Тема: «бактериальная инфекция сопр. Язвенно-некротический гингиво-стоматит. Гнойничковые заболевания. Этиология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика»

 

6. Аннотация.

Язвенно-некротический гингиво-стоматит.

Причина возникновения – суперинфекция фузиформных бактерий и спирохет, простейших на ряду со стрептококками и стафилококками.

Предрасполагающие факторы – изменение реактивности организма и снижение резистентности тканей маргинального пародонта к аутоинфекции после перенесенных общих инфекционных заболеваний (грипп, ангина), переохлаждения: перенапряжение нервной системы на фоне неполноценного питания и дефицита витаминов. Заболевание обычно проявляется у лиц молодого возраста.

Диагностические признаки – боль в деснах, усиливающаяся при приеме пищи, неприятный запах изо рта, общее недомогание, головная боль, нередко повышение температуры тела. При осмотре отмечают генерализованное изъязвление десневого края на фоне выраженной отечности и гиперемии слизистой оболочки десны. Участки некротизированной десны имеют вид серой, легко отторгаемой массы. Язвенная поверхность покрыта фибринозным налетом, насильственное удаление которого сопровождается болезненностью и кровотечением. Характерный симптом – изъязвление межзубных сосочков, вследствие чего они приобретают усеченную форму. На зубах обильные мягкие отложения. В тяжелых случаях изъязвления распространяются и на СОПР (ретромолярная область, щека). Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.

В клиническом анализе крови обнаруживают увеличение СОЭ и лейкоцитов. Диагностику проводят на основании жалоб больного и данных объективного обследования.

Дифференциальная диагностика

Язвенный гингивит необходимо дифференцировать с симптоматическим язвенным гингивитом при отравлениях солями тяжелых металлов, бензином, бензолом, при системных заболеваниях крови, сердечно-сосудистой системы и герпетическим стоматитом.

Лечение

Общее лечение направленно на устранение явлений интоксикации, проведения антимикробной, десенсибилизирующей и витаминотерапии.

Местное лечение предусматривает:

1. Аппликационное обезболивание 10% аэрозолем или 2-10% растворами лидокаина, 1-2% растворами или 5% мазью пиромекаина, 4-10% растворами тримекаина в течение 4 мин перед удалением травмирующих десну зубных отложений

2. Антисептическую терапию, воздействующую на этиологический фактор. Для этой цели используют мази, содержащие антибиотики (тетрациклиновую, дибиомициновую, эритромициновую, олететриновую и др.). Хороший эффект дают мази, имеющие в своем составе кроме антибиотика широкого спектра действия глюкокортикоид, обладающий мощным противовоспалительными свойствами («Гиоксизон», «Оксизон», «Оксикорт», гель «Префузин» и др.). Эффективны аэрозольные препараты: оксициклозоль (окситетрациклин и преднизолон), левовинизоль (левомицетин, винилин, линетол, цитраль), мазь «Пропоцеум», содержащая прополис.

3. Ферментотерапию, направленную на очищение язвенной поверхности от некротических масс. Трипсин, химотрипсин, химопсин. Удона для этой цели мазь «Ируксол», которая содержит и протеолитический фермент, и антибиотик широкого спектра действия.

4. Через 4-5 дней после начала лечения, когда состояние больного улучшилось, широко используют кератопластические средства (каротолин, маслянные растворы витаминов А, Е, масло шиповника и др.).

После начала эпителизации можно пользоваться отварами трав (календула, шалфей, подорожник, зверобой, эквалипт, корневище змеевика, лапчатки и др.).

При упорном течении заболевания или его рецидивах на протяжении года необходимо обследование для исключения заболеваний кроветворной, эндокринной или других систем, специфических инфекций, аллергических, профессиональных поражений.

Гнойничковые заболевания.

Эти заболевания вызываются стафилококками и стрептококками, редко — синегнойной палочкой. Возбудители — патогенные микроорганизмы, попавшие извне, или условно-патогенные, обитающие в полости рта и в носу. Гнойничковые заболевания поражают преимущественно кожу. Слизистая оболочка рта довольно устойчива к этим микробам, поэтому, несмотря на постоянное присутствие гноеродных кокков, гнойничковые заболевания слизистой оболочки рта относительно редки. Чаще же гноеродные кокки вторично осложняют эрозии и язвы различного происхождения (травматические, трофические, аллергические, при вирусных инфекциях, пузырчатке и др.). Небрежный уход за полостью рта, наличие кариеса и его осложнений, пародонтита, хронического тонзиллита, уменьшение слюноотделения способствуют увеличению количества микроорганизмов, повышению их вирулентности.

В возникновении заболевания, помимо возбудителя, значительную роль играют микротравмы и факторы, ослабляющие защитные свойства макроорганизма, — охлаждение, переутомление, ги-повитаминозы, общесоматические заболевания, действие некоторых медикаментов (кортикостероиды, цитостатики). Гнойничковые заболевания слизистой облочки рта сочетаются с кожными поражениями или бывают изолированными.

Импетиго (impetigo vulgaris). Эта поверхностная форма пиодермии вызывается стрептококком, затем присоединяется стафилококк. Импетиго встречается чаще у детей. Эта форма очень заразна, в детских учреждениях (детсады, школы-интернаты) и в семьях возможно массовое поражение. Источник инфекции — больной импетиго кожи, слизистых оболочек или ангиной.

Заболевание начинается остро. На коже лица (реже других участков), на красной кайме губ высыпают фликтены диаметром 3—6 мм с дряблой покрышкой и ободком гиперемии. Они быстро вскрываются, обнажая влажную красную эрозию, откуда обильно сочится лимфа. Эрозии быстро увеличиваются, часто сливаются, покрываются обильными золотисто-желтыми „медовыми" корками. Субъективно отмечается небольшой зуд. Губы отекают. В углах рта процесс особенно выражен, эрозия переходит в болезненную трещину (заеду). В остром периоде эрозия быстро распространяется на кожу, покрывает ее массивными золотисто-желтыми корками, которые довольно легко удается снять. Под корками обнажается розовая влажная поверхность с обильным отделением лимфы.

Стрептостафилококковые заеды следует отличать от кандидозных заед, сифилитических папул, заед при авитаминозах, атопическом хейлите, снижении высоты прикуса у пожилых людей и от герпетических эрозий. Кандидозные заеды характеризуются менее выраженными воспалительными явлениями. Эрозии при них более сухие, корочки тонкие, сероватые, их меньше, в соскобе обнаруживаются элементы гриба рода Candida. Сифилитические папулы часто локализуются в углах рта, отличаются наличием инфильтрата в основании. При подозрении на сифилис следует осмотреть видимые слизистые оболочки и кожу больного, взять соскоб с эрозий для обнаружения бледной трепонемы, направить на реакцию Вассерма-на и др. При авитаминозе В2 и Вб клинические проявления заболевания не ограничиваются углами рта, а имеются другие характерные изменения на слизистой оболочке рта. Заеды при этом сухие, без обильной экссудации, с мелкими сероватыми корочками.

Импетиго нередко поражает губы, особенно углы рта, очень редко изолированно только слизистую оболочку рта. Стрептококковому стоматиту предшествует ангина или поражение зева и полости рта наступает одновременно. Характерен острый катаральный гингивит с отеком, ярко-красной гиперемией. Десна местами покрыта плотно сидящим желтоватым налетом, после соскабливания которого видна кровоточащая поверхность с мелкими эрозиями. На других участках слизистой оболочки обнаруживаются сходные изменения. На красной кайме губ с переходом на кожу можно видеть фликтены и эрозии, описанные выше. Заболевание может сопровождаться повышением температуры тела. Возможно, особенно у детей, одновременное поражение слизистых оболочек носа и конъюнктивы.

Импетиго слизистой оболочки рта следует дифференцировать от герпеса, аллергических высыпаний, многоформной экссудативной эритемы, сифилиса.

Лечение. При импетигинозных хейлитах и заедах рекомендуется снять корки, предварительно размягчив их теплым 0,5— 1 % раствором перекиси водорода или мазями с антибиотиками. Затем накладывают мазь или эмульсию с антибиотиком (синтомициновая эмульсия, мази тетрациклиновая, эритромициновая, неомициновая, гелиомициновая или др.).

При непереносимости антибиотиков назначают 2% желтую ртутную, 10% дерматоловую или другие мази или спиртовые растворы анилиновых красителей. Здоровую кожу вокруг поражения рекомендуется протирать 2% салициловым спиртом. При пиодермии запрещают умывания и общие ванны. При поражении слизистой оболочки рта применяют антисептические обработку и полоскания растворами перманганата калия, перекиси водорода, хлорамина, фурацилина, лактата этакридина и др., удаляют зубные отложения, устраняют причины микротравм. Хороший результат дает применение аэрозолей с антибиотиками и кортикостероидами (оксициклозоль, оксикорт и др.). Помогает ультрафиолетовое облучение.

Внутрь назначают витамины группы В и С, на ночь антигистаминные препараты, при общей реакции сульфаниламиды, в тяжелых случаях антибиотики.

Эффект наступает через 3—4 дня. После стихания острых явлений проводится тщательная санация полости рта, включая по показаниям протезирование, так как снижение прикуса способствует рецидиву заед.

Шанкриформная пиодермия (pyodermia schancriformis). Это редко встречающееся заболевание, клинически сходное с твердым шанкром, вызывается стрептококками и стафилококками. Преимущественная локализация — красная кайма губ, половые органы, веки, в полости рта язык и щеки. Клинически заболевание начинается с пустулы, после вскрытия которой очаг поражения, обычно единичный, представляет собой поверхностную блюдцеоб-разную язву круглой или овальной формы с уплотненным основанием и ровными плотными краями. Дно ее красного цвета, иногда покрыто налетом. Вокруг язвы узкий ободок гиперемии или воспаление отсутствуют. Язва малоболезненна или безболезненна при пальпации. Регионарные лимфатические узлы могут не пальпироваться, но нередко они плотные, увеличенные, безболезненные, подвижные. Клиническое сходство шанкриформной пиодермии с сифилитическим твердым шанкром настолько велико, что требуется самая тщательная дифференциальная диагностика. Исследования отделяемого язвы на бледную трепонему проводят в таких случаях многократно, ставят серологические реакции с учетом времени возникновения заболевания. В дальнейшем требуется длительный серологический контроль и после заживления язвы (не менее 6 мес).

Лечение. Санируют полость рта, назначают полоскание антисептиками, смазывание очага поражения мазями с антибиотиками, растворами анилиновых красителей, краской Кастеллани, обрабатывают аэрозолем «Оксикорт», внутрь назначают поливитамины.

Пиогенная гранулема (granuloma pyogenicum). Это заболевание возникает в ответ на травму, обычно микротравму, и внедрение инфекции (стрептококка, стафилококка) как своеобразная гиперпластическая реакция воспаленной ткани. Клинически пиогенная гранулема — мягкое опухолевидное образование грибовидной формы на ножке. Очаг поражения, как правило, единичный. Цвет гранулемы синюшно-красный. Она легко кровоточит, изъязвляется, покрывается при этом фибринозным налетом. Размер до 2 см в диаметре. Локализуется пиогенная гранулема на красной кайме и слизистой оболочке губ, на слизистой оболочке языка, щек, неба, реже на других участках. Без лечения пиогенная гранулема растет медленно, может существовать неопределенно долгое время, не проявляя тенденции к обратному развитию. От прижиганий и смазываний раздражающими веществами растет интенсивнее.

Патогистологическая картина характеризуется резким расширением сосудов и новообразованием капилляров, что дало основание некоторым исследователям отнести это заболевание к гемангиомам. В соединительной ткани определяется периваскулярный инфильтрат, главным образом из лимфоцитов, ретикулярных и плазматических клеток. Гранулема покрыта сильно истонченным эпителием. Лечение хирургическое.

9. Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов.

Задача № 1.