза: Высыпания в полости рта заметила около 2-х месяцев назад. Стоматолог диагностировал стоматит и назначил полоскания полости рта антисептиками. Улучшения не было. Через месяц больная отметила появление пузырей на коже.

Локальный статус: На коже туловища и конечностей множественные дряблые пузыри с прозрачным содержимым, мокнущие эрозии, покрытые серозно-геморрагическими корочками. В полости рта эрозии ярко-красного цвета. По периферии эрозий обрывки эпителия. На красной кайме губ пузыри, эрозии, геморрагические корки. Обильная саливация. Специфический зловонный запах изо рта.

1. Поставьте диагноз.

2. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза?

3. Современные представления об этиопатогенезе заболевания.

4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

5. Составьте план лечения.

Эталон ответа к задаче № 3.

1. Вульгарная пузырчатка.

2. Для подтверждения диагноза необходимо наличие пузырей и акантолитических клеток (клеток Тцанка), должны быть положительные симптомы Никольского и Асбо-Ганзена. Кроме этого, используют иммунофлюоресцентный метод, который позволяет обнаруживать в сыворотке крови антитела типа IgG к межклеточному веществу шиповатого слоя эпидермиса.

3. Заболевание имеет аутоиммунный механизм развития, чужеродным для организма является межклеточное вещество шиповатого слоя эпидермиса, что приводит к образованию внутриэпителиальных пузырей.

4. Дифференциальную диагностику проводят с дерматозом Дюринга, врожденным буллезным эпидермолизом, буллезным пемфигоидом, многоформной экссудативной эритемой.

5. План лечения

1. Глюкокортикостероиды (преднизолон) от 30 до 60 мг в сутки

2. Цитостатики (сандимун) по показаниям

3. Иммунная терапия (при выраженном иммунном дефиците)

4. Антибиотики (при вторичной инфекции)

5. Местное лечение в полости рта:

- аппликационное обезболивание

- антисептическая обработка эрозий

- обработка эрозий кератопластиками

Задача № 4.

Больная С, 35 лет, обратилась с жалобами на «язвочки» в полости рта, жжение и болезненность при приеме пищи, появление пузырей на коже туловища и рук.

Из анамнеза: Без видимой причины в полости рта стали появляться пузыри, которые быстро вскрывались, оставляя после себя эрозии. Обратилась к стоматологу, который диагностировал «стоматит» и назначил полоскания фурациллином, эффекта от лечения не было. Через 2,5 месяца появились пузыри на коже туловища и верхних конечностей, которые вскрывались, оставляя после себя болезненные эрозии.

Локальный статус: При осмотре полости рта на фоне неизмененной слизистой оболочки щек, неба и нижней поверхности языка видны эрозии ярко-красного цвета. На коже туловища и верхних конечностей пузыри размером от 0,5 до 2,0 см в диаметре, с вялой покрышкой, с прозрачным или мутным содержимым. На месте вскрывшихся пузырей остаются мокнущие, полициклических очертаний эрозии. Некоторые из них покрыты коричневыми корочками. При надавливании на пузырь жидкость отслаивает прилежащие участки эпидермиса и пузырь перемещается. При потягивании обрывков покрышки пузыря происходит отслойка эпидермиса за пределы пузыря.

1.Поставьте диагноз.

2. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования

необходимо провести для установления окончательного диагноза?

3. Современные представления об этиопатогенезе заболевания.

4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

5. Составьте план лечения.

Эталон ответа к задаче № 4.

1. Вульгарная пузырчатка.

2. Для подтверждения диагноза необходимо наличие пузырей и акантолитических клеток (клеток Тцанка), должны быть положительные симптомы Никольского и Асбо-Ганзена. Кроме этого, используют иммунофлюоресцентный метод, который позволяет обнаруживать в сыворотке крови антитела типа IgG к межклеточному веществу шиповатого слоя эпидермиса.

3. Заболевание имеет аутоиммунный механизм развития, чужеродным для организма является межклеточное вещество шиповатого слоя эпидермиса, что приводит к образованию внутриэпителиальных пузырей.

4. Дифференциальную диагностику проводят с дерматозом Дюринга, врожденным буллезным эпидермолизом, буллезным пемфигоидом, многоформной экссудативной эритемой, буллезной токсикодермией.

5. План лечения

1. Глюкокортикостероиды (преднизолон) от 30 до 60 мг в сутки

2. Цитостатики (сандимун) по показаниям

3. Иммунная терапия (при выраженном иммунном дефиците)

4. Антибиотики (при вторичной инфекции)

5. Местное лечение в полости рта:

- аппликационное обезболивание

- антисептическая обработка эрозий

- обработка эрозий кератопластиками

Задача № 5.

Больная Т., 45 лет, обратилась к стоматологу с жалобами на образование болезненной эрозии на слизистой оболочки спинки языка. Со слов больной: вначале появился пузырь, который через некоторое время лопнул и образовалась болезненная поверхность.

Объективно: на слиззистой оболочке спинке языка эрозия с обрывками пузыря по краю. Симптом Никольского положительный.

1.Поставьте диагноз.

2.Какие лабораторные методы могут подтвердить диагноз?

3. Как проверить симптом Никольского?

4. Какой патологический процесс подтверждается симптомом Никольского?

5. Какие группы препаратов используются для общего лечения?

Эталон ответа к задаче № 5.

1. Вульгарная пузырчатка СОПР.

2. При цитологическом исследовании определяются клетки Тцанка.

3. Пинцетом потянуть за покрышку пузыря, происходит отслоение видимо здорового эпителия.

4. Акантолиз.

5. Глюкокортикостероиды, цитостатики, иммунокорректоры.

Занятие № 9.

Тема: «Красный плоский лишай. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика. Особенности клинической картины и лечения дерматозов у пациентов пожилого и старческого возраста»

6. Аннотация.

Красный плоский лишай (КПЛ) - хроническое заболевание, которое проявляется на коже и слизистой оболочке полости рта с образованием ороговевших папул. КПЛ характеризуется упорным длительным течением. Оно может длиться десятилетиями с чередованием обострений и ремиссий, на продолжительность которых оказывают влияние общих соматических заболеваний и действие местных травмирующих факторов в полости рта.

Существует ряд теорий возникновения КПЛ, полностью причины возникновения КПЛ не выяснены.

1. Инфекционная (вирусная) теория – не нашла подтверждения;

2. Токсико-аллергическая теория: реакция на амальгаму, мышьяк, золото, антималярийные препараты и др.;

3. Неврогенная теория - у больных с заболеваниями нервной системы. У 65% больных прослеживается связь с эмоциональными стрессами, нервно-психическими потрясениями, негативными эмоциями, диэнцефальными кризами, нарушением сна, климактерического периода, гипертонией.

4. Эндокринные и метаболические нарушения. Высокая частота КПЛ при сахарном диабете, особенно при поражении СОПР и атипичные формы КПЛ указывают на общность их патогенетических механизмов и роль эндокринно-обменных нарушений, что дает основание выделить углеводный дисметаболизм в характерную черту КПЛ (синдрома Гриншпана – сахарный диабет, КПЛ и гипертония).

Имеет место и наследственная предрасположенность, описаны случаи КПЛ в нескольких поколениях.

У больных с КПЛ установлено значительное угнетение иммунологической реактивности организма.

Следует различать шесть основных клинических форм КПЛ слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ:

— типичную;

— гиперкератотическую;

— экссудативно-гиперемическую;

— эрозивно-язвенную;

— буллезную;

— атипичную.

Типичная форма. Это классическая форма, которая признана всеми клиницистами. Встречается, по данным Е.И.Абрамовой и других авторов, примерно в 45% случаев.

Жалоб при типичной форме пациент обычно не предъявляет. В некоторых случаях наблюдается чувствительность к острым блюдам и специям, чувство зуда. Эти явления могут возникнуть в продромальном периоде, даже за несколько месяцев до появления папул на слизистой оболочке полости рта.

На фоне видимо неизмененной слизистой оболочки заметны мелкие, до 2 мм в диаметре, узелки серовато-белого цвета с полигональными контурами, которые сливаются между собой, образуя рисунок кружев или листьев папоротника. Папулы могут наблюдаться на дорзальной поверхности языка, слизистой оболочке щек, по линии смыкания зубов, иногда на слизистой оболочке мягкого и твердого нёба.

При гистологическом исследовании папул в эпителии наблюдается умеренная гиперплазия с признаками гиперкератоза и паракератоза, гранулеза, в базальном слое — признаки незначительной вакуолизации, в дальнейшем выраженная дегенерация базального слоя, лимфоидный инфильтрат под эпителием слизистой оболочки.

При флюоресцентном методе исследования папулезные высыпания на губах имеют в лучах Вуда голубовато-белое свечение, а на слизистой оболочке полости рта — белое.

Гиперкератотическая форма. Субъективные ощущения у большинства больных отсутствуют. Иногда пациенты отмечают косметический недостаток на слизистой оболочке в виде белых полос. Некоторые больные предъявляют жалобы на незначительную сухость и шероховатость слизистой оболочки. У отдельных больных могут быть жалобы на жжение во рту.

При объективном исследовании на слизистой оболочке на фоне типичных для КПЛ высыпаний образуются сплошные очаги ороговения с четкими границами.

При цитологическом исследовании отмечается более выраженный гипер- и паракератоз, гипергранулез и дегенерация базального слоя.

Экссудативяо-гиперемическая форма. Встречается, по данным Е.И.Абрамовой и других авторов, примерно у 25% больных КПЛ. Жалобы при этой форме КПЛ обычно неопределенные, иногда пациенты жалуются на боль при приеме горячей, острой и грубой пищи, иногда возможно чувство жжения, парестезии.

Экссудативно-гиперемическая форма характеризуется типичными папулами КПЛ, расположенными нагиперемированной и отечной слизистой оболочке. Обычное расположение очагов — в окружении выводных протоков около ушной слюнной железы, на языке, на губах. Нередко отмечается контактная реакция на металлические включения и акрилаты съемных протезов.

Гистологическая картина отражает признаки экссудативного воспаления. В эпителии наблюдается равномерное увеличение межклеточных пространств и разрыв межклеточных контактов. Клетки шиповидного слоя частично подвергаются кариопикнозу, кариорексису, кариолизису. В соединительнотканном слое выявляют умеренный отек, расширение и заполнение эритроцитами сосудов капиллярного типа, образование периваскулярных инфильтратов, преимущественно из лимфоцитов и полинуклеаров. Сосуды частично расширены, иногда отмечается их тромбоз. Вследствие выраженного отека можно наблюдать разволокнение коллагеновых структур и формирование субэпителиальных полостей. Инфильтраты представлены небольшим количеством полиморфно-ядерных лейкоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток.

В мазках-отпечатках на фоне обилия эритроцитов выявляют эпителиальные клетки, нормальные или дегенерированные. Обращает также на себя внимание обилие клеточных инфильтратов.

Эрозивно-язвенная форма. Встречается примерно у 23% больных КПЛ и является самой тяжелой и трудно поддающейся лечению. Она может возникнуть как осложнение типичной или экссудативно-гиперемической форм в результате эрозирования поверхности высыпаний. При этой форме КПЛ пациенты проявляют жалобы на значительную болезненность при приеме любой пищи, особенно раздражающей, на чувство жжения. На слизистой оболочке щек, ретромолярном пространстве, языке имеются эрозии, реже язвы, вокруг которых на гиперемированном и отечном основании располагаются в виде рисунка типичные для плоского лишая папулы. Эрозии имеют неправильную форму и полигональные очертания, покрыты фибринозным налетом, под которым располагаются грануляции, при травмировании их может возникнуть кровотечение. Эрозии могут быть единичными, небольшими, малоболезненными, множественными и болезненными, когда поражается почти вся слизистая оболочка полости рта и губ. В окружении долго существующих эрозий и язв определяют четкую демаркационную линию с выраженными признаками кератинизации.

Патогистологическая картина характеризуется глубокими деструктивными изменениями всего эпителиально-соединительнотканного комплекса. Под изъязвлением, покрытым зоной фибрина, наблюдается инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами с примесью лимфоцитов и плазматических клеток. В краевом эпителии диагностируют атрофию, акантоз и дистрофию эпителиальных клеток. Инфильтрат глубоко проникает в соединительнотканную основу и наиболее выражен в окружении сосудов.

В мазках-отпечатках обнаруживают разрушенные, безъядерные эпителиальные клетки или с эксцентрично расположенными ядрами. Имеется обилие кокковой и палочкоядерной микрофлоры, располагающейся по всему полю зрения. Инфильтрат представлен лимфоцитами и нейтрофилами, последние нередко в стадии распада.

Буллезная форма. Встречается реже, примерно у 3% больных. Жалобы чаще всего связаны с болью при приеме острой и горячей пищи. Характеризуется наряду с типичными узелковыми высыпаниями наличием пузырей размером от булавочной головки до фасоли с плотной покрышкой. Пузыри могут сохраняться на слизистой оболочке от нескольких часов до двух суток. Частым местом локализации является дорзальная и боковая поверхности языка, слизистая мягкого нёба, нёбных дужек, иногда слизистая оболочка десны. Эрозии, которые возникают на месте вскрывшихся пузырей, имеют полигональные очертания и покрыты фибринозным налетом. Дно эрозий легко ранимо и кровоточит. Эрозии при этой форме КПЛ довольно быстро эпителизируются, что отличает буллезную форму от эрозивно-язвенной.

Патогистологически наблюдаются обрывки пузырей, располагающихся субэпителиально. В ряде случаев диагностическим признаком являются тельца Сиватта, располагающиеся в области шиповидного слоя и базальной мембраны, представленные округлыми эозинофильными включениями. Сосуды капиллярного типа расширены, тромбированы, имеет место нарушение проницаемости их стенок. Инфильтрация наиболее выражена в области малых слюнных желез, наблюдается фрагментация и ретенция протоков.

В мазках-отпечатках обнаруживаются измененные клетки эпителия, с увеличенными ядрами, иногда безъядерные, "голые", инфильтрация лимфоцитами и нейтрофилами, микрофлора — кокковая.

Атипичная форма. Встречается примерно у 4% больных. Основные жалобы у пациентов на чувство жжения или болезненность при приеме острой и горячей пищи. Эта форма наблюдается на слизистой оболочке верхней губы и десны. На губе в центральной ее части обычно располагаются два симметричных очага ограниченной застойной гиперемии. Эти очаги несколько выступают над слизистой оболочкой, там же обычно определяется слабовыраженное помутнение эпителия в виде белесоватого налета. Часто в очагах поражения видны расширенные устья слюнных желез (вторичный гландулярный хейлит). У таких больных в области верхних центральных резцов десневые сосочки гипертрофированы, отечны, на их поверхности видна нежная, белесоватая сеточка.

Формы КПЛ могут трансформироваться одна в другую, возможен переход типичной формы в осложненные. КПЛ может возникать одновременно или последовательно на слизистой оболочке полости рта и на коже, о чем всегда должен помнить стоматолог, так как это может помочь в диагностике процесса на слизистой оболочке полости рта.

Несмотря на многообразие форм КПЛ, критериями гистологического диагноза могут быть следующие признаки: гипер- и паракератоз, гидротическая дегенерация в шиповидном слое эпителия, акантоз, лимфоидный инфильтрат, периваскулиты, образование полостей в эпителии и суббазально, изъязвления, ретенция и редукция малых слюнных желез.

Дифференциальная диагностика. В классических, типичных случаях, особенно когда имеются высыпания на коже, диагноз КПЛ не представляет затруднений. Однако при расположении высыпаний только на слизистой оболочке полости рта диагностика сложна.

1. Типичную форму КПЛ следует дифференцировать с плоской лейкоплакией слизистой оболочки полости рта. Часто сходной является локализация процесса, а именно на слизистой щек, по линии смыкания зубов, на дорзальной поверхности языка, красной кайме нижней губы. Однако лейкоплакия чаще локализуется возле углов рта и имеет форму треугольника, вершиной обращенного вглубь рта. Лейкоплакия встречается и в области дна полости рта и имеет вид серовато-белой, как бы налепленной пленки. КПЛ в области дна полости рта практически не встречается. При осмотре больных с КПЛ можно выделить типичный морфологический элемент в виде полигональных папул, которые объединяются между собой, образуя определенный рисунок. При лейкоплакии (типичная форма) очаг поражения (ороговения) имеет вид пленки серовато-белого цвета, которая не снимается при поскабливании инструментом. При КПЛ симптом Кебнера положительный, при плоской форме лейкоплакии — отрицательный.

2. Типичную форму КПЛ — с признаками вторичного рецид